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Cancer de la prostate (cancer de la prostate)
Dernière revue: 12.07.2025
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Le cancer de la prostate est une tumeur maligne qui prend naissance dans l'épithélium glandulaire des structures alvéolo-tubulaires, principalement dans la zone périphérique de la prostate, et qui survient plus fréquemment chez les hommes âgés. Le cancer de la prostate est généralement représenté par un adénocarcinome. Avant l'obstruction urétérale, les symptômes sont rares. Le diagnostic est suggéré par un toucher rectal ou la détermination du taux de PSA, et confirmé par les données de la biopsie.
Épidémiologie
Actuellement, le cancer de la prostate est la maladie oncologique la plus fréquente et fait l'objet de nombreux articles scientifiques, revues, manuels et monographies. Néanmoins, son incidence est en constante augmentation; dans les pays occidentaux industrialisés, cette tumeur est la deuxième plus fréquente chez l'homme après le carcinome bronchique. Les États-Unis sont le pays où l'adénocarcinome de la prostate est le plus fréquent (avec une prédominance significative d'Afro-Américains parmi les patients). Chez ces patients, le cancer de la prostate détrône le carcinome bronchique de la première place dans l'échelle des causes de décès. La mortalité due à cette maladie a augmenté de 16 % au cours des 25 dernières années. L'incidence du cancer de la prostate en Russie est comparable à celle des pays asiatiques (15 à 18 personnes pour 100 000 habitants), mais sa croissance significative a atteint près de 50 % au cours des 15 dernières années. Cette augmentation du taux d'incidence s'explique également par une augmentation de l'espérance de vie des hommes de 20 ans au cours des sept dernières décennies.
Le taux de mortalité directement lié à cette tumeur s'élève actuellement à environ 30 %. En Allemagne, le cancer de la prostate est la troisième cause de décès chez les hommes. En Autriche, il s'agit de la tumeur maligne la plus fréquente chez les hommes et de la première cause de décès par maladie maligne. En Suisse, le cancer de la prostate arrive en deuxième position après le cancer du poumon, avec environ 3 500 nouveaux cas et environ 1 500 décès dus à ce cancer recensés chaque année.
Causes cancer de la prostate (cancer de la prostate)
L'adénocarcinome de la prostate est le cancer non dermatologique le plus fréquent chez les hommes de plus de 50 ans aux États-Unis. Aux États-Unis, on recense environ 230 100 nouveaux cas et environ 29 900 décès chaque année (en 2004).
L'incidence augmente avec chaque décennie de vie; les études d'autopsie indiquent une prévalence de 15 à 60 % chez les hommes âgés de 60 à 90 ans, et une augmentation avec l'âge. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 72 ans, et plus de 75 % des cas de cancer de la prostate sont diagnostiqués chez des hommes de plus de 65 ans. Les Afro-Américains sont les plus exposés.
Le sarcome de la prostate est rare et survient plus fréquemment chez l'enfant. On rencontre également des cancers de la prostate indifférenciés, des carcinomes épidermoïdes et des carcinomes canalaires transitionnels. Les influences hormonales contribuent au développement de l'adénocarcinome, mais pas des autres types de cancer de la prostate.
La néoplasie intraépithéliale prostatique (NIP) est une altération histologique précancéreuse. Elle peut être de bas ou de haut grade; une NIP de haut grade est considérée comme un précurseur d'un cancer invasif.
Symptômes cancer de la prostate (cancer de la prostate)
Le cancer de la prostate évolue généralement lentement et provoque rarement des symptômes avant sa propagation. Dans les cas avancés, une hématurie et des symptômes urinaires obstructifs (par exemple, effort pour uriner, hésitation, jet urinaire faible ou intermittent, sensation de miction incomplète, incontinence post-mictionnelle) peuvent apparaître. Des douleurs osseuses peuvent survenir en raison de métastases osseuses ostéoblastiques (généralement au niveau du bassin, des côtes et des corps vertébraux).
Où est-ce que ça fait mal?
Formes
La classification la plus utilisée est la classification de Gleason (il existe cinq gradations selon le degré de perte de différenciation cellulaire). Le score de Gleason est calculé en additionnant les deux catégories les plus courantes dans l'échantillon; il a une valeur diagnostique et pronostique importante. La prévalence de la tumeur dans la prostate et sa relation avec les organes et tissus voisins (catégorie T), l'atteinte des ganglions tumoraux régionaux (catégorie N) et la présence de métastases à distance (catégorie M) sont évaluées. Pour déterminer le degré de propagation locale du processus, il est d'abord nécessaire de déterminer si la tumeur est limitée à la prostate (formes localisées de cancer de la prostate [T1c-T2c]) ou s'étend au-delà de sa capsule (T3a-T4b). Les ganglions lymphatiques régionaux ne doivent être évalués que dans les cas où cela affecte directement la stratégie thérapeutique, généralement lors de la planification d'un traitement radical du cancer de la prostate (cancer de la prostate).
Diagnostics cancer de la prostate (cancer de la prostate)
Au toucher rectal (TR), la prostate peut être pierreuse et nodulaire, mais les résultats sont souvent normaux; les indurations et les nodules évoquent un cancer, mais doivent être différenciés d'une prostatite granulomateuse, de calculs prostatiques et d'autres pathologies prostatiques. L'extension des indurations aux vésicules séminales et la mobilité latérale limitée de la glande suggèrent un cancer de la prostate localisé et avancé. Le cancer de la prostate détecté par TR est généralement de taille significative et s'étend au-delà de la capsule dans plus de 50 % des cas.
Dépistage du cancer de la prostate
La plupart des cas sont détectés par un toucher rectal de dépistage et un dosage du PSA, généralement pratiqués chaque année chez les hommes de plus de 50 ans. Les anomalies nécessitent une confirmation histologique, généralement par échographie transrectale, biopsie à l'aiguille, qui peut être réalisée en cabinet sans anesthésie générale. Les zones hypoéchogènes sont plus susceptibles de refléter un cancer.
Bien qu'une tendance à la baisse de la mortalité par cancer de la prostate et des taux de maladie avancée soit observée après l'introduction du dépistage systématique, l'intérêt de ce dépistage n'a pas été démontré. Il arrive que le cancer de la prostate soit diagnostiqué fortuitement à partir d'un prélèvement effectué lors d'une intervention chirurgicale pour HBP.
L'utilisation du taux de PSA comme test de dépistage est quelque peu problématique. Il est élevé chez 25 à 92 % des patients atteints d'un cancer de la prostate (selon le volume tumoral), mais peut également être modérément élevé chez 30 à 50 % des patients atteints d'HBP (selon la taille et la structure de la prostate), chez certains fumeurs et dans les semaines suivant une prostatite. Des concentrations supérieures à 4 ng/mL ont traditionnellement été considérées comme une indication de biopsie chez les hommes de plus de 50 ans (chez les patients plus jeunes, des concentrations supérieures à 2,5 ng/mL justifient probablement une biopsie, car l'HBP, cause la plus fréquente d'élévation du taux de PSA, est rare dans cette tranche d'âge). Bien que des concentrations très élevées soient diagnostiques (suggérant une extension extracapsulaire de la tumeur ou des métastases) et qu'il soit clair que la probabilité de cancer augmente avec l'augmentation du taux de PSA, il n'existe pas de seuil en dessous duquel il n'y a pas de risque de cancer. Chez les patients asymptomatiques, la valeur prédictive positive de cancer est de 67 % pour un PSA > 10 ng/mL et de 25 % pour des concentrations de PSA de 4 à 10 ng/mL. Des observations récentes indiquent une prévalence du cancer de 15 % pour un PSA < 4 ng/mL et de 10 % pour un PSA de 0,6 à 1,0 ng/mL chez les hommes de plus de 55 ans.
Les tumeurs chez les patients présentant des concentrations de PSA plus faibles ont tendance à être plus petites (souvent < 1 mL) et moins bien différenciées, bien qu'une maladie bien différenciée (score de Gleason 710) puisse être présente à tout PSA. Il est possible que 15 % des patients présentant un PSA < 4 ng/mL soient bien différenciés. Il existe des preuves qu'un seuil de PSA de 4 ng/mL passe à côté de certains cancers, mais la signification clinique n'est pas claire. Rien ne prouve que la réalisation d'une biopsie chez les patients de plus de 50 ans présentant un PSA < 4 ng/mL améliore les résultats diagnostiques et thérapeutiques chez les patients présentant une augmentation rapide des concentrations de PSA (> 2 ng/mL par an). La biologie inhérente à la tumeur peut rendre ces patients incurables, quel que soit le diagnostic précoce.
Les dosages mesurant le rapport PSA libre/PSA total sont plus spécifiques que les dosages standards du PSA et peuvent réduire la fréquence des biopsies chez les patients non cancéreux. Le cancer de la prostate est associé à des concentrations plus faibles de PSA libre; aucun seuil diagnostique n'a été établi, mais en général, des valeurs inférieures à 15-20 % nécessitent une biopsie. D'autres isoformes du PSA et de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate sont à l'étude.
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Définition de la stadification et de la différenciation
La stadification du cancer de la prostate repose sur l'extension tumorale. L'échographie transrectale peut fournir des informations pour la stadification, notamment sur l'extension capsulaire et l'invasion des vésicules séminales. Une augmentation de la phosphatase acide plasmatique, notamment par dosage enzymatique, est bien corrélée à la présence de métastases, principalement osseuses et ganglionnaires. Cependant, cette enzyme peut également être élevée en cas d'HBP (légèrement après un massage vigoureux de la prostate), de myélome multiple, de maladie de Gaucher et d'anémie hémolytique. La scintigraphie osseuse est réalisée pour détecter les métastases osseuses (parfois détectées par radiographie). La PCR (amplification en chaîne par polymérase) basée sur la transcriptase inverse pour les cellules cancéreuses de la prostate circulantes est actuellement étudiée comme outil de stadification et de pronostic.
L'évaluation de différenciation, basée sur la comparaison de la structure tumorale avec la structure glandulaire normale, permet de déterminer l'agressivité tumorale. Cette évaluation prend en compte l'hétérogénéité histologique de la tumeur. Le score de Gleason est le plus couramment utilisé: un score de 1 à 5 est attribué aux deux structures les plus fréquentes, puis 2 points sont additionnés (score total: 2-4 = bien différencié, 5-7 = moyennement différencié et 8-10 = indifférencié); dans un autre système de notation, moins de 6 points sont considérés comme bien différenciés, 7 points comme moyennement différenciés et 8-10 points comme peu différenciés. Plus le score est bas, moins la tumeur est agressive et invasive, et meilleur est le pronostic. Pour les tumeurs localisées, le score de Gleason permet de prédire la probabilité d'invasion de la capsule, des vésicules séminales ou d'extension ganglionnaire. Le score de Gleason, le stade clinique et le PSA combinés (à l'aide de tableaux ou de nomogrammes) prédisent mieux le stade pathologique et le pronostic que chacun d'entre eux pris séparément.
Les concentrations de phosphatase acide et de PSA diminuent après le traitement et augmentent en cas de rechute, mais le PSA est le marqueur le plus sensible de la progression de la maladie et de la réponse au traitement.
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Traitement cancer de la prostate (cancer de la prostate)
Le traitement est déterminé par la concentration de PSA, la différenciation et l’étendue de la tumeur, l’âge du patient, les comorbidités et l’espérance de vie.
La plupart des patients, quel que soit leur âge, privilégient un traitement curatif. Cependant, une observation peut être appropriée chez les patients asymptomatiques de plus de 70 ans atteints d'un cancer de la prostate localisé, en particulier s'il est bien ou moyennement différencié, de petit volume ou s'il présente des comorbidités sévères. Ces patients présentent un risque plus élevé de décès d'autres causes que le cancer de la prostate. Cette approche nécessite un toucher rectal périodique, un dosage du PSA et une surveillance des symptômes. En cas d'aggravation des symptômes, un traitement est nécessaire. Chez les hommes âgés, l'observation permet d'obtenir une survie globale équivalente à celle d'une prostatectomie; cependant, les patients traités par chirurgie présentent un risque significativement plus faible de métastases à distance et de mortalité liée à la maladie.
La prostatectomie radicale (ablation de la prostate avec ses annexes et des ganglions lymphatiques régionaux) est probablement la meilleure option chez les patients de moins de 70 ans si la tumeur est limitée à la prostate. Elle est également indiquée chez certains patients plus âgés, compte tenu de l'espérance de vie, des comorbidités et des risques anesthésiques et chirurgicaux. Les complications incluent l'incontinence urinaire (environ 5 à 10 %), la sclérose du col vésical ou la sténose urétrale (environ 7 à 20 %), la dysfonction érectile (environ 30 à 100 %, variable selon l'âge et la fonction actuelle) et l'incontinence fécale (12 %). Des complications graves surviennent dans plus de 25 % des cas, plus fréquemment chez les patients plus âgés. La prostatectomie radicale avec préservation du plexus réduit l'incidence de la dysfonction érectile, mais n'est pas toujours réalisable, selon le stade et la localisation de la tumeur.
La cryochirurgie (destruction des cellules cancéreuses de la prostate par congélation à l'aide de cryosondes puis décongélation) a été moins étudiée; ses résultats à long terme sont inconnus. Les effets indésirables incluent l'obstruction vésicale, l'incontinence urinaire, la dysfonction érectile et les douleurs ou lésions rectales.
Les résultats de la radiothérapie et de la prostatectomie peuvent être comparables, en particulier chez les patients présentant un faible taux de PSA avant le traitement. La radiothérapie externe standard délivre généralement 70 Gy sur 7 semaines. La radiothérapie conformationnelle 3D ou à modulation d'intensité délivre en toute sécurité des doses proches de 80 Gy à la prostate. Les données suggèrent que la probabilité d'effets locaux est plus élevée, en particulier chez les patients à haut risque. Chez la plupart des patients, une diminution de la fonction érectile survient dans au moins 40 % des cas. Les autres effets indésirables incluent la rectite radique, la cystite, la diarrhée, la fatigue et éventuellement une sténose urétrale, en particulier chez les patients ayant des antécédents de résection transurétrale de la prostate.
On ignore si la curiethérapie (implantation de sources radioactives) peut produire des résultats équivalents. Les résultats semblent comparables chez les patients présentant un faible taux de PSA et des tumeurs localisées bien différenciées. La curiethérapie réduit également la fonction érectile, bien que cet effet puisse être retardé. De plus, les patients peuvent être plus sensibles aux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5) qu'après une résection ou une lésion des faisceaux neurovasculaires lors d'une intervention chirurgicale. Une augmentation de la fréquence urinaire, une miction impérieuse et, plus rarement, une rétention urinaire sont fréquentes, mais s'améliorent généralement avec le temps. D'autres effets indésirables incluent une augmentation du péristaltisme, une miction impérieuse, des saignements ou ulcérations rectaux et des fistules prostatiques-rectales.
Pour les tumeurs plus volumineuses et moins différenciées, notamment celles présentant un score de Gleason de 8 à 10 et un PSA > 10 ng/mL, il est nécessaire d'évaluer les ganglions lymphatiques pelviens. L'examen comprend généralement une tomodensitométrie ou une IRM, et les ganglions lymphatiques suspects peuvent être approfondis par biopsie à l'aiguille. Si des métastases pelviennes sont détectées en préopératoire, la prostatectomie radicale n'est généralement pas réalisée.
Pour les soins palliatifs à court terme, un ou plusieurs agents peuvent être utilisés, notamment des antiandrogènes, des agents chimiothérapeutiques (par exemple, mitoxantrone, estramustine, taxanes), des glucocorticoïdes et du kétoconazole; l'association docétaxel-prednisolone est une association courante. La radiothérapie locale est un traitement palliatif courant chez les patients présentant des métastases osseuses.
Pour les patients atteints d'un cancer localement avancé ou de métastases, la castration peut être efficace, soit chirurgicalement par orchidectomie bilatérale, soit médicalement avec des agonistes du facteur de libération de l'hormone lutéinisante (LHRF) tels que le leuprolide, la goséréline et la buséréline, avec ou sans radiothérapie.
La diminution du taux plasmatique de testostérone avec les agonistes de la LHRH est similaire à celle observée après une orchidectomie bilatérale. Tous ces traitements entraînent une perte de libido et des troubles de l'érection, et peuvent provoquer des bouffées de chaleur. Les agonistes de la LHRH peuvent augmenter temporairement le taux de PSA. Certains patients bénéficient de l'ajout d'antiandrogènes (p. ex., flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyprotérone) pour obtenir un blocage androgénique complet. Le blocage androgénique maximal est généralement obtenu en associant des agonistes de la LHRH à des antiandrogènes, mais son effet n'est que légèrement supérieur à celui des agonistes de la LHRH (ou de l'orchidectomie) seuls. Une autre approche consiste à inhiber les androgènes de manière intermittente, ce qui retarde l'apparition d'un cancer de la prostate androgéno-indépendant. La privation androgénique complète est poursuivie jusqu'à ce que le taux de PSA diminue (généralement jusqu'à des valeurs indétectables), puis interrompue. Le traitement est repris lorsque le taux de PSA augmente. Les schémas thérapeutiques optimaux et les intervalles entre les cycles de traitement n'ont pas été définis et varient considérablement en pratique. La privation d'androgènes peut considérablement dégrader la qualité de vie (par exemple, l'estime de soi, l'image de soi, l'attitude envers le cancer et son traitement) et entraîner ostéoporose, anémie et perte musculaire en cas de traitement prolongé. Les œstrogènes exogènes sont rarement utilisés car ils augmentent le risque de complications cardiovasculaires et thromboemboliques. Il n'existe pas de traitement standard pour le cancer de la prostate hormono-résistant.
Les agents cytotoxiques et biologiques (tels que les vaccins génétiquement modifiés, la thérapie antisens, les anticorps monoclonaux), les inhibiteurs de l'angiogenèse (par exemple, la thalidomide, l'endostatine) et les inhibiteurs des métalloprotéinases matricielles sont étudiés et peuvent apporter des soins palliatifs et prolonger la survie, mais leur supériorité sur les glucocorticoïdes n'a pas été prouvée.
Pour les tumeurs de bas grade qui s'étendent au-delà de la capsule glandulaire, plusieurs protocoles thérapeutiques existent. La chimiothérapie, associée ou non à une hormonothérapie, est utilisée avant la chirurgie dans certains protocoles, et en association avec la radiothérapie dans d'autres. Les schémas de chimiothérapie varient selon le centre et le protocole.
Médicaments
Prévoir
Le pronostic de la plupart des patients atteints d'un cancer de la prostate, en particulier lorsque la maladie est localisée ou avancée, est favorable. Le pronostic des patients âgés atteints d'un cancer de la prostate diffère de celui des patients du même âge sans cancer de la prostate. Un contrôle local à long terme de la progression, voire une guérison, sont possibles pour de nombreux patients. La probabilité de guérison, même lorsque le cancer est localisé, dépend de la différenciation et du stade tumoral. Sans traitement précoce, le pronostic des patients atteints d'un cancer peu différencié est sombre. Le cancer de la prostate indifférencié, le carcinome épidermoïde et le carcinome canalaire transitionnel répondent mal aux mesures de contrôle conventionnelles. Le cancer métastatique est incurable; la survie moyenne est de 1 à 3 ans, bien que certains patients survivent de nombreuses années.
Cancer de la prostate: le pronostic de la maladie est généralement favorable, à condition que le cancer de la prostate soit détecté tôt et que la chirurgie soit réalisée dans les meilleurs délais.
Le pronostic du cancer de la prostate aux stades I et II est que le taux de survie à 5 ans d’un patient après une prostatectomie radicale est de 74 à 85 %, et le taux de survie à 10 ans est de 55 à 56 %.
Le pronostic du cancer de la prostate sous radiothérapie est de 72 à 80 % des patients avec un taux de survie à 5 ans, et de 48 % à 10 ans. Malheureusement, le cancer de la prostate est souvent détecté à un stade tardif (stades III-IV), ce qui rend le pronostic défavorable en raison de la présence de multiples foyers métastatiques dans d'autres organes (la survie à 5 ans pour le cancer de la prostate au stade III est de 50 %, et au stade IV de 20 %).
Le pronostic du cancer de la prostate est également influencé par l'âge de l'homme, la présence de maladies concomitantes, le niveau de ploïdie du PSA des cellules cancéreuses de la prostate dans le sérum sanguin, l'adéquation des mesures de traitement et la qualité du suivi du patient.