La tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse

Avec un flux de tuberculose relativement favorable, l'infiltration et les foyers frais se dissipent parfois rapidement, mais la cavité de décomposition dans le tissu pulmonaire peut être préservée, délimitée et transformée en une caverne. Dans des conditions de chimiothérapie spécifique, ce processus est devenu beaucoup plus fréquent et la tuberculose caverneuse a été isolée sous une forme clinique distincte. Caverne tuberculeuse est une cavité formée dans la zone de la lésion tuberculeuse, délimitée à partir du tissu pulmonaire contigu par une paroi à trois couches.

Après la formation de la caverne, la forme originale de la tuberculose perd ses manifestations typiques, et le processus tuberculeux, qui reste actif, acquiert de nouvelles caractéristiques. Une caractéristique importante de la tuberculose caverneuse est la nature limitée et réversible des changements morphologiques, se manifestant sous la forme d'une cavité à parois minces sans changements infiltratifs, focaux et fibreux prononcés dans le tissu pulmonaire adjacent.

La caverne est une source constante d'infection et menace la progression du processus tuberculeux avec sa transformation en tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse. Le développement de la tuberculose fibro-caverneuse peut être évité par la nomination en temps opportun et la mise en œuvre cohérente d'un ensemble de mesures médicales adéquates.

La tuberculose fibreuse caverneuse est caractérisée par la présence d'une ou plusieurs cavités avec une couche fibreuse bien formée dans les parois, exprimée par des changements focaux fibreux et polymorphes dans le tissu pulmonaire.

En ce qui concerne la tuberculose fibro-caverneuse, une évolution typique onduleuse, généralement progressive, est typique. Dans le même temps, la lésion spécifique sévère du tissu pulmonaire avec la fibrose grossière limite les possibilités de l'influence thérapeutique effective sur le procès pathologique.

Il y a trois variantes principales de la tuberculose fibreuse-caverneuse:

• limité et relativement stable;
• progressant:
• compliqué.

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Epidémiologie de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse

La tuberculose caverneuse et fibreuse-caverneuse des poumons est principalement causée par les adultes. Chez les enfants atteints de formes primaires de tuberculose: le complexe tuberculeux primaire et la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques - la formation de cavernes est rarement observée.

La tuberculose cavitaire et fibreuse-caverneuse est diagnostiquée chez 3% des patients nouvellement diagnostiqués (dont caverneux ne dépasse pas 0,4%). Parmi les patients observés pour tuberculose active dans les dispensaires, la tuberculose caverneuse se produit dans environ 1%, la tuberculose fibro-caverneuse se produit dans 8-10%.

La tuberculose fibro-caverneuse et ses complications sont la principale cause de décès des patients atteints de tuberculose pulmonaire. Parmi les patients décédés de tuberculose, la tuberculose fibro-caverneuse était de 80%.

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Pathogénie de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse

La désintégration du tissu pulmonaire avec la formation ultérieure de la cavité est possible avec la progression de toute forme de tuberculose pulmonaire. Ceci est facilité par une diminution de la résistance générale et immunologique contre une sensibilisation supplémentaire. Superinfection massive, l'attachement de diverses maladies, la résistance aux médicaments de mycobactéries.

L'immunité diminuée et l'augmentation inévitable du nombre de population bactérienne dans ce cas s'accompagnent d'une exsudation accrue, du développement de troubles de la microcirculation et de l'endommagement du système tensioactif. Les éléments cellulaires détruits forment des masses caséeuses remplissant les alvéoles. Sous l'action des enzymes protéolytiques libérées par les leucocytes, les masses caséeuses fondent et subissent une résorption partielle par les macrophages. Lors du rejet de masses caséeuses à travers la bronche de drainage, une cavité de désintégration pneumonogénique est formée. Dans d'autres cas, le processus destructeur peut commencer par la défaite de la bronche et le développement de la panbronchite avec la destruction ultérieure du tissu pulmonaire adjacent et la formation d'une cavité bronchogène de la carie. Une autre voie de formation de la cavité bronchogénique est la pénétration du pathogène dans la bronchiectasie formée précédemment.

La cavité de désintégration est immédiatement entourée d'une large couche de masses caséo-nécrotiques. À l'extérieur, des granulations de tubercules, principalement formées par des cellules épithélioïdes et géantes, y adhèrent. Au fil du temps, des fibres de collagène se forment dans la partie externe de la couche de granulation, qui forment une fine couche fibreuse de structure non uniforme. En conséquence, autour de la cavité apparaît paroi à trois couches, caractéristique de la cavité. La couche interne de la paroi forme des masses caséo-nécrotiques, le milieu est représenté par un tissu de granulation, le milieu extérieur par des fibres fibreuses disposées concentriquement. La formation de la paroi de la cavité prend habituellement plusieurs mois. Les exceptions sont dues au rejet des masses caséo-nécrotiques du foyer encapsulé (tuberculose). Dans ce cas, une cavité apparaît avec une paroi à trois couches, dans laquelle une couche fibreuse préalablement formée existe déjà.

La caverne fraîche (précoce, pointue) a une forme ronde ou ovale, est entourée par un petit tissu pulmonaire de changement sans changements significatifs inflammatoires et fibrotiques. Une telle cavité est typique de la tuberculose caverneuse des poumons.

Selon la nature et le mécanisme spécifique de la formation, des cavités protéolytiques, séquestrantes, altératives et athéromateuses sont isolées. Dans les cas où la fusion des masses caséeuses commence au centre du foyer pulmonaire et s'étend graduellement vers la périphérie, une cavité protéolytique est diagnostiquée. La fusion des masses caséeuses dans les régions marginales avec l'avance vers le centre du foyer caséeux est le signe d'une cavité séquestrante. A la fusion des masses caséeuses dans les foyers encapsulés, des cavités athéromateuses apparaissent. Parfois, la cause principale de la carie sont les troubles de la microcirculation et la nutrition des tissus dans la zone de la lésion tuberculeuse, suivis de la nécrose des sites individuels. Un tel mécanisme de formation est caractéristique d'une cavité altérative.

En rapport avec la formation d'une caverne, l'inflammation tuberculeuse s'étend généralement à la muqueuse de la bronche drainante. La granulation tuberculeuse rétrécissait sa lumière et rendait difficile le déplacement de l'air de la cavité. En conséquence, son volume peut augmenter de manière significative, et la caverne devient "gonflée". La détérioration du drainage bronchique complique l'évacuation du contenu de la cavité, augmente la réponse inflammatoire et l'intoxication générale.

Sur le fond du traitement, les options suivantes pour l'involution d'une nouvelle caverne sont possibles:

• le rejet des masses caséo-nécrotiques, la transformation de la couche de granulation en fibreux et la cicatrisation de la cavité avec formation de cicatrices. C'est la variante la plus parfaite de la guérison des cavernes;
• remplir la cavité avec un tissu de granulation et de la lymphe qui se dissolvent partiellement, puis germer avec un tissu conjonctif. Le résultat est un focus ou un focus;
• quand l'inflammation tuberculeuse est éliminée dans la bronche de drainage et son oblitération cicatricielle, l'air de la cavité est absorbé et il tombe. Les conditions sont créées pour les processus réparateurs et la formation d'un foyer ou d'un foyer à la place de la caverne;
• avec la conservation de la structure et de la fonction normales de la bronche drainante, une épithélisation progressive de la paroi interne de la cavité se produit. Cependant, l'épithélium, qui pousse hors des bronches, ne recouvre pas toujours complètement la caverne. Cette option de guérison n'est pas complètement fiable;
• il est possible de combiner différentes façons d'involution de la cavité.

Avec la progression de l'inflammation de la tuberculose caséeuse-nécrotique caverneux se prolonge au-delà de la paroi cavité, la lymphangite et le développement endobronchitis fromage dans la zone de perikavitarnoy formée foyers inflammation spécifique frais. La dissémination bronchogénique des mycobactéries détermine la formation de foyers et de foyers tuberculeux dans les poumons précédemment non affectés. La couche fibreuse de la paroi de la caverne devient progressivement plus épaisse et plus dense, des changements fibreux se développent dans le tissu pulmonaire adjacent. La paroi de la cavité est déformée, la forme de la cavité devient irrégulière.

Au fil du temps, la couche fibreuse externe de la paroi de la cavité devient épaisse et continue. La surface interne de la paroi de la cavité est souvent inégale, une petite quantité de contenu mucopurulent avec des miettes de masses caséeuses peut être présente dans la cavité. Une telle caverne est appelée fibreuse ou ancienne. Sa formation témoigne de la transformation de la tuberculose caverneuse en tuberculose fibro-caverneuse des poumons.

Premièrement, la tuberculose fibreuse-caverneuse peut avoir une étendue relativement limitée et ne pas montrer une nette tendance à la progression (tuberculose fibreuse-caverneuse limitée et relativement stable). À l'avenir, la taille de la cavité fibreuse augmente, les cloisons entre les cavernes étroitement localisées sont détruites et multichambres, souvent des cavernes tuberculeuses géantes sont formées. Dans les cloisons qui séparent la cavité, il y a des vaisseaux sanguins, et leur destruction conduit souvent à une hémorragie pulmonaire. Les centres d'ensemencement bronchogénique dans les poumons ont tendance à se fondre dans des foyers avec la formation progressive de nouvelles cavernes. Au fil du temps, dans les parois des cavernes, des tissus pulmonaires et de la plèvre, se forment des changements destructeurs, fibreux et dégénératifs qui sont irréversibles. À la suite de la déformation et de la destruction des bronches, se forment des bronchectasies cylindriques et sacculaires, souvent remplies de contenu purulent. Les branches de l'artère pulmonaire rétrécissent et partiellement oblitèrent, et les artères bronchiques se dilatent, surtout près des parois des cavernes. Cette forme clinique est désignée comme une tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse progressive commune. Dans cette forme, l'empyème de la plèvre et les lésions tuberculeuses des autres organes se retrouvent souvent, en particulier, la tuberculose sputogène du larynx ou de l'intestin. La tuberculose fibreuse-caverneuse peut être accompagnée d'une amylose des reins, du foie, de la rate. L'évolution compliquée de la tuberculose fibreuse-caverneuse avec le développement de la pneumonie caséeuse conduit souvent à un résultat létal.

Les symptômes de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse

La tuberculose caverneuse du poumon est plus susceptible de se développer sur fond de traitement insuffisamment efficace d'autres formes de tuberculose. Les patients peuvent être dérangés par une toux avec une petite quantité d'expectorations muqueuses: parfois ils remarquent une fatigue accrue, une diminution de l'appétit, une humeur instable. De telles plaintes sont souvent mises à jour avec une durée considérable du traitement précédent et une grande charge de médicament. Chez les patients atteints de tuberculose caverneuse nouvellement diagnostiquée, les plaintes, en règle générale, sont absentes. Lors de la percussion de la poitrine sur la région de la cavité, on peut déterminer le raccourcissement du son de percussion dû au compactage de la plèvre et du tissu pulmonaire autour de la cavité. Après avoir toussé et profondément inhalé sur la zone touchée, on entend parfois quelques râles humides et secs. Chez la plupart des patients, les cavernes sont «stupides», c'est-à-dire ils ne sont pas détectés en utilisant des méthodes physiques d'investigation.

Pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse, les symptômes d'intoxication, de toux avec expectorations, parfois avec une trace de sang, dyspnée sont caractéristiques. Ils peuvent révéler la déformation de la poitrine, le déplacement des organes médiastinaux vers la lésion, les symptômes stoacoacoustiques exprimés et divers. La sévérité des manifestations cliniques de la tuberculose fibreuse-caverneuse change de forme d'onde en fonction de la phase du processus tuberculeux: l'abondance des plaintes pendant l'exacerbation et l'état relativement satisfaisant dans la période des rémissions à court terme.

Un traitement adéquat de la tuberculose fibro-caverneuse chez la plupart des patients contribue à la stabilisation et à la délimitation de la lésion. À la suite d'un traitement à long terme, l'inflammation péricavitique diminue, la couche de granulation est partiellement désinfectée, les foyers tuberculeux se dissolvent. Une telle dynamique est plus souvent observée avec une tuberculose fibreuse-caverneuse limitée.

Radiographie de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse

Dans l'étude aux rayons X, on trouve plus souvent des cavernes tuberculeuses dans les parties supérieures des poumons, où les cavités de désintégration sont localisées dans de nombreuses formes cliniques précédant le développement de la tuberculose caverneuse. La méthode la plus informative pour le diagnostic d'une cavité et les changements qui l'accompagnent dans les poumons est la tomodensitométrie.

Avec la tuberculose caverneuse, une caverne de forme ronde est habituellement détectée pas plus de 4 cm de diamètre. L'épaisseur de la paroi de la cavité est de 2-3 mm. Le contour intérieur de la paroi est clair, l'extérieur est plus souvent irrégulier et flou, surtout avec une inflammation perifocale persistante. Lors de la formation d'une caverne à partir d'une tuberculose focale ou d'un tuberculome, les changements dans le tissu pulmonaire environnant sont insignifiants. Les ombres des cicatrices et des foyers fibreux sont plus souvent détectées autour des cavernes issues de la tuberculose pulmonaire infiltrante ou disséminée. La cavité cicatricielle a une forme irrégulière avec des brins à la racine du poumon et de la plèvre.

Avec la tuberculose fibro-caverneuse des poumons, le tableau radiographique est divers et dépend de la forme initiale de la tuberculose, de la prescription de la maladie, de la prévalence de la lésion et de ses caractéristiques. Une ou plusieurs ombres en forme d'anneau sont détectées, une diminution fibreuse des parties atteintes du poumon, des ombres focales polymorphes de la colonisation bronchogénique. Le diamètre des ombres en forme d'anneau varie de 2 à 4 cm à la taille du lobe du poumon, la forme peut être ronde, mais le plus souvent irrégulière ou polycyclique (lorsque plusieurs cavernes sont combinées). Le contour du contour interne de la paroi de la cavité est net, le contour externe sur le fond du tissu pulmonaire compacté est moins clair. Parfois, dans les cavernes de la lumière déterminer le niveau de séquestration ou de liquide.

Dans la localisation du lobe supérieur de la caverne dans les parties inférieures des poumons, on trouve des foyers polymorphes et des foyers de colonisation bronchogénique. Dans la zone lésée, il existe une étanchéité fibreuse locale ou diffuse avec des zones de transparence accrue. Une diminution du volume du poumon atteint conduit à un déplacement des organes médiastinaux vers la lésion. Les espaces intercostaux se rétrécissent, le dôme du diaphragme s'élève. Dans les parties moyenne et inférieure des deux poumons, se trouvent des foyers visibles d'ensemencement bronchogénique qui, en progressant, se transforment en foyers et en caries.

Avec la tuberculose fibreuse-caverneuse bilatérale, formée à partir d'une caverne disséminée hématogène, et les changements fibrotiques sont localisés dans les parties supérieures des poumons plutôt symétriquement. Dans les sections inférieures, la transparence des champs pulmonaires est augmentée.

Dans le processus de traitement de la tuberculose fibro-caverneuse, la résorption positive est considérée comme une résorption des changements infiltratifs et focaux dans les poumons, une diminution de l'épaisseur de la paroi de la cavité. Cependant, habituellement les cavernes restent et sont bien visualisées par la radiographie et la CT.

Traitement de la tuberculose

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