Pneumopéritoine

Le pneumopéritoine artificiel est l’introduction de gaz dans la cavité abdominale pour limiter la mobilité du diaphragme.

En phthisiologie, la méthode est utilisée pour traiter la tuberculose pulmonaire; en phthisiochirurgie, elle est utilisée pour la correction temporaire du volume de la cavité pleurale après une résection pulmonaire étendue.

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Indications du pneumopéritoine

Les principales indications pour l'utilisation du pneumopéritoine artificiel (selon IA Shaklein):

• Tuberculose infiltrante du poumon avec lésion localisée sous le niveau de la clavicule;
• tuberculose subaiguë disséminée;
• phase pneumonique de la tuberculose pulmonaire primitive;
• tuberculose fibro-caverneuse avec localisation radiculaire des cavités;
• hémorragie pulmonaire.

Parfois, le pneumopéritoine artificiel est utilisé en association avec un pneumothorax artificiel unilatéral comme alternative à l'alcoolisation phrénique.

Le pneumopéritoine artificiel renforce l'effet des médicaments chimiothérapeutiques, augmente la fréquence de fermeture des cavités à parois élastiques, notamment dans les parties moyennes et inférieures des poumons, et accélère la résorption des lésions infiltrantes et pneumoniques étendues, ainsi que la pneumonie par aspiration. Associée à une chimiothérapie spécifique, cette méthode est efficace dans l'inflammation du lobe pulmonaire, le processus hématogène disséminé et la tuberculose caverneuse (quelle que soit la localisation de la cavité). Cette variante de la collapsus-thérapie est utilisée lorsque la chimiothérapie est inefficace en raison d'une intolérance aux médicaments ou d'une résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments.

Préparation au pneumopéritoine

Le pneumopéritoine artificiel est appliqué à jeun. Avant d'introduire du gaz dans la cavité abdominale, le patient doit vider sa vessie.

Mécanismes de l'effet thérapeutique du pneumopéritoine artificiel

Mécanique - diminution de la tension élastique du poumon et convergence partielle des parois de la cavité.

Neuroréflexe: diminution du tonus des muscles élastiques et lisses du poumon. Ceci y contribue.

• redistribution de la microcirculation;
• le développement d’une hypoxie relative, qui inhibe la croissance de Mycobacterium tuberculosis;
• le développement de la lymphostase et le ralentissement de l'absorption des toxines.

L'introduction d'air dans la cavité abdominale prévient l'inflammation tuberculeuse en limitant les mouvements du diaphragme, en réduisant le volume du tissu pulmonaire et en diminuant la tension élastique du poumon. Une élévation du diaphragme de 2 cm réduit le volume pulmonaire d'environ 700 ml. L'élévation du dôme du diaphragme au niveau de la quatrième côte est considérée comme optimale. L'introduction de gaz dans la cavité abdominale provoque un réflexe viscéro-viscéral: collapsus pulmonaire, élévation du diaphragme, augmentation de la respiration costo-diaphragmatique, augmentation du flux lymphatique, amélioration de la circulation sanguine, accélération des processus oxydatifs et artérialisation du sang.

Technique du pneumopéritoine

Une aiguille pour pneumothorax artificiel ou une aiguille plus longue (6 à 10 cm) est utilisée. Le patient est allongé sur le dos; un coussin est placé sous la partie inférieure du thorax. La peau de l'abdomen est traitée avec une solution d'iode à 5 % ou d'alcool éthylique à 70 %. La paroi abdominale est percée deux doigts transversaux en dessous et à gauche du nombril, le long du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. L'aiguille est nettoyée avec un mandrin. De l'air est introduit dans la cavité abdominale par une aiguille reliée à un appareil pour pneumothorax artificiel.

Contrairement au pneumothorax artificiel, lorsqu'un pneumopéritoine est imposé, le manomètre n'enregistre pas de fluctuations de pression. De légères fluctuations positives ne sont observées qu'au moment de l'introduction du gaz dans la cavité abdominale: la valeur de pression varie de +2 à +10 cm H₂O. Les indicateurs du bon positionnement de l'aiguille sont: la libre circulation de l'air dans la cavité abdominale, l'apparition d'un bruit de percussion caractéristique (tympanite au niveau de la matité hépatique), et l'égalisation rapide du niveau de liquide dans le manomètre après l'arrêt du flux de gaz dans la cavité abdominale.

Lors de la première insufflation, on administre 400 à 500 ml de gaz, puis 400 à 500 ml après 24 heures, puis 600 à 700 ml après 3 à 4 jours (selon la vitesse d'absorption d'air), et plus rarement 800 ml. Par la suite, les insufflations sont réalisées tous les 7 à 10 jours. On administre parfois jusqu'à 1 000 ml de gaz.

Lorsque le corps est en position verticale, le gaz se déplace vers la cavité abdominale supérieure, soulevant le diaphragme et poussant le foie, l'estomac et la rate vers le bas. Pour obtenir un effet thérapeutique, il suffit de soulever le dôme du diaphragme jusqu'aux sections antérieures des côtes IV-V.

Contre-indications au pneumopéritoine

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Contre-indications générales:

• degré extrême d’épuisement (faiblesse de la paroi abdominale antérieure, présence de hernies);
• maladies concomitantes des organes abdominaux;
• opérations antérieures sur les organes abdominaux;
• maladies concomitantes graves;
• insuffisance respiratoire de grade II-III.

Contre-indications particulières:

• formes courantes de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse ou cirrhotique:
• localisation sous-pleurale des cavités au-dessus du niveau de la troisième côte;
• pneumonie caséeuse.

Complications du pneumopéritoine

• lésions de la paroi intestinale (jusqu'à 1%);
• emphysème sous-cutané ou médiastinal (3-5%);
• développement d'adhérences dans la cavité abdominale (30-40%);
• pneumopéritonite (2-8%);
• embolie gazeuse (jusqu'à 0,01 %).

Le traitement par pneumopéritoine, associé à des antituberculeux, est poursuivi pendant 6 à 12 mois. L'élimination du pneumopéritoine se fait généralement sans difficulté: les doses de gaz administrées sont progressivement réduites et la bulle de gaz est complètement résorbée en 2 à 3 semaines.

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