Chimioprophylaxie de la tuberculose

La chimioprophylaxie est l'utilisation de médicaments antituberculeux pour prévenir le développement de la maladie chez les individus. Qui sont les plus à risque de contracter la tuberculose. Avec l'aide de chimiopréparations spécifiques, il est possible de réduire la population de mycobactéries tuberculeuses, pénétré dans le corps humain, et créer des conditions optimales pour l'interaction complète des cellules immunocompétentes. L'utilisation de médicaments antituberculeux à des fins préventives réduit la probabilité de tuberculose de 5 à 7 fois.

Dans certains cas, la chimioprophylaxie est administrée aux enfants, aux adolescents et aux adultes. Pas infecté par mycobacteria tuberculosis, avec une réaction négative à la tuberculine, - chimioprophylaxie primaire. La chimioprophylaxie primaire est habituellement une urgence à court terme pour les individus. Situés dans des régions à forte incidence de tuberculose. chimioprophylaxie secondaires administrés aux personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis (réaction tuberculinique positive) dans laquelle aucun signe clinique et radiologique de la tuberculose, ainsi que des patients avec des changements résiduels dans les organes après avoir subi une tuberculose auparavant.

La chimioprophylaxie de la tuberculose est nécessaire:

• pour la première fois infecté avec des mycobactéries de la tuberculose («tour» du test tuberculinique) aux enfants cliniquement sains, aux adolescents et aux personnes de moins de 30 ans (le régime est déterminé individuellement en tenant compte des facteurs de risque);
• enfants, adolescents et adultes qui sont en contact domestique avec des patients atteints de tuberculose active (avec des bacilles):
• les enfants et les adolescents qui étaient en contact avec des patients atteints de tuberculose active dans les établissements pour enfants (indépendamment de l'attribution des patients au Bureau);
• Enfants et adolescents résidant sur le territoire des institutions du service antituberculeux;
• les enfants issus de familles d'éleveurs travaillant dans des régions où l'incidence de la tuberculose est insatisfaisante, les enfants issus de familles qui ont du bétail dans chaque ferme;
• pour la première fois, des personnes identifiées présentant des signes de tuberculose transférée et des personnes ayant reçu un traitement contre la tuberculose:
• Les personnes avec les changements résiduels prononcés des organismes après la tuberculose transférée (les cours de la chimioprophylaxie sont effectués en tenant compte de la nature des changements résiduels);
• Nouveau-nés vaccinés dans la maternité avec le vaccin BCG. Né de la tuberculose de mères avec une maladie détectée intempestivement (la chimioprophylaxie est réalisée 8 semaines après la vaccination);
• Les personnes ayant des traces de tuberculose précédemment transférée, en présence de facteurs défavorables (maladies aiguës, chirurgies, traumatismes, grossesse) qui peuvent aggraver la maladie;
• les personnes ayant reçu un traitement contre la tuberculose, avec des modifications résiduelles marquées dans les poumons, dans un environnement épidémiologique dangereux;
• Les personnes ayant des traces de tuberculose précédemment transféré en présence de leurs maladies. Le traitement qui divers médicaments (par exemple, glucocorticoïdes) peut provoquer une exacerbation de la tuberculose (diabète, les maladies du collagène, la silicose, la sarcoïdose, l' ulcère gastrique et ulcère duodénal, etc.).

Lors de la sélection des médicaments pour chimioprophylaxie attachent une importance particulière à l'efficacité et la spécificité de leurs effets sur la tuberculose Mycobacterium, considèrent le plus raisonnable l'utilisation de médicaments de hydrazide d'acide isonicotinique et ses analogues. Habituellement, la chimioprophylaxie est réalisée par la drogue la plus active de ce groupe - l'isoniazide. Les enfants, les adolescents et les personnes en bas âge (moins de 30 ans) présentant une réaction hyperergique au test de Mantoux avec prévention de 2 TE sont recommandés pour effectuer deux médicaments: l'isoniazide et l'éthambutol. Pour les adultes et les adolescents, la dose quotidienne d'isoniazide pour l'apport quotidien est de 0,3 g, pour les enfants de 8 à 10 mg / kg. Si l'isoniazide est intolérant, utilisez fluorazide: adultes 0,5 g 2 fois par jour, les enfants 20-30 mg / kg par jour en 2 doses divisées. Les adultes et les enfants doivent prescrire des vitamines B ₆ et C.

Habituellement, la chimioprophylaxie est effectuée pendant 3-6 mois. En tenant compte des facteurs de risque et des indications après 6 mois, un deuxième cours est possible. Le régime et la méthode de chimioprophylaxie sont déterminés individuellement.

Dans des conditions épidémiologiques spécifiques, la chimioprophylaxie de la tuberculose peut être prescrite à d'autres groupes de la population.

Chimiothérapie préventive

À l'heure actuelle, il a été prouvé que la chimioprophylaxie chez les enfants et les adolescents se produisait au début de la primo-infection tuberculeuse. L'efficacité de la chimioprophylaxie est influencée par divers facteurs:

• présence de maladies concomitantes et réactivité non spécifique de l'organisme;
• taux d'inactivation de l'isoniazide (dans les acétyleurs lents, l'efficacité est
  plus élevée);
• âge (l'efficacité est plus faible chez les enfants de moins de 7 ans, car la capacité d'adaptation à divers facteurs environnementaux à cet âge est moindre);
• la saisonnalité des cours (l'efficacité est plus faible en hiver et en été);
• qualité de la vaccination et revaccination du BCG;
• l'utilisation de divers médicaments (par exemple, hyposensibilisant).

L'aggravation de la situation épidémiologique causée par les changements socio-économiques et démographiques a conduit à une augmentation du nombre de personnes infectées par la tuberculose. L'infection des enfants tuberculeux en Russie est 10 fois plus élevée que dans les pays développés. Le nombre d'enfants nouvellement infectés au cours de la dernière décennie a plus que doublé, ils représentent jusqu'à 2% de la population infantile totale dans un certain nombre de régions. Cela nécessite la mise en œuvre de mesures préventives dans les groupes les plus vulnérables de la population infantile. Malheureusement, la chimioprophylaxie traditionnelle qui existe depuis les années 1970 n'est pas toujours assez efficace.

Les principaux problèmes de la chimioprophylaxie et du traitement préventif de la tuberculose sont la sélection des médicaments pour la prévention, la détermination de la durée de leur utilisation et l'évaluation de l'efficacité et du risque du traitement.

Depuis 1971, la chimioprophylaxie est nécessairement prescrite aux enfants et aux adolescents à risque d'incidence de la tuberculose. Appliquer l'isoniazide à la dose de 10 mg / kg pendant 3 mois après la détection d'une réaction positive ou hyperergique à la tuberculine, tout en conservant une réaction positive, instaurer une deuxième cure de chimiothérapie pendant 3 mois avec deux médicaments.

Médicaments d'admission du groupe de l'hydrazide d'acide isonicotinique et leurs analogues permet d'obtenir un effet protecteur satisfaisant, mais leur toxicité hépatique et le développement de la résistance aux médicaments dans Mycobacterium tuberculosis avec l'administration chronique de isoniazide (6-12 mois) déterminer la pertinence de la recherche d'autres possibilités.

Schémas thérapeutiques alternatifs:

• L'utilisation de la rifampicine en association avec le pyrazinamide (avec ou sans isoniazide) peut réduire la durée du traitement à 3 mois,
• l'accueil de la rifampicine en monothérapie (comparable en efficacité à celui de l'isoniazide, mais moins toxique);
• l'utilisation d'analogues moins toxiques de l'isoniazide;
• utilisation de dérivés de la rifampicine.

La croissance de la pharmacorésistance chez les mycobactéries tuberculeuses et la diminution de l'efficacité du traitement des patients tuberculeux sont en grande partie dues à une prise irrégulière de médicaments ou à un échec du traitement optimal (doses et multiplicité d'admissions). À cet égard, lors de la chimioprophylaxie, une organisation claire et un contrôle strict sont nécessaires. Il est important de choisir la forme optimale de la chimioprophylaxie: dans les sanatoriums de la tuberculose, dans les établissements scolaires et préscolaires de type sanatorium, ambulatoires.

De nombreux auteurs nationaux estiment qu'en présence de facteurs de risque, la chimioprophylaxie est recommandée pour l'utilisation de deux médicaments. Dans les foyers avec des conditions épidémiques défavorables (contact avec la Mbt. En particulier avec les patients sous forme fibrocavernous de la tuberculose) pour prévenir le développement de la tuberculose chez les enfants est nécessaire pour sélectionner individuellement schéma de chimioprophylaxie et prescrire des cours répétés.

Dans les conditions de distribution étendue de Mycobacterium tuberculosis pharmacorésistant, les enfants sont de plus en plus en contact avec des souches résistantes aux médicaments antituberculeux, en particulier l'isoniazide. Dans ces conditions, l'efficacité de la chimioprophylaxie avec l'isoniazide en monothérapie est significativement réduite, il est donc nécessaire d'utiliser des médicaments de la série de réserve pendant 3 mois ou plus.

Cela justifie la nécessité de revoir les projets élaborés au début du XXe siècle. Les régimes de chimioprévention et l'utilisation d'une approche différenciée pour le traitement préventif de la maladie, la prise en compte des facteurs de risque (biomédicale, épidémiologique, sociaux, cliniques et généalogiques), qui déterminent la probabilité d'infection et de la maladie de la tuberculose, la nature de sensibilité à la tuberculine et l'état de réactivité immunologique des enfants infectés.

Organisation du traitement préventif des enfants et adolescents des groupes à risque

Le traitement prophylactique des enfants et des adolescents nouvellement infectés par Mycobacterium tuberculosis ( « tourner » la période précoce de l'infection tuberculeuse latente), ainsi que les enfants des groupes à haut risque nomme ftiziopediatr.

Les facteurs de risque qui contribuent au développement du processus de la tuberculose chez les enfants et les adolescents: épidémiologique, médico-biologique, âge-sexe et social.

Facteurs épidémiologiques (spécifiques):

• contact avec des personnes atteintes de tuberculose (contact familial ou occasionnel);
• contact avec des patients tuberculeux avec des animaux. Facteurs médico-biologiques (spécifiques):
• vaccination inefficace par le BCG (l'efficacité de la vaccination par le BCG est évaluée par la taille du signe post-vaccination: si la taille des cicatrices vaccinales est inférieure à 4 mm ou son absence, la protection immunitaire est considérée comme insuffisante);
• sensibilité hyperergique à la tuberculine (selon l'échantillon de Mantoux avec 2 TE).

Facteurs médico-biologiques (non spécifiques):

• maladies chroniques associées (infections des voies urinaires, bronchite chronique, asthme bronchique, dermatite allergique, hépatite chronique, diabète sucré, anémie, pathologie neuropsychiatrique);
• ARVI fréquent dans l'anamnèse (groupe d'enfants "souvent malades").

Les facteurs âge-sexe (non spécifiques):

• âge jusqu'à 3 ans;
• prépubère et adolescence (13 à 17 ans);
• sexe féminin (les adolescentes sont plus susceptibles de tomber malades).

Facteurs sociaux (non spécifiques):

• l'alcoolisme, la toxicomanie chez les parents;
• séjour des parents dans les lieux de privation de liberté, chômage;
• vivre dans des orphelinats, des orphelinats, des centres sociaux, priver les parents de leurs droits parentaux, sans-abri;
• familles nombreuses, famille monoparentale;
• résidence parmi les migrants.

Indications pour la référence aux phthisiatriciens

• début de la primo-infection tuberculeuse («virage»), quel que soit le niveau de réaction de Mantoux avec 2 TE et la présence de facteurs de risque;
• Réactions hyperergiques de Mantoux avec 2 TE, indépendamment de la présence de facteurs de risque;
• augmenter la taille de la papule de Mantoux avec 2 TE pour 6 mm ou plus, quel que soit le niveau de réaction de Mantoux avec 2 TE et la présence de facteurs de risque;
• une augmentation progressive de la sensibilité à la tuberculine pendant plusieurs années avec une intensité et une sévérité moyennes de la réaction de Mantoux avec 2 TE, indépendamment de la présence de facteurs de risque;
• sensibilité constante à la tuberculine d'intensité et de sévérité moyennes de la réaction de Mantoux avec 2 TE, en présence de deux facteurs de risque ou plus;
• réaction exprimée à la tuberculine (papule de 15 mm et plus) chez les enfants et les adolescents issus de groupes à risque social.

Informations nécessaires pour référer les enfants et les adolescents au phthisiatricien

• date de vaccination et de revaccination du BCG;
• données des réactions annuelles de Mantoux avec 2 TE à partir du moment de la naissance;
• des données sur la présence et la durée du contact avec les patients atteints de tuberculose;
• les résultats d'un examen fluorographique des parents proches de l'enfant;
• données sur les maladies aiguës, chroniques, allergiques transférées:
• données provenant d'examens phthisiatriques antérieurs;
• les résultats de l'examen clinique et de laboratoire (analyse de sang générale, analyse d'urine générale);
• la conclusion de spécialistes (en présence de maladies concomitantes);
• une anamnèse sociale d'un enfant ou d'un adolescent (conditions de vie, soutien matériel, anamnèse migratoire).

Le traitement préventif phthisiatricien nomme différemment. En présence de facteurs de risque spécifiques (absence de vaccination BCG, contact avec une tuberculose malade) le traitement est effectué dans un hôpital ou un sanatorium, dans d'autres cas le volume et la localisation du traitement préventif sont déterminés individuellement.

Après un examen supplémentaire chez le phthisien et l'exclusion du processus local, l'enfant est prescrit une chimioprophylaxie ou un traitement préventif.

Deux types d'enfants et d'adolescents réalisent une prophylaxie spécifique de la tuberculose avec des médicaments chimiothérapeutiques.

La prophylaxie primaire de la tuberculose est destinée aux enfants et aux adolescents non infectés qui sont en contact avec des patients atteints de tuberculose (TBD chez un phthisien).

La prophylaxie secondaire de la tuberculose - chez les enfants et les adolescents infectés, est réalisée après les résultats positifs du dépistage de diagnostic tuberculinique (VI GDU chez le phthisiatricien).

Groupes dans lesquels il est nécessaire de prescrire une chimioprophylaxie

• Enfants et adolescents infectés:
  • - au début de la primo-infection tuberculeuse («circulation des échantillons tuberculiniques») sans modifications locales;
  • dans la première période de l'infection tuberculeuse primaire (le "tour des échantillons tuberculiniques") avec une réaction hyperergique à la tuberculine;
  • avec une augmentation de la sensibilité à la tuberculine:
  • avec une sensibilité hyperergique à la tuberculine;
  • avec une sensibilité constante à la tuberculine en combinaison avec des facteurs de risque.
• Enfants et adolescents en contact avec des patients atteints de tuberculose.

Le traitement préventif des enfants des groupes à risque pour la tuberculose doit être individuel, en tenant compte des facteurs de risque épidémiologiques et sociaux. Chimioprophylaxie un des médicaments antituberculeux (isoniazide, ou ftivazid metazid) que les enfants de IV peuvent être effectuées dans un cadre de consultations externes, VIA, groupe VIB en l'absence de facteurs de risque supplémentaires (spécifiques ou non spécifiques). Le contact avec des patients atteints de tuberculose et la présence d'autres facteurs de risque menacent les indicateurs qui contribuent au développement de la tuberculose. La thérapie préventive pour ces enfants est réalisée avec deux médicaments antituberculeux dans les institutions spécialisées pour enfants. En présence de maladies allergiques chez les patients, un traitement préventif est effectué dans le contexte d'une thérapie désensibilisante.

La chimioprophylaxie pour les enfants est effectuée pendant 3 mois, le traitement préventif est effectué individuellement, en fonction des facteurs de risque pour 3-6 mois. L'efficacité de la chimioprophylaxie (traitement préventif) est déterminée à l'aide d'indicateurs cliniques et de laboratoire et des résultats d'échantillons de tuberculine. La diminution de la sensibilité à la tuberculine, des indicateurs cliniques et de laboratoire satisfaisants et l'absence de maladie témoignent de l'efficacité des mesures préventives. L'augmentation de la sensibilité à la tuberculine ou la dynamique négative des indicateurs cliniques et de laboratoire nécessitent un examen supplémentaire de l'enfant.

Méthodes de chimioprophylaxie

Le traitement est effectué après un examen complet chez le phthisiatricien. Le traitement prophylactique des personnes nouvellement infectées par la tuberculose (VIA) GDU sans facteurs de risque avec laboratoire clinique non modifiée et les paramètres immunologiques, effectuer un médicament d'un groupe hydrazides acide nicotinique et analogues (isoniazide ou metazid 10 mg / kg, ftivazid à 20 mg / kg, une fois par jour, le matin, en association avec la pyridoxine) pendant 6 mois. Le traitement est effectué en ambulatoire ou dans un sanatorium.

Pour le traitement préventif, deux médicaments antibactériens sont utilisés. Isoniazide à une dose de 10 mg / kg, une fois par jour, le matin, combiné avec pyridoxine et éthambutol 20 mg / kg ou pyrazinamide 25 mg / kg, une fois par jour, administré aux enfants à des facteurs de risque, avec le laboratoire clinique modifié et immunologique indicateurs de la réactivité de l'organisme. La sensibilité de la réaction à la tuberculine de Mantoux avec deux PPD-A prononcé seuil de sensibilité hyperergique - 6 ème dilution et une réponse plus positive - 3 dilutions et une réponse plus graduelle Pirquet. Le traitement est effectué pendant 6 mois - en fonction de la dynamique de la sensibilité à la tuberculine dans le mode intermittent, dans un hôpital ou dans un sanatorium.

Augmentation de la sensibilité à la tuberculine (VIB GDU) chez les patients tuberculeux infectés précédemment après l'examen (PAU 0) et la résolution des foyers non spécifiques d'infection en l'absence de facteurs de risque de la maladie nécessite un traitement prophylactique de destination d'un médicament anti-tuberculose pendant 6 mois en consultation externe ou par intermittence dans une maison de soins infirmiers. En présence de facteurs de risque, l'évolution des indices cliniques et de laboratoire et la réactivité immunologique traitement préventif effectué dans deux agents anti-bactériens (réception intermittente est possible). La sensibilité de la réaction à la tuberculine de Mantoux avec deux PPD-A prononcé seuil de sensibilité hyperergique - 6 ème dilution et une réponse plus positive - 3 dilutions et une réponse plus graduelle Pirquet. Le traitement est effectué pendant 6 mois - en fonction de la dynamique de la sensibilité à la tuberculine, ambulatoire ou dans une maison de soins infirmiers.

La sensibilité hyperergique à la tuberculine (GIB VIB) en l'absence de facteurs de risque et les changements dans les indicateurs cliniques et de laboratoire et immunologiques nécessitent la nomination d'un traitement préventif avec un médicament antituberculeux pendant 3 mois. Ambulatoire ou dans un sanatorium, en combinaison avec des antihistaminiques. Si la sensibilité à la tuberculine est réduite à la norme (à l'exception de l'infection primaire), le traitement peut être arrêté. Avec la conservation de la sensibilité hyperergique à la tuberculine, le traitement est poursuivi pendant 6 mois avec deux médicaments antituberculeux, et un examen tomographique aux rayons X des organes thoraciques est nécessaire. Échographie des organes abdominaux, analyse d'urine sur le BK.

En présence de facteurs de risque, les changements de laboratoire clinique et réactivité paramètres immunologiques et le seuil de sensibilité hyperergique de la sensibilité à la tuberculine au 6 élevage ou plus, une réaction positive pour 3 dilution et une réaction Pirquet plus graduée est effectué un traitement préventif pendant 6 mois - en dépendance à la dynamique de la sensibilité à la tuberculine, dans un hôpital ou dans un sanatorium.

Les enfants et les adolescents dans le foyer de la tuberculose (GDU IV), non infectées et infectées par la tuberculose pendant un an ou plus sans facteurs de risque médicaux et sociaux supplémentaires, obtenir un cours de trois mois de traitement avec des médicaments antituberculeux. A la fin du traitement, si une réaction négative à la tuberculine (2 TE PPD-L) est maintenue, les personnes non infectées par la tuberculose sont placées sous la supervision du médecin du dispensaire.

En identifiant le test tuberculinique « coude » ou la sensibilité hyperergique au traitement tuberculine devrait se poursuivre à 6 mois deux médicaments antituberculeux (y compris la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis) avec la réalisation de l'examen tomographique à rayons X de la poitrine. Echographie des organes abdominaux, analyse d'urine sur mycobacterium tuberculosis. Les enfants infectés par la tuberculose, peu sensibles à la tuberculine après trois mois de traitement, sont placés sous la surveillance d'un phthisien. Avec l'augmentation de la sensibilité à la tuberculine au cours de l'observation, un deuxième traitement avec deux médicaments antituberculeux est prescrit pour 3 mois.

Enfants et adolescents présentant une réaction hyperergique à la tuberculine ou présentant une "courbure" d'échantillons de tuberculine ou présentant une sensibilité à la tuberculine supérieure à 6 mm. Qui sont en contact avec une tuberculose malade qui sécrète des mycobactéries, reçoivent une thérapie préventive contrôlée avec deux médicaments antituberculeux en tenant compte de la sensibilité aux médicaments des mycobactéries. En présence de facteurs de risque médicaux et sociaux supplémentaires, le traitement est effectué dans un sanatorium ou dans un hôpital.

Chimioprophylaxie de la tuberculose chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH

La chimioprophylaxie chez les personnes infectées par le VIH réduit la probabilité de tuberculose et prolonge la vie des patients. Les indications de la chimioprophylaxie sont associées à la prévalence de l'infection tuberculeuse chez les patients infectés par le VIH. Un critère important pour résoudre le problème de la chimioprophylaxie et de sa durée est le nombre de personnes infectées par la tuberculose d'une personne infectée par le VIH atteinte de tuberculose. Cet indicateur dépend de la survie du patient pendant et sans traitement. Le moment de la survie des patients tuberculeux séropositifs pour le VIH qui sécrètent des mycobactéries est court, le taux de survie des patients atteints du SIDA n'atteint pas un an.

L' un des critères de sélection des patients pour le traitement prophylactique - papules la taille qui apparaît en réponse à l'injection intradermique de tuberculine dans une dilution standard (2 TE), mais la corrélation directe de cet indicateur et le nombre de CD4 ⁺ -limfotsytov non détectée dans le sang des patients infectés par le VIH. L'efficacité de la chimioprophylaxie est la même que chez les personnes déprimées et chez les personnes ayant une immunité préservée. Les avantages indirects de la chimioprophylaxie dépendent de la nature du contact de la personne infectée par le VIH avec le patient atteint de tuberculose et du temps de survie de ces personnes pendant et sans traitement. Appartenir à un groupe à haut risque (les utilisateurs de drogues séropositifs avec des réactions positives à 2 TE PPD-L ou l'absence de réponse à la tuberculine) est une indication directe de la chimioprophylaxie. Avec une chimiothérapie spécifique appropriée, l'incidence diminue de 5,7 à 1,4 par 100 cas par an.

Le moment de la chimioprophylaxie et la priorité de prendre des médicaments n'ont pas été déterminés. Les plus raisonnables sont des cycles de 6 mois de prise d'isoniazide par des patients infectés par le VIH avec un compte de lymphocytes CD4 ⁺ de 200 mm ³ ou moins. La thérapeutique permet d'augmenter l'espérance de vie des malades en moyenne de 6-8 mois et dans 19-26% il permet d'empêcher le développement des formes cliniques de la tuberculose.

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