Chimioprophylaxie de la tuberculose

La chimioprophylaxie consiste à utiliser des médicaments antituberculeux pour prévenir le développement de la maladie chez les personnes les plus à risque. Grâce à des chimiothérapies spécifiques, il est possible de réduire la population de mycobactéries tuberculeuses ayant pénétré dans l'organisme et de créer des conditions optimales pour une interaction optimale des cellules immunocompétentes. L'utilisation de médicaments antituberculeux à des fins prophylactiques réduit de 5 à 7 fois le risque de tuberculose.

Dans certains cas, une chimioprophylaxie est administrée aux enfants, aux adolescents et aux adultes. En cas d'absence d'infection par Mycobacterium tuberculosis et de réaction négative à la tuberculine, une chimioprophylaxie primaire est prescrite. Cette chimioprophylaxie primaire est généralement une mesure d'urgence à court terme chez les personnes vivant dans des régions à forte incidence de tuberculose. Une chimioprophylaxie secondaire est prescrite aux personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis (réaction positive à la tuberculine), qui ne présentent aucun signe clinique ou radiologique de tuberculose, ainsi qu'aux patients présentant des séquelles organiques après une tuberculose antérieure.

La chimioprophylaxie de la tuberculose est nécessaire:

• pour la première fois infectés par Mycobacterium tuberculosis (un « retournement » du test tuberculinique) des enfants, des adolescents et des personnes de moins de 30 ans cliniquement sains (le schéma thérapeutique est déterminé individuellement, en tenant compte des facteurs de risque);
• enfants, adolescents et adultes qui sont en contact familial avec des patients atteints de tuberculose active (avec des excréteurs de bactéries):
• enfants et adolescents qui ont été en contact avec des patients atteints de tuberculose active dans des établissements pour enfants (que le patient ait été exposé ou non au MBT);
• enfants et adolescents vivant sur le territoire des institutions de services antituberculeux;
• enfants de familles d’éleveurs travaillant dans des régions à fort taux de tuberculose, enfants de familles élevant du bétail atteint de tuberculose dans leurs propres fermes;
• personnes nouvellement diagnostiquées présentant des signes de tuberculose antérieure et personnes ayant suivi un traitement contre la tuberculose:
• personnes présentant des modifications résiduelles prononcées dans les organes après la tuberculose (les cycles de chimioprophylaxie sont effectués en tenant compte de la nature des modifications résiduelles);
• nouveau-nés vaccinés avec le vaccin BCG à la maternité, nés de mères atteintes de tuberculose dont la maladie n'a pas été détectée à temps (la chimioprophylaxie est réalisée 8 semaines après la vaccination);
• personnes présentant des traces de tuberculose antérieurement contractée, en présence de facteurs défavorables (maladies aiguës, opérations, blessures, grossesse) pouvant provoquer une exacerbation de la maladie;
• les personnes ayant subi un traitement contre la tuberculose, présentant des modifications résiduelles prononcées au niveau des poumons, et se trouvant dans un environnement épidémiologique dangereux;
• les personnes présentant des traces de tuberculose antérieurement contractée si elles souffrent de maladies dont le traitement avec divers médicaments (par exemple, les glucocorticoïdes) peut provoquer une exacerbation de la tuberculose (diabète, collagénose, silicose, sarcoïdose, ulcère gastrique et ulcère duodénal, etc.).

Lors du choix des médicaments pour la chimioprophylaxie, une attention particulière est portée à leur efficacité et à leur spécificité d'action sur Mycobacterium tuberculosis; l'utilisation la plus justifiée est l'hydrazide d'acide isonicotinique et ses analogues. La chimioprophylaxie est généralement réalisée avec le médicament le plus actif de ce groupe: l'isoniazide. Chez les enfants, les adolescents et les jeunes (de moins de 30 ans) présentant une réaction hyperergique au test de Mantoux avec 2 TE, il est recommandé d'utiliser deux médicaments: l'isoniazide et l'éthambutol. Chez les adultes et les adolescents, la dose quotidienne d'isoniazide est de 0,3 g, et chez les enfants de 8 à 10 mg/kg. En cas d'intolérance à l'isoniazide, on utilise le phthivacid: 0,5 g 2 fois par jour pour les adultes, 20 à 30 mg/kg par jour en 2 prises pour les enfants. Des vitamines B6 et C sont nécessaires, tant pour les adultes que pour les _enfants.

La chimioprophylaxie est généralement administrée pendant 3 à 6 mois. En fonction des facteurs de risque et des indications, une nouvelle cure peut être administrée après 6 mois. Le schéma et la méthode de chimioprophylaxie sont déterminés individuellement.

Dans des conditions épidémiologiques spécifiques, la chimioprophylaxie de la tuberculose peut être prescrite à d’autres groupes de population.

Chimiothérapie préventive

À l'heure actuelle, l'intérêt d'une chimioprophylaxie chez les enfants et les adolescents au début de la primo-infection tuberculeuse est démontré. Son efficacité dépend de plusieurs facteurs:

• la présence de maladies concomitantes et de réactivité non spécifique de l'organisme;
• le taux d’inactivation de l’isoniazide (les acétylateurs lents ont une
  efficacité plus élevée);
• l’âge (l’efficacité est plus faible chez les enfants de moins de 7 ans, car la capacité d’adaptation à divers facteurs environnementaux à cet âge est moindre);
• saisonnalité des cours (efficacité moindre en hiver et en été);
• qualité de la vaccination et de la revaccination par le BCG;
• l'utilisation de divers médicaments (par exemple, hyposensibilisants).

La dégradation de la situation épidémiologique, due aux changements socio-économiques et démographiques, a entraîné une augmentation du nombre de personnes infectées par la tuberculose. Le taux d'infection des enfants atteints de tuberculose en Russie est dix fois plus élevé que dans les pays développés. Le nombre d'enfants primo-infectés a plus que doublé au cours de la dernière décennie et, dans certaines régions, ils représentent jusqu'à 2 % de la population infantile totale. Cela nécessite des mesures préventives auprès des groupes les plus vulnérables. Malheureusement, la chimioprophylaxie traditionnelle, en vigueur depuis les années 1970, n'est pas toujours suffisamment efficace.

Les principaux problèmes de la chimioprophylaxie et du traitement préventif de la tuberculose sont la sélection des médicaments pour la prophylaxie, la détermination de la durée de leur administration et l'évaluation de l'efficacité et du risque du traitement.

Depuis 1971, la chimioprophylaxie est obligatoire pour les enfants et les adolescents à risque de tuberculose. L'isoniazide est administré à la dose de 10 mg/kg pendant 3 mois après la détection d'une réaction positive ou hyperergique à la tuberculine; si la réaction positive persiste, une deuxième cure de chimioprophylaxie est prescrite pendant 3 mois avec deux médicaments.

La prise de médicaments du groupe des hydrazides d'acide isonicotinique et de leurs analogues permet un effet protecteur satisfaisant, mais leur hépatotoxicité et la probabilité de développer une résistance aux médicaments chez Mycobacterium tuberculosis avec une utilisation à long terme de l'isoniazide (6 à 12 mois) déterminent la pertinence de rechercher d'autres options.

Schémas thérapeutiques alternatifs:

• la prise de rifampicine en association avec le pyrazinamide (avec ou sans isoniazide) permet de réduire la durée du traitement à 3 mois,
• prendre de la rifampicine en monothérapie (son efficacité est comparable à celle de l’isoniazide, mais elle est moins toxique);
• utilisation d’analogues moins toxiques de l’isoniazide;
• utilisation de dérivés de la rifampicine.

La croissance de la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments et la diminution de l'efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose sont en grande partie dues à une prise irrégulière de médicaments ou au non-respect du schéma thérapeutique optimal (doses et fréquence d'administration). À cet égard, la chimioprophylaxie nécessite une organisation claire et un contrôle strict. Le choix de la forme optimale de chimioprophylaxie est important: dans les sanatoriums antituberculeux, les établissements scolaires et préscolaires de type sanatorium, et en ambulatoire.

De nombreux auteurs nationaux estiment qu'en présence de facteurs de risque, la chimioprophylaxie doit être réalisée avec deux médicaments. Dans les foyers présentant des conditions épidémiques défavorables (contact avec des excréteurs de bactéries, en particulier chez les patients atteints de tuberculose fibro-caverneuse), afin de prévenir le développement de la tuberculose chez l'enfant, il est nécessaire de sélectionner individuellement un schéma de chimioprophylaxie et de prescrire des cycles répétés.

Dans un contexte de mycobactéries tuberculeuses résistantes aux médicaments, les enfants sont de plus en plus exposés à des souches résistantes aux antituberculeux, notamment à l'isoniazide. Dans ces circonstances, l'efficacité de la chimioprophylaxie par monothérapie à l'isoniazide est considérablement réduite, ce qui nécessite l'utilisation de médicaments de réserve pendant 3 mois ou plus.

Cela justifie la nécessité de réviser les schémas de chimioprophylaxie développés au début du XXe siècle et d'utiliser une approche différenciée du traitement préventif, en tenant compte des facteurs de risque de la maladie (médico-biologiques, épidémiologiques, sociaux, clinico-généalogiques), qui déterminent la probabilité d'infection et de tuberculose, la nature de la sensibilité à la tuberculine et l'état de réactivité immunologique du corps des enfants infectés.

Organisation de traitements préventifs pour les enfants et les adolescents issus de groupes à risque

Le traitement préventif des enfants et des adolescents infectés par Mycobacterium tuberculosis pour la première fois (« virage », période précoce d’infection tuberculeuse latente), ainsi que des enfants issus de groupes à haut risque, est prescrit par un phthisiopédiatre.

Facteurs de risque contribuant au développement de la tuberculose chez les enfants et les adolescents: épidémiologiques, médico-biologiques, liés à l'âge, au sexe et sociaux.

Facteurs épidémiologiques (spécifiques):

• contact avec des personnes atteintes de tuberculose (contact familial ou occasionnel);
• Contact avec des animaux atteints de tuberculose. Facteurs médicaux et biologiques (spécifiques):
• vaccination BCG inefficace (l'efficacité de la vaccination BCG est évaluée par la taille de la cicatrice post-vaccinale: si la taille de la cicatrice vaccinale est inférieure à 4 mm ou si elle est absente, la protection immunitaire est considérée comme insuffisante);
• sensibilité hyperergique à la tuberculine (selon le test de Mantoux avec 2 TE).

Facteurs médicaux et biologiques (non spécifiques):

• maladies chroniques concomitantes (infections urinaires, bronchite chronique, asthme bronchique, dermatite allergique, hépatite chronique, diabète sucré, anémie, pathologie psychoneurologique);
• infections virales respiratoires aiguës fréquentes dans l'anamnèse (le groupe des « enfants fréquemment malades »).

Facteurs liés à l’âge et au sexe (non spécifiques):

• âge jusqu'à 3 ans;
• prépuberté et adolescence (13 à 17 ans);
• genre féminin (à l’adolescence, les filles sont plus susceptibles de tomber malades).

Facteurs sociaux (non spécifiques):

• alcoolisme, toxicomanie chez les parents;
• séjour des parents dans des lieux de détention, chômage;
• vivre dans des orphelinats, des foyers pour enfants, des centres sociaux, être privé de droits parentaux, être sans abri;
• famille nombreuse, famille monoparentale;
• vivre dans un environnement migrant.

Indications pour orienter vers un phthisiatre

• période précoce de primo-infection tuberculeuse (« turnaround »), quel que soit le niveau de la réaction de Mantoux au 2 TE et la présence de facteurs de risque;
• réactions de Mantoux hyperergiques avec 2 TE, quelle que soit la présence de facteurs de risque;
• une augmentation de la taille de la papule de réaction de Mantoux avec 2 TE de 6 mm ou plus, quel que soit le niveau de la réaction de Mantoux avec 2 TE et la présence de facteurs de risque;
• augmentation progressive de la sensibilité à la tuberculine sur plusieurs années avec une intensité et une sévérité moyennes de la réaction de Mantoux à 2 TE, indépendamment de la présence de facteurs de risque;
• sensibilité persistante à la tuberculine d'intensité modérée et sévérité de la réaction de Mantoux avec 2 TE, en présence de deux ou plusieurs facteurs de risque;
• réaction sévère à la tuberculine (papule de 15 mm ou plus) chez les enfants et les adolescents issus de groupes sociaux à risque.

Informations nécessaires pour orienter les enfants et les adolescents vers un phthisiatre

• dates de vaccination et de revaccination par le BCG;
• données sur les réactions annuelles de Mantoux avec 2 TE dès la naissance;
• données sur la présence et la durée des contacts avec des patients tuberculeux;
• résultats de l'examen fluorographique des proches parents de l'enfant;
• données sur les maladies aiguës, chroniques et allergiques antérieures:
• données issues d’examens antérieurs effectués par un phthisiatre;
• résultats de l'examen clinique et de laboratoire (analyse sanguine générale, analyse d'urine générale);
• avis d’expert (en cas de maladies concomitantes);
• histoire sociale de l'enfant ou de l'adolescent (conditions de vie, sécurité financière, histoire migratoire).

Le phthisiatre prescrit un traitement préventif différencié. En présence de facteurs de risque spécifiques (absence de vaccination par le BCG, contact avec un patient tuberculeux), le traitement est réalisé en hôpital ou en sanatorium; dans les autres cas, l'ampleur et le lieu du traitement préventif sont déterminés individuellement.

Après un examen complémentaire par un phthisiatre et l'exclusion d'un processus local, l'enfant se voit prescrire une chimioprophylaxie ou un traitement préventif.

Une prévention spécifique de la tuberculose par chimiothérapie est réalisée pour deux catégories d’enfants et d’adolescents.

Prévention primaire de la tuberculose - chez les enfants et adolescents non infectés qui sont en contact avec des patients tuberculeux (IV GDU avec un phthisiatre).

Prévention secondaire de la tuberculose - chez les enfants et les adolescents infectés, est réalisée après des résultats positifs du diagnostic tuberculinique de dépistage (VI GDU par un phthisiatre).

Groupes dans lesquels la chimioprophylaxie doit être prescrite

• Enfants et adolescents infectés:
  • - au début de la période de primo-infection tuberculeuse (« renouvellement des tests tuberculiniques ») sans modifications locales;
  • au début de la période de primo-infection tuberculeuse (« tests tuberculiniques tournants ») avec une réaction hyperergique à la tuberculine;
  • avec une sensibilité croissante à la tuberculine:
  • avec une sensibilité hyperergique à la tuberculine;
  • avec une sensibilité persistante à la tuberculine associée à des facteurs de risque.
• Enfants et adolescents en contact avec des patients tuberculeux.

Le traitement préventif des enfants à risque de tuberculose doit être individualisé et tenir compte des facteurs de risque épidémiologiques et sociaux. Une chimioprophylaxie par un seul antituberculeux (isoniazide, ftivazide ou métazide) en ambulatoire ne peut être administrée aux enfants des groupes IV, VIA et VIB qu'en l'absence de facteurs de risque supplémentaires (spécifiques ou non spécifiques). Le contact avec des patients tuberculeux et la présence d'autres facteurs de risque sont des indicateurs menaçants contribuant au développement de la tuberculose. Le traitement préventif de ces enfants est administré par deux antituberculeux dans des établissements pédiatriques spécialisés. En cas de maladies allergiques, un traitement préventif est administré dans le cadre d'une désensibilisation.

Une chimioprophylaxie est administrée aux enfants pendant 3 mois, tandis qu'un traitement préventif est administré individuellement, en fonction des facteurs de risque, pendant 3 à 6 mois. L'efficacité de la chimioprophylaxie (traitement préventif) est déterminée à l'aide des paramètres cliniques et biologiques et des résultats des tests tuberculiniques. Une diminution de la sensibilité à la tuberculine, des paramètres cliniques et biologiques satisfaisants et l'absence de maladie indiquent l'efficacité des mesures préventives. Une augmentation de la sensibilité à la tuberculine ou une évolution négative des paramètres cliniques et biologiques nécessitent un examen complémentaire de l'enfant.

Méthodologie de conduite de la chimioprophylaxie

Le traitement est instauré après un examen complet par un phthisiatre. Le traitement préventif des personnes nouvellement infectées par la tuberculose (PIIPA) ne présentant pas de facteurs de risque et dont les paramètres cliniques, biologiques et immunologiques sont inchangés, est réalisé avec un médicament du groupe des hydrazides de l'acide nicotinique et analogues (isoniazide ou métazide à la dose de 10 mg/kg, phthiazide à la dose de 20 mg/kg, une fois par jour, le matin, en association avec la pyridoxine) pendant 6 mois. Le traitement est réalisé en ambulatoire ou en sanatorium.

Pour le traitement préventif, deux médicaments antibactériens sont utilisés. L'isoniazide à la dose de 10 mg/kg, une fois par jour, le matin, en association avec la pyridoxine et l'éthambutol 20 mg/kg ou le pyrazinamide 25 mg/kg, une fois par jour, est prescrit aux enfants présentant des facteurs de risque et présentant une altération des paramètres cliniques, biologiques et immunologiques de la réactivité de l'organisme. La sensibilité à la tuberculine dans la réaction de Mantoux avec 2 TE PPD-L est prononcée, hyperergique; le seuil de sensibilité se situe à partir de la 6e dilution, les réactions positives à partir de la 3e dilution de la réaction de Pirquet graduée. Le traitement est effectué pendant 6 mois, selon la dynamique de la sensibilité à la tuberculine, en mode intermittent, à l'hôpital ou en sanatorium.

Une sensibilité accrue à la tuberculine (GDU VIB) chez les patients ayant déjà contracté la tuberculose, après examen (GDU 0) et assainissement des foyers d'infection non spécifique, en l'absence de facteurs de risque, nécessite la mise en place d'un traitement prophylactique par un seul antituberculeux pendant 6 mois, en mode intermittent, en ambulatoire ou en sanatorium. En présence de facteurs de risque et de modifications des paramètres cliniques, biologiques et immunologiques de la réactivité de l'organisme, un traitement préventif est réalisé par deux antibactériens (administration intermittente possible). La sensibilité à la tuberculine lors de la réaction de Mantoux avec 2 TE PPD-L est prononcée, hyperergique; le seuil de sensibilité se situe à partir de la 6e dilution, les réactions positives à partir de la 3e dilution de la réaction de Pirquet graduée. Le traitement est effectué pendant 6 mois, selon la dynamique de la sensibilité à la tuberculine, en ambulatoire ou en sanatorium.

L'hypersensibilité tuberculinique (HTS VIB), en l'absence de facteurs de risque et de modifications des paramètres cliniques, biologiques et immunologiques, nécessite un traitement prophylactique par un antituberculeux pendant 3 mois, en ambulatoire ou en sanatorium, en association avec des antihistaminiques. Si la sensibilité à la tuberculine redevient normale (sauf en cas de primo-infection), le traitement peut être interrompu. Si l'hypersensibilité à la tuberculine persiste, le traitement est poursuivi pendant 6 mois avec deux antituberculeux; une tomodensitométrie thoracique est nécessaire. Une échographie abdominale et une analyse d'urine pour la BK sont également nécessaires.

En présence de facteurs de risque, de modifications des indicateurs cliniques, biologiques et immunologiques de la réactivité de l'organisme et de la sensibilité hyperergique avec un seuil de sensibilité à la tuberculine de la 6e dilution ou plus, avec des réactions positives à 3 dilutions ou plus de la réaction de Pirquet graduée, un traitement préventif est effectué pendant 6 mois - en fonction de la dynamique de la sensibilité à la tuberculine, dans un hôpital ou dans un sanatorium.

Les enfants et adolescents des foyers de tuberculose (GDU IV), non infectés par la tuberculose et infectés depuis un an ou plus sans facteurs de risque médicaux et sociaux supplémentaires, reçoivent un traitement de trois mois par un seul antituberculeux. À l'issue du traitement, si une réaction négative à la tuberculine (2 TE PPD-L) persiste, les personnes non infectées par la tuberculose sont placées sous la surveillance d'un phthisiatre au dispensaire.

En cas de modification des tests tuberculiniques ou d'hypersensibilité à la tuberculine, le traitement doit être poursuivi jusqu'à 6 mois avec deux antituberculeux (en tenant compte de la résistance de Mycobacterium tuberculosis) et doit être complété par un examen tomodensitométrique des organes thoraciques, une échographie abdominale et une analyse d'urine pour la recherche de Mycobacterium tuberculosis. Les enfants infectés par la tuberculose et présentant une faible sensibilité à la tuberculine sont placés sous la surveillance d'un phthisiatre après un traitement de trois mois. Si la sensibilité à la tuberculine augmente pendant l'observation, un nouveau traitement par deux antituberculeux est prescrit pendant trois mois.

Les enfants et adolescents présentant une réaction hyperergique à la tuberculine, une anomalie aux tests tuberculiniques ou une augmentation de la sensibilité à la tuberculine de plus de 6 mm, et qui sont en contact avec un patient atteint de tuberculose excrétant des mycobactéries, reçoivent un traitement préventif contrôlé par deux médicaments antituberculeux, en tenant compte de la sensibilité des mycobactéries aux médicaments. En présence de facteurs de risque médicaux et sociaux supplémentaires, le traitement est réalisé en sanatorium ou à l'hôpital.

Chimioprophylaxie de la tuberculose chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH

La chimioprophylaxie chez les personnes infectées par le VIH peut réduire le risque de tuberculose et prolonger la vie des patients. Les indications de la chimioprophylaxie sont liées à la prévalence de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH. Un critère important pour décider du traitement et de sa durée est le nombre de personnes infectées par la tuberculose parmi un patient infecté par le VIH et atteint de tuberculose. Cet indicateur dépend de la survie du patient, avec ou sans traitement. La survie des patients tuberculeux séropositifs excrétant des mycobactéries est courte; celle des patients atteints du sida n'atteint pas un an.

L'un des critères de sélection des patients pour un traitement prophylactique est la taille de la papule apparaissant en réponse à l'administration intradermique de tuberculine en dilution standard (2 TE). Cependant, aucune corrélation directe n'a été établie entre cet indicateur et le nombre de lymphocytes CD4 ⁺ dans le sang des patients infectés par le VIH. L'efficacité de la chimioprophylaxie est la même chez les personnes immunodéprimées et celles dont l'immunité est préservée. Les bénéfices indirects de la chimioprophylaxie dépendent de la nature du contact entre une personne infectée par le VIH et un patient tuberculeux et de la durée de survie de ces personnes, avec ou sans traitement. L'appartenance à un groupe à haut risque pour un patient (toxicomanes infectés par le VIH avec réactions positives à la PPD-L 2 TE ou sans réaction à la tuberculine) constitue une indication directe de chimioprophylaxie. Avec une chimiothérapie spécifique correctement mise en œuvre, le taux d'incidence diminue de 5,7 à 1,4 pour 100 cas par an.

Le moment de la chimioprophylaxie et l'ordre de prise des médicaments ne sont pas définis. Les traitements les plus justifiés sont des cures d'isoniazide de 6 mois chez les patients infectés par le VIH dont le taux de lymphocytes CD4 ⁺ dans le sang est inférieur ou égal à 200 par mm³ ^. Ce traitement permet d'augmenter l'espérance de vie des patients de 6 à 8 mois en moyenne et de prévenir de 19 à 26 % le développement de formes cliniques de tuberculose.

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