Pattes en gangrène

La maladie ou l'ulcère qui corrode le corps en raison de la pourriture (décomposition et mort) des tissus, les Grecs appelés gangraina. La gangrène de la jambe est donc la destruction et la mort de ses tissus, provoquées par l'arrêt de l'approvisionnement en sang et / ou une infection bactérienne. Il s'agit d'une maladie dangereuse pouvant entraîner une amputation ou la mort.

Épidémiologie

Comme le montrent les statistiques cliniques, environ la moitié des cas de gangrène humide sont le résultat de blessures graves aux membres et 40% sont associés à des interventions chirurgicales. [1]

Dans 59 à 70% des cas, la nécrose des tissus mous est causée par une infection polymicrobienne. [2]

Chez la moitié des patients atteints de gangrène gazeuse des jambes, la septicémie commence (les taux de mortalité sont de 27 à 43%) et dans près de 80% des cas, les patients avaient des antécédents de diabète. [3]

Selon la Fédération Internationale du Diabète (FID), la prévalence des complications liées au diabète augmente avec l'âge des patients, et le développement de la gangrène, qui est observé chez un tiers des patients, augmente fortement après 65 ans (chez l'homme 1,7 fois plus souvent que chez la femme).

À l'échelle mondiale, jusqu'à 45% de toutes les amputations de jambe sont effectuées chez des patients diabétiques. [4]

Causes jambes de gangrène

La gangrène des jambes peut commencer par des brûlures profondes, des fractures osseuses ouvertes, des compressions et des blessures écrasées des tissus mous, des blessures par coup de couteau et par balle - en cas d'infection par le staphylocoque hémolytique, le streptocoque, le proteus, le clostridia. La cause de la décomposition des tissus peut être une  gelure des  jambes. [5]

La gangrène affecte souvent le vêlage distal des jambes, en particulier des doigts du pied. Par exemple, la gangrène du gros orteil ou la gangrène de l'auriculaire peut être le résultat du  panaritium  et de sa forme la plus grave - la pandactylite, ainsi que la polyartérite noueuse.

Chez les alcooliques chroniques, les processus des cellules nerveuses s'atrophient progressivement avec le développement d'  une polyneuropathie alcoolique , dans laquelle les pieds perdent partiellement ou complètement leur sensibilité à la douleur et à la température. Par conséquent, la survenue d'une nécrose en cas de blessure ou d'engelure des pieds chez les personnes dépendantes à long terme de l'alcool a reçu un nom non officiel - gangrène alcoolique des jambes.

L'essence de toute gangrène est la nécrose, et son développement est dû à la privation d'oxygène des cellules (ischémie) en raison de la cessation de leur approvisionnement en sang. Étant donné que l'apport sanguin est assuré par le système vasculaire, dans de nombreux cas, les causes de la gangrène dans les jambes sont associées à l'  angiopathie des membres .

Avec l' athérosclérose sévère , en  raison du dépôt de cholestérol sur les parois vasculaires internes, la circulation sanguine dans les artères périphériques, en particulier les artères des membres inférieurs, se détériore - avec le développement de  maladies oblitérantes des membres inférieurs . Le rétrécissement de la lumière du vaisseau restreint sérieusement le flux sanguin, et il peut être complètement bloqué, puis des ulcères trophiques artériels se produisent   et une gangrène athérosclérotique de la jambe ou des deux jambes commence à se développer. Selon la CIM-10, l'athérosclérose des artères des membres indigènes avec la gangrène est codée I70.261-I70.263. [6]

La conséquence de problèmes de circulation sanguine des jambes progressant sur plusieurs années  , y compris l'occlusion artérielle ou l'  insuffisance veineuse chronique , est la gangrène des jambes à un âge avancé, connue sous le nom de gangrène sénile. [7]De plus, après 60 ans, la gangrène des jambes est possible après un accident vasculaire cérébral - si les patients ont la même athérosclérose et les maladies vasculaires périphériques qui en découlent, ainsi que des complications du diabète existant.

À un plus jeune âge, la nécrose des tissus et la gangrène des jambes causées par le tabagisme peuvent commencer, ce qui conduit dans certains cas à une inflammation des vaisseaux des membres inférieurs (artères et veines), à la formation de caillots sanguins et à l'occlusion -  thromboangiite oblitérante . [8]

L'occlusion thrombotique est la cause la plus fréquente d'ischémie aiguë des membres conduisant au développement de la gangrène. La plupart des caillots sanguins s'accumulent près des plaques athérosclérotiques, et après revascularisation vasculaire chirurgicale, des caillots sanguins peuvent se former dans les prothèses vasculaires en raison de la coagulopathie.

Résumant les conséquences des pathologies veineuses, les phlébologues notent un danger potentiel élevé pour la vie  de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs  (iliaque et fémoral) et de leur thromboembolie, en raison de laquelle une gangrène veineuse circulatoire des deux jambes peut se développer. [9],  [10], [11]

La présence d'un œdème dense des membres inférieurs avec une thrombose veineuse profonde, qui bloque la circulation collatérale et l'écoulement veineux, les experts avancent une réponse positive à la question: un œdème des jambes peut-il conduire à la gangrène? De plus, le soi-disant compartiment à cidre , qui se produit avec un œdème périphérique des tissus mous des membres inférieurs, peut entraîner une nécrose des tissus .

Dans la zone à risque particulièrement élevé - les patients diabétiques, car la gangrène des jambes diabétiques se développe à la suite d'  une angiopathie diabétique , et, en règle générale, il s'agit de la  gangrène du pied . [12]

Facteurs de risque

Déterminant les facteurs de risque de développer une gangrène des jambes, les experts notent leurs blessures d'étiologies diverses, le diabète sucré, les changements pathologiques dans les artères et les veines des membres inférieurs, ainsi que le tabagisme et l'immunité affaiblie.

En outre, il existe de nombreuses conditions pathologiques et maladies qui peuvent conduire au développement de gangrène (sèche) en raison de dommages aux vaisseaux sanguins. Cela s'applique à la vascularite systémique (en particulier, la forme nécrotique du purpura rhumatismal), la granulomatose avec polyangéite (granulomatose de Wegener), le lupus érythémateux disséminé, l'arthrite réactive, le syndrome des antiphospholipides (avec une tendance à former des caillots sanguins et la menace de l'occlusion vasculaire), etc.

Pathogénèse

Il a déjà été noté que l'essence de la gangrène est la  nécrose , et la pathogenèse de la décomposition des tissus gangréneux a les mêmes caractéristiques histomorphologiques.

En particulier, la nécrose ischémique avec gangrène sèche - en l'absence d'infection bactérienne - au niveau cellulaire a tous les paramètres de coagulation. Avec lui, les tissus sont déshydratés et la zone de nécrose est sèche et froide en raison de l'évaporation de l'humidité et de l'arrêt de la circulation sanguine. Une couleur brune ou noir verdâtre de la zone affectée indique la mort des globules rouges avec la libération et la transformation biochimique de l'hémoglobine. La gangrène sèche se propage lentement dans les tissus - jusqu'à la limite où il y a circulation sanguine, et les tissus nécrotiques sont lysés (dissous) par les macrophages et les neutrophiles dans la zone touchée.

Le développement de la gangrène humide de la jambe est associé à une infection microbienne et se manifeste histologiquement comme une nécrose de collision. Les bactéries qui infectent les tissus provoquent leur gonflement (œdème) et leur décomposition, qui progresse rapidement en raison de la compression des vaisseaux par les tissus gonflés et de l'arrêt de la crosca. La stagnation du sang dans la zone affectée favorise la croissance rapide des bactéries, et le pus et la gale blanche sale et lâche formés à la suite de la réaction inflammatoire rendent la nécrose humide. [13]

Dans le cas de la gangrène gazeuse, le mécanisme de la nécrose tissulaire est associé à leur infection par des souches de la bactérie Clostridium spp. Par conséquent, cette gangrène est appelée myonécrose clostridienne. Les toxines de Clostridia alpha décomposent les protéines des membranes cellulaires des tissus musculaires en clivant les liaisons peptidiques des acides aminés, provoquant l'agrégation plaquettaire, la thrombose et la libération d'histamine. Les toxines thêta endommagent directement les vaisseaux sanguins et détruisent les globules blancs, ce qui entraîne une réaction inflammatoire. Les gaz libérés par les bactéries facilitent le processus de leur propagation vers les tissus sains voisins, et l'accumulation de ces gaz dans les tissus musculaires entraîne une nécrose tissulaire accélérée. Lire aussi -  Infection anaérobie . [14]

En conclusion de la brève description de la pathogenèse, il convient de répondre à la question: la gangrène du pied est-elle contagieuse pour les autres? Comme le notent les spécialistes des maladies infectieuses, avec la gangrène gazeuse, les agents pathogènes peuvent se propager par contact - à partir de la zone du membre touchée par la nécrose. Par conséquent, dans les établissements traités, les services de ces patients sont placés sous contrôle sanitaire spécial.

Mais pour une infection par des bactéries Clostridium spp. Avec le développement de la gangrène, les micro-organismes doivent pénétrer dans les tissus avec une ischémie (mal saturée en oxygène), car les clostridies ne peuvent que passer de la respiration aérobie à la méthode enzymatique de production d'ATP. C'est à partir de la production de ces enzymes, toxiques pour les tissus, que dépend la virulence des bactéries clostridiennes.

Symptômes jambes de gangrène

Comment commence la gangrène de la jambe? Ses premiers signes varient en fonction du développement particulier du processus pathologique - comme la nécrose des tissus - et du stade de gangrène des jambes.

La gangrène sèche des jambes commence souvent par une douleur douloureuse, qui est remplacée par un engourdissement local avec un blanchiment et une baisse de la température de la peau. Ensuite, la couleur de la zone affectée du membre change: de pâle à rougeâtre ou bleuâtre, puis à brun verdâtre et noir. Au fil du temps, cette zone entière (y compris le tissu sous-cutané et une partie des tissus sous-jacents) est comprimée avec la formation d'une frontière claire entre les zones affectées et saines; la zone de nécrose prend la forme de chair momifiée. La dernière étape de la gangrène sèche est le rejet des tissus morts. [15]

Dans les cas de pied diabétique, le premier symptôme est souvent des ulcères douloureux ressemblant à des cratères avec une gangrène des jambes - avec un bord noir de peau morte. Et en présence d'  ulcères trophiques avec diabète sur les jambes, la  nécrose commence à se développer en eux. [16]

Le stade initial de gangrène humide des jambes est généralement accompagné d'un œdème et d'une hyperémie de la zone touchée. Une douleur intense avec gangrène des jambes associée à une infection microbienne est également notée. Tout d'abord, des ulcères hémorragiques ou des cloques se forment sur la jambe, mais très rapidement, il y a des signes évidents de décomposition dans les tissus mous: desquamation (exfoliation), écoulement séreux-purulent avec une odeur putride - en raison de la libération de pentane-1,5-diamine (cadavérine) et 1, 4-diaminobutane (putrescine) lors de la décomposition des protéines tissulaires. Privé d'oxygène et de nutriments, le tissu devient humide et noircit. La température avec la gangrène des jambes augmente (˂ + 38 ° C), donc le patient avec la gangrène humide a constamment de la fièvre. [17]

Les premiers symptômes de la gangrène gazeuse des jambes se manifestent par une sensation de lourdeur, un gonflement intense et une douleur dans la zone touchée. La peau devient d'abord pâle, puis acquiert une couleur bronze ou violette, suivie de la formation de bulles (cloques) contenant un exsudat séreux ou hémorragique avec une odeur âcre.

À l'étape suivante, l'œdème se propage et le volume de la jambe affectée augmente considérablement. Gazage des tissus infectés par des bactéries Clostridium spp. Conduit à la formation de pustules sous-cutanées, et lors de la palpation de la peau, il y a un crépitement caractéristique (crépitus).

Aux stades terminaux, les infections clostridiennes provoquent une hémolyse et une insuffisance rénale. Le résultat peut être un choc septique avec des conséquences fatales.

Formes

Il existe trois principaux types ou types de gangrène: sec, humide et gazeux (qui est considéré comme un sous-type de gangrène humide).

La gangrène sèche des jambes est le résultat de l'occlusion des vaisseaux sanguins, ce qui conduit lentement à une atrophie tissulaire, puis à sa mort - un séchage progressif sans signe d'inflammation. Ce type de gangrène est appelé aseptique, la nécrose commence dans la partie distale du membre et peut être chez les personnes souffrant d'athérosclérose, de diabète, ainsi que chez les fumeurs. À la suite d'une infection chez des patients atteints d'immunodéficience et de diabète, la gangrène sèche peut se transformer en gangrène humide. [18]

Le type de nécrose humide des tissus des membres inférieurs dans la vie quotidienne a un nom - gangrène des pieds humides. Le développement de la gangrène humide est associé à diverses souches de bactéries, dont Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique groupe A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, qui infectent tout tissu en violation de l'intégrité de la peau. [19]

Une telle gangrène peut survenir après une blessure ou à la suite de tout autre facteur qui provoque soudainement une interruption locale du flux sanguin vers les doigts, le pied ou les zones situées plus haut de la jambe. Dans le diabète, ce type de gangrène n'est également pas rare, car les diabétiques ont une sensibilité accrue aux infections en raison d'une mauvaise guérison.

La forme la plus grave de gangrène est la gangrène anaérobie ou à jambe de gaz,  [20]généralement causée par des bactéries sporulées anaérobies facultatives du genre Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), qui produisent une variété d'exotoxines (qui sont des enzymes et des micro-organismes). [21]Ce type de gangrène est le plus souvent observé après la fermeture initiale des plaies, en particulier les blessures ouvertes dues à l'écrasement, ainsi que le sol contaminé. Une condition mortelle peut se développer soudainement et progresser rapidement. Voir les détails -  Gas Gangrene

Gangrène iatrogène associée à une mauvaise utilisation de médicaments vasoactifs tels que les alcaloïdes adrénaline et l'ergot. [22]

Complications et conséquences

La gangrène sèche - si elle n'a pas été infectée et ne s'est pas transformée en eau humide - n'est généralement pas compliquée par une intoxication sanguine et ne provoque pas de conséquences fatales. Cependant, la nécrose tissulaire locale peut se terminer par une amputation spontanée - rejet des tissus des membres dans la zone affectée avec formation de cicatrices nécessitant une chirurgie reconstructive.

Environ 15% des patients ont une bactériémie, qui est généralement compliquée par la destruction rapide des globules rouges avec une forte diminution de l'hématocrite. Les complications courantes incluent la jaunisse, l'hypotension artérielle et l'insuffisance rénale aiguë.

Dans les cas graves, avec intoxication systémique, une septicémie se développe avec une gangrène de jambe, qui est fatale. [23]

Diagnostics jambes de gangrène

Le diagnostic de gangrène est basé sur une combinaison d'examen physique, d'antécédents médicaux et de tests.

Des tests sanguins sont effectués (général, biochimique, pour une infection); du sang et des fluides bactériologiques de la zone touchée sont effectués - pour identifier les bactéries responsables de l'infection (et déterminer l'agent antibactérien le plus efficace). [24], [25]

Le diagnostic instrumental implique la visualisation des vaisseaux sanguins par  angiographie ; échographie duplex et  échographie des veines des membres inférieurs , ainsi que TDM ou IRM, pour évaluer le degré de propagation de la gangrène.

La sphygmomanométrie Doppler à ultrasons peut être réalisée (pour déterminer la pression de perfusion capillaire locale); Débitmétrie Doppler (pour déterminer l'indice de microcirculation); oxymétrie tissulaire (vous permettant de définir le niveau de saturation en oxygène des tissus).

Si la gangrène gazeuse est un diagnostic clinique, dans d'autres cas, un diagnostic différentiel peut être effectué avec des maladies qui présentent une certaine similitude de symptômes. Cela s'applique à l'érysipèle, aux abcès, à la pyodermite gangreneuse et à l'ecthyma (résultant d'une invasion périvasculaire de la peau des jambes par la bactérie aérobie Pseudomonas aeruginosa), à la fasciite nécrotique streptococcique).

Bien que la gangrène gazeuse devrait être différenciée de la myonécrose, elle doit être associée à la défaite de la bactérie anaérobie gram-négative Aeromonas hydrophila avec des blessures aux jambes pénétrantes reçues en eau douce. Par conséquent, un diagnostic précis de la gangrène gazeuse nécessite souvent un examen chirurgical de la plaie.

Traitement jambes de gangrène

La tactique de traitement de la gangrène du pied est déterminée par le type de nécrose, son stade et son ampleur. Aux premiers stades de la gangrène, les jambes peuvent généralement être traitées par élimination radicale du tissu nécrotique et administration intraveineuse de médicaments antibactériens.

En d'autres termes, un traitement chirurgical est nécessaire - une nécrectomie au cours de laquelle tous les tissus non viables sont excisés.En outre, le liquide est retiré de la zone de nécrose, l'œdème diminue et la nécrose de collication est transformée en coagulation. Cette procédure peut être répétée. [26]

Est-il possible de traiter la gangrène du pied sans chirurgie? Avec la gangrène humide et gazeuse, il est impossible de se passer d'un nettoyage chirurgical urgent de la zone affectée du membre. Mais sans amputation, c'est possible, mais, hélas, pas dans tous les cas.

L'amputation de la jambe avec de la gangrène est effectuée en cas de nécrose ischémique d'étiologie vasculaire et d'une grande quantité de tissus décomposés des muscles des membres (à la fois dans la zone et en profondeur de la lésion) avec une large zone d'inflammation infectieuse. L'amputation d'urgence est nécessaire avec une gangrène humide progressant rapidement et une sévère menace de septicémie, une intoxication par la gangrène gazeuse - lorsqu'il existe une menace réelle pour la vie. Dans les mêmes cas, l'amputation de la jambe à la gangrène chez les personnes âgées est nécessaire. [27] Le niveau d'amputation est déterminé par la ligne de démarcation. [28]

Sans délai, des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire pour la gangrène du pied. Il s'agit d' antibiotiques à large spectre tels  que: clindamycine, métronidazole, ciprofloxacine,  ceftriaxone , ceftazidime, amoxiclav, clarithromycine, amikacine, moxifloxacine.

D'autres médicaments comprennent des analgésiques pour la gangrène du pied (AINS et analgésiques, dans certains cas, des opioïdes) et des liquides de perfusion antichoc. 

Comment gérer la gangrène des jambes? Pour traiter la surface de la zone de nécrose, des agents antiseptiques et antimicrobiens sont utilisés: peroxyde d'hydrogène (solution)  Decasan , Povidone-iode,  Iodicérine , solution de bétadine, Dioxidine, Dioxizole.

Les onguents de gangrène pour les pieds les plus appropriés (sur une base hydrosoluble) comprennent: la pommade au sulfargin ou les crèmes Dermazin et Argosulfan (avec sulfathiazole d'argent),  la  pommade antibiotique Baneocin, la pommade Steptolaven.

En raison de la base grasse, la  pommade Vishnevsky  avec gangrène de la jambe dans les cliniques modernes n'est pas utilisée avant ou après la nécrectomie.

Le traitement physiothérapeutique de soutien de la gangrène des jambes - pour améliorer l'apport d'oxygène aux tissus - est effectué par  oxygénation hyperbare . [29]Bien que, selon une revue du Cochrane Wounds Group (2015), l'oxygénothérapie n'affecte pas le taux de guérison de la gangrène gazeuse. [30]

Si la nécrose tissulaire est une coagulation (sèche), un massage avec de la gangrène des jambes (zones non affectées des membres) contribuera à améliorer l'apport sanguin aux tissus intacts.

Dans les processus pathologiques tels que la nécrose tissulaire, l'homéopathie n'est pas pratique, mais il existe des remèdes pour la gangrène sèche: Secale cornatum, Arsenic Album, pour la gangrène humide: Anthracinum, Silicea et Lachesis; de gangrène après gelure - Agaricu, ainsi que Carbo vegetabilis - de gangrène des orteils en cas de troubles circulatoires.

L'efficacité du traitement alternatif de la gangrène des pieds est inconnue, car aucune étude clinique des méthodes alternatives n'a été menée. Néanmoins, il est conseillé de traiter quotidiennement la gangrène humide avec une solution alcoolique de propolis comme adjuvant.

Avec la gangrène sèche, il est recommandé de faire des compresses à partir d'ail écrasé ou d'oignons; lubrifier la surface affectée avec du miel, de l'huile d'argousier, du jus d'aloès. Et aussi effectuer un traitement aux herbes: bains de pieds avec bouillon de tatarnik épineux, mélilot blanc, chélidoine, potentille verticale, arnica de montagne.

Le traitement par Phénicie (Lucilia) des larves de mouches de moutons séreuses peut être recommandé en cas de gangrène et d'ostéomyélite intraitables, lorsque les traitements antibiotiques et chirurgicaux ont échoué. [31], [32]

La prévention

La prévention du développement de la gangrène du pied est une mesure visant à prévenir les blessures et les pathologies vasculaires qui provoquent une ischémie des tissus des membres inférieurs (voir rubriques - Causes et facteurs de risque). Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour assurer une circulation normale.

Les patients atteints de diabète, de vascularite ou de patients immunodéprimés présentant des dommages aux jambes doivent être traités immédiatement pour prévenir l'infection. Et les fumeurs préfèrent abandonner cette habitude. Les régimes alimentaires riches en graisses et malsains peuvent aggraver l'athérosclérose existante et augmenter le risque de gangrène.[33]

Prévoir

En règle générale, les personnes atteintes de gangrène sèche ont les meilleures chances de guérison complète, car elle n'est pas associée à une infection bactérienne et se propage plus lentement que les autres types de gangrène.

Les perspectives de rétablissement avec la gangrène humide peuvent difficilement être qualifiées de bonnes - en raison de la menace de septicémie.

En cas d'ischémie critique des membres (stade tardif de l'angiopathie), le pronostic est négatif: dans 12% des cas, en raison du développement de la gangrène, l'amputation de la jambe est réalisée dans l'année suivant la détermination du diagnostic; après cinq ans, la mort de la gangrène de la jambe survient chez 35 à 50% des patients et après dix ans - dans 70%.

Avec la gangrène associée au pied diabétique, le nombre de décès atteint 32%. La gangrène périphérique symétrique a un taux de mortalité de 35% à 40% et un taux d'incidence tout aussi élevé; la littérature rapporte un taux d'amputation de plus de 70%. [34],  [35] Combien vivent le reste? Selon certains rapports, le taux de survie à un an est fixé à 62,7%; la survie à deux ans est d'environ 49% et la durée de cinq ans ne dépasse pas 20%.