Gangrène sèche et humide des orteils dans le diabète sucré

L'un des problèmes graves associés à l'hyperglycémie chronique (taux élevé de sucre dans le sang) est la gangrène dans le diabète, qui survient chez les patients atteints de cette maladie métabolique en raison d'un mauvais apport sanguin aux tissus et de la détérioration de leur trophisme.

Épidémiologie

Selon les statistiques de l'OMS, la prévalence moyenne du diabète dans le monde a atteint 6,3% (en Amérique du Nord - deux fois plus élevée) et continue d'augmenter. [1], [2]

Chaque année, des ulcères trophiques et des nécroses tissulaires provoquées par le diabète apparaissent chez 2 à 5% des patients, et le risque de ces complications d'hyperglycémie chronique est estimé à 15-20%.

Environ un patient sur trois finit par développer un syndrome du pied diabétique, et le résultat de ne pas le traiter est la gangrène du pied dans le diabète. Dans près de 85% des cas, elle se termine par une amputation du membre et dans 5,5% des cas - la mort. [3]

Selon les chirurgiens, aujourd'hui 60 à 70% de toutes les amputations des membres inférieurs sont associées au diabète.

Causes gangrène diabétique

Les experts notent ces causes sous-jacentes conduisant à la mort des tissus - la gangrène - chez les patients diabétiques, telles que:

• lésions vasculaires -  angiopathie diabétique des  membres inférieurs, c'est-à-dire altération de la circulation sanguine périphérique avec flux sanguin limité vers les extrémités distales et ischémie tissulaire locale. Cela affecte négativement le processus de cicatrisation des plaies, ralentissant la régénération naturelle des cellules endommagées, réduisant le taux de réépithélialisation et la restauration de l'intégrité anatomique, même avec les plus petites plaies; [4]
• neuropathie diabétique  - lésions des fibres nerveuses sensibles, à la suite desquelles la transmission de l'influx nerveux est altérée et la sensibilité et / ou la sensation de douleur sont perdues. Ainsi, il existe des conditions préalables à la blessure discrète (coupures, abrasions, égratignures, etc.) et à la progression de l'inflammation en développement. [5]

La présence de lésions chroniques des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses est causée par la gangrène des membres inférieurs dans le diabète, et le plus souvent c'est la  gangrène du pied  ou la gangrène des doigts (pieds ou mains).

De plus, l'hyperglycémie affecte négativement l'immunité locale, réduisant la réponse des cellules immunocompétentes aux infections et leurs fonctions protectrices. [6]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque incontestables de développement de la gangrène chez les patients diabétiques comprennent:

• dommages mécaniques (traumatisme) à la peau et aux tissus mous;
• ulcères trophiques avec diabète sucré sur les jambes ;
• ulcération de la peau et du tissu sous-cutané accompagnée d'une infection, altération des structures articulaires du tissu conjonctif et du tissu osseux du pied, appelé  pied diabétique , lors de l'atteinte du processus pathologique de 4 à 5 stades de développement.

Il y avait des informations selon lesquelles les médicaments canagliflozine et dapagliflozine, qui abaissent la glycémie (en bloquant les composés protéiques qui transportent le glucose dans le sang), augmentent le risque de développer une gangrène de la région anogénitale -  la gangrène de Fournier . Les symptômes peuvent inclure la fatigue et la fièvre, ainsi que le gonflement et la rougeur de la peau dans la région génitale. Selon les experts, ce type de gangrène est rare et peut survenir chez les diabétiques avec un apport hydrique insuffisant et une insuffisance rénale fonctionnelle due à une infection des voies urinaires.[7]

Pathogénèse

La gangrène est   une nécrose tissulaire due à l'arrêt de leur apport sanguin, dans de nombreux cas - avec infection de la zone de violation de l'intégrité de la peau par des bactéries inflammatoires, en particulier Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β streptocoque hémolytique), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

La pathogenèse de la nécrose tissulaire causée par eux est discutée en détail dans le matériel -  Gangrène .

Expliquant le mécanisme de développement de la gangrène dans le diabète, les médecins soulignent que dans cette maladie endocrinienne - avec ses troubles métaboliques caractéristiques - l'expression de cytokines pro-inflammatoires est augmentée, mais les principales phases du processus normal de guérison sont ralenties. Et cela conduit à des ulcères trophiques non cicatrisants  dans le diabète , qui sont souvent infectés par des complications sous forme d'abcès et de gangrène.

Symptômes gangrène diabétique

Comment la gangrène commence-t-elle dans le diabète? Cela dépend directement de son type, car la gangrène peut être sèche, humide et anaérobie (gaz).

Le plus souvent, les orteils sont affectés par la gangrène sèche dans le diabète - sans la participation de bactéries, causée par une ischémie tissulaire et se développant sous la forme de leur nécrose de coagulation. Ses premiers signes: un engourdissement, des picotements et une diminution de la température cutanée locale (la zone touchée du membre devient froide et pâle en raison de la sortie de sang). Ensuite, il y a des douleurs sévères dans les profondeurs de la zone touchée, qui se transforment en un ulcère brun-vert avec une peau noircissant rapidement le long du bord. [8], [9]

Les symptômes qui se manifestent par une infection bactérienne associée à une gangrène humide des jambes dans le diabète démontrent en fait tous les signes caractéristiques de nécrose de colliquation (fusion) se développant dans les tissus - avec gonflement et rougeur de la peau, saignements et douleur ( avec perte de sensibilité subséquente), ainsi que des tissus à relâchement rapide qui deviennent la couleur la plus inhabituelle (du vert grisâtre au rouge pourpre) avec une odeur putride. La température corporelle augmente. À l'un des stades de la nécrose tissulaire, une croûte se forme à la surface, sous laquelle le pus peut s'accumuler, et lorsque la croûte se fissure, elle se répand. [10]

Lorsque les tissus sont  endommagés par une infection anaérobie , principalement avec des clostridies (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), une gangrène gazeuse se développe dans le diabète et au stade initial, le patient commence à ressentir une lourdeur, un gonflement et une douleur éclatante dans le membre affecté. Tous les détails sur ses caractéristiques et ses symptômes dans la publication -  Gangrène gazeuse .

Comment la gangrène des membres inférieurs se déroule et est traitée dans le diabète, voir la publication -  Gangrène de la jambe .

Complications et conséquences

Les complications de la gangrène sèche sont son infection et sa transformation en gangrène humide, ainsi que l'amputation spontanée de la partie affectée du membre (en raison du rejet des tissus morts).

Les conséquences les plus graves de la gangrène humide et gazeuse sont l'intoxication générale du corps et la  septicémie .

Diagnostics gangrène diabétique

Le diagnostic commence par un examen de la lésion et des antécédents du patient.

Des analyses sont nécessaires: prise de sang générale et biochimique; sur le niveau de glucose dans le sang; inoculation bactériologique d'exsudat purulent; test de sensibilité aux antibiotiques . 

Pour évaluer la viabilité des tissus et la possibilité de restaurer les vaisseaux du membre, des diagnostics instrumentaux sont utilisés: radiographie et échographie des tissus mous dans la zone touchée, échographie duplex des vaisseaux sanguins, échographie Doppler et sphygmomanométrie, scintigraphie radio-isotopique. [11]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la gangrène diabétique comprend un abcès, une inflammation avec phlébothrombose ou une embolie des artères des membres inférieurs, une pyodermite, ainsi qu'une nécrose avec érysipèle ou tissu musculaire streptococcique.

Traitement gangrène diabétique

La gangrène diabétique peut être traitée si elle est détectée tôt. Les principaux médicaments utilisés pour la gangrène sont  des antibiotiques à large spectre , c'est-à-dire qu'ils peuvent agir sur la plupart des bactéries susceptibles de provoquer une inflammation des tissus avec une nécrose ultérieure. L'amoxiclav, l'ampiilline + clindamycine, la carbénicilline, l'amikacine, les céphalosporines ( céfazoline ,  ceftriaxone  , etc.), le métronidazole ou la  vancomycine sont injectés . [12]

Pour traiter la zone touchée et les pansements, une solution de   dioxidine est utilisée, une pommade antibiotique (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Si la gangrène est gazeuse et s'accompagne d'une intoxication, un sérum antitoxique antigangreneux est injecté par voie intramusculaire. 

Un traitement physiothérapeutique est possible avec l'  oxygénation hyperbare , qui - en améliorant l'apport d'oxygène aux cellules endommagées - stimule la cicatrisation et la régénération tissulaire.

Les experts considèrent que le traitement à base de plantes est inefficace dans le cas de la gangrène et que seules les formes les plus douces l'autorisent comme une aide, par exemple sous forme de lavage et d'irrigation des zones endommagées avec des décoctions de millepertuis, calendula, arnica, plantain, camomille, thym ou romarin.

Dans presque tous les cas, un traitement chirurgical est nécessaire. Tout d'abord, un assainissement est effectué - élimination du tissu affecté, après quoi une opération de reconstruction est possible, au cours de laquelle la zone affectée du membre est fermée à l'aide d'une greffe de peau. [13]

Avec la gangrène sèche, ils ont recours à la chirurgie vasculaire: ils rétablissent la circulation sanguine dans la zone touchée, c'est-à-dire qu'une revascularisation est effectuée - par stenting ou transplantation d'une partie d'un vaisseau sain. [14]

Lorsque la gangrène progressive du diabète a atteint un stade avancé, une décision est prise sur la nécessité d'amputer la partie affectée du membre.

La prévention

Pour éviter la gangrène, il est nécessaire de contrôler la glycémie avec une alimentation adaptée et un traitement adéquat  du diabète  et de toutes ses complications, en savoir plus:

• Traitement des ulcères de jambe trophiques dans le diabète sucré
• Traitement du pied diabétique

Selon les endocrinologues, il est important que chaque patient diabétique soit conscient de la nature de la maladie et de ses conséquences possibles. [15]

Avec un pied diabétique, les experts conseillent les mesures préventives suivantes: les pieds doivent être maintenus propres et les ongles doivent être coupés régulièrement; portez des chaussures confortables (qui ne frottent ni n'appuyez sur nulle part), examinez vos pieds tous les jours (pour vérifier la présence / l'absence de tout dommage ou décoloration de la peau).

Prévoir

Les patients atteints de gangrène sèche (non associée à une infection bactérienne) ont de fortes chances de succès.

Et le pronostic de la gangrène humide et gazeuse dans le diabète n'est pas très favorable en raison de la menace de septicémie. Avec la gangrène du pied chez les patients diabétiques, la mortalité varie de 6 à 35%.