Gangrène sèche et humide des orteils dans le diabète sucré

L’un des problèmes graves associés à l’hyperglycémie chronique (taux de sucre élevé dans le sang) est la gangrène diabétique, qui survient chez les patients atteints de cette maladie métabolique en raison d’un mauvais apport sanguin aux tissus et d’une détérioration de leur trophisme.

Épidémiologie

Selon les statistiques de l’OMS, la prévalence moyenne du diabète dans le monde a atteint 6,3 % (en Amérique du Nord, elle est deux fois plus élevée) et continue d’augmenter. [ 1 ], [ 2 ]

Chaque année, des ulcères trophiques et des nécroses tissulaires causés par le diabète surviennent chez 2 à 5 % des patients, et le risque de ces complications de l’hyperglycémie chronique est estimé à 15 à 20 %.

Environ un patient sur trois développe un syndrome du pied diabétique, et l'absence de traitement entraîne une gangrène du pied chez les diabétiques. Dans près de 85 % des cas, elle se termine par une amputation du membre et, dans 5,5 % des cas, par le décès. [ 3 ]

Selon les chirurgiens, aujourd’hui, 60 à 70 % de toutes les interventions d’amputation des membres inférieurs sont associées au diabète.

Causes gangrène diabétique

Les experts notent les causes sous-jacentes suivantes conduisant à la mort des tissus – la gangrène – chez les patients diabétiques:

• Lésion vasculaire: angiopathie diabétique des membres inférieurs, c’est-à-dire une altération de la circulation périphérique avec limitation du flux sanguin vers les extrémités distales et ischémie tissulaire locale. Cela affecte négativement le processus de cicatrisation, ralentissant la régénération naturelle des cellules endommagées, réduisant le taux de réépithélialisation et la restauration de l’intégrité anatomique, même pour les plaies les plus légères; [ 4 ]
• Neuropathie diabétique – lésion des fibres nerveuses sensitives, entraînant une perturbation de la transmission de l'influx nerveux et une perte de sensibilité et/ou de sensation douloureuse. Ainsi, les conditions préalables à des blessures non détectées (coupures, abrasions, égratignures, etc.) et à la progression d'une inflammation se créent. [ 5 ]

La présence de lésions chroniques des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses provoque une gangrène des membres inférieurs dans le diabète, et le plus souvent il s'agit d'une gangrène du pied ou d'une gangrène des doigts (orteils ou mains).

De plus, l’hyperglycémie affecte négativement l’immunité locale, réduisant la réponse des cellules immunocompétentes aux infections et leurs fonctions protectrices. [ 6 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque absolus de développement de gangrène chez les patients diabétiques comprennent:

• dommages mécaniques (traumatismes) de la peau et des tissus mous;
• ulcères trophiques du diabète sur les jambes;
• accompagnée d'une infection de l'ulcération de la peau et du tissu sous-cutané, d'une altération des structures articulaires du tissu conjonctif et du tissu osseux du pied, appelée pied diabétique, lorsque le processus pathologique atteint les stades 4-5 de développement.

Il existe des informations selon lesquelles les médicaments canagliflozine et dapagliflozine, qui réduisent la glycémie (en bloquant les protéines qui transportent le glucose dans le sang), augmentent le risque de développer une gangrène de la région anogénitale ( gangrène de Fournier ). Ses symptômes peuvent inclure fatigue et fièvre, ainsi qu'un gonflement et une rougeur de la peau au niveau des parties génitales. Comme le soulignent les experts, ce type de gangrène est rare et peut survenir chez les diabétiques présentant un apport hydrique insuffisant et une insuffisance rénale fonctionnelle due à une infection urinaire. [ 7 ]

Pathogénèse

La gangrène est une nécrose des tissus due à l'arrêt de leur apport sanguin, dans de nombreux cas avec infection de la zone de lésion de l'intégrité de la peau par des bactéries qui provoquent une inflammation, en particulier, Staphylococcus aureus (staphylocoque doré), Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

La pathogénèse de la nécrose tissulaire qu'ils provoquent est discutée en détail dans le document - Gangrène.

Expliquant le mécanisme de développement de la gangrène dans le diabète, les médecins soulignent que dans cette maladie endocrinienne, caractérisée par des troubles métaboliques spécifiques, l'expression des cytokines pro-inflammatoires est augmentée, mais les principales phases du processus normal de cicatrisation sont ralenties. Cela conduit à des ulcères trophiques non cicatrisants, souvent infectés et à des complications telles que des abcès et la gangrène.

Symptômes gangrène diabétique

Comment la gangrène apparaît-elle dans le diabète? Cela dépend directement de son type, car la gangrène peut être sèche, humide et anaérobie (gazeuse).

Le plus souvent, les orteils sont touchés par une gangrène sèche chez les diabétiques, sans intervention bactérienne, causée par une ischémie tissulaire et se développant sous forme de nécrose coagulative. Les premiers signes sont un engourdissement, des picotements et une baisse de la température cutanée locale (la zone affectée du membre devient froide et pâle en raison de l'écoulement sanguin). Une douleur intense apparaît ensuite en profondeur, se transformant en un ulcère brun-vert dont la peau noircit rapidement le long du bord. [ 8 ], [ 9 ]

Les symptômes de la gangrène humide des jambes associée à une infection bactérienne du diabète présentent essentiellement tous les signes caractéristiques d'une nécrose colliquative (fondante) se développant dans les tissus: gonflement et rougeur de la peau, saignements et douleurs (avec perte de sensibilité ultérieure), ainsi qu'un relâchement rapide des tissus, qui prennent une couleur très inhabituelle (du gris-vert au rouge violacé) et dégagent une odeur putride. La température corporelle augmente. À l'un des stades de la nécrose tissulaire, une croûte se forme à la surface, sous laquelle le pus peut s'accumuler, et lorsque la croûte se fissure, il s'écoule. [ 10 ]

Lorsque les tissus sont touchés par une infection anaérobie, principalement à Clostridium (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), une gangrène gazeuse se développe chez les diabétiques. Au stade initial, le patient ressent une lourdeur, un gonflement et une douleur intense dans le membre affecté. Tous les détails sur ses caractéristiques et ses symptômes sont disponibles dans la publication « Gangrène gazeuse ».

Comment se produit la gangrène des membres inférieurs et comment elle est traitée dans le diabète, voir la publication – Gangrène de la jambe.

Complications et conséquences

Les complications de la gangrène sèche comprennent son infection et sa transformation en gangrène humide, ainsi que l’amputation spontanée de la partie affectée du membre (en raison du rejet de tissu mort).

Les conséquences les plus graves de la gangrène humide et gazeuse sont l’intoxication générale de l’organisme et la septicémie.

Diagnostics gangrène diabétique

Le diagnostic commence par un examen de la lésion et des antécédents du patient.

Les examens suivants sont nécessaires: analyses sanguines générales et biochimiques; glycémie; culture bactériologique d'exsudat purulent; test de sensibilité aux antibiotiques.

Pour évaluer la viabilité des tissus et la possibilité de restaurer les vaisseaux des membres, des diagnostics instrumentaux sont utilisés: radiographie et échographie des tissus mous de la zone affectée, échographie duplex des vaisseaux, échographie Doppler et sphygmomanométrie, scintigraphie radio-isotopique. [ 11 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la gangrène diabétique comprend l'abcès, l'inflammation en cas de phlébothrombose ou d'embolie des artères des membres inférieurs, la pyodermite, ainsi que la nécrose en cas d'érysipèle ou de lésions streptococciques du tissu musculaire.

Traitement gangrène diabétique

La gangrène diabétique peut être traitée si elle est détectée à un stade précoce. Les principaux médicaments utilisés contre la gangrène sont des antibiotiques à large spectre, capables d'agir sur la plupart des bactéries susceptibles de provoquer une inflammation tissulaire suivie d'une nécrose. L'amoxiclav, l'ampicilline + clindamycine, la carbénicilline, l'amikacine, les céphalosporines ( céfazoline, ceftriaxone, etc.), le métronidazole ou la vancomycine sont utilisés par injection. [ 12 ]

Pour traiter la zone affectée et les pansements, utilisez une solution de Dioxidine, une pommade avec un antibiotique (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Si la gangrène est gazeuse et accompagnée d'intoxication, un sérum antitoxique anti-gangreneux est administré par voie intramusculaire.

Le traitement physiothérapeutique est possible grâce à la méthode d’oxygénation hyperbare, qui – en améliorant l’apport d’oxygène aux cellules endommagées – stimule la guérison et la régénération des tissus.

Les experts considèrent que le traitement à base de plantes est inefficace dans les cas de gangrène, et ce n'est que dans les formes les plus douces qu'il est autorisé comme remède auxiliaire, par exemple sous forme de lavage et d'irrigation des zones endommagées avec des décoctions de millepertuis, de calendula, d'arnica, de plantain, de camomille, de thym ou de romarin.

Dans la quasi-totalité des cas, un traitement chirurgical est nécessaire. On procède d'abord à une assainissement (ablation du tissu affecté), puis à une chirurgie reconstructive, au cours de laquelle la zone affectée du membre est refermée par une greffe de lambeau cutané. [ 13 ]

En cas de gangrène sèche, ils ont recours à la chirurgie vasculaire: ils rétablissent le flux sanguin dans la zone affectée, c'est-à-dire qu'ils effectuent une revascularisation – pose d'un stent ou transplantation d'une partie d'un vaisseau sain. [ 14 ]

Lorsque la gangrène progressive du diabète atteint un stade avancé, une décision est prise quant à la nécessité d’amputer la partie affectée du membre.

La prévention

Pour éviter la gangrène, il est nécessaire de contrôler la glycémie avec une alimentation appropriée et un traitement adéquat du diabète et de toutes ses complications, en savoir plus:

• Traitement des ulcères trophiques des jambes chez les diabétiques
• Traitement du pied diabétique

Selon les endocrinologues, il est important que chaque patient diabétique soit conscient de la nature de cette maladie et de ses conséquences possibles. [ 15 ]

Pour le pied diabétique, les experts recommandent les mesures préventives suivantes: garder vos pieds propres et couper vos ongles régulièrement; porter des chaussures confortables (qui ne frottent ni n'appuient nulle part), inspecter vos pieds tous les jours (pour vérifier la présence/absence de tout dommage ou changement de couleur de la peau).

Prévoir

Les patients atteints de gangrène sèche (non associée à une infection bactérienne) ont de bonnes chances de succès.

Le pronostic de la gangrène humide et gazeuse chez les diabétiques est défavorable en raison du risque de septicémie. La mortalité chez les patients diabétiques présentant une gangrène du pied varie de 6 à 35 %.