Infection anaérobie

Une infection anaérobique des plaies attire l'attention des chirurgiens, des spécialistes des maladies infectieuses, des microbiologistes et d'autres spécialistes. Cela est dû au fait que l'infection anaérobie occupe une place particulière en raison de la sévérité exceptionnelle de l'évolution de la maladie, de la mortalité élevée (14-80%), des cas fréquents d'incapacité profonde des patients. L'Anaerobam et ses associations avec les aérobies appartiennent désormais à l'une des premières places dans la pathologie infectieuse humaine.

Infection anaérobie peut se produire à la suite d'un traumatisme, la chirurgie, des brûlures, des injections, ainsi que dans les maladies purulentes aiguës et chroniques complexes des tissus mous et des os, des maladies vasculaires sur le fond de l'athérosclérose, angioneyropatii diabétique. Selon la cause des maladies infectieuses des tissus mous, la nature des micro-organismes anaérobies dommages et sa localisation trouvent dans 40-90% des cas. Ainsi, selon certains auteurs allocation fréquence lorsque bactériémie est anaérobies pas plus de 20%, tandis que le phlegmon du cou, une infection odontogène, les processus purulente intra-abdominale, il atteint 81-100%.

Traditionnellement, le terme «infection anaérobie» fait référence uniquement aux infections causées par les clostridies. Cependant, dans les conditions modernes, ces derniers ne participent pas aussi souvent aux processus infectieux, dans seulement 5 à 12% des cas. Le rôle principal est attribué aux anaérobies non sporogènes. La combinaison des deux types de pathogènes est que l'effet pathologique sur les tissus et les organes est effectué par eux dans des conditions d'hypoxie générale ou locale en utilisant la voie anaérobie du métabolisme.

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Pathogènes de l'infection anaérobie

D'une manière générale, les agents d'infections anaérobies comprennent des processus pathologiques causés par les anaérobies stricts, qui se développent et produisent leurs effets pathogènes dans des conditions d'anoxie (les anaérobies stricts) ou à de faibles concentrations d'oxygène (de microaérophiles). Cependant, il y a un grand groupe de soi-disant Facultatives anaérobies (streptocoque, le staphylocoque, Proteus, E. Coli, etc.) qui obtiennent dans des conditions d'hypoxie passé d'aérobie à voie anaérobie et peut provoquer le développement de l'infection est cliniquement et pathologiquement similaire à anaérobie typique.

Les anaérobies sont omniprésents. Plus de 400 types de bactéries anaérobies sont isolés dans le tractus gastro-intestinal humain, qui est leur habitat principal. Le rapport des aérobes aux anaérobies est de 1: 100.

Voici une liste des anaérobies les plus communs, dont la participation aux processus pathologiques infectieux dans le corps humain est prouvée.

Classification microbiologique des anaérobies

• Bâtons anaérobies Gram positif
  • Les bactéries jambe, sordellii, Novy, histolyticum septique, bifermentans, sporogenes, troisième, ramifié, butyricum, bryantii, dur
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Cocci anaérobie gram positif
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Charge ventriculaire
• Tiges gram-négatives anaérobies
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, uniforme, Caccia, ovale, Merdo,
  • fumier, ureolyticus mince
  • Prevotella melaninogenica, rencontrent intermédiaire, loescheii, hermsii, disiens, orale, buccale, veroralis, oulora corps
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Cocci anaérobie gram négatif
  • Veillonella parvula

Dans la plupart des processus pathologiques infectieux (% de 92,8-98,0) anaérobies identifié en association avec aérobies et en particulier à partir de streptocoques, des staphylocoques et des bactéries de la famille Enterobacteriaceae, les bactéries non fermentatifs Gram-négatives.

Parmi les nombreuses classifications d'infections anaérobies en chirurgie, la plus complète et la plus adaptée aux besoins des cliniciens est la classification proposée par AP Kolesov et al. (1989).

Classification de l'infection anaérobie en chirurgie

Selon l'étiologie microbienne:

• clostridial;
• non-clostridial (peptostreptococcal, peptococcal, bacteroid, fuzobacterial, etc.).

Par la nature de la microflore:

• monofections;
• polyinfections (causées par plusieurs anaérobies);
• mélangé (anaérobie-aérobie).

Sur la partie affectée du corps:

• les infections des tissus mous;
• infections des organes internes;
• infection des os;
• infection des cavités séreuses;
• infection sanguine.

Par prévalence:

• local, limité;
• illimité, tendant à se répandre (régional);
• système ou généralisé.

Par source d'infection:

• exogène;
• endogène.

Par origine:

• hors de l'hôpital;
• hôpital-acquis.

Pour des raisons d'occurrence:

• traumatique;
• spontané;
• iatrogène.

La plupart des anaérobies sont des habitants naturels de la peau et des muqueuses d'une personne. Plus de 90% de toutes les infections anaérobies sont endogènes. Les infections exogènes comprennent seulement la gastro-entérite à Clostridium, la cellulite post-traumatique à Clostridium et la myonécrose, les infections après les morsures humaines et animales, l'avortement septique et quelques autres.

Une infection anaérobie endogène se développe dans le cas où des anaérobies conditionnellement pathogènes apparaissent dans des endroits inhabituels pour leur habitat. La pénétration des bactéries anaérobies dans le tissu et la circulation sanguine se produit pendant les opérations chirurgicales, les traumatismes, les tumeurs de désintégration des manipulations invasives, la translocation de bactéries de l'intestin dans le cas de la maladie abdominale aiguë et la septicémie.

Cependant, pour le développement de l'infection, il ne suffit pas simplement d'introduire des bactéries dans des lieux non naturels de leur existence. Pour l'introduction d'une flore anaérobie et le développement d'un processus de maladies infectieuses nécessite la participation d'autres facteurs, qui comprennent une grande perte de sang, l'ischémie tissulaire locale, le choc, la famine, le stress, la fatigue et d'autres. Par des maladies concomitantes (diabète, les maladies du collagène, les tumeurs malignes et d'autres est joué un rôle important. ), l'utilisation à long terme des hormones et cytostatiques, déficit immunitaire primaire et secondaire associée à l'infection à VIH et d'autres maladies infectieuses et auto-immunes chroniques.

L'un des principaux facteurs dans le développement d'infections anaérobies est de réduire la pression partielle de l'oxygène dans les tissus qui se produit à la suite de causes communes (choc, hémorragie, etc.), et une hypoxie tissulaire locale dans un faible débit sanguin artériel (maladies vasculaires occlusives), le grand le nombre de tissus choqués, écrasés et non viables.

Une co-thérapie antibiotique déraisonnable et inadéquate, visant principalement à supprimer la flore aérobie antagoniste, contribue également au développement sans encombre des anaérobies.

Les bactéries anaérobies ont un certain nombre de propriétés qui leur permettent de manifester leur pathogénicité seulement lorsque des conditions favorables apparaissent. Les infections endogènes se produisent lorsque l'équilibre naturel entre la défense immunitaire du corps et les micro-organismes virulents est perturbé. L'infection anaérobie exogène, et en particulier l'infection à Clostridium, est plus pathogène et se déroule cliniquement plus sévèrement que l'infection causée par des bactéries non sporulées.

Les anaérobies ont des facteurs de pathogénicité qui favorisent leur invasion dans les tissus, la reproduction et la manifestation des propriétés pathogènes. Ceux-ci comprennent les enzymes, les produits de la vie et la désintégration des bactéries, les antigènes des parois cellulaires, etc.

Depuis Bacteroides, qui vivent principalement dans différentes parties du tractus gastro-intestinal, les voies respiratoires supérieures et les parties inférieures des voies urinaires, sont en mesure de produire des facteurs qui favorisent leur adhésion à l'endothélium et l'endommager. Troubles lourds microcirculation sont accompagnés par une perméabilité vasculaire accrue, érythrocytes de boue, microthrombogenesis avec le développement de vascularite immun provoquant l'évolution progressive du processus inflammatoire et sa généralisation. L'héparinase anaérobie favorise l'émergence de la vascularite, de la micro- et de la macro-thrombophlébite. La capsule des anaérobies est un facteur qui augmente considérablement leur virulence, et les prend même à la première place dans les associations. Bactéroïdes Sécrétion de la neuraminidase, hyaluronidase, fibrinolizina, superoxyde dismutase en raison de leurs effets cytotoxiques conduit à la destruction des tissus et la propagation de l'infection.

Les bactéries du genre Prevotella produisent une activité d'endotoxine supérieure à l'action de Bacteroides lipopolysaccharide et produisent phospholipase A l'intégrité de violation de la membrane des cellules épithéliales, entraînant leur mort.

La pathogenèse des lésions provoquées par les bactéries du genre Fusobacterium est due à la capacité de sécréter la leucocidine et la phospholipase A, qui ont un effet cytotoxique et facilitent l'invasion.

Les cocci anaérobies à Gram positif colonisent normalement la cavité buccale, le gros intestin, les voies respiratoires supérieures et le vagin. Leurs propriétés virulentes et pathogènes n'ont pas été suffisamment étudiées, en dépit du fait qu'elles sont souvent détectées au cours du développement de processus purulo-nécrotiques très sévères de localisation différente. Il est possible que la pathogénicité des cocci anaérobies soit due à la présence d'une capsule, à l'action des lipopolysaccharides, à la hyaluronidase et à la collagénase.

Les Clostridies peuvent causer des infections anaérobies exogènes et endogènes.

Leur habitat naturel est le sol et le gros intestin des humains et des animaux. La principale caractéristique générative de Clostridia est la sporulation, qui provoque leur résistance à des facteurs environnementaux défavorables.

C. Perfringens, le micro-organisme pathogène le plus commun, a identifié au moins 12 toxines-enzymes et entérotoxines, qui déterminent ses propriétés pathogènes:

• alpha-toxine (lécithinase) - montre des effets dermatoneukrotic, hémolytiques et létaux.
• bêta-toxine - provoque une nécrose tissulaire et a un effet létal.
• sigma-toxine - montre l'activité hémolytique.
• thêta-toxine - a dermatonekroticheskoe, effet hémolytique et létale.
• e-Toxines - provoquent des effets létaux et dermatonecrotisants.
• To-toxine (collagénase et gélatinase) - détruit le tissu réticulaire des muscles et des fibres de collagène du tissu conjonctif, a un effet nécrosant et létal.
• Lamda-toxine (protéinase) - clive comme la fibrinolysine dénaturé collagène et la gélatine, provoquant des propriétés nécrotiques.
• gamma et nu-toxines - ont un effet létal sur les animaux de laboratoire.
• mu et v-toxines (hyaluronidase et désoxyribonucléase) - augmentent la perméabilité des tissus.

L'infection anaérobie est extrêmement rare sous la forme d'une monoinfection (moins de 1% des cas). La pathogénicité des pathogènes anaérobies se manifeste en association avec d'autres bactéries. Symbiose Anaérobies entre eux, et aussi avec certains types de bactéries anaérobies, en particulier de Facultatives bactéries streptocoque famille des entérobactéries, les bactéries non fermentatifs Gram négatif, pour créer une synergie des connexions associatives pour faciliter leur infestation pathogènes et les propriétés expression.

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Comment se manifeste l'infection anaérobique des tissus mous?

Les manifestations cliniques des infections anaérobies, de procéder à la participation des bactéries anaérobies, l'écologie défini des pathogènes, leur métabolisme, les facteurs de pathogénicité, qui sont mis en œuvre face à des forces de micro-organismes immunoprotection générales ou locales en déclin.

L'infection anaérobie, quel que soit l'emplacement du foyer, présente un certain nombre de signes cliniques très caractéristiques. Ceux-ci incluent:

• effacement des signes classiques locaux d'infection avec prédominance des symptômes d'intoxication générale;
• localisation du foyer d'infection dans les habitats des anaérobies;
• une odeur putréfiante désagréable d'exsudat, qui est une conséquence de l'oxydation anaérobie des protéines;
• la prédominance des processus d'inflammation altérative sur l'exsudatif avec le développement de la nécrose tissulaire;
• la formation de gaz avec le développement de l'emphysème et la crépitation des tissus mous en raison de la formation de produits de métabolisme anaérobie peu solubles dans l'eau des bactéries (hydrogène, azote, méthane, etc.);
• exsudat séreux-hémorragique, purulent-hémorragique et purulent avec une couleur brunâtre, brun-grisâtre et une présence de petites gouttelettes de graisse;
• coloration des plaies et des cavités en noir;
• le développement de l'infection sur le fond de l'utilisation à long terme des aminoglycosides.

Si le patient présente deux ou plusieurs des signes ci-dessus, la probabilité d'une infection anaérobie dans le processus pathologique est très élevée.

Les processus purulo-nécrotiques se produisant avec la participation des anaérobies peuvent être conditionnellement divisés en trois groupes cliniques:

1. Le processus purulent est de nature locale, se produit sans intoxication significative, s'arrête rapidement après un traitement chirurgical ou même sans lui, les patients n'ont généralement pas besoin d'une thérapie supplémentaire intensive.
2. Le procès infectieux dans l'évolution clinique ne diffère pas pratiquement des procès purulents ordinaires, se passe favorablement, comme le phlegmon habituel avec les phénomènes moyennement exprimés de l'intoxication.
3. Le processus purulent-nécrotique se produit violemment, souvent avec malveillance; progresse, occupant de vastes zones de tissus mous; développement rapide de sepsis sévère et d'IM avec un pronostic défavorable de la maladie.

L'infection anaérobie des tissus mous diffère hétérogénéité et la diversité à la fois dans la gravité des processus pathologiques causés par eux, et dans les changements pathomorphologiques qui se développent dans les tissus avec leur participation. Divers anaérobies, ainsi que des bactéries aérobies, peuvent causer le même type de maladie. Dans le même temps, les mêmes bactéries dans différentes conditions peuvent provoquer des maladies différentes. Cependant, malgré cela, plusieurs formes cliniques et pathomorphologiques de base de processus infectieux impliquant des anaérobies peuvent être identifiées.

Divers types de bactéries anaérobies peuvent provoquer à la fois la surface et les processus nécrotiques profonds au développement de Cellulite séreuse et nécrotique, fasciite, myosite et Myonécrose, les pertes combinées de plusieurs tissus mous et des structures osseuses.

L'infection anaérobie des Clostridium est marquée par une agressivité agressive. Dans la plupart des cas, la maladie est grave et rapide, avec le développement rapide de la septicémie. Infection anaérobie clostridiale se développe chez les patients présentant différents types de lésions des tissus mous et de l'os sous certaines conditions, notamment la contamination massive des tissus du sol, la présence dans les zones de la plaie de mort et écrasement privé de l'approvisionnement en sang vers les tissus, la présence de corps étrangers. Infection anaérobie clostridienne endogène se produit dans un abcès aigu, après les opérations sur les organes abdominaux et les membres inférieurs chez les patients présentant une maladie vasculaire oblitérante et le diabète. Moins commun est une infection anaérobie qui se développe à la suite d'une morsure humaine ou animale, l'injection de drogues.

L'infection anaérobie des Clostridium se présente sous la forme de deux formes pathomorphologiques majeures: la cellulite et la myonécrose.

La cellulite clostridienne (cellulite crêpeuse) est caractérisée par le développement d'une nécrose du tissu sous-cutané ou intermusculaire dans la zone de la plaie. Il procède relativement favorablement. La dissection large et opportune de la plaie et l'excision des tissus non viables dans la plupart des cas assurent la récupération.

Chez les patients atteints de diabète sucré et les maladies oblitérantes des chances des membres inférieurs vasculaire pour un résultat clinique favorable moins, en tant que processus infectieux cellulite ne se produit que lors de la première étape, puis les tissus pyo-nécrotiques procède rapidement à des structures plus profondes (tendons, muscles, os). Rejoint par infection secondaire avec la participation anaérobie à Gram négatif dans le processus nécrotique de l'ensemble complexe des tissus mous, des articulations et des structures osseuses. Celui-ci formé gangrène humide du membre ou d'un segment, dans le cadre de ce qui est souvent nécessaire de recourir à l'amputation.

La myonécrose des clostridies (gangrène gazeuse) est la forme la plus grave d'infection anaérobie. La durée de la période d'incubation est de plusieurs heures à 3-4 jours. Il y a une douleur forte et bourgeonnante dans la plaie, qui est le premier symptôme local. L'état reste inchangé. Plus tard, il y a un gonflement progressif. La blessure devient sèche, une décharge malodorante avec des bulles de gaz apparaît. La peau acquiert une couleur bronze. Cloques intradermiques formées rapidement avec exsudat séreux-hémorragique, foyers de nécroses humides de peau de couleur violacée-cyanotique et brune. La formation gazeuse dans les tissus est un signe commun d'infection anaérobie.

Parallèlement aux signes locaux, l'état général du patient s'aggrave également. Dans le contexte de endotoxémie massifs processus en croissance rapide de dysfonctionnement de tous les organes et systèmes avec le développement d'une septicémie anaérobie sévère et un choc septique, dont les patients meurent si des soins chirurgicaux en plein ne sera pas à venir dans le temps.

Un signe caractéristique de l'infection est la défaite du processus nécrotique des muscles. Ils deviennent flasques, ternes, saignent mal, ne rétrécissent pas, acquièrent une couleur brune sale et ont une consistance de "viande bouillie". Avec la progression du processus, l'infection anaérobie passe rapidement à d'autres groupes musculaires, les tissus voisins avec le développement de la gangrène gazeuse.

La cause rare de la myonécrose clostridiale sont des injections de médicaments. Le traitement de ces patients est une tâche difficile. Sauver des vies sont des unités possibles de patients. Un de ces cas est illustré par l'histoire de cas suivante.

La cellulite anaérobie streptococcique et la myosite se produisent à la suite de diverses plaies des tissus mous, des opérations chirurgicales et des manipulations. Ils sont causés par des anaérobies facultatifs Gram-positifs Streptococcus spp. Et les cocci anaérobies (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). La maladie se caractérise par le développement précoce de la cellulite ou de la myosite à nécrose prédominante séreuse et tardive et se manifeste par des symptômes d'intoxication sévère, se transformant souvent en choc septique. Les symptômes locaux de l'infection sont effacés. L'oedème des tissus et l'hyperhémie ne sont pas exprimés, les hésitations ne sont pas déterminées. La formation de gaz se produit rarement. Avec la cellulite nécrotique, la cellulose semble morne, saigne beaucoup, est de couleur grise, est abondamment imprégnée d'exsudat séreux et séreux-purulent. Les couvertures cutanées sont à nouveau impliquées dans le processus inflammatoire: il y a des taches cyanosées avec des bords irréguliers, des cloques avec des contenus séreux. Les muscles atteints paraissent oedémateux, mal contractés, imprégnés d'exsudat séreux et séreux-purulent.

En raison de la rareté des signes cliniques locaux et de la prévalence des symptômes d'endotoxicose sévère, la chirurgie est souvent retardée. Le traitement chirurgical opportun de la concentration inflammatoire avec un traitement antibactérien et de désintoxication intensif interrompt rapidement le cours de la cellulite ou de la myosite streptococcique anaérobie.

La cellulite nécrotique synergique est une maladie cellulosique purulente-nécrotique sévère, rapidement progressive, causée par une infection anaérobie non clitoridienne associative et des aérobies. La maladie se poursuit avec une destruction incontrôlable de la cellulose et une atteinte secondaire des tissus adjacents (peau, fascia, muscles) dans le processus purulo- nécrotique. La peau est le plus souvent impliquée dans le processus pathologique. Apparaissent des taches de décharge violet-cyanotique sans une limite claire, qui se transforment plus tard en nécrose humide avec ulcération. Avec la progression de la maladie, des réseaux étendus de divers tissus et, surtout, des muscles sont impliqués dans le processus infectieux, la gangrène non-clostridiale se développe.

La fasciite nécrotique est un processus nécrotique synergique anaérobique-aérobie rapidement progressif, avec des lésions des fascias superficiels du corps. Pathogènes anaérobiques de la maladie d'addition d'infection non clostridiennes sont souvent Streptococcus, Staphylococcus, entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa, définie habituellement en association avec l'autre. Dans la plupart des cas, les zones sous-jacentes de la fibre, de la peau et des couches musculaires superficielles sont à nouveau impliquées dans le processus inflammatoire. Typiquement, la fasciite nécrosante se développe après une lésion des tissus mous et des interventions chirurgicales. Les signes externes minimaux de l'infection ne correspondent généralement pas à la gravité de l'état du patient et à la destruction massive et généralisée des tissus détectés en peropératoire. Un diagnostic différé et une intervention chirurgicale plus tardive entraînent souvent une issue fatale de la maladie.

Le syndrome de Fournier (Fournier, J., 1984) est l'une des variétés d'infection anaérobie. Elle se manifeste par une nécrose progressive de la peau et des tissus profonds du scrotum avec une implication rapide du périnée, du pubis et du pénis dans le processus cutané. Souvent, il se forme une gangrène anaérobie humide de tissu périnéal (gangrène Fournier). La maladie se développe spontanément ou à la suite d'une lésion mineure, d'une paraproctite aiguë ou d'autres maladies périnéales purulentes et se manifeste par des symptômes sévères de toxémie et de choc septique. Souvent, cela se termine par la mort des malades.

Dans une situation clinique réelle, en particulier dans les derniers stades du processus infectieux, il est parfois difficile de distinguer entre les formes cliniques et morphologiques décrites ci-dessus des maladies causées par les anaérobies et leurs associations. Souvent, au cours d'une intervention chirurgicale, plusieurs structures anatomiques sont immédiatement affectées comme la fasciolite nécrotique ou la fasciomyosite. Souvent, la nature progressive de la maladie conduit au développement de la gangrène non-clostridiale avec l'implication de toute l'épaisseur des tissus mous dans le processus infectieux.

Le processus nécrotique purulent causé par les anaérobies peut se propager aux tissus mous des organes internes des cavités abdominales et pleurales affectées par la même infection. L'un des facteurs prédisposant à cela est un drainage inadéquat du foyer purulent profond, par exemple, avec un empyème de la plèvre et une péritonite, dans le développement desquels les anaérobies participent dans presque 100% des cas.

L'infection anaérobie est caractérisée par un début violent. A l'avant-garde sont généralement les symptômes de endotoxémie sévères (fièvre élevée, des frissons, tachycardie, tachypnée, l'anorexie, la léthargie, etc.), qui sont souvent 1-2 jours d'avance sur le développement des signes locaux de la maladie. Ainsi tombe ou reste partie cachée des symptômes classiques de l'inflammation purulente (gonflement, rougeur, sensibilité et al.), Ce qui entrave préhospitaliers en temps opportun et parfois nosocomiale, diagnostic anaérobie et cellulites la chirurgie commençant retarde. Il est caractéristique que souvent les patients eux-mêmes ne lient pas leur "malaise" au processus inflammatoire local jusqu'à un certain temps.

Dans un grand nombre de cas, en particulier pour myosite fastsiotsellyulite anaérobie ou nécrotiques, lorsque les symptômes locaux prédominent seulement une rougeur modérée ou un gonflement des tissus en l'absence de fluctuations, la maladie est sous le masque d'autres pathologies. Ces patients sont souvent hospitalisés avec un diagnostic de rouget, thrombophlébite, insuffisance lymphoveineuse ileofemoralnogo la thrombose, la thrombose veineuse profonde pneumonie de veau, etc., et parfois -. Dans le département du non-chirurgicale d'un hôpital. Un diagnostic tardif des infections graves des tissus mous pour de nombreux patients est fatale.

Comment l'infection anaérobie est-elle reconnue?

L'infection anaérobie des tissus mous se différencie par les maladies suivantes:

• lésions purulentes-nécrotiques des tissus mous d'autres étiologies infectieuses;
• diverses formes d'érysipèle (érythème-buleznoy, bulezno-hemorrhagic);
• des hématomes de tissus mous avec des phénomènes d'intoxication;
• dermatoses vésicales, derme toxique sévère (érythème exsudatif polymorphe, syndrome de Stephen-Johnson, syndrome de Lyell, etc.);
• thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, thrombose iléofémorale, syndrome de Paget-Shreter (thrombose veineuse sous-clavière);
• syndrome de l'écrasement prolongé des tissus dans les stades précoces de la maladie (au stade des complications purulentes, la fixation de l'infection anaérobie est déterminée, en règle générale);
• gelure de degré II-IV;
• changements gangreno-ischémiques des tissus mous sur le fond des maladies aiguës et chroniques thrombobliterating des artères des extrémités.

Tissu emphysème infectieux doux, le développement en raison de la capacité à vivre des anaérobies, il est nécessaire de faire la différence avec l'emphysème autre étiologie associée à un pneumothorax, pneumopéritoine, les organes abdominaux creux perforés dans le tissu rétropéritonéal, les interventions chirurgicales, le lavage de la solution des plaies et des cavités de peroxyde d'hydrogène et d'autres. Ainsi, à l'exception crépitants Les tissus mous manquent généralement de signes locaux et généraux d'infection anaérobie.

L'intensité du processus purulent-nécrotique au cours de l'infection anaérobie dépend de la nature de l'interaction du macro- et micro-organisme, et des possibilités de défense immunitaire pour résister aux facteurs d'agression bactérienne. L'infection anaérobie foudroyante se caractérise par le fait que dès le premier jour se développe un processus pathologique généralisé qui affecte les tissus dans une large mesure et qui s'accompagne du développement d'une septicémie sévère, d'un rétrécissement PON non corrigé et d'un choc septique. Cette variante maligne de l'infection entraîne la mort de plus de 90% des patients. Dans la forme aiguë de la maladie, ces troubles se développent dans le corps pendant plusieurs jours. L'infection anaérobie subaiguë est caractérisée par le fait que la relation entre le macro- et micro-organisme est plus équilibrée, et avec l'initiation opportune d'un traitement chirurgical complexe, la maladie a un résultat plus favorable.

Le diagnostic microbiologique de l'infection anaérobie est extrêmement important non seulement en rapport avec l'intérêt scientifique, mais aussi nécessaire pour des besoins pratiques. Jusqu'à présent, le tableau clinique de la maladie est la principale méthode de diagnostic de l'infection anaérobie. Cependant, seul le diagnostic microbiologique avec identification d'un agent infectieux est susceptible de donner une réponse sur la participation au processus pathologique des anaérobies. En attendant, la réponse négative du laboratoire bactériologique ne rejette nullement la possibilité d'une implication anaérobie dans le développement de la maladie, puisque selon certaines données, environ 50% des anaérobies sont incultes.

L'infection anaérobie est diagnostiquée par des méthodes modernes d'indication de haute précision. Ceux-ci comprennent, tout d'abord, la chromatographie gaz-liquide (GLC) et la spectrométrie de masse, basées sur l'enregistrement et la détermination quantitative des métabolites et des acides gras volatils. Les données de ces méthodes sont en corrélation avec les résultats du diagnostic bactériologique dans 72% des cas. La sensibilité de GLC est de 91-97%, la spécificité est de 60-85%.

D'autres méthodes prometteuses pour l'isolement d'agents pathogènes anaérobies, y compris le sang comprennent système Lachema, Bactec, Isolator, des agents colorants pour la détection de bactéries ou de leurs antigènes dans le sang acridine jaune, immunoélectrophorèse, l'analyse de immunnofermentny et d'autres.

Une tâche importante de la bactériologie clinique au stade actuel est l'expansion des études de la composition spécifique des pathogènes avec l'identification de toutes les espèces impliquées dans le développement du processus de la plaie, y compris l'infection anaérobie.

On pense que la plupart des infections des tissus mous et des os ont un caractère polymicrobien mixte. Selon VP Yakovlev (1995) se trouvent dans 50% des cas, en combinaison avec des bactéries aérobies dans un 48% détecter seulement 1,3% en monoculture à de vastes maladies suppurantes anaérobie des tissus mous anaérobies obligatoires.

Cependant, pour déterminer le vrai rapport de composition spécifique impliquant des micro-organismes anaérobies, aérobies et anaérobies facultatives, en pratique, il est difficile. Dans une large mesure, cela est dû à la difficulté d'identifier les bactéries anaérobies pour certaines raisons objectives et subjectives. Les premiers comprennent les bactéries anaérobies fantaisistes, ralentissent leur croissance, le besoin d'équipements spécialisés, des médias hautement nutritifs avec des additifs spécifiques pour leur culture, etc. à la deuxième -. Importants coûts financiers et de temps, la nécessité du strict respect des protocoles en plusieurs étapes et de multiples études, le manque de professionnels qualifiés.

Cependant, en plus d'intérêt académique, l'identification de la microflore anaérobie est d'une grande valeur clinique pour déterminer l'étiologie de la mise au point pyonecrotic primaire et la septicémie, et dans la construction de tactiques médicales, notamment des antibiotiques.

Nous présentons ci-dessous les schémas standards d'étude de la microflore du foyer purulent et du sang en présence de signes cliniques d'infection anaérobie, utilisés dans le laboratoire bactériologique de notre clinique.

Chaque étude commence par une coloration de Gram de l'empreinte des tissus profonds du foyer purulent. Cette étude est l'une des méthodes de diagnostic rapide des infections des plaies et peut donner une réponse approximative en une heure sur la nature de la microflore présente dans le foyer purulent.

Il est nécessaire d'utiliser les moyens de protection des micro-organismes contre les effets toxiques de l'oxygène qu'ils utilisent:

• microanoisate pour la culture des cultures;
• des ensembles de générateurs de gaz commerciaux (GasPak ou HiMedia) pour créer des conditions d'anaérobiose;
• indicateur d'anaérobiose: plantation de P. Aeruginosa sur citrate de Simons dans des conditions anaérobies (P. Aeruginosa n'utilise pas de citrate et la couleur du milieu ne change pas).

Immédiatement après l'opération, des frottis et des échantillons de biopsie provenant des coupes profondes de la plaie prélevées d'un locus sont livrés au laboratoire. Pour le transport d'échantillons, des systèmes de transport spéciaux de plusieurs types sont utilisés.

En cas de suspicion de bactériémie, le sang est tamisé en parallèle dans 2 flacons (10 ml chacun) avec des milieux commerciaux pour les microorganismes aérobies et anaérobies.

Le semis est effectué par des boucles en plastique jetables sur plusieurs supports:

1. sur la gélose au sang de Schadler fraîchement cassée avec le complexe de vitamine K + hémine pour la culture dans un microanoaérostat. Lors de l'ensemencement initial, un disque contenant de la kanamycine est utilisé pour créer des conditions électives (la plupart des anaérobies sont naturellement résistants aux aminoglycosides);
2. 5% de gélose au sang pour la culture en conditions aérobies;
3. sur un milieu d'enrichissement pour la culture dans un microanero-aerostate (la probabilité de libération d'agents pathogènes est augmentée, le thioglycolique ou le fer-sulfite est suspecté pour une infection clostridienne.

Un microanoaérostat et une plaque de gélose au sang à 5% sont placés dans un thermostat et incubés à + 37 ° C pendant 48-72 h Les frottis délivrés sur les verres sont colorés au Gram. Il est conseillé pendant l'opération de prendre quelques coups de la plaie détachable.

Déjà avec la microscopie dans un certain nombre de cas, il est possible de tirer une conclusion présomptive sur la nature de l'infection, puisque certains types de microorganismes anaérobies ont une morphologie caractéristique.

L'acquisition d'une culture pure sert de confirmation du diagnostic d'infection clostridienne.

Après 48-72 heures d'incubation, cultivées dans des conditions aérobies et anaérobies, les colonies sont comparées par leur morphologie et par les résultats de la microscopie.

Les colonies cultivées sur agar Shedler sont vérifiées pour l'aérotolérance (plusieurs colonies de chaque type). Ils sont dispersés en parallèle par secteurs dans deux coupes: avec de la gélose Shedler et 5% de gélose au sang.

Les colonies cultivées sur les secteurs concernés dans des conditions aérobies et anaérobies sont considérées comme indifférentes à l'oxygène et sont examinées selon les techniques existantes pour les bactéries anaérobies facultatives.

Les colonies cultivées uniquement dans des conditions anaérobies sont considérées comme des anaérobies obligatoires et identifiées, étant donné:

• morphologie et taille des colonies;
• présence ou absence d'hémolyse;
• présence de pigment;
• pousser en agar;
• l'activité de catalase;
• sensibilité générique aux antibiotiques;
• la morphologie cellulaire;
• caractéristiques biochimiques de la souche.

Facilite considérablement l'identification des micro-organismes l'utilisation de systèmes d'essai commerciaux contenant plus de 20 tests biochimiques qui peuvent déterminer non seulement le genre, mais aussi le type de micro-organisme.

Des micro-préparations de certains types d'anaérobies, isolées en culture pure sont présentées ci-dessous.

La détection et l'identification de l'agent pathogène anaérobie du sang ne parvient pas dans des cas rares, tels que, par exemple, la culture P. Niger, isolé à partir du sang d'un patient avec anaérobie sévère d'image sepsis enroulé au milieu de la cellulite de la cuisse.

Parfois, dans l'association de micro-organismes, il peut y avoir des contaminants qui n'ont pas un rôle étiologique indépendant dans le processus infectieux-inflammatoire. L'isolement de ces bactéries dans la monoculture ou en association avec des micro-organismes pathogènes, en particulier dans l'analyse de biopsies provenant des sections de plaies profondes, peut être le signe d'une faible résistance non spécifique de l'organisme et est généralement associée à un mauvais pronostic. Les résultats similaires de l'étude bactériologique ne sont pas rares chez les patients affaiblis sévères, chez les patients atteints de diabète sucré, avec des états d'immunodéficience sur fond de diverses maladies aiguës et chroniques.

En présence de focalisation purulent dans les tissus mous, des os ou des articulations et des infections anaérobies cliniques (la clostridienne ou non clostridienne) anaérobies allocation de fréquence globale, selon nos données est de 32%. La fréquence de détection des anaérobies obligatoires dans le sang pour ces maladies est de 3,5%.

Comment l'infection anaérobie est-elle traitée?

L'infection anaérobie traite principalement des méthodes d'intervention chirurgicale et de la thérapie intensive complexe. Au cœur du traitement chirurgical est radical GOOGO avec le retraitement ultérieur d'une grande plaie et la fermeture de ses méthodes en plastique accessibles.

Le facteur temps dans l'organisation des soins chirurgicaux joue un rôle important, parfois crucial. Le retard dans l'opération conduit à la propagation de l'infection à de vastes zones, ce qui aggrave l'état du patient et augmente le risque de l'intervention elle-même. Infections anaérobies d'écoulement de la nature sans relâche progressive est une indication pour le traitement chirurgical d'urgence ou d'urgence doit être effectuée après une préparation pré-opératoire pré court consistant dans l'élimination de l'hypovolémie et des troubles graves de l'homéostasie. Chez les patients présentant un choc septique, une intervention chirurgicale n'est possible qu'après stabilisation de la pression artérielle et résolution de l'oligoanurie.

La pratique clinique a montré qu'il est nécessaire d'abandonner les incisions dites «à la lampe», largement acceptées il y a des décennies et non oubliées par certains chirurgiens, sans nécrectomie. Une telle tactique conduit à la mort des patients dans près de 100% des cas.

Pendant le traitement chirurgical, il est nécessaire d'effectuer une dissection large des tissus affectés par l'infection, à l'approche des incisions au niveau des sites visuellement inchangés. La propagation de l'infection anaérobie est marquée par une agression agressive, surmontant diverses barrières sous la forme de fascia, d'aponévroses et d'autres structures, ce qui n'est pas typique pour les infections qui surviennent sans la participation dominante des anaérobies. Les changements pathomorphologiques dans le foyer de l'infection peuvent être extrêmement hétérogènes: les zones d'inflammation séreuse alternent avec les foyers de nécrose superficielle ou profonde. Ce dernier peut être retiré l'un de l'autre sur des distances considérables. Les changements pathologiques maximum dans les tissus dans certains cas sont détectés loin de la porte d'entrée de l'infection.

En raison de ces caractéristiques de la propagation dans les infections anaérobies doivent effectuer un audit approfondi du foyer inflammatoire avec une large mobilisation de la peau en gras et lambeaux cutanés-aponévrotique, la dissection du fascia et aponévrose les intramusculaire d'audit, paravasal, tissus paraneurale, les groupes musculaires et chaque muscle séparément. Révision des plaies insuffisante conduit à une sous-estimation de la prévalence de phlegmon, le volume et la profondeur des lésions des tissus, ce qui conduit à l'insuffisance Hogoev complète et inévitable progression de la maladie avec le développement d'une septicémie.

Chez GOOGO, il est nécessaire d'enlever tous les tissus non viables quelle que soit l'étendue de la lésion. Les foyers de la peau de coloration cyanosique ou cramoisie sont déjà dépourvus de sang en raison de la thrombose vasculaire. Ils devraient être éliminés par une seule unité avec le tissu adipeux sous-jacent. En outre, toutes les zones touchées de l'aponévrose, de l'aponévrose, du muscle et du tissu intermusculaire doivent être excisées. Dans les zones adjacentes à des cavités séreuses, les grands troncs vasculaires et nerveux, les articulations, avec nekrektomii doivent exercer une certaine retenue.

Après le radical GOHO, les bords et le bas de la plaie doivent être des tissus visuellement inchangés. La zone de la plaie après l'opération peut occuper de 5 à 40% de la surface du corps. N'ayez pas peur de la formation de très grandes surfaces de plaies, car seule la nécrotomie complète est la seule façon de sauver la vie du patient. Palliatif même traitement chirurgical conduit inévitablement à la progression du phlegmon, le syndrome de la réponse inflammatoire systémique et l'aggravation du pronostic de la maladie.

Avec la cellulite anaérobie streptococcique et la myosite au stade de l'inflammation séreuse, l'intervention chirurgicale devrait être plus restreinte. Une large dilution des lambeaux de graisse cutanée, l'exposition circulaire d'un groupe de muscles affectés avec la dilution du tissu intermusculaire est suffisante pour arrêter le processus avec une désintoxication intensive adéquate et une thérapie antibactérienne dirigée. Avec la cellulite nécrotique et la myosite, les tactiques chirurgicales sont similaires à celles décrites ci-dessus.

Dans la myosite à Clostridium, en fonction de l'étendue de la lésion, le muscle, le groupe ou plusieurs groupes musculaires, les parties non viables de la peau, la graisse sous-cutanée et le fascia sont enlevés.

Si la révision de la plaie chirurgicale révèle une quantité importante de lésions des tissus (gangrène, ou peut-être la dernière) avec peu de chances de maintenir la capacité fonctionnelle du membre, dans cette situation, il est montré une amputation ou d'un membre ekzarti-kulyatsiya. Une intervention radicale sous la forme d'un des membres tronqués devrait aussi avoir recours chez les patients avec lésions tissulaires un ou plusieurs des segments présentant des symptômes de septicémie sévère et MODS nekorrigiruemoy, lorsque la perspective de sauvetage de membre est lourde de perte de vie du patient, ainsi que les infections anaérobies fulminante.

L'amputation de l'extrémité à l'infection anaérobie a les particularités. Elle est réalisée de manière circulaire, sans formation de lambeaux musculo-cutanés, au sein des tissus sains. Pour obtenir un tronçon de membre plus long, AP Kolesov et al. (1989) suggèrent une amputation à la frontière du processus pathologique avec dissection et dilution des tissus mous de la souche. Dans tous les cas, la blessure du moignon n'est pas suturée, ouvertement avec des pommades de tamponnement lâches sur une base soluble dans l'eau ou avec des solutions d'iodophores. Le groupe de patients amputés des membres est le plus sévère. La létalité postopératoire, malgré les soins intensifs en cours, reste élevée - 52%.

L'infection anaérobique est caractérisée par l'inflammation est la nature prolongée du changement de ralentissement des phases de cicatrisation. La phase de nettoyage de la plaie de nécrotique serré fortement. Le développement de la granulation est retardée en raison de polymorphisme se produisant dans les tissus mous du processus, qui est associée à des troubles graves microcirculation, surinfection des plaies. Avec le même est la nécessité d'un traitement chirurgical répété de mise au point pyo-nécrotique (Fig. 3.66.1), dans lequel le retrait est effectué nécrose secondaire, la divulgation de nouvelles stries purulentes et les poches, réajustement prudent enroulé en utilisant des procédés supplémentaires de rétroaction (traitement de cavitation ultrasonique pulsé jet antiseptique, ozonation, etc ..). La progression du processus d'infections anaérobies colonisent de nouvelles régions est une indication d'urgence re Hogoev. Le refus de repère necrectomy possible seulement après le soulagement des processus inflammatoires locaux persistants et les phénomènes de SIRS.

Période postopératoire immédiate chez les patients atteints d'une infection anaérobie sévère passe sous l'unité de soins intensifs, où la détoxication intensive thérapie Nye, un traitement antibiotique, le traitement de la dysfonction d'organes multiples, une anesthésie adéquate, d'un tube parentérale et entérale alimentation et al. Indications pour le transfert du patient au département de chirurgie de l'hôpital est positif haut-parleur pendant le processus de cicatrisation des plaies, l'étape d'achèvement du traitement chirurgical répétée de focalisation purulente, et parfois plastique BME atelstv résistant à des phénomènes cliniques et de laboratoire OPA d'élimination.

L'antibiothérapie est un lien important dans le traitement de patients atteints d'une maladie telle qu'une infection anaérobique. Compte tenu de l'étiologie microbienne mixte du processus purulent-nécrotique primaire, tout d'abord, des préparations d'un large spectre d'action, y compris des médicaments antianaérobiques, sont prescrits. Les combinaisons de médicaments les plus couramment utilisées: génération de céphalosporines II-IV ou fluoroquinolones en association avec le métronidazole, la dioxidine ou la clindamycine, les carbapénèmes en monothérapie.

Le contrôle de la dynamique du déroulement de la plaie et de la septicémie, la surveillance microbiologique des plaies et autres milieux biologiques détachables des plaies permettent de faire des ajustements opportuns au changement de composition, au dosage et aux méthodes d'administration des antibiotiques. Ainsi, pendant le traitement d'une septicémie sévère contre une infection anaérobie, les régimes antibiotiques peuvent varier de 2 à 8 fois ou plus. Les indications de son abolition sont le soulagement persistant des phénomènes inflammatoires dans les foyers primaires et secondaires purulents, la cicatrisation après chirurgie plastique, les résultats négatifs des hémocultures et l'absence de fièvre pendant plusieurs jours.

Un élément important du traitement chirurgical complexe des patients atteints d'une infection anaérobie est le traitement local de la plaie.

L'utilisation de tel ou tel pansement est prévue en fonction du stade du processus de la plaie, des modifications pathomorphologiques de la plaie, du type de microflore, ainsi que de sa sensibilité aux antibiotiques et aux antiseptiques.

La phase I de la cicatrisation des plaies dans le cas d'un anaérobie ou mélangé les médicaments d'infections de choix sont onguents sur une base hydrophile avec une action anti-anaérobie - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% onguents dioksidinovaya etc. En présence de la flore Gram négatif plaie utilisé comme une pommade sur la base hydrophile. Et antiseptiques - solutions à 1%, 1% iodophores solutions miramistina solution dioksidina d'hypochlorite de sodium et d'autres.

Ces dernières années, nous avons été largement utilisé sorbants sorption applicative moderne bioactif traitement des plaies par un gonflement une action multi-composants sur le processus type de plaie lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin et d'autres. Ces agents provoquent un anti-inflammatoire prononcée, hémostatique, l'effet anti-inflammatoire, anti-microbien sur presque tous les types de flore bactérienne, permettent une nécrolyse, tourner la décharge de la plaie dans le gel pour absorber et éliminer les toxines, les produits de décomposition et micro nye corps extérieur de la plaie. Application des sorbants de drainage bioactifs permet d'arrêter dans les premières étapes du processus de pyo-nécrotique, conditions inflammatoires dans la zone de la plaie et la préparer à la fermeture en matière plastique.

La formation de surfaces de plaies étendues provenant du traitement chirurgical d'un foyer purulent commun crée un problème de leur fermeture rapide par divers types de plastiques. Effectuer la chirurgie plastique dès que possible, dans la mesure où l'état de la plaie et du patient le permet. Pratiquement, il est possible d'effectuer la chirurgie plastique au plus tôt à la fin de la seconde - le début de la troisième semaine, qui est associée aux caractéristiques décrites ci-dessus du processus de blessure pendant l'infection anaérobie.

Plaies purulentes premières en plastique est considéré comme l'un des éléments les plus importants du traitement chirurgical complexe des infections anaérobies. élimination précoce de vastes défauts de la plaie, à travers laquelle la perte de protéines massive et l'électrolyte se produit la contamination du processus de pyo-nécrotique secondaire hôpital de la flore de la plaie de poliantibiotikorezistentnoy impliquant le tissu est pathogénique justifiée et les mesures chirurgicales nécessaires visant au traitement de la septicémie et la prévention de sa progression.

Dans les premières étapes de la chirurgie plastique, des méthodes simples et les moins traumatiques doivent être utilisés, qui incluent le plastique avec des tissus locaux, l'étirement tissulaire dosé des tissus, l'ADP, une combinaison de ces méthodes. Une plastie cutanée complète (en une étape) peut être réalisée chez 77,6% des patients. Dans les 22,4% restants des patients, le défaut de blessure en rapport avec les particularités du cours du processus de blessure et son immensité ne peut être fermé que par étapes.

La létalité dans le groupe de patients qui ont subi un complexe d'interventions plastiques était presque 3,5 fois plus faible que dans le groupe des patients qui ne fabriquaient pas de plastique ou exécutaient tardivement dans la période, respectivement, 12,7% et 42,8%.

La mortalité postopératoire totale dans l'infection anaérobie sévère des tissus mous, avec la prédominance d'un foyer nécrotique purulent sur une surface de plus de 500 cm ^2, est de 26,7%.

La connaissance des caractéristiques cliniques du cours permet une chirurgie pratique dans les premiers stades de révéler une maladie grave, comme une infection anaérobie et plan d'intervention des mesures diagnostiques et thérapeutiques complexes. En temps opportun radicale débridement foyer pyonecrotic tôt répété etapnye necrectomy, dermepenthesis combinée à une thérapie intensive et des traitements anti-bactériens multi-composants appropriés pour réduire de manière significative la mortalité et d'améliorer les résultats du traitement.