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Gangrène du pied
Dernière revue: 05.07.2025
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Quelle est la fréquence de la gangrène du pied?
Les maladies oblitérantes des artères des jambes touchent jusqu'à 2 % de la population mondiale, dont une grande majorité d'hommes. L'évolution progressive de la pathologie sur cinq ans entraîne une ischémie critique des membres inférieurs chez 10 à 40 % des patients. La mortalité varie entre 6 et 35 %.
Dans 30 à 60 % des cas, la gangrène est causée par une occlusion aiguë des artères principales, avec une mortalité atteignant 45 %. La mortalité en cas de nécrose des membres due à une phlébothrombose iléo-fémorale, une pathologie plutôt rare mais extrêmement grave, atteint 60 %.
Quelles sont les causes de la gangrène du pied?
La gangrène du pied caractérise le stade terminal de l'insuffisance artérielle chronique des jambes. Elle est causée par une maladie progressive des artères principales. L'occlusion soudaine des artères principales des membres inférieurs lors d'une embolie ou d'une thrombose entraîne une ischémie aiguë. L'apparition de contractures articulaires indique la mort du tissu musculaire. L'examen morphologique de ces patients révèle une nécrose des tissus des jambes, malgré l'absence de signes externes de gangrène.
La phlébothrombose iléo-fémorale, survenant avec le développement d'une phlegmasie bleue du membre, une altération de la circulation sanguine dans les petits vaisseaux « non principaux » (par exemple, dans le diabète sucré et diverses artérites), un traumatisme (mécanique, thermique, chimique) des parties distales des jambes – tout cela entraîne également la destruction et la nécrose des tissus. L'issue de la maladie peut être non seulement la perte d'une jambe, mais aussi le décès du patient par intoxication.
Quels types de gangrène du pied existe-t-il?
Selon la réaction des tissus entourant le foyer nécrotique, on distingue la gangrène humide et sèche du pied.
La forme humide se caractérise par une hyperémie, un gonflement des tissus autour des masses nécrotiques, associé à une odeur nauséabonde caractéristique. Son développement est généralement provoqué par des micro-organismes putréfiants.
Comment reconnaît-on la gangrène du pied?
Lors de l'examen d'un patient atteint de gangrène du pied, il est important de déterminer la cause sous-jacente de son développement et d'évaluer la viabilité des tissus de la jambe à différents niveaux. Après tous ces examens, il est nécessaire de décider de la possibilité de procéder à une revascularisation du membre afin de prévenir la progression de la nécrose.
L'insuffisance artérielle se caractérise par un engourdissement et une douleur constante dans les jambes, qui diminuent lorsque la jambe est abaissée. Une anamnèse de claudication intermittente progressivement croissante est caractéristique d'une thromboangéite oblitérante ou d'une aorto-artérite non spécifique chez le jeune âge, et d'une athérosclérose oblitérante chez le sujet âgé. Une sensation de froid intense au niveau des jambes, une altération de la sensibilité et de la motricité sont observées en cas d'embolie ou de thrombose des artères principales des jambes. L'apparition rapide d'un œdème est typique d'une phlébothrombose. Une douleur modérée localisée dans la zone de nécrose est caractéristique des maladies liées à des troubles microcirculatoires.
Lors de l'examen d'un patient atteint de gangrène des membres inférieurs, il convient de prêter attention à sa position. Ainsi, pour un patient présentant une insuffisance artérielle décompensée, la position assise sur un lit, jambe baissée, qu'il frotte périodiquement, est typique. À l'inverse, en cas de pathologie veineuse, le patient est généralement allongé avec le membre inférieur surélevé.
L'étiologie de la nécrose peut également être évaluée par l'aspect du membre. Une hypotrophie, une pilosité atrophiante et une mycose des ongles sont des signes caractéristiques d'une insuffisance artérielle chronique. Un œdème et une cyanose ou une pâleur des jambes sont typiques d'une insuffisance veineuse ou artérielle aiguë, respectivement.
Une peau froide à la palpation indique une ischémie du membre. L'étape clé de l'examen clinique d'un patient présentant des troubles trophiques est la détermination de la pulsation artérielle du membre atteint. Si le pouls est détecté dans les sections distales, une pathologie du flux sanguin principal peut être exclue. L'absence de pouls à des points typiques (sous le pli inguinal, dans le creux poplité, sur le dos ou derrière la malléole médiale) indique une insuffisance artérielle. Une contracture de la cheville ou du genou est typique d'une ischémie sévère.
La gangrène du pied nécessite des tests standards pour les patients chirurgicaux:
- analyse sanguine générale;
- test sanguin biochimique;
- détermination du taux de glucose dans le sang.
Un examen microbiologique du foyer nécrotique est obligatoire, avec détermination de la sensibilité de la microflore à divers médicaments antibactériens.
Il est conseillé de débuter l'examen instrumental du patient par une échographie-Doppler. Cette méthode permet de répondre à plusieurs questions fondamentales.
- Existe-t-il une pathologie significative des principaux vaisseaux des jambes?
- La revascularisation chirurgicale du membre est-elle possible?
- La lésion occlusive-sténotique des artères principales s'accompagne-t-elle de troubles hémodynamiques prononcés?
La réponse à cette dernière question peut être obtenue en mesurant la pression systolique dans les artères principales du tiers inférieur de la jambe par échographie Doppler. Une pression systolique dans les artères tibiales inférieure à 50 mm Hg ou un index cheville-bras inférieur à 0,3 indiquent une ischémie critique des parties distales des jambes. L'angiographie chez les patients atteints de gangrène n'est justifiée qu'en préparation à une chirurgie vasculaire.
L'une des méthodes les plus instructives pour évaluer l'état du flux sanguin tissulaire en cas de gangrène des jambes est la scintigraphie au 11Tc-pyrfotech. Ce radiopharmaceutique présente une affinité pour le tissu osseux et les foyers de nécrose (notamment en cas d'inflammation périfocale). La distribution de l'isotope dans les jambes est évaluée 2,5 heures après l'administration intraveineuse. Une accumulation de 11Tc-pyrfotech dans le membre atteint inférieure à 60 % de celle du membre controlatéral « sain » est considérée comme faible, indiquant une ischémie sévère.
La débitmétrie laser Doppler permet de déterminer avec une grande précision le degré de perturbation du flux sanguin tissulaire. Outre les indicateurs du flux sanguin basal, il est nécessaire de déterminer sa réaction aux tests fonctionnels: postural et d’occlusion. En cas d’ischémie critique, le flux sanguin basal présente une apparence monophasique caractéristique de faible amplitude; la réaction au test postural est inversée, tandis qu’elle est fortement ralentie au test d’occlusion.
Les patients atteints d'une gangrène du pied apparue dans le contexte d'une maladie systémique (par exemple, athérosclérose oblitérante, diabète sucré, artérite) doivent consulter un thérapeute, un cardiologue, un neurologue et un endocrinologue. Une consultation chez un gastro-entérologue est parfois nécessaire, car 30 % des patients atteints d'une gangrène du pied dans le contexte d'une ischémie critique des membres inférieurs présentent des lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur.
La gangrène du pied se distingue des maladies suivantes:
- avec une dermatite sévère;
- avec une forme nécrotique d’érysipèle;
- avec syndrome de compression positionnelle.
L'algorithme diagnostique comprend une évaluation de l'état des jambes et des autres organes et systèmes. L'examen clinique et instrumental d'un patient atteint de gangrène des membres inférieurs doit aboutir à un diagnostic clair, reflétant, outre l'état et la prévalence du foyer nécrotique, la nature de la maladie sous-jacente.
Comment traite-t-on la gangrène du pied?
L'objectif du traitement est d'éliminer le foyer purulent-nécrotique et d'obtenir ensuite une cicatrisation complète de la plaie. La préservation maximale du membre est le postulat de la chirurgie moderne.
Un traitement ambulatoire est possible en cas de nécrose locale due à des troubles de la microcirculation. Une pathologie des principaux vaisseaux du membre compliquée de nécrose constitue une indication d'hospitalisation.
Le traitement médicamenteux vise à améliorer la circulation sanguine tissulaire et, en cas de symptômes d'intoxication, il s'agit d'un traitement complexe, incluant un traitement antibactérien, anti-inflammatoire et détoxifiant. Lors de la prescription d'antibiotiques, il convient de tenir compte du fait que chez tous les patients présentant une nécrose chronique, le système lymphatique régional est infecté. De plus, une étude microbiologique des ganglions lymphatiques poplités et inguinaux, réalisée après 20 à 30 jours d'hospitalisation, révèle généralement la même microflore que celle présente dans la zone des troubles trophiques au moment de l'hospitalisation. Ainsi, le traitement antibactérien d'une affection telle que la gangrène du pied est un traitement de longue durée et est prescrit en tenant compte de la sensibilité aux médicaments de la microflore présente dans l'écoulement de la plaie (le cas échéant) et des micro-organismes identifiés dans le foyer nécrotique pendant l'hospitalisation.
La portée de l’intervention chirurgicale dépend de la taille du foyer nécrotique, des caractéristiques de l’hémodynamique régionale et de l’état général du patient.
Le développement d'une nécrose sur fond de troubles microcirculatoires avec un flux sanguin principal préservé dans les parties distales des jambes nous permet de nous limiter à une nécrectomie radicale avec application d'un système de drainage-lavage (ou sans) et suture primaire de la plaie.
Une perfusion satisfaisante des tissus entourant le foyer nécrotique, même en cas de perturbation du flux sanguin principal, permet de minimiser le volume de l'intervention de désinfection (seules les masses nécrotiques sont retirées). En cas de doute sur la viabilité des tissus restants, les sutures primaires ne sont pas réalisées, laissant la plaie ouverte.
Chez les patients présentant une gangrène du pied sur fond d'ischémie des membres, la gravité de l'état général doit être prise en compte, car les interventions vasculaires en cas de pathologie concomitante décompensée se caractérisent par un taux de mortalité plus élevé que l'amputation primaire au niveau de la cuisse. Lors du choix du volume d'intervention chez les patients présentant une ischémie critique, il est nécessaire d'évaluer si la fonction de soutien sera préservée en cas de revascularisation hémodynamiquement efficace. Indications d'une amputation au niveau de la jambe ou de la cuisse:
- gangrène totale du pied;
- nécrose de la région du talon avec atteinte des structures osseuses;
- occlusion du lit artériel distal des jambes.
Le choix du niveau d'intervention doit être guidé par le tableau clinique de la maladie et les données de l'examen instrumental. Ainsi, en cas de pathologie vasculaire aiguë (embolie et thrombose des artères principales, thrombose des veines principales), l'amputation est réalisée 15 à 20 cm au-dessus du bord proximal des manifestations cliniques de l'ischémie. La détermination des indicateurs de flux sanguin tissulaire dans différents segments du membre permet de réaliser l'amputation dans une zone de microcirculation satisfaisante.
Les tactiques chirurgicales en cas d'insuffisance artérielle chronique des membres inférieurs compliquée de nécrose sont différenciées. La revascularisation directe du membre inférieur est indiquée lorsque le volume de destruction et la nécrectomie ultérieure permettent d'espérer la préservation de la fonction de soutien et qu'il existe un lit artériel distal propice à la reconstruction. Il est conseillé de réaliser simultanément l'assainissement de la lésion et la reconstruction vasculaire. La nécrectomie par guillotine représente le volume optimal (minimum, car un traumatisme supplémentaire des tissus ischémiques entraîne une progression de la nécrose) pour une intervention d'assainissement simultanée avec la reconstruction vasculaire. La plaie est ensuite traitée à ciel ouvert.
Selon les méthodes de recherche instrumentale, le rétablissement maximal du flux sanguin tissulaire survient un mois après une reconstruction vasculaire hémodynamiquement efficace. C'est pourquoi il est conseillé de procéder à une nouvelle intervention sur le pied, associant généralement une nécrectomie par étapes et une fermeture plastique de la plaie, au plus tôt un mois après la revascularisation.
Méthodes de traitement chirurgical
Désarticulation du doigt
La gangrène du pied et de la phalange distale de l'orteil, dans un contexte de bonne irrigation sanguine tissulaire du pied, constitue la principale indication chirurgicale. Des lambeaux cutanéo-sous-cutanés-fasciaux dorsaux et plantaires sont prélevés. La capsule et les ligaments latéraux de l'articulation interphalangienne sont disséqués, ce qui permet de dévier la phalange principale vers le côté dorsal. Il est nécessaire de veiller à ne pas endommager la surface articulaire de la tête du métatarse. Après ablation des structures osseuses, des sutures primaires sont réalisées et, si nécessaire, la plaie est drainée.
Amputation des doigts avec résection de la tête métatarsienne
Indication chirurgicale: gangrène du pied et des phalanges distales et principales de l’orteil, dans un contexte de bonne irrigation sanguine tissulaire du pied. Des lambeaux cutanéo-sous-cutanés-fasciaux dorsaux et plantaires sont découpés. L’os métatarsien est sectionné à proximité de la tête à l’aide d’une scie de Gigli, puis la coupe est réalisée à la râpe. Les tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs de l’orteil sont isolés et sectionnés le plus haut possible. L’intervention est complétée par la pose de sutures primaires et d’un drainage (ou sans drainage, selon la situation clinique).
Amputation tranchante
Indication chirurgicale: gangrène du pied et de plusieurs orteils, avec une bonne irrigation sanguine des tissus du pied. Des lambeaux cutanéo-sous-cutanés et fasciaux dorsaux et plantaires sont prélevés.
Les tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts sont isolés et croisés le plus haut possible. Les os métatarsiens sont isolés séparément et sciés en leur milieu, la sciure étant réalisée à la râpe. L'intervention est complétée par la pose de sutures primaires et d'un drainage, ou non, selon la situation clinique.
Amputation de Chopard
Indication chirurgicale: gangrène du pied et des orteils, s'étendant à la partie distale, malgré une bonne irrigation sanguine tissulaire. Deux incisions périphériques sont pratiquées au niveau des têtes métatarsiennes.
Les os métatarsiens sont isolés. Les tendons sont croisés le plus haut possible. L'amputation est réalisée le long de l'articulation transverse du tarse (articulation de Chopar), en préservant le calcanéum, l'astragale et une partie du métatarse. Le moignon est recouvert d'un lambeau plantaire immédiatement ou après la disparition du processus inflammatoire.
Amputation de la jambe inférieure
Indication chirurgicale: gangrène du pied, sur fond de bonne irrigation sanguine du tibia et du pied inférieur. Deux lambeaux cutanéo-sous-cutanés-fasciaux sont découpés: un long postérieur et un court antérieur, de 13-15 et 1-2 cm respectivement.
Les muscles entourant le péroné sont sectionnés transversalement, le nerf péronier et les vaisseaux sont isolés et sectionnés. Le péroné est sectionné 1 à 2 cm au-dessus du tibia. Le périoste le long de la ligne de dissection est décalé uniquement en direction distale. Le péroné est sectionné en premier, puis le tibia. Les vaisseaux tibiaux antérieurs et postérieurs sont isolés et ligaturés. Les muscles sont sectionnés. En raison des particularités de la vascularisation, il est conseillé d'enlever le muscle soléaire.
Les tibias sciés sont traités, les tissus mous sont suturés sans tension, laissant un drainage tubulaire au fond de la plaie pour une aspiration active.
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Amputation de la cuisse
Indication chirurgicale: gangrène du pied sur fond de faible irrigation sanguine tissulaire du pied et de la jambe. Des lambeaux cutanéo-sous-cutanés antérieurs et postérieurs sont prélevés.
La grande veine saphène est isolée et ligaturée. Le fascia interne de la cuisse est disséqué, le muscle couturier mobilisé et sectionné. L'artère et la veine fémorales superficielles sont ensuite exposées. Les vaisseaux sont mobilisés, ligaturés deux fois et disséqués. Au niveau du groupe postérieur des muscles de la cuisse, le nerf sciatique est isolé, infiltré d'une solution anesthésiante, ligaturé avec un fil résorbable et sectionné le plus haut possible. Ensuite, les groupes antérieur et postérieur des muscles de la cuisse sont sectionnés au bistouri. Le fémur exposé est débarrassé du périoste distalement à l'aide d'une râpe et, après abduction proximale des muscles, scié à l'aide d'un écarteur.
Les bords tranchants de la scie sont râpés et arrondis. Une hémostase minutieuse est réalisée au niveau des muscles intersectés (ils sont ensuite suturés ou non s'ils sont gonflés, saignent peu ou ont une couleur terne). Les sutures sont obligatoirement appliquées sur le fascia et la peau, laissant des drains tubulaires sous le fascia et les muscles pour une aspiration active.
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Complications postopératoires
La principale complication postopératoire chez les patients atteints de gangrène du pied est la progression de la nécrose du membre, généralement associée à une erreur dans le choix du niveau d'intervention. Ainsi, les amputations (sur fond d'insuffisance artérielle) nécessitent une réamputation dans plus de 50 % des cas; au niveau du tibia, dans 10 à 18 %; au niveau de la cuisse, seulement chez 3 % des patients. Avec l'apparition de complications de la plaie (suppuration, nécrose des berges), des interventions répétées sont souvent nécessaires. Les plaies non cicatrisantes à long terme, ainsi que la présence de fragments osseux dépassant des tissus mous, sont des indications de réamputation. Cependant, il est important de rappeler que le taux de mortalité des réamputations est toujours plus élevé qu'après des interventions primaires au même niveau.
Les patients atteints de gangrène du pied sur fond d'athérosclérose développent souvent un infarctus aigu du myocarde ou un accident vasculaire cérébral aigu. Un traitement anticoagulant par héparines de bas poids moléculaire contribue à réduire le risque de ces complications. Une forte diminution de l'activité motrice avec perte de la fonction de soutien, en particulier chez les patients présentant une pathologie concomitante grave, conduit souvent au développement d'une pneumonie hypostatique.
Un syndrome douloureux prolongé, une intoxication chronique, l'utilisation incontrôlée d'analgésiques oraux et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en période préopératoire, ainsi que le caractère traumatique de l'intervention, prédisposent au développement fréquent d'ulcères gastriques ou duodénaux chroniques et aigus, suivis d'hémorragies ou de perforations. C'est pourquoi tous les patients présentant une ischémie critique des membres inférieurs doivent se voir prescrire des médicaments inhibant la production d'acide chlorhydrique (HCl) pendant toute la durée du traitement.
Il est conseillé de réactiver les patients dès le premier jour postopératoire. Après diverses amputations, il est possible de se lever et de marcher dès le premier jour postopératoire. Si la fonction de soutien est préservée, il est nécessaire de réduire la charge sur le membre, ce qui nécessite l'utilisation de béquilles. Si la plaie évolue favorablement, les sutures sont retirées 10 à 14 jours après l'opération. Une hospitalisation plus longue (1,5 à 2 mois) est nécessaire pour les patients ayant subi une revascularisation et une nécrectomie, car la circulation sanguine dans le pied se rétablit progressivement.
Comment prévenir la gangrène du pied?
La gangrène du pied peut être évitée si la pathologie vasculaire est identifiée à temps et si un traitement adéquat est prescrit.
Quel est le pronostic de la gangrène du pied?
Le pronostic de la gangrène du pied est variable. Il dépend principalement de la cause et du niveau d'amputation du membre. Les lésions de divers bassins vasculaires prédéterminent une mortalité élevée en cas d'insuffisance artérielle aiguë décompensée et de gangrène sur fond d'athérosclérose vasculaire. La mortalité la plus élevée est observée lors d'amputations au niveau de la hanche (jusqu'à 40 %), ainsi que lors d'interventions complexes, telles que la revascularisation directe et la nécrectomie (jusqu'à 20 %).
La perte de la fonction de soutien de la jambe entraîne une invalidité persistante. Selon les statistiques, après une amputation au niveau du tibia, seulement 30 % des patients portent une prothèse, contre 10 % au niveau de la cuisse. Seuls 15 % des patients portent des chaussures orthopédiques après une amputation au niveau de la cheville. La progression de la maladie sous-jacente et les problèmes non résolus de réadaptation médicale et sociale après une amputation conduisent à ce que, deux ans après l'amputation de la cuisse, la moitié des patients décèdent et un tiers des survivants perdent le deuxième membre. Après l'amputation, le taux de mortalité atteint 15 % après deux ans: 10 % des patients perdent le membre opéré, 5 % le membre controlatéral et 1 % les deux membres.