Gangrène gazeuse

Code CIM-10

A48.0 Gangrène gazeuse.

Quelles sont les causes de la gangrène gazeuse?

La gangrène gazeuse est causée par 4 espèces de clostridies anaérobies sporulées: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum et parfois Clostridium novyi.

Comment se développe la gangrène gazeuse?

Les Clostridies sont répandues dans l'environnement extérieur, principalement dans le sol, où elles existent sous forme de spores et pénètrent dans le corps humain par des lésions cutanées - écorchures, égratignures.

• Un facteur important contribuant au développement d’une infection anaérobie est une oxygénation altérée.
• En règle générale, cette situation se produit en cas de canaux profonds, de mauvaise communication de la cavité avec l'environnement extérieur, de lésion du vaisseau principal et d'application prolongée d'un garrot sur le membre, ainsi que chez les patients souffrant d'insuffisance artérielle chronique.
• Un contexte favorable est la présence d'une grande masse de tissus écrasés et meurtris et de facteurs qui réduisent la résistance globale du corps.
• Dans des conditions anaérobies, les micro-organismes commencent à se multiplier rapidement, formant des toxines qui ont un effet néfaste sur les tissus environnants et contribuent à la propagation rapide de la nécrose.
• Les Clostridia sécrètent des exotoxines complexes constituées de plusieurs fractions, de structure colloïdale, qui ont un effet systémique et local prononcé; les fractions les plus actives comprennent:
  • lécithinase C (action nécrosante et hémolytique prononcée),
  • hémolysine (effet nécrosant prononcé, effet cardiotoxique spécifique),
  • collagénase (lyse les structures protéiques),
  • hyaluronidase (facteur de pénétration),
  • fibrinolysine,
  • neuraminidase (destruction des récepteurs immunitaires sur les globules rouges),
  • hémagglutinine (inhibe la phagocytose) et autres.
• La fonction saccharolytique conduit à la destruction du glycogène, et la fonction protéolytique conduit à la destruction des protéines et à leur fusion.
• Les Clostridies se caractérisent par la formation de gaz et d'œdèmes, avec une propagation rapide le long des faisceaux vasculaires et nerveux et bien avant la formation d'œdèmes de la peau et du tissu sous-cutané.
• Sous l'influence de la toxine, une thrombose des veines et des artères, une paralysie et une altération de la perméabilité des vaisseaux du lit microcirculatoire se développent.
• Le plasma et les éléments formés du sang pénètrent dans la zone de nécrose.
• Les troubles circulatoires locaux contribuent à la croissance de la nécrose, et l'absorption rapide des toxines bactériennes et des produits de décomposition entraîne une intoxication grave et une diminution de la pression artérielle systémique.
• La période d'incubation de l'infection clostridienne anaérobie dure de quelques heures à 2 à 3 semaines, en moyenne 1 à 7 jours, et plus elle est courte, plus l'évolution est grave et le pronostic défavorable.

Comment se manifeste la gangrène gazeuse?

L'infection clostridienne aiguë se caractérise par un processus nécrotique prononcé, un œdème massif et une formation de gaz.

• Le crépitement est considéré comme un symptôme spécifique (lors de la palpation sous les doigts, on ressent une sensation semblable au craquement de la neige).
• Dans la plupart des cas, le début de la maladie est violent, avec le développement rapide d'une intoxication grave.
• L'infection clostridienne classique est caractérisée par:
  • œdème prononcé sans hyperémie,
  • douleurs intenses et éclatantes,
  • cloques au contenu hémorragique et taches verdâtres sur la peau,
  • diminution de la température locale,
  • nécrose massive du tissu conjonctif et des structures musculaires, imbibition par des produits de décomposition, pour cette raison les muscles ressemblent à de la viande bouillie, prolapsus dans la plaie,
  • exsudat trouble de nature non purulente, souvent hémorragique, d'odeur désagréable,
  • Symptômes d'accumulation de gaz: crépitation, apparition de bulles lors de la pression sur le bord de la plaie et, à l'examen radiographique, les tissus mous ont un aspect plumeux et stratifié.
• L'infection anaérobie se caractérise par une progression rapide des symptômes locaux et une propagation du processus.
• Après quelques jours, la microflore aérobie présentant des signes d'infection purulente rejoint généralement la microflore anaérobie.

La gangrène gazeuse comporte quatre stades

Au stade précoce (gangrène gazeuse limitée), les patients se plaignent de douleurs. La plaie est sèche et recouverte d'un enduit gris sale; la nécrose est pratiquement sans écoulement ou présente une faible quantité d'exsudat brunâtre. Un œdème est observé uniquement autour de la plaie; la peau de cette zone est tendue, brillante, pâle et légèrement jaunâtre (« œdème blanc », « visage blanc »).

Au stade de la propagation, à mesure que le processus progresse, le gonflement et la formation de gaz augmentent et se propagent le long du membre. La douleur change de nature et devient lancinante. Les tissus de la plaie deviennent inertes et secs, les muscles saillants, ternes, fragiles et exsangues. La peau jaunâtre pâle s'étend largement au-delà de la plaie, et des taches bronze ou marbrées apparaissent sur la zone affectée.

Au troisième stade, le membre devient froid, les pulsations périphériques sont indétectables, la douleur cesse et la sensibilité est altérée. Le membre est pâle et fortement élargi; un œdème et des gaz se propagent au corps, et des cloques contenant un exsudat brun ou hémorragique sont observées. La plaie est inerte, les muscles ressemblent à de la viande bouillie; un écoulement sanglant et purulent est possible au fond de la plaie.

Au quatrième stade (septicémie), on observe un écoulement purulent dans la plaie, une intoxication sévère et des foyers métastatiques purulents à distance.

Les premiers symptômes d'une infection anaérobie sont: anxiété marquée du patient, agitation, verbosité, suivie d'une inhibition extrême, d'une adynamie, de troubles de l'orientation dans le temps et l'espace, d'une élévation de la température corporelle, d'une tachycardie et d'une hypotension. À mesure que le processus progresse, une insuffisance hépatique et rénale se développe, entraînant un ictère parenchymateux, aggravé par une hémolyse toxique, une oligurie et une anurie.

Classification

La gangrène gazeuse se présente sous trois formes:

• myosite à Clostridium (lésions musculaires principalement locales);
• cellulite à Clostridium (affecte principalement la graisse sous-cutanée et le tissu conjonctif, les gaines périvasculaires et périnerveuses);
• forme mixte.

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Comment reconnaît-on la gangrène gazeuse?

La gangrène gazeuse est diagnostiquée sur la base d’une évaluation de la nature du syndrome douloureux, du taux d’augmentation de l’œdème et de la nécrose, de la présence de crépitation, de la nature de l’exsudat et de la couleur de la peau.

• On observe une diminution de la température du membre affecté, contrairement à l'inflammation provoquée par une infection non clostridienne.
• Les examens aux rayons X et aux ultrasons révèlent une accumulation de gaz dans les tissus mous, le gaz se propageant généralement à travers les espaces libres du tissu cellulaire avec fragmentation des segments musculaires.
• Examens de laboratoire: diminution des taux d'hémoglobine et d'hématocrite, leucocytose atteint 15-20x109/l avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, augmentation de la VS.
• La bactérioscopie de l'écoulement de la plaie avec coloration de Gram de la préparation montre des bâtonnets Gram positifs « grossiers », inégalement épaissis, ce qui confirme le diagnostic d'infection clostridienne.

Diagnostic différentiel

Elle est réalisée en cas de myonécrose streptococcique anaérobie, d'infiltrats urinaires, de cellulite crépitante et de nécrose dans l'angiopathie diabétique.

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Comment traite-t-on la gangrène gazeuse?

Le patient est isolé dans une pièce séparée; les conditions sanitaires et hygiéniques de la pièce doivent exclure la possibilité de propagation par contact d'agents infectieux.

Il est nécessaire de procéder à une désinfection opportune et adéquate des instruments médicaux, des équipements, des locaux, des articles de toilette et des pansements.

Le complexe de traitement pathogénique comprend les principaux composants suivants:

• débridement chirurgical adéquat de la plaie;
• prévention de la prolifération et de la propagation des bactéries en oxygénant le site de l’infection, en utilisant des agents antibactériens et des sérums spécifiques;
• correction des modifications des fonctions des organes et des systèmes à l’aide de perfusions et d’anticoagulants, d’immunocorrection et d’immunostimulation;
• neutralisation de l'action de la toxine circulante par l'introduction d'anatoxines spécifiques et l'utilisation de méthodes de détoxification extracorporelle.

La gangrène gazeuse nécessite le recours à trois types d’interventions chirurgicales:

• dissection large des tissus affectés - incisions « lampas » avec ouverture des aponévroses, des gaines fasciales jusqu'à l'os, dans le but d'une aération adéquate de la plaie et d'une élimination du liquide œdémateux contenant une grande quantité de toxines;
• excision des tissus affectés, principalement des muscles;
• amputation (exarticulation) d'un membre au-dessus du niveau de tissu viable déterminé visuellement, sans application de sutures primaires.

Le traitement antibactérien de l'infection clostridienne jusqu'à ce que la sensibilité des agents pathogènes soit déterminée est effectué avec de fortes doses de pénicilline (20 à 30 millions d'UI par jour par voie intraveineuse).

L'utilisation d'une combinaison de pénicillines et d'aminoglycosides, de céphalosporines et d'aminoglycosides est plus efficace.

Les médicaments qui agissent sélectivement sur les anaérobies sont largement utilisés: clindamycine (dalacine), chloramphénicol, métronidazole, carbénicilline, rifampicine, solutions de furazidine, dioxidine, etc.

La sérothérapie consiste à administrer des sérums anti-gangreneux.

Une ampoule de sérum polyvalent standard contient 10 000 UI d'anatoxines contre trois types de pathogènes (Cl. perfringens, oedematiens, septicum). Clostridium histolyticum est rare.

En cas de lésions étendues ou de contamination sévère de la plaie, un sérum polyvalent anti-gangreneux est administré à des fins prophylactiques à une dose prophylactique moyenne de 30 000 UI.

La barothérapie à l'oxygène (traitement dans une chambre de pression dans des conditions de pression d'oxygène accrue) joue un rôle majeur dans le traitement; elle permet de réduire le nombre d'agents pathogènes et prévient la formation de formes résistantes de microbes.

Quel est le pronostic de la gangrène gazeuse?

La gangrène gazeuse a un pronostic défavorable; les patients se rétablissent avec un diagnostic précoce et un traitement opportun et adéquat.