Ulcères trophiques dans le diabète

La pertinence du traitement des lésions du pied a nécessité l'identification du syndrome du pied diabétique. Les ulcères trophiques dus au diabète sont une pathologie du pied liée à cette pathologie du système endocrinien. Ils surviennent dans un contexte de lésions des nerfs périphériques, des vaisseaux sanguins, de la peau et des tissus mous, des os et des articulations. Ils se manifestent par des lésions ulcéreuses aiguës et chroniques, des lésions osseuses et articulaires, ainsi que des processus purulents-nécrotiques et gangreneux-ischémiques.

Les principaux composants du traitement complexe des ulcères trophiques du diabète:

• compensation de la maladie par stabilisation de la glycémie par la prescription d’insuline et d’autres médicaments antidiabétiques;
• immobilisation ou décharge du membre affecté;
• thérapie locale des lésions ulcéreuses-nécrotiques à l'aide de pansements modernes;
• thérapie antibiotique systémique ciblée;
• soulagement de l'ischémie critique
• traitement chirurgical, comprenant, selon la situation, une revascularisation du membre, une nécrectomie dans la zone du défaut ulcéreux et une greffe de peau.

Le traitement des ulcères trophiques chez les diabétiques est la mesure la plus importante pour prévenir le développement de complications graves pouvant entraîner la perte d'un membre. Selon divers auteurs, 6 à 14 semaines de traitement ambulatoire sont nécessaires à la guérison complète d'un ulcère. La guérison des ulcères complexes (ostéomyélite, phlegmon, etc.) nécessite une période plus longue, le traitement en hospitalisation seule durant 30 à 40 jours, voire plus.

Pour réaliser une thérapie adéquate, il est nécessaire d’évaluer tous les facteurs qui influencent la guérison des défauts ulcéreux tels que les ulcères trophiques du diabète:

• neuropathies (détermination de la sensibilité aux vibrations à l'aide d'un diapason gradué, sensibilité à la douleur, au toucher et à la température, réflexes tendineux, électromyographie);
• état vasculaire (pulsation artérielle, échographie Doppler des artères et angioscanner duplex, lors de la planification de chirurgies reconstructives - angiographie, y compris angiographie par résonance magnétique);
• troubles microcirculatoires (tension transcutanée en oxygène, débitmétrie laser Doppler, thermographie, etc.);
• volume et profondeur des lésions tissulaires (évaluation visuelle et révision de la plaie, photométrie, échographie des tissus mous, radiographie, TDM, IRM);
• facteur infectieux (détermination qualitative et quantitative de tous les types de microflore avec évaluation de la sensibilité antibactérienne).

La déformation du pied et les troubles biomécaniques entraînent une redistribution anormale de la pression sur la surface plantaire. La décharge du pied est donc essentielle à la prévention et au traitement des ulcères diabétiques. Les ulcères trophiques diabétiques ne peuvent guérir tant que la charge mécanique exercée sur le pied n'est pas éliminée. Pour ce faire, des semelles et des chaussures orthopédiques, ainsi que des orthèses plantaires, sont utilisées, sélectionnées individuellement pour chaque patient dans des centres orthopédiques spécialisés. Dans les cas plus graves, ainsi qu'en cas d'hospitalisation, le repos au lit, l'utilisation de béquilles et de fauteuils roulants sont utilisés.

Les ulcères trophiques plantaires non compliqués chez les diabétiques sont bien traités avec des bottes amovibles en matériaux synthétiques légers (plâtre de contact total). Ces matériaux (Scotchcast-3M et Cellocast-Lohmann) sont non seulement très résistants, mais aussi légers, ce qui préserve la mobilité du patient. Le mécanisme de décharge lors de la pose de ce bandage consiste à redistribuer la charge vers le talon, ce qui réduit la pression sur l'avant-pied où se trouve la lésion ulcéreuse. Lors de la mise en place du bandage dans la projection d'un ulcère trophique plantaire chez les diabétiques, une fenêtre est créée pour éviter tout appui sur la zone de la lésion ulcéreuse. Le bandage est amovible, ce qui permet de l'utiliser uniquement pendant la marche et facilite les soins. Son application est contre-indiquée en cas d'ischémie, d'œdème et de modifications inflammatoires des membres.

Les ulcères trophiques diabétiques sont traités différemment. Ce traitement dépend de l'état et du stade de la plaie. Les traitements et soins locaux peuvent compenser les lésions à long terme, la neuropathie et l'ischémie, mais un choix judicieux de stratégie thérapeutique locale permet d'accélérer le processus de réparation. Les ulcères trophiques diabétiques ne peuvent pas être traités avec des antiseptiques agressifs (peroxyde d'hydrogène, permanganate de potassium, etc.), qui ont un effet néfaste supplémentaire sur les tissus en raison de la neuropathie et de l'ischémie. La surface de l'ulcère doit être traitée avec un jet de solution isotonique de chlorure de sodium. Pour traiter les lésions ulcéreuses, on privilégie des pansements interactifs sans composants cytotoxiques. Ceux-ci comprennent des préparations du groupe des hydrogels et des hydrocolloïdes, des alginates, des pansements biodégradables à base de collagène, des pansements atraumatiques en maille et d'autres agents prescrits en fonction du stade de la plaie et de ses caractéristiques d'évolution, conformément aux indications et contre-indications d'utilisation du pansement concerné.

En cas d'hyperkératose prononcée sur le pourtour d'un ulcère trophique diabétique et de formation de tissu nécrotique, la méthode généralement acceptée est l'ablation mécanique des zones d'hyperkératose et de nécrose tissulaire au scalpel. Bien qu'aucune étude comparative de qualité n'ait été réalisée sur l'efficacité de l'excision des tissus lésés au scalpel et du nettoyage autolytique ou chimique, les experts s'accordent à dire que la meilleure méthode est la chirurgie. En cas d'ulcères trophiques compliqués du diabète (phlegmon, tendinite, ostéomyélite, etc.), un traitement chirurgical du foyer purulent-nécrotique avec une large ouverture du processus pathologique et l'ablation des tissus non viables est indiqué. Les ulcères trophiques non compliqués du diabète, survenant en cas d'ischémie sévère des membres, ne sont pas traités par nécrectomie, car toute intervention active dans ce cas peut entraîner une extension de l'ulcère, une activation de l'infection et le développement d'une gangrène d'une partie du pied.

Les ulcères trophiques du diabète compliqués d'une infection sont une affection potentiellement mortelle. Dans les cas avancés ou en cas de traitement inadéquat, ils entraînent une amputation importante du membre dans 25 à 50 % des cas. La prédisposition des patients au développement de lésions infectieuses par rapport aux patients sans maladie sous-jacente est controversée. Cependant, il ne fait aucun doute que les conséquences de l'infection dans le syndrome du pied diabétique sont plus graves, probablement en raison de la spécificité et de la complexité de la structure anatomique du pied, ainsi que des particularités de la réponse inflammatoire due aux troubles métaboliques, à la neuropathie et à l'ischémie. Les agents responsables de l'infection superficielle des ulcères trophiques du diabète, cliniquement représentée par une cellulite, sont généralement des cocci aérobies et anaérobies à Gram positif. Les ulcères trophiques du diabète, compliqués par le développement d'une infection profonde du pied avec atteinte des tendons, des muscles, des articulations et des os dans un processus purulent-nécrotique, ainsi qu'en cas d'ischémie tissulaire, sont de nature polymicrobienne et consistent généralement en une association de cocci à Gram positif, de bacilles à Gram négatif et d'anaérobies. L'efficacité d'un traitement antibactérien dans ces situations a été confirmée par de nombreuses études randomisées de niveau de recommandation « A ». En cas de cellulite, la ciprofloxacine ou l'ofloxacine associée à la clindamycine ou au métronidazole, la lévofloxacine ou la moxifloxacine en monothérapie, ainsi que les pénicillines protégées (amoxiclav, etc.) sont prescrites comme traitement antibactérien empirique. Outre les schémas thérapeutiques ci-dessus, des associations de céphalosporines de génération III-IV avec le métronidazole, la sulpérazone et les carbapénèmes sont utilisées pour les infections profondes du pied.

Les signes d'ischémie critique sont soulagés par divers pontages, des méthodes endovasculaires (angioplastie transluminale sous-cutanée, pose d'un stent artériel, etc.) ou une combinaison des deux. La revascularisation du membre est techniquement possible chez la plupart des patients atteints de la forme ischémique du syndrome du pied diabétique. Après la résolution de l'ischémie du membre et le rétablissement d'une microcirculation normale, l'évolution de la plaie au niveau de la zone ulcéreuse est identique chez les patients atteints des formes ischémique, mixte et neuropathique du syndrome du pied diabétique, et le pronostic est favorable. Si la revascularisation du membre ne permet pas de rétablir le flux sanguin, les ulcères trophiques du diabète sont associés à un risque élevé de perte de membre.

Après reconstruction des artères des membres inférieurs, il est nécessaire d'arrêter de fumer, de contrôler l'hypertension et la dyslipidémie, et de prescrire de l'acide acétylsalicylique et des antiagrégants plaquettaires. Plusieurs études contrôlées contre placebo ont démontré que le traitement pharmacologique, notamment l'administration de prostaglandines E (alprostadil), a un effet positif sur le débit sanguin périphérique chez les patients atteints d'ischémie critique des membres inférieurs. Cependant, il n'existe actuellement aucune donnée convaincante sur l'efficacité de ce traitement pour l'introduction de certains médicaments ou schémas thérapeutiques dans la pratique quotidienne.

Une situation similaire se produit dans le traitement de la neuropathie diabétique. Parmi les médicaments utilisés, on trouve des préparations à base d'acide thioctique (thioctacid), des multivitamines (milgamma, etc.) et de l'actovegin. L'efficacité de ces médicaments dans le traitement d'une pathologie telle que les ulcères trophiques du diabète n'a pas été étudiée du point de vue de la médecine factuelle. Cependant, des études randomisées sur l'élimination des symptômes et des manifestations de la neuropathie par les préparations à base d'acide thioctique ont révélé leur efficacité relativement faible, tant en soi qu'en comparaison avec un placebo.

Au stade II de la plaie, le traitement chirurgical du syndrome du pied diabétique doit être complété par des interventions reconstructives et réparatrices utilisant diverses techniques de chirurgie plastique afin de préserver la fonction de soutien du pied et de favoriser une rééducation précoce. Pour le traitement chirurgical des lésions ulcéreuses plantaires, de la zone terminale du moignon et de la région du talon, différentes méthodes de greffe cutanée complète sont utilisées. La technique la plus courante est la greffe par lambeau fasciocutané rotationnel. Dans certains cas, on utilise un lambeau plantaire fasciocutané bilobé selon Zimani-Osborne, ou une greffe par lambeaux VY glissants du pied selon Dieffenbach. Lorsque les pathologies plantaires sont associées à une ostéomyélite de la tête métatarsienne ou à une arthrose de l'articulation métatarsophalangienne, on utilise une greffe par lambeau cutané dorsal de l'orteil déplacé. Pour fermer les lésions ulcéreuses plantaires importantes, il est possible d'utiliser un lambeau fasciocutané rotationnel prélevé sur la surface non soutenante du pied. La plaie du donneur est ensuite fermée par un lambeau cutané fendu.

Il n’existe pas d’études randomisées multicentriques de grande envergure confirmant l’efficacité des méthodes plastiques pour fermer les ulcères trophiques du diabète par rapport aux méthodes de traitement conservatrices, mais les experts conviennent que le traitement chirurgical est un moyen plus rapide et plus rentable d’éliminer ces maladies.

Selon certaines études, le pronostic du traitement d'une pathologie telle que les ulcères trophiques du diabète ne dépend pas de la durée de la maladie, mais l'âge avancé et sénile du patient a un impact significatif sur le résultat du traitement et est associé à un risque élevé d'amputation des membres.