Traitement des escarres

Le traitement des escarres doit viser à restaurer la peau de la zone affectée. Selon le stade de l'escarre, cela peut se faire par des mesures conservatrices (nettoyage de la plaie, stimulation de la formation de granulation, protection contre le dessèchement et les infections secondaires) ou chirurgicales (ablation chirurgicale de la nécrose et fermeture plastique de la lésion des tissus mous). Quelle que soit la méthode de traitement, une prise en charge bien organisée est essentielle: changements fréquents de position du patient, utilisation de matelas ou de lits anti-escarres, prévention des lésions du tissu de granulation de la plaie, alimentation adéquate en protéines et vitamines.

Lors du choix d'une stratégie thérapeutique, l'objectif et les tâches à accomplir doivent être clairement formulés. Au stade de la réaction primaire, l'objectif est de protéger la peau; au stade de la nécrose, d'en réduire la durée en éliminant les tissus nécrotiques qui favorisent le processus inflammatoire et l'intoxication; au stade de la formation de la granulation, de créer les conditions favorisant un développement plus rapide du tissu de granulation; au stade de l'épithélialisation, d'accélérer la différenciation du tissu conjonctif jeune et la production de tissu épithélial.

La plupart des escarres sont infectées, mais l'utilisation systématique d'antibiotiques n'est pas recommandée. Les indications d'un traitement antibactérien sont les escarres de tout stade, accompagnées d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique et du développement de complications purulentes-septiques. Compte tenu de la nature polymicrobienne de l'infection causée par des associations aérobies-anaérobies, des médicaments à large spectre sont prescrits de manière empirique. Des antibiotiques bêta-lactamines protégés [amoxicilline + acide clavulanique (augmentin), ticarcilline + acide clavulanique, céfopérazone + sulbactam (sulpérazone)], des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) ou des céphalosporines de troisième et quatrième générations en association avec la clindamycine ou le métronidazole, des carbapénèmes [imipénème + cilastatine (tiénam), méropénème] et d'autres schémas thérapeutiques sont généralement utilisés. Après avoir obtenu des données sur la sensibilité de la microflore, ils passent à des schémas d'antibiothérapie ciblée. Dans la plupart des cas de traitement complexe, cette pratique permet de guérir les phénomènes inflammatoires locaux et généraux, de délimiter les tissus nécrotiques ou d'en prévenir le développement. L'utilisation d'antibiotiques sans tenir compte de la sensibilité de la microflore ne réduit pas le nombre de complications, mais entraîne seulement une modification de la composition des micro-organismes et la sélection de souches résistantes aux antibiotiques.

Le traitement local des escarres est complexe, car il n'est pas toujours possible d'éliminer complètement les causes de leur développement. De plus, les patients atteints d'escarres sont souvent affaiblis par une maladie grave et prolongée, accompagnée d'anémie et d'épuisement. En présence d'escarres, toutes les phases du processus de cicatrisation sont très prolongées et peuvent durer plusieurs mois, voire plusieurs années. Les modifications locales sont hétérogènes, avec souvent des zones de tissu nécrotique et de granulation observées simultanément.

Le résultat du traitement dépend en grande partie d'une action locale adéquate, élément essentiel d'une prise en charge complète des patients souffrant d'escarres. Le traitement des escarres fait actuellement appel à toute une gamme de pansements, utilisés conformément aux indications du pansement, en tenant compte du stade et des caractéristiques de la plaie.

En combinaison avec des mesures anti-escarres et une thérapie locale, la physiothérapie, la thérapie de renforcement général et une nutrition entérale et parentérale adéquate sont largement utilisées.

Les escarres de stades III à IV se caractérisent par le développement de lésions cutanées nécrotiques sur toute leur profondeur, impliquant la graisse sous-cutanée, les fascias, les muscles et, dans les cas plus graves, les os. Le nettoyage spontané des escarres après nécrose s'effectue sur une longue période. La prise en charge passive d'une plaie purulente est susceptible de développer diverses complications, la progression des modifications purulentes-nécrotiques et le développement d'une septicémie, l'une des principales causes de décès. De ce fait, chez les patients présentant de telles escarres, le traitement doit débuter par une intervention chirurgicale complète du foyer purulent, avec excision de tous les tissus non viables, dissection large et drainage des poches et des écoulements purulents.

Le traitement chirurgical des escarres dépend du stade et de la taille de l'escarre, ainsi que de la présence de complications purulentes et septiques. En cas de développement d'une escarre correspondant à une nécrose progressive humide, un traitement chirurgical est réalisé en urgence, ce qui permet d'empêcher la propagation de la destruction putride aux tissus environnants, de réduire le niveau d'intoxication et d'accélérer la délimitation de la nécrose. Dans les autres cas, la nécrectomie doit être précédée d'un traitement anti-inflammatoire (antibiothérapie, traitement local, physiothérapie), qui permet de délimiter la zone de nécrose et de stopper l'inflammation des tissus environnants. Dans le cas contraire, une intervention chirurgicale intempestive ne peut qu'agrandir la zone de l'ulcère et provoquer la progression de la nécrose.

Lors d'une nécrectomie, il est très difficile de déterminer la viabilité des tissus. L'objectif principal du traitement chirurgical est l'ablation chirurgicale des tissus clairement dévitalisés jusqu'à la zone de saignement. L'excision large d'une escarre au sein de tissus visuellement inchangés, mais déjà ischémiques, est souvent une erreur et n'est pas toujours recommandée, car elle conduit souvent à la formation d'une vaste zone de nécrose secondaire.

Un traitement complémentaire visant à éliminer l'exsudat purulent et les résidus de nécrose de l'escarre, à absorber les sécrétions et à maintenir un environnement humide dans la plaie est associé à un traitement local approprié. En cas de nécrose secondaire, des interventions chirurgicales répétées sont pratiquées jusqu'à ce que l'escarre soit complètement débarrassée des tissus nécrosés. Le traitement des escarres en phase I du processus de cicatrisation comprend diverses méthodes de traitement complémentaire (cavitation ultrasonique, ablation laser de la nécrose, application d'un jet pulsé d'antiseptiques et aspiration).

Chez les patients présentant une paraplégie inférieure et des lésions occlusives des artères des membres inférieurs, il est parfois nécessaire de décider d'une amputation ou d'une exarticulation du membre. Des escarres multiples et étendues du membre inférieur, réfractaires à un traitement conservateur pendant une longue période et accompagnées d'une intoxication persistante, justifient une amputation du membre au niveau du tibia ou de la cuisse, en fonction de la prévalence des lésions purulentes-nécrotiques et de la zone de bonne circulation sanguine. Lorsque ces lésions sont associées à un ulcère décubital du grand trochanter compliqué d'une coxite purulente et d'une ostéomyélite de la tête fémorale, le membre est exarticulé au niveau de l'articulation de la hanche. En présence d'escarres au niveau des tubérosités ischiatiques, du périnée et du sacrum, il est conseillé d'utiliser des lambeaux cutanéo-musculaires du membre sauvé pour la chirurgie plastique des lésions susmentionnées.

La cicatrisation spontanée des escarres se produit sur une longue période. Elle est associée au développement de diverses complications potentiellement mortelles et n'est possible que chez une faible proportion de patients. Dans la plupart des cas, la cicatrisation spontanée d'une escarre est impossible ou difficile, car les causes ayant conduit à sa formation persistent ou la taille de l'escarre est trop importante.

Les études cliniques randomisées n'ont pas révélé de différence significative dans le temps de cicatrisation des escarres après traitement chirurgical du foyer purulent-nécrotique et interventions de plastie cutanée, par rapport aux méthodes de traitement conservatrices. Cependant, l'analyse de ces études démontre moins l'inefficacité de ces méthodes que l'insuffisance des preuves de leur efficacité.

La chirurgie reste dans certains cas le traitement le plus radical, voire le seul possible, des escarres. Aux États-Unis, à ce jour, seuls quelques services chirurgicaux se sont spécifiquement consacrés au traitement chirurgical des escarres, tandis que la plupart des pays développés disposent de centres de chirurgie plastique. Aux États-Unis, 2 à 5 milliards de dollars sont dépensés chaque année pour le traitement des escarres chez les patients souffrant de problèmes de colonne vertébrale. Il est à noter que les coûts directs liés à l'intervention chirurgicale ne représentent que 2 % du coût total du traitement, tandis qu'une part importante des fonds est consacrée aux mesures conservatrices et à la rééducation des patients.

La plupart des chirurgiens de renom traitant les escarres sont convaincus qu'au stade actuel de la médecine, la priorité doit être donnée au traitement chirurgical par fermeture plastique des plaies. De telles méthodes permettent de réduire significativement la fréquence des complications et des récidives, de diminuer la mortalité et la durée de la rééducation, d'améliorer la qualité de vie et de réduire les coûts de traitement. Une préparation adéquate du patient et de la plaie à la chirurgie plastique est indispensable. Le succès du traitement des escarres est étroitement lié à une approche globale. Il est nécessaire d'éliminer complètement la pression sur la zone de l'escarre, de mettre en œuvre des mesures préventives ciblées et de prodiguer des soins de qualité. Le patient doit bénéficier d'une nutrition adéquate. L'anémie et l'hypoprotéinémie doivent être éliminées, et les autres foyers d'infection doivent être désinfectés.

La greffe de peau comme traitement des escarres doit être utilisée lorsqu'il n'y a pas de contre-indications générales ou locales à la chirurgie et qu'une cicatrisation plus rapide du défaut de la plaie et moins de complications sont prévues par rapport à la cicatrisation spontanée de la plaie.

Indications de la chirurgie plastique cutanée

• taille importante de l’escarre, qui ne permet pas d’espérer sa guérison spontanée;
• absence de dynamique positive (réduction de la taille de 30 %) dans la cicatrisation des escarres avec un traitement conservateur adéquat pendant 6 mois ou plus;
• la nécessité d’interventions chirurgicales urgentes nécessitant le traitement de foyers d’infection (chirurgies orthopédiques, interventions sur le cœur et les vaisseaux sanguins);
• la nécessité de combler le défaut cutané avec des tissus vascularisés pour prévenir le développement d'escarres récurrentes (applicable aux patients spinaux et autres patients sédentaires et immobilisés).

Les interventions de plastie cutanée sont possibles si les conditions suivantes sont remplies:

• état général stable du patient;
• transition persistante du processus de blessure vers la phase II;
• la capacité de fermer une escarre sans tension excessive des tissus;
• la possibilité de fournir un traitement et des soins postopératoires adéquats au patient.

Les contre-indications à la greffe de peau sont étroitement liées aux caractéristiques du processus de plaie locale, à l’état général du patient et au manque de préparation du personnel pour de telles interventions:

• escarre en phase I du processus de cicatrisation;
• manque de matière plastique suffisante pour permettre la fermeture de l'escarre sans obstruction;
• la présence de maladies et d’affections dont l’espérance de vie prévue est inférieure à 1 an (maladies oncologiques, accidents vasculaires cérébraux graves);
• état mental instable du patient, accompagné de périodes d’agitation, de comportement inapproprié, de crises fréquentes, de stupeur et de coma;
• progression rapide de la maladie sous-jacente (sclérose en plaques, accidents vasculaires cérébraux à répétition), décompensation des maladies concomitantes (insuffisance circulatoire sévère, insuffisance respiratoire);
• maladies occlusives des vaisseaux des membres inférieurs (si l'escarre est située en dessous de la taille);
• manque de compétences et de formation particulière des chirurgiens pour réaliser les interventions cutanées plastiques requises.

PM Linder a formulé en 1990 le traitement chirurgical de base des escarres:

• absence de signes d’infection et d’inflammation dans la zone de l’escarre et des tissus environnants;
• Lors de l’intervention chirurgicale, le patient est positionné de manière à assurer une tension tissulaire maximale lors de la suture de la plaie;
• tous les tissus infectés, contaminés et cicatriciels dans la zone de l’escarre doivent être retirés;
• en cas d'ostéomyélite ou de nécessité de réduire des protubérances osseuses sous-jacentes, une ostéotomie est réalisée;
• la ligne d'incision cutanée ou de formation de suture ne doit pas passer sur une protubérance osseuse;
• le défaut formé après l'excision de l'escarre est rempli de tissu bien vascularisé;
• pour éliminer l'espace mort et empêcher la formation de sérome, la plaie est drainée à l'aide d'un système de vide fermé;
• après l’opération, le patient est placé dans une position qui élimine la pression sur la zone de la plaie;
• Après l’opération, le patient se voit prescrire une thérapie antibactérienne ciblée.

Pour éliminer les escarres, diverses méthodes chirurgicales peuvent être utilisées. L'arsenal des interventions plastiques est actuellement vaste et diversifié, permettant la fermeture d'escarres de pratiquement toutes tailles et localisations chez des patients stables. Types d'interventions plastico-dermiques pour les escarres:

• autodermoplastie;
• chirurgie plastique des tissus locaux utilisant: - le simple déplacement et la suture des tissus;
• étirement tissulaire dosé;
• Chirurgie plastique VY avec lambeaux cutanéo-musculaires coulissants;
• méthodes combinées de chirurgie plastique cutanée;
• transplantation libre de complexes tissulaires sur anastomoses microvasculaires. Des interventions telles que l'autodermoplastie isolée sont actuellement
• Les données temporelles n'ont qu'un intérêt historique. Dans certains cas, il est conseillé de l'utiliser pour la fermeture temporaire d'une escarre, dans le cadre de la préparation du patient. La chirurgie plastique par lambeau cutané fractionné est également possible pour la fermeture de lésions superficielles étendues, sans fonction de soutien et non soumises à une charge constante (thorax, cuir chevelu, tibia). Le recours à l'autodermoplastie dans d'autres situations est injustifié, car il entraîne la formation d'une cicatrice instable et la récidive de l'escarre.

La chirurgie plastique locale des tissus, par excision de l'escarre et simple suture de la plaie, est possible pour les petites escarres sans ostéomyélite de l'os sous-jacent et lorsque la plaie peut être fermée par des sutures sans tension. Compte tenu du risque élevé de récidive d'escarre, la chirurgie plastique par simple déplacement des lambeaux et suture des tissus est inappropriée.

En cas de tension tissulaire excessive, on utilise la méthode d'étirement tissulaire dosé. À cette fin, après l'excision de l'escarre, une large mobilisation de lambeaux cutanéo-graisseux ou cutanéo-fasciaux est réalisée. La plaie est drainée, des sutures fréquentes sont appliquées, serrées avec une tension sûre et ligaturent avec un « arc ». Le diastasis restant de la plaie est ensuite éliminé par une traction quotidienne (ou moins fréquente) systématique des lambeaux à l'aide de ligatures. Lorsque les lambeaux se touchent, les fils sont ligaturent et sectionnés.

La présence d'escarres étendues et récurrentes et le manque de matériel plastique local imposent le recours généralisé à la méthode de dilatation tissulaire par ballonnet. Les tissus sont dilatés à proximité immédiate et à distance de la lésion. Pour ce faire, un ballonnet dilatateur en silicone est inséré par des incisions séparées sous le fascia ou le muscle, puis rempli progressivement de sérum physiologique stérile pendant 6 à 8 semaines. Une fois la dilatation tissulaire requise atteinte, le dilatateur est retiré, un lambeau est formé et déplacé jusqu'à la lésion de l'escarre.

Dans la plupart des cas d'escarres, on privilégie l'utilisation de lambeaux cutanéo-fasciaux ou cutanéo-musculaires, situés à proximité immédiate ou à distance de la lésion. L'avantage de ces lambeaux est qu'ils permettent de remplacer la zone précédemment ischémique par des tissus bien irrigués. Le lambeau cutanéo-musculaire déplacé agit comme un coussinet souple sur la zone soumise à une pression constante. Il contribue à une répartition uniforme de la pression, à un amortissement et à la prévention des récidives de l'escarre.

Actuellement, la transplantation de complexes tissulaires sur anastomoses microvasculaires dans le traitement des escarres est moins fréquemment utilisée que les greffes cutanées locales. Cela s'explique par les difficultés techniques de l'intervention, qui nécessite une préparation et un équipement chirurgicaux spécifiques, et par la fréquence des complications postopératoires. De plus, les ressources plastiques locales sont dans la plupart des cas suffisantes pour combler correctement les lésions des escarres, et les interventions sont techniquement plus simples, entraînent moins de complications et sont plus faciles à tolérer par les patients.

Les interventions de plastie cutanée pour les escarres présentent des caractéristiques spécifiques. Chez les patients paraplégiques, l'arrêt du saignement, même au niveau des plus petits vaisseaux, présente des difficultés importantes en raison de l'incapacité des vaisseaux à se vasoconstricter. C'est pourquoi la plaie doit être drainée pendant une longue période à l'aide d'un ou plusieurs cathéters, puis aspirée. En cas d'ostéomyélite de l'os sous-jacent, celui-ci est retiré au sein du tissu osseux hémorragique. Chez les patients souffrant de lésions rachidiennes, même en l'absence d'ostéomyélite, la résection des protubérances osseuses (tubérosité ischiatique, grand trochanter) est nécessaire pour prévenir la récidive des escarres. Lors de l'adaptation des lambeaux cutanés au fond et aux bords de la plaie, ainsi qu'entre eux, des sutures résorbables avec une aiguille atraumatique doivent être utilisées. Il est conseillé d'éliminer toutes les cavités résiduelles par des sutures tissulaires couche par couche sur plusieurs niveaux.

Traitement des escarres de la région sacrée

Les escarres sacrées sont généralement volumineuses et présentent des bords cutanés saillants. Le sacrum et le coccyx sont situés directement sous la peau. La vascularisation de cette zone est bonne, assurée par le système des artères fessières supérieures et inférieures, qui assurent de multiples anastomoses. L'intervention débute par l'excision complète de l'escarre et du tissu cicatriciel environnant. Si nécessaire, les parties saillantes du sacrum et du coccyx sont retirées.

Le lambeau fasciocutané fessier rotatif a fait ses preuves en chirurgie plastique des escarres sacrées de petite et moyenne taille. Le lambeau est découpé dans la partie inférieure de la région fessière. L'incision cutanée est pratiquée du bord latéral inférieur de l'escarre vers le bas, parallèlement au pli interfessier. La ligne d'incision est ensuite tournée à un angle de 70-80° et ramenée à la surface externe de la fesse. La taille du lambeau formé doit être légèrement supérieure à celle de l'escarre. Le lambeau est découpé avec le fascia fessier, tourné jusqu'à la zone de l'escarre et suturé au fond et aux bords de la plaie. La lésion donneuse est fermée par déplacement et suture de lambeaux cutanés et graisseux selon la technique de plastie en VY.

La chirurgie plastique par lambeau cutanéo-musculaire fessier supérieur en îlot, selon S. Dumurgier (1990), est principalement utilisée pour fermer les escarres de taille moyenne. Pour cela, un lambeau cutané de forme et de taille requises est découpé au-dessus du grand trochanter. Sans rompre la connexion avec le grand fessier, ce dernier est sectionné du grand trochanter. Le lambeau cutanéo-musculaire est mobilisé et introduit dans un tunnel sous-cutané jusqu'à la lésion de l'escarre, où il est fixé par des sutures.

Pour la chirurgie plastique des escarres importantes, on utilise généralement deux lambeaux cutanéo-fasciaux ou cutanéo-musculaires. Ces lambeaux sont formés à partir des parties inférieure ou supérieure de la région fessière, ou un lambeau fessier supérieur et un lambeau fessier inférieur. En chirurgie plastique, selon Zoltan (1984), deux lambeaux cutanéo-musculaires supérieurs sont découpés. Des incisions cutanées sont pratiquées du bord latéral supérieur de l'escarre jusqu'à l'épine iliaque postéro-supérieure, puis arrondies et étirées jusqu'au niveau d'une ligne imaginaire passant par le bord inférieur de la lésion de l'escarre. Les lambeaux formés comprennent les muscles fessiers, qui sont sectionnés des tissus environnants sans rompre leur connexion avec le lambeau cutané. Les lambeaux formés sont pivotés jusqu'à la zone de l'escarre, puis fixés sans tension par des sutures au fond, aux bords de la lésion et entre eux. Les plaies du donneur sont fermées en déplaçant les tissus et en les suturant selon la technique de plastie en VY.

Le lambeau cutanéo-musculaire VY, selon Haywood et Quabb (1989), est largement utilisé en chirurgie plastique des escarres importantes. Deux grands lambeaux triangulaires sont formés le long des bords de l'escarre excisée, en forme de V, la pointe de l'angle étant dirigée vers les grands trochanters et la base vers l'escarre. Les incisions sont poursuivies plus profondément par la dissection du fascia fessier. Le muscle grand fessier est mobilisé en le sectionnant du sacrum et, s'il est insuffisamment mobile, du grand trochanter et de l'ilion. La vascularisation des lambeaux cutanés est bonne et assurée par de nombreuses artères perforantes fessières. Une fois la mobilité retrouvée, les lambeaux sont rapprochés médialement et suturés ensemble par couches sans tension. Les zones latérales de la plaie du donneur sont fermées de manière à ce que la ligne de suture prenne une forme en Y.

Traitement des escarres de la région du grand trochanter

Les escarres du grand trochanter s'accompagnent généralement du développement d'une petite lésion cutanée et de lésions étendues des tissus sous-jacents. Le grand trochanter constitue le fond de l'escarre. L'excision de l'escarre est large, ainsi que des tissus cicatriciels et de la bourse du grand trochanter. Une résection du grand trochanter est réalisée. Pour la chirurgie plastique de la lésion résultante, un lambeau cutanéo-musculaire du muscle tenzor fasciae latae (n° F. Nahai 1978) est le plus souvent utilisé. Ce lambeau bénéficie d'une bonne vascularisation axiale par les branches de l'artère fémorale circonflexe latérale. Sa longueur peut atteindre 30 cm ou plus. Dans sa partie distale, le lambeau est cutanéo-fascial, dans sa partie proximale, cutanéo-musculaire. Après une rotation de 90° du lambeau, sa partie cutanéo-musculaire repose sur la zone du grand trochanter réséqué. La partie distale du lambeau, composée de la peau et du fascia, comble la partie restante de l'escarre sans trop de tension. En présence de poches sous-cutanées importantes, la partie distale du lambeau est désépithélialisée, invaginée dans la poche et fixée par sutures, éliminant ainsi la cavité résiduelle. La plaie du donneur est facilement refermée par déplacement des lambeaux cutanés mobilisés supplémentaires et application de sutures verticales en U.

Lors d'une plastie VY selon Paletta (1989), un grand lambeau triangulaire à large base dépassant les bords de l'escarre est découpé distalement par rapport à celle-ci. Le large fascia de la cuisse est disséqué, le lambeau est déplacé proximal et la plaie est entièrement recouverte par celui-ci. La plaie du donneur est refermée avec des tissus locaux, formant une suture en Y.

D'autres types de chirurgie plastique utilisant des lambeaux cutanéo-musculaires insulaires prélevés sur les muscles droit fémoral et vaste latéral sont beaucoup moins fréquemment utilisés.

Traitement des escarres de la région sciatique

En cas d'escarres au niveau des tubérosités ischiatiques, la lésion cutanée est généralement de petite taille, mais de vastes cavités (bourses) sont visibles en dessous. Une ostéomyélite de la tubérosité ischiatique est souvent observée. Le traitement chirurgical présente des difficultés supplémentaires en raison de la proximité des vaisseaux sanguins et des nerfs, ainsi que du rectum, de l'urètre et des corps caverneux du pénis. L'ablation totale de la tubérosité ischiatique peut entraîner des escarres et des diverticules périnéaux, des sténoses urétrales et le développement rapide d'escarres similaires au niveau de la tubérosité ischiatique opposée. Il est donc préférable de ne pratiquer qu'une résection partielle des protubérances osseuses.

Pour la chirurgie plastique des escarres de la région sciatique, le lambeau cutanéo-musculaire fessier inférieur rotatif selon Minami (1977) est le plus couramment utilisé. Ce lambeau est abondamment irrigué par les branches de l'artère fessière inférieure. Il est découpé dans la partie inférieure de la région fessière, le muscle étant sectionné du fémur. Le lambeau est pivoté jusqu'à la zone de l'escarre et fixé par des sutures. La plaie du donneur est refermée après une mobilisation tissulaire supplémentaire.

Pour la chirurgie plastique des escarres sciatiques, il est également possible d'utiliser le lambeau cutanéo-musculaire fessier-fémoral rotatif selon Hurwitz (1981) et les lambeaux cutanéo-musculaires coulissants VY du biceps fémoral selon Tobin (1981).

Dans le développement d'escarres étendues de la tubérosité ischiatique associées à des ulcères périnéaux, un lambeau cutanéo-musculaire en îlot sur le muscle gracile a fait ses preuves. Ce lambeau est alimenté par des branches de l'artère circonflexe fémorale interne. Un lambeau cutané de forme et de taille requises est formé le long de la face postéro-médiale du tiers moyen de la cuisse. Le muscle fragile est sectionné dans sa partie distale. Le lambeau cutanéo-musculaire en îlot est pivoté de 180° et amené par un tunnel sous-cutané jusqu'à la zone de l'escarre, où il est fixé par des sutures.

Traitement des escarres de la région du talon

La localisation la plus fréquente des escarres est la partie postérieure du talon. Les lésions cutanées sont généralement de petite taille. L'incidence de l'ostéomyélite de la tubérosité calcanéenne est d'environ 10 %. Le traitement des escarres de cette localisation est problématique en raison du manque de matériel plastique local et de l'apparition fréquente d'escarres sur fond de maladies vasculaires occlusives des membres inférieurs. L'escarre est excisée au sein des tissus hémorragiques. En cas d'ostéomyélite, la tubérosité calcanéenne est réséquée. Pour les escarres de petite taille, la chirurgie plastique est utilisée avec des lambeaux cutanéo-fasciaux glissants en VY selon Dieffenbach. Deux lambeaux triangulaires sont formés en amont et en aval de l'escarre, dont la base se trouve dans la zone de la lésion. Ils sont mobilisés sur trois côtés, décalés vers l'escarre jusqu'à leur convergence complète sans tension tissulaire. Les lambeaux sont suturés ensemble. La plaie donneuse est fermée par un fil en Y. Le pied est fixé par un plâtre dorsal en position équine. Pour les escarres de taille moyenne, on utilise une greffe cutanée italienne. Les meilleurs résultats sont obtenus avec un lambeau cutanéo-fascial du gastrocnémien médial du membre controlatéral.

Le recours à une greffe cutanée pour les escarres d'autres localisations est beaucoup moins fréquent. Le choix de la méthode de fermeture plastique du défaut peut être très varié et dépend de la localisation et de la surface de la plaie chronique.

Traitement postopératoire des escarres

En période postopératoire, il est nécessaire d'éviter toute pression sur la plaie chirurgicale pendant 4 à 6 semaines. Les drains sont laissés en place pendant au moins 7 jours. Ils sont retirés lorsque l'écoulement de la plaie est réduit à 10-15 ml. L'antibiothérapie ciblée est interrompue le lendemain du retrait du système de drainage. Les sutures sont retirées entre le 10e et le 14e jour. Si une suppuration se développe au niveau de plusieurs sutures, celles-ci sont partiellement retirées, les bords de la plaie sont légèrement écartés, le foyer purulent est désinfecté quotidiennement et un pansement contenant une pommade hydrosoluble ou des alginates est appliqué. L'antibiothérapie est poursuivie en cas de suppuration massive de la plaie ou de nécrose du lambeau, accompagnée d'une réaction inflammatoire systémique. En cas de nécrose cutanée marginale, celle-ci est délimitée à l'aide de pansements contenant des solutions antiseptiques (iodopyrone, povidone iodée, dioxidine, lavasept). Après démarcation de la nécrose, son excision est réalisée. Lorsque la plaie passe au stade II, on utilise des pansements destinés au traitement des plaies de ce stade.