Escarres

Escarres de décubitus (escarres - ulcère dekubitalnaya) - ulcères chroniques, des tissus mous, se produit chez les patients présentant une sensibilité diminuée (généralement situé dans un état fixe) en raison de la compression, le déplacement de friction ou de la peau ou d'une combinaison de ces facteurs.

Code de la CIM-10

L89. Escarres

Epidémiologie

L'incidence des ulcères de pression chez les patients hospitalisés varie de 2,7 à 29%, atteignant 40 à 60% chez les patients ayant subi une lésion de la moelle épinière et de la moelle épinière. Les escarres sont formés dans 15-20% des patients dans les maisons de soins infirmiers en Angleterre. L'organisation de soins de qualité, qui sont des infirmières spécialement formées, peut réduire l'incidence de cette complication à 8%.

Le traitement des patients avec des escarres est un sérieux problème médical et social. Avec le développement des escarres, la durée d'hospitalisation du patient augmente, il y a un besoin de pansements et de médicaments supplémentaires, d'outils, d'équipement. Dans certains cas, un traitement chirurgical des décubitus est nécessaire. Le coût estimé du traitement pour les patients décubitus chez un patient aux États-Unis varie entre 5 000 $ et 40 000 $. Au Royaume-Uni, les coûts de prise en charge des patients atteints d'escarres sont estimés à 200 millions de livres, ils augmentent de 11% par an.

En plus des coûts économiques associés au traitement des escarres, il est également nécessaire de prendre en compte les coûts immatériels: souffrances physiques et mentales graves subies par le patient. La survenue d'escarres s'accompagne souvent d'un syndrome douloureux sévère, d'une dépression, de complications infectieuses (abcès, arthrite purulente, ostéomyélite, septicémie). Le développement des ulcères de pression s'accompagne d'une létalité invariablement élevée. Ainsi, le taux de mortalité parmi les patients admis dans les maisons de retraite avec escarres est de 21 à 88%, selon diverses sources.

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Pourquoi les escarres se produisent-elles?

Le plus souvent rencontré dans un ESCARRES patients immobilisés longtemps qui sont dans une position forcée après avoir subi un traumatisme à des troubles neurologiques, oncologiques et chez les personnes âgées atteintes de maladies graves thérapeutiques, ainsi que les patients, longtemps sous traitement dans l'unité de soins intensifs.

Les principaux facteurs conduisant au développement des escarres sont les forces de pression, de déplacement et de frottement, l'augmentation de l'humidité. Les facteurs de risque comprennent l'activité motrice limitée du patient, la malnutrition ou l'obésité, l'incontinence urinaire et fécale, les défauts de soins, les maladies concomitantes telles que le diabète, la paralysie et le cancer. Un facteur de risque significatif est l'appartenance au sexe masculin et à l'âge du patient. Chez les patients âgés de plus de 70 ans, le risque d'escarres augmente considérablement. Parmi les facteurs sociaux, il convient de noter la pénurie de personnel.

Les ulcères qui résultent des plaies de pression sont des zones de nécrose tissulaire qui surviennent chez des individus affaiblis à la suite d'une compression par le corps des tissus mous directement adjacents aux os et aux protubérances osseuses. L'exposition continue à une pression continue entraîne une ischémie tissulaire locale. Il a été expérimentalement et cliniquement établi qu'une pression de 70 mm Hg "appliquée sur le tissu en continu pendant deux heures ou plus entraîne des changements irréversibles dans les tissus. Cependant, avec un effet périodique de pression, une force encore plus grande, les dommages tissulaires sont minimes.

L'effet cumulatif des forces de pression et de déplacement provoque des troubles du flux sanguin avec le développement d'une ischémie tissulaire irréversible et d'une nécrose subséquente. Les tissus musculaires sont les plus sensibles à l'ischémie. Dans les muscles situés au-dessus des protubérances osseuses, tout d'abord, des changements pathologiques se développent, et seulement alors ils se propagent vers la peau. L'attachement de l'infection aggrave la gravité des lésions tissulaires ischémiques et favorise la progression rapide de la zone de nécrose. L'ulcère de la peau qui en résulte est dans la plupart des cas une sorte de pointe de l'iceberg, alors que 70% de toutes les nécroses sont situées sous la peau.

Facteurs de risque pour le développement des escarres

L'une des principales étapes de la prophylaxie des escarres est d'identifier les patients à haut risque. Les facteurs de risque pour le développement des escarres peuvent être réversibles et irréversibles, internes et externes. Facteurs de risque réversibles internes - cet épuisement, mobilité réduite, l'anémie, de faible puissance, consommation insuffisante d'acide ascorbique, la déshydratation, l'hypotension, l'incontinence, des troubles neurologiques, la circulation périphérique, la peau istonchonnaya, l'agitation, la confusion et le coma. Les facteurs réversibles de risque externes comprennent l'insuffisance des soins hygiéniques, les rides sur la literie et les sous-vêtements, barrière de lit, l'utilisation de la fixation du patient, lésions de la moelle épinière, les os du bassin, organes abdominaux, lésions de la moelle épinière, l'utilisation de médicaments cytotoxiques et les hormones glucocorticoïdes, technique de mouvement irrégulier patient au lit. Aux facteurs externes du risque du développement des décubitus portent aussi l'intervention chirurgicale étendue pendant plus de 2 heures.

Diverses échelles fournissent une aide significative dans l'évaluation du risque de développer des ulcères de pression. L'échelle la plus utilisée est J. Waterlow. Chez les patients immobiles, le risque de décubitus est évalué quotidiennement, même si l'examen initial n'a pas dépassé 9 points. Les mesures anti-escarres commencent immédiatement quand il y a un risque élevé de leur développement.

Les points sur l'échelle de J. Waterlow sont résumés. Le degré de risque est déterminé par les valeurs finales suivantes:

• aucun risque - 1-9 points;
• il y a un risque de 10-14 points;
• haut degré de risque - 15-19 points;
• un très haut degré de risque - plus de 20 points.

Les symptômes des escarres

La localisation des escarres peut être extrêmement diversifiée. La fréquence de localisation des ulcères de décubitus dépend de la spécialisation de la clinique ou du service. Dans les hôpitaux multidisciplinaires, chez la grande majorité des patients, des escarres se forment dans le sacrum. Il suffit souvent d'affecter la zone d'un grand trochanter, de talons et de tubercules sciatiques. Dans de plus rares cas, un ulcère décubitus survient dans la région de l'omoplate, les surfaces latérales du thorax, les protubérances osseuses de la colonne vertébrale, les surfaces d'extension des articulations du genou et l'occiput. Les escarres multiples se produisent dans 20-25% des cas.

Au début du développement des escarres, apparaissent la pâleur locale, la cyanose et les poches de la peau. Les patients se plaignent d'une sensation d'engourdissement et d'une légère douleur. Vient ensuite le décollement de l'épiderme avec la formation de bulles remplies d'exsudat séreux-hémorragique trouble, de nécrose de la peau et des tissus glibres. L'infection exacerbe la gravité des lésions tissulaires nécrotiques.

Cliniquement, les ulcères de pression se déroulent selon le type de nécrose sèche ou humide (gangrène décubitale). Avec le développement des escarres par type de nécrose sèche, la plaie ressemble à une gale nécrotique dense avec une ligne de démarcation plus ou moins nette des tissus non viables. Compte tenu du syndrome de la douleur faible et de l'intoxication inexpliquée, l'état général du patient ne souffre pas sensiblement. Une image clinique plus sévère est observée dans le développement des escarres par le type de nécrose humide. La zone d'ischémie profonde et irréversible des tissus n'a pas de frontière nette, elle progresse rapidement, se propageant non seulement au tissu sous-cutané, mais aussi aux fascias, aux muscles et aux structures osseuses. Les tissus environnants sont oedémateux, hyperémiques ou cyanosés, douloureusement douloureux à la palpation. De sous la nécrose, une décharge fétide, purulente de couleur grise est abondamment fournie. Il existe des symptômes d'intoxication sévère avec une élévation de la température corporelle jusqu'à 38-39 ° C et plus, accompagnée de frissons, de tachycardie, de dyspnée et d'hypotension. Le patient devient somnolent, apathique, refuse de manger, s'extasie. Lors de l'analyse du sang, déterminer la leucocytose, l'augmentation de la VS, l'hypoprotéinémie progressive et l'anémie.

Classification

Il existe plusieurs classifications de plaies de pression, mais actuellement la plus répandue adopté en 1992 Agence de classification des politiques et de recherche sur les soins de santé (Etats-Unis), qui reflète le plus fidèlement la dynamique des changements locaux dans les ulcères de pression:

• I degré - érythème, ne s'étendant pas aux zones de peau saine; les dommages avant l'ulcération;
• Degré II - réduction partielle de l'épaisseur de la peau, associée à des lésions de l'épiderme ou du derme; un ulcère superficiel sous la forme d'une abrasion, d'une vessie ou d'un cratère peu profond;
• Degré III - perte complète de l'épaisseur de la peau due à l'endommagement ou à la nécrose des tissus situés en dessous, mais pas plus profond que le fascia;
• Degré IV - perte complète de l'épaisseur de la peau avec nécrose ou destruction des muscles, des os et d'autres structures de soutien (tendons, ligaments, gélules des articulations).

Classification des escarres par taille:

• forme fistuleuse - un léger défaut de la peau avec une cavité située beaucoup plus profondément; souvent accompagnée d'une ostéomyélite de l'os sous-jacent;
• une petite escarre - un diamètre de moins de 5 cm;
• décubitus moyen - diamètre de 5 à 10 cm;
• un grand décubitus - un diamètre de 10 à 15 cm;
• un décubitus géant - un diamètre de plus de 15 cm.

Les escarres exogènes, endogènes et mixtes se distinguent par le mécanisme d'origine. Plaies de pression exogènes se développent en raison de facteurs mécaniques externes exposition longue et sévère conduisant à une ischémie et une nécrose des tissus (par exemple, un bandage de compression de tissu résultant escarres ou escarres plâtre sacrum du patient, bien situé dans une position fixe). Éliminer les causes de l'escarre, contribue généralement au développement de processus réparateurs et sa guérison. Endogène développer en raison des perturbations escarre de l'activité vitale, accompagnée des modifications des tissus neurotrophiques résultant de blessures et de maladies du système nerveux central et périphérique (par exemple, chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière et accident vasculaire cérébral). La guérison de ces escarres est possible avec une amélioration de l'état général du corps et du tissu trophique. Les escarres mixtes se développent chez les patients affaiblis et émaciés par une maladie grave, la cachexie alimentaire. Impossibilité de changements indépendants dans la position du corps à la suite d'un tissu de compression prolongée provoque une lésions cutanées ischémiques dans les saillies osseuses et la formation d'escarres.

Il existe également des plaies de pression externes et internes. Les escarres externes se développent dans le domaine de la peau. Les ulcères de pression internes se produisent dans diverses parties des membranes muqueuses qui sont soumises à une compression prolongée par des corps étrangers (drains, cathéters, prothèses et stents) et des formations endogènes (concrétion de la vésicule biliaire). Les plaies de pression internes peuvent conduire à une perforation de la paroi de l'organe avec le développement de la fistule interne, la péritonite, le phlegmon et d'autres complications.

Les complications des décubitus alourdissent l'état des patients, aggravent le pronostic de la maladie, constituant pour la plupart une menace réelle pour la vie du patient, devenant l'une des principales causes de décès des patients. Ils comprennent:

• l'ostéomyélite de contact de l'os sous-jacent;
• arthrite purulente et tendinite;
• saignement érosif;
• malignité;
• phlegmon;
• septicémie

L'ostéomyélite survient chez près de 20% des patients avec des escarres. Le plus souvent, le sacrum, l'os du coccyx, le tubercule ischiatique, le talon, l'os occipital sont affectés. Les modifications destructrices les plus sévères de l'os se produisent chez les patients présentant des escarres du grand trochanter. L'ostéomyélite du grand trochanter se développe, et dans les cas plus graves - le coke purulent, l'ostéomyélite de la tête du fémur et les os pelviens. Le diagnostic est fait sur la base de l'évaluation visuelle de l'os, qui acquiert un aspect terne, a une couleur grise, est dépourvu de périoste, imprégné d'exsudat purulent, devient cassant au contact, saigne peu. En cas de difficultés de diagnostic, examen radiographique, fistulographie, scanner et IRM sont utilisés. Il convient de noter que des données radiologiques claires apparaissent dans les périodes tardives d'ostéomyélite avec des lésions osseuses étendues et la séquestration.

Le phlegmon est la complication la plus grave du décubitus. Il se développe chez 10% des patients avec des escarres, et est la principale raison de l'hospitalisation d'urgence des patients. Phlegmon dans le principal complique le cours des ulcères de pression, procédant selon le type de nécrose humide. En même temps, a noté une détérioration significative des symptômes de patients évoluant réponse inflammatoire systémique, la douleur, développer des signes de dysfonctionnement des organes. Les changements locaux ont une dynamique négative. Changements inflammatoires péri-focaux significativement augmentés. L'hyperémie, l'oedème et l'infiltration des tissus se propagent sur une étendue considérable; comme sur la peau autour du décubitus, et au loin de lui apparaissent des taches cyanotiques et des cloques. Quand une grande accumulation de pus peut déterminer la fluctuation, et avec la nature anaérobie de l'infection apparaît la crépitation des tissus. Phlegmon se développe habituellement à la suite d'un traitement chirurgical retardé avec le développement de la gangrène décubitale humide. Processus nécrotique commence dans les couches plus profondes du tissu mou, il progresse rapidement et est accompagnée de graves changements destructeurs dans les tissus avec le développement de dermatotsellyulita nécrotique, fasciite et Myonécrose. Plus de 80% de tous les cas de phlegmon surviennent chez des patients présentant des ulcères du sacrum. Un processus purulent peut se propager aux régions fessières et lombaires, au périnée, à l'arrière de la cuisse. Dans la grande majorité des cas, un processus purulent-nécrotique provoque une microflore polyvalente. Le rôle principal est joué par les associations microbiennes, composé de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Les bactéries de la famille des entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, clostridiennes anaérobie et infection non clostridienne. Chez les patients souffrant de malnutrition débilités mortalité des personnes âgées en cas de cellulites sur un décubitus de fond dépasse 70%.

La septicémie survient à un stade de développement des escarres profondes (grade III-IV) chez environ 70% des patients. Dans 24% il est accompagné de bactériémie, qui est polyvalente dans plus de 50% des cas. Dans le groupe de patients atteints d'une bactériémie résistante associée aux escarres, le pronostic vital est extrêmement défavorable et la létalité n'est pas inférieure à 50-75%.

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Quel pronostic sont les escarres?

Le pronostic et les résultats du traitement des ulcères de pression sont étroitement liés à la maladie sous-jacente, contre laquelle un ulcère décubitale s'est développé. Chez les patients alités souffrant d'une pathologie somatique grave ou d'une maladie mentale, l'apparition d'escarres devient un signe défavorable pour la vie. Chez les patients en réanimation qui sont sous ALV, la formation d'escarres reflète adéquatement l'évolution défavorable de la maladie sous-jacente avec la progression de la défaillance multiviscérale et sert de mauvais signe pronostique.

Le pronostic de la fermeture de l'ulcère avec escarres exogènes externes est généralement favorable, car après l'arrêt de la compression des tissus et la nomination d'une thérapie appropriée, il est possible d'obtenir une guérison relativement rapidement. Le pronostic des escarres endogènes et mixtes est généralement grave, car la maladie sous-jacente pèse lourdement sur l'état du patient. Le développement d'une infection invasive réduit les chances d'un résultat favorable. La cicatrisation spontanée des ulcères de décubitus survient rarement, et en cas de fermeture indépendante ou chirurgicale, il existe un risque élevé de récidive d'ulcères ou de formation de nouveaux ulcères, car les facteurs de risque du développement des escarres restent.