Traitement des ulcères trophiques

Pour obtenir un effet thérapeutique positif et durable, il est plus judicieux de traiter non seulement l'ulcère, mais aussi la maladie sous-jacente à son apparition. La réussite de cette tâche crée des conditions favorables au rétablissement du patient. Un traitement complet et différencié des ulcères trophiques, agissant sur les mécanismes étiologiques et pathogéniques de l'ulcérogénèse, est nécessaire. Selon la cause de l'ulcère, l'évolution des différents syndromes pathogéniques et leurs complications, de nombreuses méthodes thérapeutiques sont utilisées dans le cadre d'une thérapie complexe.

Lors de la planification du traitement des ulcères trophiques, il est nécessaire de tenir compte du fait que, dans la plupart des cas, l'anamnèse de la maladie sous-jacente est longue. L'évolution de l'ulcère est un signe fiable de décompensation de la pathologie sous-jacente et de négligence de la maladie. Selon la gravité des maladies sous-jacentes et concomitantes, les caractéristiques de l'évolution clinique et les modifications pathomorphologiques de la zone ulcéreuse, le médecin peut être confronté à diverses tâches. Le traitement permet une cicatrisation stable de l'ulcère; sa fermeture temporaire avec un pronostic favorable concernant le risque de récidive; sa réduction; le soulagement des phénomènes inflammatoires aigus de la zone ulcéreuse; le nettoyage de la plaie et la nécrose; l'arrêt de la progression des lésions ulcéreuses et de la formation de nouveaux ulcères. Dans certains cas, l'élimination de l'ulcère est sans perspective et, de plus, il existe une forte probabilité non seulement de préservation de l'ulcère, mais aussi de sa propagation avec l'apparition de diverses complications. Cette situation se produit dans les maladies qui ont une évolution défavorable (ulcères malins, défauts ulcéreux dans certaines maladies du tissu conjonctif, leucémie, lésions radiologiques, etc.), ou dans le cas d'une évolution défavorable de la maladie sous-jacente (lésions artérielles et mixtes lorsque la reconstruction vasculaire est impossible, ulcères « séniles » étendus, etc.).

Tous les ulcères cutanés sont infectés. Le rôle du facteur infectieux dans la pathogenèse des ulcères n'a pas été entièrement déterminé, mais il a été démontré que la microflore peut favoriser l'ulcérogénèse et, dans certains cas, provoquer le développement d'infections invasives et d'autres complications (érysipèle, cellulite, lymphangite, etc.). Staphylococcus aureus, les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa sont le plus souvent isolés des ulcères. En cas d'ischémie des membres, de lésions ulcéreuses décubitales et diabétiques, une flore anaérobie est systématiquement détectée. Un traitement antibactérien des ulcères trophiques est prescrit en présence d'ulcères présentant des manifestations cliniques d'infection de la plaie, accompagnées de modifications inflammatoires locales (écoulement purulent ou séreux-purulent abondant, nécrose, inflammation périfocale) et systémiques, ainsi qu'en cas de complications infectieuses périulcéreuses (cellulite, érysipèle, phlegmon). L'efficacité de l'antibiothérapie dans ces situations a été cliniquement prouvée. En tant que traitement antibactérien empirique, des céphalosporines de 3e et 4e génération et des fluoroquinolones sont prescrites. En présence de facteurs prédisposant au développement d'une infection anaérobie, le traitement des ulcères trophiques comprend des médicaments antianaérobies (métronidazole, lincosamides, pénicillines protégées, etc.). En cas de signes cliniques d'infection à Pseudomonas aeruginosa, les médicaments de choix sont la céftazidime, la sulpérazone, l'amikacine, les carbapénèmes (méropénème et tiénam) et la ciprofloxacine. Le traitement est ajusté après l'obtention de données bactériologiques et la détermination des résultats de la sensibilité de la microflore aux antibactériens. L'arrêt du traitement antibactérien est possible après la disparition persistante des signes locaux et systémiques d'inflammation infectieuse et le passage de l'ulcère au stade II de la plaie. La prescription d'un traitement antibactérien des ulcères trophiques chez les patients présentant des formes non compliquées n'est pas justifiée dans la plupart des cas, car elle ne réduit pas le temps de guérison des ulcères, mais conduit à une modification de la composition microbienne et au développement d'une sélection de souches résistantes à la plupart des médicaments antibactériens.

L'amélioration de la microcirculation est considérée comme l'un des principaux objectifs du traitement des ulcères trophiques, obtenue grâce à la pharmacothérapie. À cette fin, on utilise des médicaments hémorrhéologiques actifs qui agissent sur différents facteurs de coagulation sanguine, empêchant l'adhésion des plaquettes et des leucocytes et leur effet néfaste sur les tissus. Des études cliniques ont confirmé l'efficacité de la prescription d'analogues synthétiques de la prostaglandine E2 (alprostadil) et de la pentoxifylline (à une dose quotidienne de 1200 mg) pour les troubles de la microcirculation. Ce traitement des ulcères trophiques est actuellement reconnu comme la norme dans le traitement des ulcères artériels, ainsi que des ulcères survenant dans le contexte de maladies systémiques du tissu conjonctif et des ulcères veineux non traitables par un traitement conventionnel par phlébotoniques et compression.

Les méthodes d'impact physique sont largement utilisées dans le traitement des ulcères trophiques. Il existe actuellement un large éventail de procédures physiothérapeutiques modernes ayant un effet bénéfique sur la cicatrisation des ulcères trophiques d'origines diverses. La physiothérapie améliore la microcirculation tissulaire, stimulant ainsi les processus réparateurs, et possède un effet anti-inflammatoire et anti-œdémateux, entre autres. Cependant, la plupart des méthodes physiothérapeutiques ne reposent pas sur des données probantes issues d'essais cliniques randomisés; leur utilisation est donc empirique.

Dans le traitement des ulcères trophiques, de nombreuses méthodes et moyens sont actuellement utilisés, notamment l'oxygénation hyperbare, l'irradiation ultraviolette, l'irradiation sanguine au laser, l'hirudothérapie, la plasmaphérèse, la lymphosorption et d'autres méthodes de détoxification, l'utilisation d'immunomodulateurs et d'autres méthodes n'ayant pas fait l'objet d'études cliniques de qualité. Du point de vue de la médecine factuelle, ces méthodes ne peuvent être utilisées comme méthodes de traitement standard.

Le traitement local des ulcères trophiques est l'un des domaines thérapeutiques les plus importants. Les plaies, quelle que soit leur origine, présentent des lois biologiques de cicatrisation uniformes, génétiquement déterminées. De ce fait, les principes généraux du traitement sont identiques pour toutes les plaies, quelle que soit leur étiologie, et les tactiques d'action locale dépendent du stade de la plaie et de ses caractéristiques chez chaque patient. Il est évident qu'il n'existe pas de pansement universel. Seules une approche différenciée et une action ciblée sur la plaie à différents stades du traitement, tenant compte des caractéristiques individuelles de son évolution, permettent d'atteindre l'objectif principal: guérir le patient d'un ulcère qui persiste parfois plus d'un mois, voire un an. L'art du médecin traitant les ulcères trophiques réside dans une compréhension approfondie des processus se déroulant dans la plaie à tous les stades de sa cicatrisation, et dans sa capacité à réagir rapidement aux changements en cours de cicatrisation en adaptant les tactiques de traitement.

Le choix optimal des pansements utilisés pour traiter les ulcères reste l'un des aspects les plus importants, déterminant en grande partie l'issue positive de la maladie. Lorsque des lésions cutanées ulcéreuses se développent, le pansement doit remplir plusieurs fonctions essentielles, sans lesquelles la cicatrisation de l'ulcère est difficile, voire impossible:

• protéger la plaie de la contamination par la microflore;
• supprimer la prolifération des micro-organismes dans la zone affectée;
• garder la base de l’ulcère humide pour éviter qu’il ne se dessèche;
• ont un effet absorbant modéré, éliminent l'excès d'écoulement de la plaie, qui conduit autrement à la macération de la peau et à l'activation de la microflore de la plaie, sans dessécher la plaie;
• assurer un échange gazeux optimal dans la plaie;
• être retiré sans douleur, sans endommager les tissus.

Dans la première phase du processus de cicatrisation, le traitement local des ulcères trophiques est conçu pour résoudre les problèmes suivants:

• suppression de l'infection dans la plaie;
• activation des processus de rejet des tissus non viables;
• évacuation du contenu de la plaie avec absorption des produits de décomposition microbiens et tissulaires.

Nettoyage complet de l'ulcère du tissu nécrotique, réduction de la quantité et de la nature de l'écoulement, élimination de l'inflammation périfocale, réduction de la contamination de la microflore de la plaie en dessous du niveau critique (moins de 105 UFC/ml), l'apparition de granulation indique la transition de la plaie vers la phase II, dans laquelle il est nécessaire:

• fournir des conditions optimales pour la croissance du tissu de granulation et la migration des cellules épithéliales;
• stimuler les processus réparateurs;
• protéger le défaut cutané d’une infection secondaire.

Le déroulement normal des processus de réparation est fortement influencé par les conditions physiques et chimiques de cicatrisation. Les travaux de plusieurs chercheurs ont démontré l'importance particulière d'un environnement humide pour l'autonettoyage de la plaie, la prolifération et la migration des cellules épithéliales. Il a été établi qu'une quantité suffisante d'eau dans la matrice extracellulaire favorise la formation de tissu fibreux plus lâche, entraînant la formation d'une cicatrice moins rugueuse mais plus durable.

L'une des classifications les plus simples et pratiques des ulcères (plaies chroniques) est leur couleur. On distingue les plaies « noires », « jaunes » (selon leurs variétés: « grises » ou « vertes » en cas d'infection à Pseudomonas), « rouges » et « blanches » (« roses »). L'aspect de la plaie, décrit par la palette de couleurs, détermine de manière assez fiable le stade de la plaie, permet d'évaluer sa dynamique et d'élaborer un programme de traitement local. Ainsi, les plaies « noires » et « jaunes » correspondent au stade I de la plaie. Cependant, dans le premier cas, on observe généralement une nécrose sèche et une ischémie tissulaire, et dans le second, une plaie humide. La présence d'une plaie « rouge » indique le passage de la plaie au stade II. Une plaie « blanche » indique une épithélialisation du défaut de la plaie, correspondant à la phase III.

Les pansements interactifs, exempts d'additifs chimiques actifs ou cytotoxiques et permettant de créer un environnement humide dans la plaie, ont fait leurs preuves dans le traitement des ulcères trophiques, quelle que soit leur origine. Leur efficacité est généralement élevée et repose sur des données probantes solides pour la plupart des pansements actuellement utilisés.

Au stade de l'exsudation, l'objectif principal est d'éliminer l'exsudat et de nettoyer l'ulcère des masses purulentes-nécrotiques. Si possible, la surface de l'ulcère est lavée plusieurs fois par jour. Pour ce faire, l'ulcère est lavé à l'eau courante avec une éponge imbibée d'une solution savonneuse, puis irrigué avec une solution antiseptique et séché. Pour prévenir la déshydratation de la peau entourant l'ulcère, une crème hydratante est appliquée (crème pour bébé, crème après-rasage à la vitamine F, etc.). En cas de macération cutanée, des pommades, lotions ou lotions contenant des salicylates (diprosalik, belosalik, oxyde de zinc, etc.) sont appliqués.

En présence d'un ulcère trophique, c'est-à-dire d'une croûte sèche et bien fixée (plaie « noire »), il est conseillé de commencer le traitement par des pansements hydrogels. Ces pansements permettent une délimitation complète et rapide de la nécrose, la réhydratation de la croûte dense et son rejet du lit de la plaie. Ensuite, le tissu nécrotique peut être facilement retiré mécaniquement. L'utilisation d'un pansement occlusif ou semi-occlusif renforce l'effet thérapeutique et favorise une séquestration plus rapide de la nécrose. L'utilisation d'hydrogels est contre-indiquée en cas d'ischémie tissulaire en raison du risque d'activation de l'infection de la plaie.

Au stade de la plaie « jaune », le choix du traitement local des ulcères trophiques est plus large. À ce stade, on utilise principalement des absorbants drainants contenant des enzymes protéolytiques, du « Tender-vet 24 », des hydrogels, des pommades hydrosolubles, des alginates, etc. Le choix du pansement à ce stade dépend du degré d'exsudation, de l'importance du tissu nécrotique et des dépôts fibrineux, ainsi que de l'activité de l'infection. Avec une antibiothérapie locale et systémique adéquate, le processus purulent-inflammatoire disparaît assez rapidement, les foyers de nécrose secs et humides sont rejetés, des films de fibrine denses sont activés et des granulations apparaissent.

Pendant la phase de prolifération, le nombre de pansements est réduit à 1 à 3 par semaine afin de prévenir tout traumatisme du tissu de granulation délicat et de l'épithélium émergent. À ce stade, l'utilisation d'antiseptiques agressifs (eau oxygénée, etc.) est contre-indiquée pour l'assainissement de la surface de l'ulcère; il est préférable de laver la plaie avec une solution isotonique de chlorure de sodium.

Lorsque la plaie atteint le stade « rouge », la question de l'opportunité d'une fermeture plastique de l'ulcère se pose. En cas de refus de chirurgie plastique cutanée, le traitement est poursuivi sous pansements capables de maintenir un environnement humide nécessaire au bon déroulement du processus de réparation, de protéger les granulations des traumatismes et de prévenir l'activation de l'infection de la plaie. À cette fin, des préparations telles que les hydrogels et les hydrocolloïdes, les alginates, les pansements biodégradables à base de collagène, etc., sont utilisées. L'environnement humide créé par ces préparations favorise la migration sans entrave des cellules épithéliales, ce qui conduit à l'épithélialisation de l'ulcère.

Principes du traitement chirurgical des ulcères trophiques

Pour tout type d'intervention sur les ulcères des membres inférieurs, il convient de privilégier les méthodes d'anesthésie régionale par rachianesthésie, péridurale ou conduction. Sous contrôle hémodynamique central adéquat, ces méthodes offrent des possibilités optimales pour la réalisation d'interventions de toute durée et complexité, avec un nombre minimal de complications par rapport à l'anesthésie générale.

Un ulcère contenant des foyers de nécrose massifs et profonds doit d'abord faire l'objet d'un traitement chirurgical, qui implique l'élimination mécanique du substrat non viable. Indications du traitement chirurgical d'un foyer purulent-nécrotique dans un ulcère trophique:

• la présence d’une nécrose tissulaire profonde étendue qui persiste dans la plaie malgré un traitement antibactérien et local adéquat des ulcères trophiques;
• développement de complications purulentes aiguës nécessitant une intervention chirurgicale urgente (cellulite nécrotique, fasciite, tendovaginite, arthrite purulente, etc.);
• la nécessité d’éliminer les tissus nécrotiques locaux, généralement résistants au traitement local (dans les tendinites nécrotiques, les fasciites, les ostéomyélites de contact, etc.);
• la présence d'un défaut ulcéreux étendu nécessitant un soulagement adéquat de la douleur et une hygiène adéquate.

L'ischémie tissulaire constitue une contre-indication au traitement chirurgical des ulcères trophiques. On l'observe chez les patients présentant des lésions ulcéreuses artérielles et mixtes dans le contexte de maladies oblitérantes chroniques des artères des membres inférieurs, de diabète sucré, d'insuffisance cardiaque congestive, etc. L'intervention chez ce groupe de patients entraîne la progression des modifications ischémiques locales et conduit à l'extension de la lésion ulcéreuse. La nécrectomie n'est envisageable qu'après résolution durable de l'ischémie, confirmée cliniquement ou instrumentalement (tension transcutanée en oxygène > 25-30 mm Hg). La nécrectomie ne doit pas être pratiquée lorsque la lésion ulcéreuse débute et évolue selon le type de nécrose humide. Une telle intervention en cas de troubles microcirculatoires locaux sévères non seulement ne contribue pas à une élimination rapide de la nécrose ulcéreuse, mais conduit aussi souvent à l'activation de processus destructeurs et à la prolongation de la première phase du processus de cicatrisation. Dans cette situation, il est conseillé de procéder à un traitement anti-inflammatoire et vasculaire conservateur et seulement après avoir limité la nécrose et arrêté les troubles ischémiques locaux, d'exciser les tissus non viables.

Les études randomisées comparant l'efficacité de la nécrectomie (débridement) et du nettoyage autolytique conservateur des plaies n'ont pas démontré de manière fiable la supériorité de l'une ou l'autre méthode. La plupart des chercheurs étrangers privilégient le traitement conservateur de ces plaies sous différents types de pansements, quel que soit le délai d'obtention du résultat. Parallèlement, plusieurs experts estiment que le traitement chirurgical d'un ulcère nécrotique, réalisé selon les indications et au bon moment, accélère considérablement le nettoyage de la plaie, soulage rapidement les symptômes de la réponse inflammatoire systémique et locale, réduit la douleur et est plus rentable que le recours prolongé, parfois infructueux, aux traitements locaux des ulcères trophiques.

Le traitement chirurgical des ulcères des membres inférieurs consiste généralement à retirer tout le tissu nécrotique, quels que soient son volume, sa surface et son type. Au niveau de la capsule articulaire, des faisceaux vasculo-nerveux et des cavités séreuses, le volume de nécrectomie doit être plus limité afin d'éviter toute lésion. Une hémostase soignée est obtenue par coagulation des vaisseaux ou suture avec des ligatures, qui doivent être retirées après 2 à 3 jours. La surface de la plaie est traitée avec des solutions antiseptiques. L'assainissement le plus efficace de la lésion ulcéreuse est obtenu en utilisant des méthodes complémentaires de traitement des plaies: jet pulsé d'antiseptique, aspiration, cavitation ultrasonique et traitement de la surface de l'ulcère par laser CO₂. L'opération est complétée par l'application sur la plaie de compresses de gaze imbibées d'une solution à 1% d'iodopyrone ou de povidone iodée, qui doivent de préférence être placées sur un pansement atraumatique en maille (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, etc.), qui, grâce aux propriétés des matériaux de pansement indiqués, permettra de changer le premier pansement après l'opération de manière pratiquement indolore.

Lorsque le processus de cicatrisation passe en phase II, les conditions sont favorables au recours à des méthodes chirurgicales visant à fermer rapidement l'ulcère. Le choix de la méthode chirurgicale dépend de nombreux facteurs liés à l'état général du patient, au type et à la nature de l'évolution clinique de la maladie sous-jacente et à la nature de l'ulcère. Ces facteurs déterminent en grande partie la stratégie thérapeutique. Les ulcères trophiques de plus de 50 cm² ont une faible tendance à la cicatrisation spontanée et sont généralement traités par plastie. La localisation d'un ulcère, même de petite taille, sur la surface d'appui du pied ou sur des zones fonctionnellement actives des articulations fait du traitement chirurgical une priorité. En cas d'ulcère artériel de la jambe ou du pied, le traitement est pratiquement sans espoir sans reconstruction vasculaire préalable. Dans certains cas, le traitement des ulcères cutanés repose uniquement sur des méthodes conservatrices (ulcères chez les patients atteints de maladies du sang, de vascularites systémiques, en cas d'état psychosomatique sévère, etc.).

Le traitement chirurgical des ulcères trophiques est divisé en trois types d’interventions chirurgicales.

• Traitement des ulcères trophiques visant les mécanismes pathogéniques de la formation des ulcères, qui comprennent des opérations qui réduisent l'hypertension veineuse et éliminent le reflux veino-veineux pathologique (phlébectomie, ligature sous-fasciale des veines perforantes, etc.); opérations de revascularisation (endartériectomie, divers types de pontage, angioplastie, stenting, etc.); neurorraphie et autres interventions sur le système nerveux central et périphérique; ostéonecrectomie; excision tumorale, etc.
• Traitement des ulcères trophiques ciblant directement l'ulcère lui-même (greffe de peau):
  • autodermoplastie avec ou sans excision d'ulcères et de tissu cicatriciel;
  • excision de l'ulcère avec fermeture du défaut par chirurgie plastique tissulaire locale utilisant une dermotension aiguë ou un étirement tissulaire dosé; divers types de chirurgie plastique cutanée indienne; lambeaux cutanés en îlot, coulissants et mutuellement déplaçables;
  • chirurgie plastique des ulcères utilisant des tissus provenant de parties éloignées du corps sur une tige nourricière temporaire (chirurgie plastique cutanée italienne, chirurgie plastique de la tige de Filatov) ou permanente (transplantation de complexes tissulaires sur anastomoses microvasculaires);
  • méthodes combinées de chirurgie plastique cutanée.
• Opérations combinées combinant des interventions dirigées pathogéniquement
  • interventions et chirurgie plastique cutanée réalisées simultanément ou à des moments différents
  • cohérence personnelle.

Dans la presse étrangère consacrée au traitement des plaies chroniques, le traitement conservateur domine, pour diverses raisons, apparemment en raison de l'influence significative des fabricants de pansements. Il est logique de supposer la nécessité d'une combinaison judicieuse de traitements conservateurs et de traitements chirurgicaux, dont la place et la nature sont déterminées individuellement en fonction de l'état du patient, de l'évolution clinique de la maladie sous-jacente et du processus ulcéreux. Le traitement local des ulcères trophiques et les autres traitements conservateurs doivent être considérés comme une étape importante visant à préparer la plaie et les tissus environnants à une intervention chirurgicale à visée pathogénique, si possible avec fermeture de la lésion par l'une des méthodes connues de greffe cutanée. La greffe cutanée doit être utilisée lorsqu'une réduction significative de la durée du traitement, une amélioration de la qualité de vie du patient et des résultats esthétiques et fonctionnels sont attendus. Dans les cas où la chirurgie plastique d'une plaie est inadaptée ou impossible (petite zone de plaie cicatrisant rapidement, stade 1 de la plaie, refus de l'intervention chirurgicale, pathologie somatique grave, etc.), les plaies sont traitées uniquement par des méthodes conservatrices. Dans ce cas, le traitement conservateur, incluant un traitement local des ulcères trophiques bien choisi, joue un rôle essentiel.