Traitement des ulcères trophiques

Pour obtenir un effet thérapeutique positif et stable, il est plus correct d'établir la tâche de traiter non seulement et non pas tant un défaut ulcératif que la maladie sous-jacente qui a conduit à sa formation. La mise en œuvre réussie de cette tâche crée des conditions préalables favorables pour guérir le patient. Un traitement complexe et différencié des ulcères trophiques avec effet sur les mécanismes étiologiques et pathogéniques de l'ulcérogenèse est nécessaire. Selon la cause des ulcères, le développement de divers syndromes pathogéniques et les complications dans la thérapie complexe, de nombreuses méthodes de traitement sont utilisées.

La planification du traitement des ulcères veineux est nécessaire de partir du fait que, dans la plupart des cas, une longue histoire de la maladie sous-jacente. Le développement même des ulcères - un signe fiable de décompensation de la pathologie sous-jacente et la « négligence » de la maladie. En fonction de la gravité de la maladie sous-jacente et son compagnon, l'évolution clinique et des changements pathologiques dans le domaine de l'ulcère du médecin peut être différentes tâches. Le résultat du traitement est la guérison persistante du défaut ulcéreux; sa fermeture temporaire avec un risque élevé de récidive; réduction de la taille; le soulagement des phénomènes inflammatoires aigus dans le domaine des ulcères; purification de la plaie de la nécrose; l'arrêt de la progression des lésions ulcéreuses et la formation de nouveaux ulcères. Dans certains cas, l'élimination de l'ulcère n'a pas de perspectives et d'ailleurs, il est probable non seulement pour sauver les ulcères, mais aussi sa distribution avec le développement de diverses complications. Cette situation se produit dans les maladies avec un mauvais pronostic (ulcère malin, des malformations ulcéreuses dans certaines maladies du tissu conjonctif, la leucémie, les blessures de rayonnement et al.), Ou sous défavorable au cours de la maladie sous-jacente (lésions artérielles et mixtes à la reconstruction vasculaire impossible, une vaste « sénile » ulcères, etc.).

Tous les ulcères cutanés sont infectés. Le rôle du facteur infectieux dans la pathogenèse de l'ulcération n'est pas complètement définie, mais a constaté que ulcérogenèse microflore peut prendre en charge, et dans certains cas, provoque l'apparition d'infections invasives et d'autres complications (rouget, cellulites, limfangiita et al.). Le plus fréquemment isolé à partir de Staphylococcus aureus ulcères, entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa. Dans le cas d'une ischémie des membres, avec dekubitalnyh, un défaut de l'ulcère diabétique avec une grande constance détecter la flore anaérobie. Le traitement antibiotique des ulcères trophiques administrés en présence d'ulcères présentant des signes cliniques d'infection de la plaie, suivie local (purulent abondant ou écoulement séro-purulente, la nécrose, inflammation périfocale) et des modifications inflammatoires systémiques, et dans le cas de complications infectieuses periultseroznyh (cellulite, l'érysipèle, le phlegmon) . L'efficacité de l'antibiothérapie dans ces situations a été prouvée cliniquement. Comme une thérapie antibiotique empirique prescrit céphalosporines fluoroquinolones 3-4 génération. En présence de facteurs de prédisposition au développement d'infections anaérobies, le traitement des ulcères trophiques comprennent des agents anti-anaérobies (metronidazole, les pénicillines lincosamides protégées et al.). Si les signes cliniques de l'infection par Pseudomonas considérés comme les médicaments de ceftazidime choix, sulperazon, amikacine, carbapénèmes (méropénem et thiényle), ciprofloxacine. Traitement de correction est réalisée après l'obtention de données bactériologiques de la définition de la microflore de la sensibilité des résultats aux antibiotiques. Annuler possible après le soulagement résistant à l'antibiothérapie des signes locaux et systémiques de l'inflammation des infections et des plaies à l'étape de transition II de la cicatrisation des plaies. Nomination d'un traitement antibactérien des ulcères veineux chez les patients présentant des formes simples dans la plupart des cas, ne se justifie pas, car il ne réduit pas le temps de guérison des ulcères, mais elle conduit à un changement dans la composition des souches microbiennes et le développement de l'élevage résistant à la plupart des antibiotiques.

L'un des problèmes majeurs dans le traitement des ulcères veineux est considéré comme l'amélioration de la microcirculation, qui est réalisée au moyen de la pharmacothérapie. A cet effet, utiliser des médicaments actifs hémorhéologiques agissant sur divers facteurs de coagulation, empêchant l'adhésion des plaquettes et des leucocytes et leurs effets néfastes sur le tissu. Des études cliniques ont confirmé les analogues synthétiques de destination de l'efficacité de la Prostaglandine E2 (alprostadil) et pentoxifylline (à une dose de 1200 mg) à des troubles de la microcirculation. Ce traitement des ulcères veineux est standard actuellement reconnue dans le traitement des ulcères artériels et les ulcères qui se posent dans le contexte de maladies systémiques du tissu conjonctif, et les ulcères veineux, ne se prêtent pas à un traitement conventionnel avec flebotonikov et la thérapie de compression.

Les méthodes d'impact physique sont largement utilisées dans le traitement des ulcères trophiques. À l'heure actuelle, un vaste arsenal de procédures physiothérapeutiques modernes est disponible qui ont un effet bénéfique sur les processus de guérison des ulcères trophiques de diverses genèses. Le traitement physiothérapeutique améliore la microcirculation dans les tissus, contribue à la stimulation des processus réparateurs, a une action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse et un certain nombre d'autres effets. En même temps, la plupart des méthodes de physiothérapie n'ont pas de base factuelle basée sur des essais cliniques randomisés, et leur objectif est donc empirique.

Dans le traitement des ulcères trophiques qui utilisent actuellement de nombreuses méthodes et moyens, y compris l'oxygénation hyperbare, rayonnement ultraviolet, un rayonnement laser de sang, Hirudothérapie, plasmaphérèse, lymphosorption et d'autres méthodes de désintoxication, immunomodulateurs et d'autres méthodes qui n'ont pas été bonnes pratiques cliniques. Du point de vue de la médecine factuelle, ils ne peuvent pas être utilisés comme méthodes standard de traitement.

Le traitement local des ulcères trophiques est l'un des domaines thérapeutiques les plus importants. Les plaies de toute origine sont unifiées dans leurs lois de guérison biologique, qui sont génétiquement déterminées. À cet égard, les principes généraux du traitement sont uniformes pour les plaies de toute étiologie, et les tactiques thérapeutiques des effets locaux dépendent de la phase du processus de la plaie et de ses caractéristiques chez un patient particulier. Il est évident qu'il n'y a pas de pansements universels. Seule une approche différenciée et les effets directionnels sur le processus des plaies à différentes étapes du traitement des ulcères, en tenant compte des caractéristiques individuelles de leur débit peut atteindre l'objectif principal - de se débarrasser de l'ulcère du patient, existant parfois pendant plusieurs mois ou un an. Art médical, portant sur le traitement des ulcères veineux, est une compréhension approfondie des processus qui se déroulent dans la plaie à tous les stades de sa guérison et de sa capacité à réagir aux changements qui se produisent au cours du processus de cicatrisation des plaies correction adéquate des tactiques médicales.

Le choix optimal des pansements utilisés pour traiter les ulcères reste l'un des problèmes les plus importants qui déterminent en grande partie les résultats positifs de la maladie. Avec le développement de lésions cutanées ulcéreuses, le pansement doit remplir un certain nombre de fonctions importantes, sans observer quelle cicatrisation du défaut ulcéreux est difficile ou impossible:

• protéger la plaie de la contamination par sa microflore;
• supprimer la multiplication des micro-organismes dans la zone touchée;
• maintenir la base de l'ulcère à l'état humide, en empêchant son séchage;
• avoir un effet absorbant modéré, enlever l'excès de plaie détachable, ce qui entraîne sinon une macération de la peau et une activation de la microflore de la plaie, sans sécher la plaie;
• assurer un échange gazeux optimal de la plaie;
• être retiré sans douleur, sans traumatiser les tissus.

Dans la première phase du processus de blessure, le traitement local des ulcères trophiques est conçu pour résoudre les problèmes suivants:

• suppression de l'infection dans la plaie;
• processus d'activation du rejet des tissus non viables;
• évacuation du contenu de la plaie avec absorption des produits de désintégration microbienne et tissulaire.

Purification complète des tissus nécrotiques de l'ulcère, de réduire la quantité et le caractère de décharge, l'élimination de l'inflammation périfocale, diminuer la microflore de la plaie obsemenonnosti dessous du niveau critique (moins de 105 CFU / ml), l'apparition de ladite granulations de transition enroulés dans la phase II, le cas échéant:

• fournir des conditions optimales pour la croissance du tissu de granulation et la migration des cellules épithéliales;
• stimuler les processus de réparation;
• protéger le défaut de la peau de l'infection secondaire.

Les conditions physico-chimiques dans lesquelles la cicatrisation a lieu ont un effet significatif sur le déroulement normal des processus de réparation. Le travail d'un certain nombre de chercheurs a montré l'importance particulière d'un environnement humide pour l'autonettoyage de la plaie, la prolifération et la migration des cellules épithéliales. Il a été établi qu'avec une quantité suffisante d'eau dans la matrice extracellulaire, un tissu fibreux plus lâche se forme avec la formation ultérieure d'une cicatrice moins grossière mais plus permanente.

L'une des classifications les plus simples et en même temps les plus commodes des ulcères (plaies chroniques) est considérée comme leur séparation selon la couleur. Distinguer la plaie "noir", "jaune" (comme ses variétés - "gris" ou "vert" dans le cas de l'infection à Pseudomonas), "rouge" et "blanc" ("rose"). L'apparition de la plaie, décrite par l'échelle des couleurs, détermine de manière suffisamment fiable le stade du processus de la plaie, permet d'évaluer sa dynamique, de développer un programme de traitement local des plaies. Ainsi, les plaies «noires» et «jaunes» correspondent à la première étape du processus de la plaie, mais dans le premier cas, la nécrose sèche et l'ischémie des tissus sont habituellement notées, et dans la seconde - humide. La présence d'une plaie «rouge» indique la transition du processus de blessure à la deuxième étape. La plaie «blanche» indique l'épithélisation du défaut de la plaie, ce qui correspond à la phase III.

Dans le traitement des ulcères trophiques de toute origine, les pansements interactifs qui ne contiennent pas d'agents chimiques actifs, d'additifs cytotoxiques et qui permettent la création d'un milieu humide dans la plaie se sont avérés efficaces. L'efficacité de la plupart des pansements interactifs est assez élevée et possède une solide base de preuves pour la plupart des pansements actuellement utilisés.

Au stade de l'exsudation, la tâche principale consiste à enlever l'exsudat et à éliminer l'ulcère des masses purulo- nécrotiques. Si possible, la toilette de la surface ulcéreuse est tenue plusieurs fois par jour. À cette fin, l'éponge est lavée avec une solution de savon salin sous l'eau courante, après quoi l'ulcère est irrigué avec une solution antiseptique et drainé. Pour prévenir la déshydratation de la peau entourant l'ulcère, on applique une crème hydratante (crème pour bébé, crème après-rasage à la vitamine F, etc.). En cas de macération de la peau, des pommades, des lotions ou des boulons contenant des salicylates (diprosalic, whitewash, oxyde de zinc, etc.) sont appliqués sur eux.

En présence d'ulcère trophique, qui est une croûte sèche et étroitement fixée (plaie «noire»), le traitement doit être commencé avec l'utilisation de pansements hydrogels. Ces pansements peuvent rapidement atteindre la délimitation complète de la nécrose, réhydrater une croûte dense avec un rejet du lit de la plaie. Après cela, il est facile de faire l'enlèvement mécanique des tissus nécrotiques. L'utilisation d'un pansement occlusif ou semi-occlusif améliore l'effet curatif et favorise une séquestration plus rapide de la nécrose. L'utilisation d'hydrogels est contre-indiquée en présence d'ischémie tissulaire en raison du risque d'activation de l'infection de la plaie.

Au stade de la plaie «jaune», le choix des moyens de traitement local des ulcères trophiques est plus étendu. Dans cette phase est principalement utilisé drainant sorbants contenant des enzymes protéolytiques, « Tender-vet 24 », les hydrogels, les pommades base solubles dans l'eau, les alginates et d'autres. Le choix du moyen de dressage à ce stade de la cicatrisation dépend du degré d'exsudation de la plaie, le tissu nécrotique massive et fibrineux chevauchement, l'activité de l'infection. Avec un traitement antibiotique local et systémique adéquate du processus inflammatoire rejet assez rapidement permis active la nécrose sèche et humide, des films de fibrine denses apparaissent granulation.

Pendant la phase de prolifération, la quantité de pansements est réduite à 1-3 par semaine pour éviter le traumatisme du tissu de granulation tendre et de l'épithélium émergent. A ce stade, pour l'assainissement d'une surface ulcéreuse, l'utilisation d'antiseptiques agressifs (peroxyde d'hydrogène, etc.) est contre-indiquée, la préférence est donnée au lavage de la plaie par une solution de chlorure de sodium isotonique.

Lorsque l'étape des plaies «rouges» est atteinte, la question de l'opportunité de la fermeture plastique du défaut ulcéreux est résolue. En cas d'annulation du traitement plastie de la peau doit se poursuivre sous les bandages, qui sont en mesure de maintenir un environnement humide nécessaire pour le cours normal des processus réparatrices, ainsi que protéger contre les traumatismes et la granulation en même temps empêcher l'activation de l'infection des plaies. A cet effet, les médicaments du groupe des hydrogels et hydrocolloïdes, alginates, pansements biodégradables à base de collagène et d'autres. Un environnement humide créé par ces agents contribue à la migration en douceur des cellules épithéliales qui conduisent finalement à épithélialisation de l'ulcère.

Principes de traitement chirurgical des ulcères trophiques

Dans tout type d'intervention pour les ulcères des membres inférieurs, les méthodes régionales d'anesthésie devraient être préférées, en utilisant une anesthésie rachidienne, épidurale ou conductrice. Dans des conditions de contrôle adéquat de l'hémodynamique centrale, ces méthodes d'anesthésie créent des opportunités optimales pour des interventions de toute durée et de toute complexité avec un minimum de complications par rapport à l'anesthésie générale.

Un ulcère contenant des foyers de nécrose massifs et profonds doit surtout être traité chirurgicalement, dans lequel un retrait mécanique du substrat non viable est effectué. Indications pour le traitement chirurgical d'un foyer nécrotique purulent dans les ulcères trophiques:

• la présence d'une importante nécrose profonde des tissus restant dans la plaie malgré un traitement antibactérien et topique adéquat des ulcères trophiques;
• le développement de complications purulentes aiguës nécessitant une intervention chirurgicale urgente (cellulite nécrotique, fasciite, tendovaginite, arthrite purulente, etc.);
• la nécessité de retirer les tissus nécrotiques locaux, habituellement résistants à la thérapie locale (avec tendinite nécrotique, fasciite, ostéomyélite de contact, etc.);
• la présence d'un défaut ulcéreux étendu, nécessitant une analgésie et un assainissement adéquats.

Contre-indication pour le traitement chirurgical de l'ulcère trophique sert le tissu d'ischémie qui est observée chez les patients avec défaut d'un ulcère artériel et mixte sur l'arrière-plan des maladies oblitérantes chroniques des artères des membres inférieurs, le diabète sucré, chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive et d'autres. L'exécution d'interventions dans ce groupe de patients implique avec la progression des changements ischémiques locaux et conduit à une expansion du défaut ulcéreux. Possibilité de necrectomy possible qu'après autorisation ischémie persistante, la clinique ou instrumentalement confirmée (tension en oxygène transcutanée> 25-30 mm Hg). Il n'est pas nécessaire de recourir à necrectomy et dans les cas où le défaut de l'ulcère commence à peine à prendre forme et flux par type de nécrose humide de l'éducation. Une telle ingérence dans les troubles de la microcirculation locale sévère facilite non seulement l'ulcère précoce de la purification de la nécrose, mais conduit aussi souvent à l'activation des processus destructeurs et l'extension de la première phase de cicatrisation. Dans cette situation, il est conseillé de suivre un cours de traitement conservateur et anti-vasculaire et seulement après la démarcation de la nécrose et l'oedème des troubles ischémiques de produits locaux excision des tissus non viables.

Des études randomisées comparant l'efficacité des necrectomy (debridmenta) et le nettoyage de la plaie autolyse conservatrice, n'a pas révélé de manière significative la supériorité de l'un ou l'autre méthode. La plupart des chercheurs étrangers préfèrent un traitement conservateur de ces plaies sous différents types de pansements, quel que soit le laps de temps pour atteindre le résultat. Pendant ce temps, certains experts estiment que le débridement des ulcères nécrotiques, exécutés sur le témoignage et le temps nécessaire, accélère considérablement le processus de nettoyage du défaut de la plaie, soulage rapidement les symptômes de la réponse inflammatoire systémique et locale, réduit la douleur et économiquement plus rentable que long terme, et dans certains cas d'utilisation infructueuse du traitement local des ulcères trophiques.

Le traitement chirurgical des ulcères des membres inférieurs consiste généralement à éliminer tous les tissus nécrosés quel que soit le volume, la zone et le type de tissu malade. Dans la zone de la capsule articulaire, des faisceaux neurovasculaires, séreuses necrectomy volume doit être plus prudent pour éviter de les endommager. Effectuer une hémostase approfondie par coagulation des vaisseaux ou ligature par ligatures, qui devraient être enlevés après 2-3 jours. La surface de la plaie est traitée avec des solutions d'antiseptiques. L'assainissement plus efficace de l'ulcère a été observée lors de l'application d'autres méthodes de traitement utilisant enroulées sous vide à jet pulsé antiseptique, cavitation ultrasonique, le traitement de surface du faisceau laser de CO2 peptique. L'opération se termine chevauché sur la gaze de la plaie imprégnée de solution à 1% yodopiron ou povidone-iode, ce qui est souhaitable de mettre au-dessus de la couverture des plaies atraumatique maille ( «Jelonet», «Branolind», «INADINE», «Parapran » et al.), Qui permettent par propriétés de ces pansements pour faire le premier après la chirurgie bandage est presque indolore.

Dans la transition du processus de blessure à la phase II, apparaissent des conditions favorables pour l'utilisation de méthodes chirurgicales de traitement, visant à une fermeture précoce du défaut ulcéreux. Le choix de la méthode d'intervention chirurgicale dépend de nombreux facteurs liés à l'état général du patient, du type et de la nature de l'évolution clinique de la maladie sous-jacente et du défaut ulcéreux. Ces facteurs déterminent en grande partie la tactique de traitement. Les ulcères trophiques d'une superficie de plus de 50 cm2 ont une faible tendance à la guérison spontanée et sont en majorité sujets à une fermeture plastique. La localisation même d'un petit ulcère sur la surface de support du pied ou dans les zones fonctionnellement actives des articulations fait des méthodes chirurgicales de traitement une priorité. Dans le cas d'un ulcère artériel de la jambe ou du pied inférieur, le traitement est pratiquement peu prometteur sans reconstruction vasculaire préalable. Dans certains cas, un traitement de l'ulcère cutané n'est effectué à l'aide de traitements conservateurs (ulcères chez les patients atteints de maladies du sang, vascularite systémique, dans un état psychosomatique grave du patient et d'autres.).

Le traitement opératoire des ulcères trophiques est divisé en trois types d'interventions chirurgicales.

• Le traitement des ulcères veineux, visant à ulcération mécanismes pathogéniques, qui comprennent des opérations, ce qui conduit à une diminution de l'hypertension veineuse et d'éliminer le reflux veino-veineuse pathologique (phlebectomy, ligature sousfascial veines perforantes et al.); les opérations de revascularisation (endartériectomie, divers types de shunt, angioplastie, stent, etc.); la neuroraphyse et d'autres interventions sur le système nerveux central et périphérique; ostéonécrotomie; excision d'une tumeur, etc.
• Traitement des ulcères trophiques dirigés directement sur l'ulcère lui-même (plastie cutanée):
  • autodermoplastie avec excision ou sans excision d'ulcères et de tissu cicatriciel;
  • exérèse de l'ulcère avec fermeture du défaut à l'aide de plastique par des tissus locaux en utilisant une dermotension aiguë ou un étirement dosé de tissus; divers types de plastie cutanée indienne; îlots, greffes de peau glissantes et interdigitées;
  • ulcères en plastique avec l'utilisation de tissus provenant de parties éloignées du corps sur temporaire (plastique dermique italien, plastique avec la tige de Filatov) ou une jambe d'alimentation constante (transplantation de complexes tissulaires sur les anastomoses microvasculaires);
  • Méthodes combinées de plastie cutanée.
• Opérations combinées qui combinent pathogénétiquement
  • Interventions et chirurgie plastique dermique effectuées à un moment ou à la fois
  • séquence personnelle.

Dans la presse étrangère, consacrée à la thérapie des plaies chroniques, pour diverses raisons, l'orientation conservatrice du traitement domine, ce qui, apparemment, est associé à l'influence significative des entreprises qui fabriquent des pansements. Logiquement les méthodes de besoin combinaison raisonnable de traitement conservateur et un traitement chirurgical, que le lieu et la nature sont déterminées individuellement sur la base de l'état du patient, l'évolution clinique de la maladie sous-jacente et le processus hémorragique. Le traitement local des ulcères veineux et d'autres méthodes de traitement conservateur devrait être considérée comme une étape importante visant à préparer la plaie et les tissus environnants à la pathogenèse chirurgie dirigée possible avec la fermeture d'un défaut dans l'une des méthodes connues de plastie de la peau. Les implants cutanés doivent être utilisés lorsqu'on s'attend à une réduction significative de la durée du traitement, en améliorant la qualité de vie du patient, les résultats esthétiques et fonctionnels. Dans les cas où le plastique est une blessure ou un défaut est impossible (petite zone de défaut capable de se guérir dans un court laps de temps, une phase de cicatrisation, le refus du patient de l'opération, la pathologie somatique lourde et al.), Les plaies traitées uniquement par des méthodes conservatrices. Dans cette situation, un traitement conservateur, incluant un traitement local des ulcères trophiques adéquatement sélectionné, joue un rôle prépondérant.