Ulcères trophiques veineux

Les ulcères trophiques veineux résultent d'une évolution longue et compliquée d'insuffisance vasculaire chronique sur fond de varices, de maladies post-thrombophlébitiques ou (rarement) d'angiodysplasie. Dans la forme classique, ils sont généralement localisés au niveau de la malléole médiale. Plus rarement, ils peuvent se situer sur la face antérieure et latérale du tibia. Dans les cas avancés, avec une maladie chronique, les lésions ulcéreuses deviennent multiples ou circulaires, apparaissent sur les deux membres inférieurs et s'accompagnent d'une lipodermose-sclérose généralisée avec de fréquentes récidives de dermatite, d'eczéma, de cellulite indurative aiguë et d'érysipèle.

Un point important du diagnostic est la confirmation de l'étiologie vasculaire, ainsi que le diagnostic différentiel de diverses phlébopathologies. La détection d'écoulements sanguins vasculaires pathologiques ou d'obstruction des veines profondes lors d'une échographie Doppler ou d'un angioscanner duplex confirme le diagnostic.

Comment traiter les ulcères trophiques veineux?

Le traitement vise à guérir les ulcères veineux et à prévenir les récidives. La chirurgie est la principale méthode thérapeutique des ulcères veineux des membres inférieurs. Cependant, le traitement conservateur est considéré comme un élément important de la préparation du patient à la chirurgie pathogénique. Chez certains patients, lorsque la chirurgie est contre-indiquée ou impossible, les méthodes conservatrices constituent le seul traitement médical possible.

Dans le traitement chirurgical, on distingue les types d’interventions chirurgicales suivants.

Opérations sur le système vasculaire des membres inférieurs visant les mécanismes pathogéniques de la formation des ulcères:

• opérations sur le système superficiel du membre inférieur (phlébectomie et sclérothérapie des veines saphènes grandes ou petites);
• séparation des systèmes profond et superficiel par dissection ou sclérothérapie des veines perforantes;
• interventions veineuses profondes (résection de la veine tibiale postérieure, valvuloplastie, opération de Palma);
• une combinaison de différents types d’interventions sur les veines du membre.

Interventions plastiques directement sur l'ulcère trophique veineux:

• opérations combinées qui combinent des interventions sur le système vasculaire des membres inférieurs et des ulcères trophiques veineux, réalisées simultanément ou dans des séquences différentes.

Les interventions chirurgicales sur le système vasculaire des membres inférieurs sont indiquées chez les patients présentant des lésions ulcéreuses persistantes ou récurrentes. En cas de première lésion ulcéreuse, une intervention chirurgicale est nécessaire en l'absence d'effet positif d'un traitement conservateur adéquat (compression, pharmacothérapie systémique et traitement local) pendant six semaines. En cas de développement d'une lésion ulcéreuse causée uniquement par une atteinte du système vasculaire sous-cutané, le traitement chirurgical est considéré comme le plus optimal. Si le système profond et les veines perforantes sont impliqués dans le processus pathologique, un examen fonctionnel approfondi est nécessaire pour évaluer la contribution des lésions des différentes parties du système vasculaire au développement de la pathologie, afin de déterminer le volume et la méthode d'intervention chirurgicale optimaux.

Du point de vue de la médecine factuelle, la plus grande efficacité dans le traitement des ulcères trophiques veineux est démontrée par la compression, les pansements interactifs et l'utilisation de diosmine micronisée (Detralex), dont l'utilisation est recommandée en pratique clinique générale. L'actovegin, médicament aux propriétés anti-ischémiques, métaboliques et cicatrisantes complexes, est également intéressant. Il convient également de noter que les études cliniques comparant les traitements conservateurs et chirurgicaux portent principalement sur les perspectives de cicatrisation et la fréquence des récidives des lésions ulcéreuses mineures. Ces ulcères trophiques veineux ont une bonne tendance à cicatriser avec un traitement conservateur, mais la situation en Russie est telle que les lésions ulcéreuses importantes et étendues représentent au moins 20 à 30 % du total. Dans ces conditions, une intervention chirurgicale adéquate, avec élimination des écoulements veino-veineux pathologiques et greffe cutanée de la lésion ulcéreuse, permet des temps de cicatrisation incomparablement plus courts qu'une veinectomie isolée, et encore plus qu'avec des traitements purement conservateurs.