Ulcères trophiques artériels

Les ulcères trophiques artériels représentent 8 à 12 % du nombre total de patients atteints de pathologies des membres inférieurs. Les maladies oblitérantes chroniques des artères des membres inférieurs touchent 2 à 3 % de la population mondiale. Une part importante de ces patients présente des affections cutanées spécifiques, accompagnées d'une ischémie sévère, menaçant l'amputation des jambes. Ils surviennent dans 90 % des cas sur fond d'athérosclérose oblitérante des vaisseaux des jambes et seulement dans 10 % des cas sur fond de thromboangéite oblitérante ou d'autres causes. Les ulcères trophiques artériels sont principalement détectés chez les hommes de plus de 45 ans.

La principale manifestation clinique des maladies oblitérantes chroniques des artères des membres inférieurs est la « claudication intermittente » et l'absence de pulsation dans les artères des pieds. Les ulcères trophiques artériels surviennent au pied ou au tibia après des blessures mineures (abrasions, égratignures, abrasions, etc.), des interventions chirurgicales des jambes ou spontanément.

La formation d'ulcères trophiques artériels est l'une des manifestations les plus graves des lésions ischémiques des membres. Ils se localisent généralement au niveau des parties distales des orteils, des espaces interdigitaux, du dos du pied, de la région du talon, de la face externe et postérieure de la jambe. Les signes distinctifs sont une nécrose des tissus secs et un syndrome douloureux intense. En présence de signes d'ischémie critique, les ulcères trophiques artériels ne présentent pas de limites nettes, sont entourés de tissus cyanosés œdémateux et sont susceptibles de progresser avec expansion et approfondissement de la plaie. Avec la progression du processus ischémique, on observe une nécrose d'une partie de la jambe avec développement d'une gangrène.

Les ulcères trophiques artériels surviennent dans le contexte d'une insuffisance circulatoire critique, définie comme une insuffisance vasculaire du membre due à une lésion vasculaire occlusive en phase terminale. Sans rétablissement rapide du flux sanguin, la progression de l'ischémie nécessitera une amputation haute. La définition de l'ischémie critique inclut les signes cliniques suivants:

• douleur ischémique au repos pendant plus de deux semaines avec pression systolique dans les artères de la jambe inférieure < 50 mm Hg;
• la présence de lésions ulcéreuses ou de gangrène des orteils avec une pression systolique dans les artères de la jambe inférieure à 50 mm Hg. Chez les patients atteints de diabète sucré, une ischémie critique est considérée comme étant les cas où la pression digitale systolique est inférieure à 30 mm Hg.

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Comment traite-t-on les ulcères trophiques artériels?

Les principales méthodes chirurgicales pour éliminer l'ischémie critique sont les interventions de reconstruction vasculaire (pontage aorto-fémoral, fémoro-poplité, fémorotibial et autres), l'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet, la pose d'un stent artériel, etc. La possibilité de revascularisation, le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés après une évaluation complète de l'état vasculaire des jambes par angioscanner duplex et aorto-artériographie. La sympathectomie lombaire isolée n'est pas justifiée d'un point de vue pathogénique et n'affecte pas la cicatrisation des lésions ulcéreuses.

En cas d'ulcères trophiques artériels étendus du pied ou du tibia, des modifications nécrobiotiques profondes et massives des tissus environnants se produisent généralement, ce qui fait que même une revascularisation réussie du membre n'atteint pas le résultat escompté. Le syndrome douloureux persiste et le foyer gangréneux-ischémique étendu est source d'intoxication grave, nécessitant une amputation haute au niveau du tibia ou de la cuisse.

Le soulagement médicamenteux de l'ischémie est plus efficace lorsqu'une thérapie complexe à base de prostanoïdes (alprostadil), d'antiagrégants plaquettaires (pentoxifylline à la dose de 1200 mg/jour), d'anticoagulants (héparine sodique non fractionnée, énoxaparine sodique, nadroparine calcique, daltéparine sodique), d'antihypoxants (actovegin 1000-2000 mg/jour) et d'antioxydants (mexidol, azoximer, etc.) est utilisée. Il convient de noter que le traitement conservateur de l'ischémie critique sans revascularisation des jambes est inefficace ou que son effet positif est temporaire.

La plupart des lésions ulcéreuses ischémiques sont classées comme des plaies « noires ». Lors du traitement des ulcères trophiques artériels d'origine vasculaire, il est d'abord nécessaire de corriger, par voie médicamenteuse ou chirurgicale, la décompensation du flux sanguin. Jusqu'à la résolution locale de l'ischémie critique, il est conseillé d'utiliser des pansements humides et asséchants contenant des solutions antiseptiques, principalement des iodophores (solution de povidone iodée à 1 %, iodopyrone, etc.), qui contribuent au dessèchement de la nécrose, justifié à ce stade du traitement, et préviennent l'infection de la plaie.

Ce n'est qu'après l'élimination stable des phénomènes d'ischémie critique que l'on débute le traitement des ulcères trophiques artériels par hydrogels, considérés comme l'un des moyens les plus efficaces de réhydratation tissulaire. L'objectif principal du traitement des lésions ulcéreuses-ischémiques de la peau des jambes est le rejet des tissus non viables et la création des conditions nécessaires à la cicatrisation ultérieure de la plaie granuleuse. En cas d'inefficacité du traitement conservateur ou en présence d'une nécrose importante et fixée, une nécrectomie est pratiquée.

Une surveillance attentive de la dynamique du processus de la plaie, des changements quotidiens de pansements, l'utilisation d'une thérapie antibactérienne systémique et de médicaments qui améliorent les propriétés rhéologiques du sang sont nécessaires.

Si la plaie évolue favorablement, un rejet tissulaire nécrotique se produit. La plaie « noire » se transforme progressivement en plaie « jaune », puis en plaie « rouge ». Une fois la plaie « rouge » atteinte, il est possible de poursuivre l'utilisation d'hydrogels ou de passer à un traitement par pansements biodégradables contenant du collagène (« Digispon », « Collahit », etc.), de l'alginate, des hydrocolloïdes ou d'autres pansements.

Les perspectives de cicatrisation stable de lésions telles que les ulcères trophiques artériels et leur risque de récidive dépendent de la nature de la maladie sous-jacente, de la possibilité d'une revascularisation adéquate et rapide du membre et de l'équilibre du traitement médicamenteux. Il est nécessaire d'arrêter de fumer, de prendre soin de ses pieds et de choisir des chaussures adaptées. Avec un index cheville-bras inférieur à 0,45-0,5, l'épithélialisation ne se produit généralement pas. Chez les patients ayant un index cheville-bras supérieur à 0,5, les perspectives de cicatrisation de l'ulcère sont beaucoup plus élevées. Il est important de noter que toutes les maladies oblitérantes chroniques des artères des jambes sont des maladies évolutives nécessitant fréquemment une amputation au stade IV de l'insuffisance vasculaire chronique, tant chez les patients ayant bénéficié d'une revascularisation que chez ceux n'ayant reçu qu'un traitement conservateur. Avec le développement d’une ischémie critique des membres, environ la moitié des patients perdent leur membre dans les 6 à 12 mois suivants, même après une reconstruction vasculaire réussie.