Ulcères trophiques dans l'ostéomyélite

Les ulcères trophiques de l'ostéomyélite sont une variante des ulcères post-traumatiques. Ils représentent une lésion profonde de la peau et des tissus mous, associée étiologiquement à un foyer de destruction osseuse purulente. L'anamnèse de ces patients comprend généralement des données sur les fractures osseuses et les interventions chirurgicales. Chez certains patients, les ulcères trophiques de l'ostéomyélite surviennent dans le contexte d'une forme hématogène chronique de la maladie.

Les ulcères trophiques de l'ostéomyélite sont généralement localisés directement au-dessus du site de destruction, de petite taille, aux bords irréguliers, avec une inflammation périfocale et un écoulement purulent abondant. Le fond correspond à l'os atteint, mis en évidence lors de la révision de la plaie avec une pince. Dans plus de 90 % des cas, les ulcères trophiques de l'ostéomyélite se localisent au tiers inférieur du tibia et au pied.

Diagnostic des ulcères trophiques dans l'ostéomyélite

Le diagnostic est confirmé par une radiographie osseuse en deux incidences, qui permet de détecter les signes de lésions osseuses destructrices. La fistulographie permet une identification plus précise de la localisation et de l'étendue des lésions osseuses, des fuites et de la présence de séquestrants. Dans les cas diagnostiques complexes, une tomodensitométrie ou une IRM sont réalisées. L'échographie permet d'identifier la localisation et la prévalence des fuites purulentes et la présence de séquestrants osseux.

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Traitement des ulcères trophiques dans l'ostéomyélite

Les ulcères trophiques liés à l'ostéomyélite sont traités uniquement par chirurgie. Dans certains cas, la cicatrisation spontanée est possible après ablation des séquestres osseux libres. Dans d'autres cas, une intervention chirurgicale est nécessaire, dont le succès dépend entièrement de la possibilité d'un traitement chirurgical radical du foyer osseux purulent. Le volume de tissu osseux à retirer est déterminé individuellement, en fonction de l'étendue des lésions osseuses et des caractéristiques du processus pathologique. Il peut s'agir d'une simple séquestrectomie ou de la résection de zones osseuses assez importantes. En cas de lésions purulentes-nécrotiques étendues des os et des tissus mous, notamment chez les patients âgés et séniles présentant des signes d'insuffisance artérielle sévère du membre, l'amputation du membre est envisagée.

Selon la situation clinique, la cavité osseuse est drainée à l'aide d'une sonde en silicone pour aspiration active ou une myoplastie est réalisée. En cas de défauts osseux segmentaires, une ostéosynthèse par compression-distraction est réalisée avec l'appareil d'Ilizarov et, dans des cas plus rares, une chirurgie plastique du défaut osseux est réalisée avec une greffe osseuse libre sur anastomoses microvasculaires.

Outre le traitement chirurgical radical du foyer osseux purulent, le foyer purulent des tissus mous est traité par une ouverture et un drainage soigneux des écoulements purulents, ainsi que par l'excision de tout tissu non viable. Il est conseillé de reporter la greffe cutanée de l'ulcère ou de la plaie jusqu'au deuxième stade, après résolution persistante des modifications inflammatoires aiguës. L'autodermoplastie, la greffe locale de tissus, y compris les lambeaux fasciocutanés rotatifs, la greffe cutanée italienne et les techniques combinées de greffe cutanée sont utilisées pour fermer les lésions des tissus mous. En cas de lésions profondes étendues, la transplantation libre de lambeaux fasciocutanés, musculo-cutanés et autres types de lambeaux sur anastomoses microvasculaires donne de bons résultats.

Les ulcères ostéomyélitiques du pied sont le plus souvent détectés chez les patients atteints de formes neuropathiques ou mixtes du syndrome du pied diabétique. Les métatarsiens et les phalanges des orteils sont principalement touchés. En cas d'ostéomyélite métatarsienne, le traitement chirurgical comprend l'exarticulation de l'orteil correspondant, la résection de l'os métatarsien au sein de tissus sains hémorragiques, l'excision de l'ulcère, une large ouverture et l'excision du foyer purulent dans les tissus mous du pied. Dans certains cas, en cas de lésion locale de la tête métatarsienne ou d'arthrose purulente, la résection de l'articulation métatarsophalangienne avec excision de la lésion ulcéreuse du pied et préservation de l'orteil est possible. Les ulcères trophiques dans l'ostéomyélite des phalanges des orteils sont traités par amputation de l'orteil ou exarticulation de l'orteil avec résection de la tête de l'os métatarsien correspondant.

Pronostic des ulcères trophiques dans l'ostéomyélite

Les perspectives de guérison des ulcères trophiques dans l'ostéomyélite et la prévention de sa récidive dépendent entièrement de la radicalité du traitement chirurgical du foyer purulent de l'os et des tissus mous, et de l'adéquation de la greffe osseuse et cutanée prévue.