Traitement de l'ostéomyélite

Pour tous les patients atteints d’ostéomyélite, le traitement repose sur les principes de la prise en charge chirurgicale active des plaies purulentes et combine des mesures conservatrices et chirurgicales.

L’option de traitement idéale est une approche globale impliquant des spécialistes en chimiothérapie, traumatologie, chirurgie purulente, chirurgiens plasticiens et, si nécessaire, d’autres médecins consultants.

Un traitement intensif multicomposant complet est proposé aux patients présentant des manifestations inflammatoires générales (septicémie et plaies étendues). Il comprend les volets suivants: perfusion, détoxification et traitement antibactérien; soutien hémodynamique, respiratoire et nutritionnel; immunocorrection; prévention de la thrombose veineuse profonde et de la formation d'ulcères gastro-intestinaux dus au stress (recommandations de l'Académie russe des sciences agricoles, 2004).

Traitement chirurgical de l'ostéomyélite

Actuellement, le traitement chirurgical de l’ostéomyélite repose sur plusieurs principes de base généralement acceptés:

• traitement chirurgical radical;
• réalisation d'ostéosynthèse stable;
• remplacement des cavités osseuses par des tissus bien vascularisés;
• Remplacement complet des lésions des tissus mous. Traitement chirurgical du foyer purulent. Son but est de retirer
• Tissus non viables et infectés, y compris les zones osseuses nécrotiques. L'os est traité jusqu'à ce qu'il commence à saigner (symptôme de la « rosée de sang »). Le segment osseux nécrotique est facilement identifiable, mais une grande habileté est requise pour identifier l'os non viable et le matériel infecté dans le canal médullaire. Une biopsie est répétée pour culture et évaluation cytologique lors du premier traitement et de tous les traitements suivants.

Selon le tableau clinique et les résultats de l'examen, différents types de traitement chirurgical du foyer purulent-nécrotique sont pratiqués. Parmi ceux-ci:

• séquestrectomie - opération au cours de laquelle les voies fistuleuses sont excisées avec les séquestres libres qui s'y trouvent;
• nécrectomie séquestrée - élimination des séquestres osseux avec résection des parois osseuses altérées;
• trépanation d'un os long avec séquestrectomie - permet un accès optimal aux séquestres situés dans le canal médullaire; réalisée en cas de lésions osseuses en mosaïque, notamment en cas d'ostéomyélite hématogène;
• trépanation ostéoplasique d'un os long avec nécrectomie séquestrée et restauration du canal médullaire - indiquée pour la localisation intraosseuse d'un foyer purulent-nécrotique;
• résection osseuse - la résection marginale est réalisée en cas de destruction marginale du tissu osseux; terminale et segmentaire - en cas de lésion d'un os long sur plus de la moitié de sa circonférence ou en cas d'association d'ostéomyélite et de pseudarthrose.

Même lorsque tout le tissu nécrotique a été correctement retiré, le tissu restant doit être considéré comme contaminé. L'intervention chirurgicale principale, la nécrectomie séquestrante, ne peut être considérée comme une intervention radicale que sous certaines conditions. Pour accroître l'efficacité du traitement chirurgical, des méthodes physiques de traitement des plaies sont utilisées, telles que l'application d'un jet pulsé de solutions antiseptiques et antibiotiques, l'aspiration et l'exposition aux ultrasons basse fréquence par des solutions d'antibiotiques et d'enzymes protéolytiques.

L'intervention chirurgicale pour l'ostéomyélite se termine généralement par un drainage par aspiration de la plaie, de la cavité osseuse et du canal médullaire à l'aide de tubes perforés. Un drainage adéquat des plaies postopératoires est nécessaire, en premier lieu, lors de leur fermeture. Le drainage, en tant que méthode indépendante sans intervention chirurgicale radicale, n'est pas d'une importance décisive dans le traitement de l'ostéomyélite. En cas de doute sur la radicalité du traitement chirurgical, un tamponnement de la plaie est conseillé.

Le succès de l'opération dépend en grande partie du traitement local, qui vise à prévenir la réinfection de la surface de la plaie par des souches hospitalières de micro-organismes hautement résistantes. À cet effet, des pommades antiseptiques hydrosolubles sont utilisées (lévosine, pommade à 10 % avec mafénide, hinifuril, pommade à 1 % d'iodopyrone, ainsi que des antiseptiques: solution d'iodopyrone à 1 %, solution de miramistine à 0,01 %, solution de dioxidine à 1 %).

Après l'intervention, le patient atteint d'ostéomyélite se voit prescrire un repos au lit et une position surélevée du membre pendant deux semaines. Immédiatement après l'intervention, un traitement anticoagulant est prescrit (héparine de sodium, fraxiparine, clexane), qui est poursuivi pendant 7 à 14 jours. Le traitement est ensuite poursuivi avec des agents désagrégants. Si nécessaire, des antibiotiques sont prescrits jusqu'à six semaines après la dernière intervention chirurgicale. Pendant le traitement, l'antibiothérapie peut être modifiée en fonction des résultats des cultures et d'autres données cliniques. Après l'intervention, un contrôle radiologique mensuel est effectué pour évaluer la formation de régénérateurs osseux et la fusion des fractures.

Méthodes d'immobilisation

Le traitement des patients atteints d'ostéomyélite chronique persistante et difficile à traiter, en présence de pseudarthroses et de lésions tissulaires, a toujours été un défi pour les cliniciens. L'ostéosynthèse externe est la méthode de fixation la plus sûre et la plus universelle pour le traitement de cette forme de la maladie. En cas d'ostéomyélite hématogène, il est conseillé de porter diverses orthèses pendant une longue période, suivies d'interventions chirurgicales douces.

Ostéosynthèse externe

L'ostéosynthèse externe pour la substitution des pertes de substance osseuse segmentaires dans l'ostéomyélite s'inscrit dans la continuité du développement de la méthode d'ostéosynthèse par compression-distraction transosseuse dosée proposée par G.A. Ilizarov pour la substitution des pertes de substance segmentaires des os longs. Cette méthode repose sur le principe de l'ostéogenèse par distraction, qui permet de reproduire l'os du patient avec restauration de son anatomie et de sa fonction. Un greffon osseux vascularisé est formé par ostéotomie sous-périostée semi-fermée du plus long fragment osseux restant, suivie d'un étirement progressif jusqu'au comblement du défaut osseux. L'irrigation sanguine du fragment ostéotomisé est assurée par le périoste et les tissus mous, à la manière d'une greffe sur un pédicule permanent. En postopératoire précoce, le greffon osseux vascularisé non libre est dosé (1 mm/jour) et introduit dans la perte de substance de l'os long. En cas de déroulement simple du processus de distraction, un régénérateur osseux complet se forme dans la diastasis entre les fragments osseux, reproduisant en coupe transversale la forme anatomique de l'os long dans la zone d'ostéotomie, avec formation ultérieure de la couche corticale et du canal médullaire. Il convient de noter que lors de la réalisation d'une ostéotomie au niveau de la métaépiphyse proximale, les aa. nutriciae sont également impliqués dans la vascularisation du fragment ostéotomisé dans la plupart des cas.

Cette méthode de remplacement d'un défaut des os longs se distingue des autres par l'absence de greffe, de corps étrangers ni de lambeaux complexes. Le défaut de tissus mous est progressivement remplacé par les propres tissus du patient entourant la plaie, puis refermé avec la peau correspondante et comblé avec du régénérat osseux. Parallèlement, une bonne vascularisation et une bonne innervation des tissus sont maintenues, contribuant ainsi à leur résistance aux infections purulentes. Dans 96 % des cas d'ostéomyélite post-traumatique des os longs, ce type de chirurgie reconstructive permet de restaurer l'intégrité anatomique et fonctionnelle du membre atteint.

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Remplacement des défauts des tissus mous

La fermeture adéquate des lésions des tissus mous autour des os est une condition préalable au traitement de l'ostéomyélite. En cas de lésions étendues et de lésions des tissus mous, la plaie est fermée avec des tissus locaux si possible. Les méthodes plastiques suivantes existent:

• lambeau cutané libre;
• avec un rabat sur une jambe d'alimentation temporaire (méthode italienne);
• Le lambeau migrateur à tiges de Filatov;
• lambeau sur un pédicule vasculaire nourricier permanent.

Les petites lésions des tissus mous peuvent être fermées par un lambeau cutané fendu. Cette méthode est simple, flexible et fiable. Elle présente cependant quelques inconvénients: en raison de l'absence d'irrigation sanguine propre des lambeaux, à long terme, du tissu conjonctif se développe et forme des cicatrices grossières, facilement abîmées et souvent ulcéreuses. La transplantation épidermique est particulièrement déconseillée sur les os, les muscles et les tendons exposés, car le plissement et la rigidité du greffon peuvent entraîner de graves troubles fonctionnels secondaires tels que raideurs et contractures.

Un lambeau cutané de pleine épaisseur ne présente pas les inconvénients mentionnés précédemment d'un lambeau épidermique. Il est plus résistant aux traumatismes et plus mobile. Cependant, son inconvénient majeur est sa capacité à s'implanter nettement plus faible en raison de son épaisseur. Les lambeaux cutanés associés à de la graisse sous-cutanée s'implantent rarement; leur utilisation généralisée doit donc être considérée comme injustifiée.

La chirurgie plastique des plaies avec tige de Filatov présente plusieurs inconvénients: la durée des étapes de migration, la position forcée du patient, la diminution de l'élasticité cutanée de la tige, l'arrêt de la fonction sécrétoire cutanée et la diminution du débit sanguin dans la tige avec développement de son ischémie. En chirurgie plastique avec lambeau de tige, le lambeau prélevé à distance doit franchir plusieurs étapes avant d'atteindre sa destination. La formation de tiges volumineuses n'est pas souhaitable à un jeune âge, car des cicatrices rugueuses subsistent dans les zones ouvertes. Actuellement, cette méthode n'est pratiquement pas utilisée pour combler les lésions étendues des tissus mous.

En présence de lésions profondes des tissus mous ou d'une membrane tissulaire incomplète, des lambeaux cutanéo-musculaires ou musculaires locaux, prélevés sur un pédicule permanent, peuvent être transférés dans la lésion. Selon la localisation de la lésion, différents muscles sont sollicités: muscle gracile, biceps fémoral, tenseur du fascia lata, droit fémoral, vaste médial, vaste latéral, gastrocnémien, soléaire, long extenseur des orteils.

Cette méthode n'est pas réalisable dans les zones musculairement déficientes, notamment dans la partie distale de la jambe et du pied. Dans ces situations, la transdermomyoplastie sur pédicule temporaire a été utilisée. L'inconvénient de cette technique est une position forcée prolongée et une limitation des mouvements du patient jusqu'à la cicatrisation du lambeau transféré. Le lambeau musculaire sur le pédicule assure un drainage, prévient l'accumulation d'exsudat de la plaie dans la cavité osseuse et, in fine, l'élimination de la cavité purulente.

Actuellement, les lambeaux à vascularisation axiale sont plus souvent utilisés pour combler les lésions des tissus mous dans l'ostéomyélite des os longs, en raison de leur résistance aux infections. Il est généralement admis que la longueur du lambeau ne doit pas dépasser sa largeur de plus de trois fois; une exception concerne les lambeaux où de gros vaisseaux nourriciers traversent le pédicule, auquel cas le lambeau peut être long et étroit. Ils conviennent aussi bien à la chirurgie plastique libre qu'à la chirurgie plastique des plaies sur un pédicule vasculaire nourricier. Parmi ceux-ci: lambeau musculo-cutané thorocodorsal (avec déplacement du thorocodorsal), lambeau fasciocutané scapulaire (circonflexa scapula), lambeau de grand dorsal (thorocodorsal), lambeau fasciocutané inguinal (épigastrique inférieur), lambeau fasciocutané saphène (saphène), lambeau radial de la face antérieure de l'avant-bras avec vaisseaux septaux (radialis), lambeau latéral de l'épaule (collaterialis humeri posterior).

Le lambeau vascularisé libre convient à la fermeture immédiate des os, tendons et nerfs exposés. Grâce à sa bonne vascularisation, le processus infectieux local est rapidement supprimé. De plus, le lambeau de tissu vascularisé est moins sujet à la sclérose, plus élastique et convient à la fermeture de lésions articulaires étendues.

La transplantation de greffon libre par technologie microvasculaire est réservée aux hôpitaux spécialisés, dotés du matériel adéquat et de spécialistes qualifiés. Selon la plupart des auteurs, il ne faut pas oublier que la chirurgie plastique microchirurgicale est une intervention complexe, longue et extrêmement laborieuse, associée à un risque élevé de nécrose ischémique du lambeau par thrombose des micro-anastomoses. Le recours à un lambeau en îlot est toujours préférable à la chirurgie plastique par lambeau libre, car il n'est pas nécessaire d'imposer des anastomoses vasculaires. Par conséquent, la grande majorité des chirurgiens n'ont recours à la transplantation de lambeau libre que lorsque des méthodes plus simples ne sont pas possibles.

Chirurgie plastique des défauts osseux

Un traitement chirurgical adéquat peut laisser une importante lésion osseuse, appelée « zone morte ». Le manque d'apport sanguin favorise une infection ultérieure. En présence d'une zone morte formée après le traitement, le traitement vise à stopper l'inflammation et à maintenir l'intégrité du segment affecté. L'objectif du traitement est de remplacer l'os mort et le tissu cicatriciel par du tissu bien vascularisé. La greffe osseuse libre non vascularisée est contre-indiquée dans le traitement de l'ostéomyélite. Lors de la transplantation du périoste, il faut garder à l'esprit que seule sa couche la plus profonde, dite cambiale ou ostéogénique, directement adjacente à l'os, possède des propriétés ostéoformatrices. Cette couche ne se détache facilement que chez l'enfant; chez l'adulte, elle est étroitement liée à l'os et ne peut être retirée. Par conséquent, lors du prélèvement d'un greffon périosté chez un adulte, il est erroné de le retirer simplement au couteau, car seule la couche superficielle pénètre dans la préparation.

Les lambeaux de tissus mous locaux sur pédicule ou les lambeaux libres sont utilisés depuis longtemps pour combler la zone morte. Contrairement aux lambeaux fasciocutanés et musculaires, le nombre de greffons osseux vascularisés utilisés aujourd'hui est beaucoup plus faible. Ils sont généralement prélevés sur le péroné ou l'ilion. La transplantation libre de greffons osseux vascularisés de la crête iliaque sur les vaisseaux iliaques circonflexes superficiels a été réalisée pour la première fois par J. Teilar et al. en 1975. L'utilisation d'un fragment libre vascularisé de la crête iliaque est techniquement plus simple que celle d'un greffon de péroné. Cependant, la fermeture du site donneur peut entraîner de nombreuses complications, telles qu'une hernie inguinale, un hématome et une lymphorrhée. L'utilisation de lambeaux microvasculaires provenant des côtes, du radius, des métatarsiens et de l'omoplate est limitée en raison de la taille insuffisante et de la mauvaise qualité du tissu osseux à transférer, des possibilités limitées d'inclusion de peau et de muscles dans le lambeau, et des complications au niveau du site donneur.

Français Le premier traitement chirurgical de l'ostéomyélite chronique du fémur utilisant une transplantation libre d'un lambeau vascularisé du grand épiploon dans le but de tamponner les cavités ostéomyélitiques a été réalisé par des microchirurgiens japonais en 1976. Selon l'expression figurée des auteurs, « l'épiploon a d'excellentes propriétés plastiques et est un vascularisateur de la zone morte ».

La chirurgie plastique gratuite des défauts osseux avec des lambeaux vascularisés utilisant des techniques microvasculaires est utilisée dans des cas exceptionnels lorsque d'autres méthodes ne donnent pas de résultat positif.

Bioimplants dans le traitement de l'ostéomyélite chronique

Depuis 1893, année où G. Dreezman publia pour la première fois ses travaux sur le remplacement des cavités osseuses par du plâtre contenant 5 % d'acide phénique, de nombreuses propositions ont été faites pour combler les cavités osseuses avec divers produits. Parallèlement, le nombre important de rejets de plombages et de récidives d'ostéomyélite a contraint à reconsidérer l'utilisation de cette méthode. Reconnue comme pathogéniquement infondée et inefficace, cette méthode a perdu de son importance avec l'avènement de la chirurgie plastique musculaire.

Cependant, l'idée de créer un matériau universel, facile à utiliser et non invasif, similaire à la structure du tissu osseux, reste séduisante. L'utilisation de matériaux biocomposites biodégradables modernes ouvre de nouvelles perspectives pour le remplacement de la cavité osseuse résiduelle après une opération de désinfection radicale. Ces implants servent de cadre à la croissance des vaisseaux primaires et des ostéoblastes du lit osseux vers la zone défectueuse. Les ostéoconducteurs subissent progressivement une dégradation biologique et sont remplacés par de l'os néoformé. Un représentant de cette classe d'agents, le médicament « Kollapan », est composé d'hydroxyapatite, de collagène et de divers agents antimicrobiens immobilisés. Des études expérimentales ont démontré qu'un tissu osseux complet se forme ensuite à la surface des granules de « Kollapan » implantés dans la cavité osseuse, sans formation de couches de tissu conjonctif entre les granules et les travées osseuses. L'immobilisation d'agents antibactériens sur les granules d'hydroxyapatite contribue à supprimer l'infection. Aux États-Unis, l'os spongieux allogénique broyé et le sulfate de calcium (Osteoset) sont officiellement approuvés pour une utilisation clinique. Par ailleurs, deux autres médicaments présentent un potentiel clinique important: l'éponge de collagène et le polylactide-polyglycolide (PLA-PGA).

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Choisir une méthode de traitement pour l'ostéomyélite

La méthode de traitement de l'ostéomyélite est choisie en fonction du type de maladie. Dans l'ostéomyélite médullaire (type I), une corticotomie ou une trépanation osseuse par « résection finale » est nécessaire pour éliminer complètement le contenu infecté du canal médullaire.

Plusieurs auteurs estiment que dans l'ostéomyélite médullaire, l'intervention de choix est devenue une modification de la méthode de Wir (1892): la trépanation ostéoplastique d'un os long. Cette intervention permet un large accès à la lésion et une nécrectomie séquestrante complète, rétablissant ainsi la perméabilité du canal médullaire. Cette intervention est considérée comme plastique, car elle n'entraîne pas de lésions tissulaires et ne perturbe pas l'intégrité osseuse.

Dans le traitement des formes cavitaires d'ostéomyélite chronique du fémur et du tibia, nous avons proposé une nouvelle variante de la trépanation ostéoplasique: l'opération « sac-sac ». Cette méthode consiste à former un « lambeau osseux » vascularisé sur un pédicule de tissus mous nourricier à partir de la paroi d'un os long. Dans ce cas, un lambeau peau-muscle-os est créé sur le fémur et un lambeau peau-os sur le tibia. Pour ce faire, une ostéotomie longitudinale de 15 à 30 cm de longueur est réalisée sur la lésion à l'aide d'une scie électrique. Une paroi est incisée complètement, l'autre sur les 2/3 de son épaisseur. Les extrémités de l'incision sont prolongées transversalement de 1 à 1,5 cm. On obtient ainsi une ostéotomie en forme de « C ». Plusieurs ostéotomes sont insérés dans l'incision osseuse, qui agissent comme des leviers pour écarter le lambeau osseux, ouvrant ainsi un large accès au canal médullaire ou à la cavité osseuse. L'os ressemble à une valise ouverte. La nécrectomie séquestrée est réalisée avant l'apparition du symptôme de « rosée de sang », avec une biopsie obligatoire pour examen bactériologique et morphologique. Une fois le canal médullaire oblitéré à la fraise, il est foré jusqu'à restauration de la perméabilité (Fig. 36-3). L'accès au fémur se fait par la face externe et antéro-externe de la cuisse, et au tibia par la face antéro-interne du tibia. Dans ce cas, une incision cutanée arquée, moins traumatisante, est pratiquée au niveau de la lésion. Les muscles sont stratifiés et non sectionnés.

Le risque de troubles circulatoires osseux nécessite une manipulation soigneuse du périoste. Ce dernier est donc disséqué au scalpel le long de la ligne d'ostéotomie prévue, sans le décoller de l'os. Pour drainer le canal médullaire, deux trous de 3 à 4 mm de diamètre sont percés à la perceuse électrique au-dessus et en dessous de la valve osseuse. Un tube perforé est inséré à travers ces trous, dont les extrémités sont ramenées sur la peau par des incisions séparées. Selon la situation clinique, le tube de drainage peut rester en place dans le canal médullaire pendant 2 à 4 semaines. Ensuite, la valve osseuse-tissulaire vascularisée est remise en place – le « sac » est refermé. La valve est fixée par suture des tissus mous.

Au niveau de la hanche, les tissus mous sont drainés à l'aide d'un second tube perforé. Si l'évolution est favorable, il est retiré 2e ou 3e jour après l'opération. En cas d'inflammation sévère et de doute sur la radicalité du traitement chirurgical, la plaie est tamponnée. La plaie est refermée tardivement (7 à 10 jours) après une nouvelle intervention chirurgicale. Les sutures sont retirées 10 à 14 jours. Cette intervention permet une nécrectomie séquestrante complète et la restauration du canal médullaire sans créer de lésion dans les tissus sains. Un traitement antibactérien est obligatoire après l'opération. Sa durée est de 2 à 4 semaines, selon la situation clinique.

L'alésage intraosseux, compte tenu de sa simplicité d'exécution technique, peut également avoir le droit d'exister comme alternative aux méthodes complexes et traumatisantes, même si elles donnent de meilleurs résultats.

Dans l'ostéomyélite superficielle (type II), l'accent est mis sur la fermeture des tissus mous après le traitement chirurgical. Selon la localisation et la taille de la lésion, cette fermeture peut être réalisée par des tissus locaux ou par une greffe libre de tissus mous. Dans l'ostéomyélite chronique, les lambeaux musculaires sont plus indiqués, car ils sont plus résistants à l'infection purulente. Le traitement de l'ostéomyélite superficielle nécessite une expérience significative du repositionnement complexe des tissus mous. Les tissus mous ischémiques sont excisés et la surface osseuse exposée est retirée tangentiellement (décortication) jusqu'à l'apparition du symptôme de « rosée de sang ». Une chirurgie plastique avec lambeau pédiculé ou à déplacement libre est réalisée simultanément ou en différé.

L'ostéomyélite localisée (limitée) (type III) combine les caractéristiques des deux types précédents: une séquestration corticale et un processus inflammatoire dans la cavité médullaire. La plupart des lésions de l'ostéomyélite limitée sont post-traumatiques. Le traitement chirurgical de ce type d'ostéomyélite comprend généralement une séquestrectomie, une décompression médullaire, l'excision du tissu cicatriciel et une décortication superficielle. Une fixation préventive est nécessaire en cas de risque de fracture après un traitement osseux important.

La greffe musculaire joue un rôle important dans le traitement de cette forme d'ostéomyélite, aux côtés du traitement chirurgical et de l'antibiothérapie. De nombreuses études cliniques ont démontré l'efficacité des lambeaux musculaires locaux sur pédicule vasculaire et de la transplantation de complexes tissulaires par technologie microvasculaire pour le remplacement des cavités osseuses dans l'ostéomyélite. Un traitement chirurgical radical et le choix judicieux du lambeau, dont la taille permet de remplacer la cavité osseuse sans former d'espace mort, sont reconnus comme des conditions décisives pour la réussite de la greffe. Dans le traitement de l'ostéomyélite chronique récidivante des extrémités, en particulier lorsque le processus est localisé dans la métaphyse distale avec un processus cicatriciel prononcé dans les tissus mous, le grand épiploon continue d'être utilisé. Dotés d'une grande résistance aux infections purulentes et d'une grande plasticité, les lambeaux du grand épiploon peuvent combler de larges cavités osseuses de forme irrégulière, où la greffe cutanée et musculaire locale ne peut être utilisée. Un facteur limitant l’utilisation du grand épiploon peut être le développement de diverses complications dans la zone donneuse – douleurs abdominales, hernies et lésions des organes abdominaux.

L'ostéomyélite diffuse (type IV) combine les caractéristiques des trois types précédents avec l'atteinte de l'ensemble du segment osseux et de la cavité médullaire dans le processus inflammatoire. Toutes les fractures infectées sont classées comme ce type d'ostéomyélite. L'ostéomyélite diffuse est souvent caractérisée par des lésions osseuses segmentaires. Dans ce type, l'os est biomécaniquement instable avant et après le traitement chirurgical. Le risque de complications liées à la plaie et à l'os (pseudarthrose et fractures pathologiques) augmente significativement. Les méthodes utilisées dans le traitement de l'ostéomyélite diffuse sont complétées par une fixation obligatoire du membre avant ou après le traitement chirurgical. Dans les cas extrêmement graves, l'amputation est indiquée.

Le traitement chirurgical standard de l'ostéomyélite n'est pas réalisable dans tous les cas, et certains patients subissent un traitement conservateur ou une amputation. Le recours à des méthodes de transplantation de lambeaux vascularisés, l'introduction de dispositifs de fixation externe, la distraction progressive contrôlée selon GA Ilizarov, l'utilisation d'implants modernes pour le comblement des cavités osseuses et un traitement antibactérien adéquat ont créé les conditions d'un traitement chirurgical plus complet. Cela a conduit à une amélioration significative des résultats thérapeutiques dans plus de 90 % des cas.

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Traitement antibactérien de l'ostéomyélite

Le traitement antibactérien est un élément incontournable du traitement complexe de l'ostéomyélite depuis plus de 60 ans. Ce traitement, de nature étiotrope, est choisi en fonction de plusieurs facteurs: le type d'agent pathogène, sa sensibilité au médicament, les caractéristiques de ce dernier et l'état du patient. Le traitement antibactérien est systématiquement administré avec des médicaments à large spectre, en tenant compte de la composition des espèces (aérobies, anaérobies) et de la sensibilité de la microflore. De plus, la plupart des spécialistes sont aujourd'hui convaincus que, dans l'ostéomyélite chronique, l'utilisation d'antibiotiques est inefficace sans traitement chirurgical. Les fragments osseux infectés, privés d'irrigation sanguine, sont inaccessibles à l'action des médicaments et constituent un excellent terrain fertile pour la microflore pathogène. Parallèlement, la concentration de médicaments dans le sérum sanguin peut parfois atteindre des niveaux dangereux pour le patient. La persistance prolongée d'un foyer purulent et l'utilisation non systématique d'antibiotiques conduisent inévitablement à la sélection, dans le foyer ostéomyélitique, d'une flore hospitalière résistante aux antibiotiques traditionnels, au développement d'une dysbactériose et d'une infection fongique, voire à sa généralisation. Des études ont montré que les patients atteints d'ostéomyélite chronique ne présentent pas de troubles immunitaires; par conséquent, les immunomédicaments (interféron alpha-2, immunoglobulines) ne sont prescrits qu'aux patients présentant des manifestations septiques.

Idéalement, l'utilisation d'antibiotiques devrait se baser sur les résultats d'une étude bactériologique complète de l'os, obtenue lors d'une biopsie ou d'un traitement chirurgical. Chez les patients atteints d'ostéomyélite fistuleuse, en l'absence de manifestations prononcées du processus purulent et d'intoxication sans traitement chirurgical, l'antibiothérapie est inappropriée. Cependant, en cas de situation clinique aiguë (fractures ouvertes avec lésions étendues des tissus mous, ostéomyélite hématogène aiguë), l'antibiothérapie ne doit pas être retardée dans l'attente des résultats de la biopsie. Dans de telles situations, le médicament est choisi de manière empirique en fonction de la localisation et de la gravité de l'infection, des micro-organismes présumés pathogènes et de leur sensibilité probable aux agents antimicrobiens. Compte tenu des données sur l'activité contre les principaux agents pathogènes des infections chirurgicales, l'organotropisme et la sécurité des antibiotiques, de nouveaux groupes sont actuellement prescrits, parallèlement aux médicaments traditionnels (carbénicilline, gentamicine, lincomycine, etc.),: les fluoroquinolones, les carbapénèmes et les glycopeptides.

L'introduction des fluoroquinolones en pratique médicale a ouvert de bonnes perspectives pour le traitement de l'ostéomyélite compliquée, en raison de leur bonne organotropie osseuse et des tissus mous. Le traitement oral par fluoroquinolones des infections à Gram négatif est largement utilisé chez les patients adultes atteints d'ostéomyélite. Les fluoroquinolones peuvent être utilisées avec succès en cures de longue durée (par voie intraveineuse-orale). L'utilisation des fluoroquinolones de deuxième génération (péfloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine, loméfloxacine) dans l'ostéomyélite chronique est moins efficace, car ces médicaments ont une faible activité contre les streptocoques, les entérocoques et les micro-organismes anaérobies. Les quinolones de troisième génération (lévofloxacine, gatifloxacine) sont actives contre les streptocoques, mais ont un effet minime sur les anaérobies.

À l'heure actuelle, une vaste expérience a été acquise concernant l'utilisation des céphalosporines dans le traitement complexe des patients atteints d'ostéomyélite aiguë et chronique. La plupart des chercheurs privilégient la ceftriaxone, une céphalosporine de troisième génération résistante aux bêta-lactamases, dotée d'un large spectre d'action, agissant sur les bactéries aérobies Gram-positives et Gram-négatives, ainsi que sur certaines bactéries anaérobies. L'avantage de la ceftriaxone par rapport aux autres bêta-lactamines réside dans sa longue demi-vie (environ 8 heures), qui permet de maintenir sa concentration antibactérienne après une seule administration au cours de la journée. Parmi les médicaments existants pour le traitement des patients atteints d'ostéomyélite et de lésions purulentes étendues des tissus mous lorsque des associations de micro-organismes anaérobies et aérobies sont détectées dans la plaie, l'utilisation de céphalosporines des générations III (céfotaxime, ceftriaxone) et IV (céfépime), de carbapénèmes (imipénème + cilastatine), ainsi que de clindamycine en association avec la nétilmicine, la ciprofloxacine ou la dioxidine est efficace.

L'introduction en pratique clinique du linézolide, un antibiotique de la famille des oxazolidones, à usage oral et intraveineux, élargit les possibilités de traitement des patients atteints d'ostéomyélite causée par des souches hautement résistantes de la flore à Gram positif, notamment les staphylocoques résistants à la méthicilline. Sa bonne pénétration osseuse et son activité contre les entérocoques résistants à la vancomycine placent ce médicament au premier rang dans le traitement des patients atteints d'ostéomyélite de localisations et d'origines diverses, avec infection après arthroplastie.

Bien que la durée optimale du traitement antibactérien contre l'ostéomyélite ne soit pas encore clairement définie, la plupart des spécialistes utilisent des médicaments pendant 4 à 6 semaines. Cela s'explique par le fait que la revascularisation osseuse survient 4 semaines après la chirurgie. Il convient toutefois de noter que les échecs ne dépendent pas de la durée du traitement antibactérien, mais sont principalement dus à l'apparition de souches résistantes ou à un traitement chirurgical inadéquat. Dans certains cas, lorsque le traitement chirurgical est impossible, comme en cas d'infection autour d'implants orthopédiques, des cures d'antibiotiques suppressifs plus longues sont administrées. Les médicaments idéaux doivent présenter une bonne bioaccumulation, une faible toxicité et une bonne organotropie osseuse. À cette fin, la rifampicine est utilisée en association avec d'autres antibiotiques, l'acide fusidique, l'ofloxacine et le cotrimoxazole. Le traitement suppressif est poursuivi pendant une durée maximale de 6 mois. En cas de rechute après l'arrêt du traitement, un nouveau traitement antibiotique suppressif à long terme est instauré.

Actuellement, l'administration intra-artérielle et endolymphatique d'antibiotiques pour l'ostéomyélite a été abandonnée. On observe une tendance à l'augmentation du recours aux formes orales et topiques. De nombreux essais cliniques ont démontré une grande efficacité de la clindamycine, de la rifampicine, du cotrimoxazole et des fluoroquinolones administrées par voie orale. Ainsi, la clindamycine, active contre la plupart des bactéries à Gram positif, est administrée par voie orale après un traitement intraveineux initial (1 à 2 semaines).

Pour prévenir le développement d'une infection fongique, des médicaments antibactériens tels que la nystatine, le kétoconazole ou le fluconazole sont prescrits dans chaque cas. Pour maintenir une écologie intestinale normale, il est nécessaire d'inclure des probiotiques monocomposants (bifidumbacterin, lactobactérine, baktisporine, baktisuptil), polycomposants (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) et combinés (bifidumbacterin forte, bifiliz) dans le traitement complexe.

Le succès du traitement de l'ostéomyélite repose en grande partie sur une antibiothérapie locale visant à prévenir la réinfection de la surface de la plaie par des souches hospitalières de micro-organismes hautement résistantes. À cet effet, les traitements suivants ont été utilisés avec succès ces dernières années:

• onguents antiseptiques hydrosolubles - lévosine, pommade à 10 % avec mafénide, pommade à 5 % de dioxidine, dioxykol, streptonitol, quinifuril, pommade à 1 % d'iodopyrone (pommade à la povidone iodée), pommades à la protogentine et à la lavandula;
• antiseptiques - solution à 1 % d'iodopyrone (povidone iodée), solution à 0,01 % de mira-mystine, solution à 1 % de dioxidine, solution à 0,2 % de polyhexanide;
• aérosols moussants - amitrozole, dioxizole;
• pansements: gentacicol, algipor, algimaf.

Le traitement des patients atteints d'ostéomyélite nécessite non seulement l'utilisation de nouveaux médicaments antibactériens, mais aussi des voies d'administration alternatives. L'utilisation de divers bioimplants pour l'administration d'antibiotiques directement dans l'os est prometteuse. Selon la situation clinique, ces médicaments à libération prolongée peuvent être utilisés comme alternative ou complément à l'antibiothérapie systémique. Les bioimplants présentent des avantages par rapport à l'antibiothérapie systémique, qui rend difficile la pénétration du médicament dans l'os mal irrigué au niveau du site inflammatoire. Ces médicaments permettent de maintenir une concentration élevée du médicament dans le tissu osseux pendant une longue période (jusqu'à deux semaines) sans les effets secondaires indésirables du médicament systémique sur l'ensemble de l'organisme. À ce jour, les vecteurs d'antibiotiques les plus courants dont l'efficacité est prouvée sont les implants non biodégradables (ciment PMMA et Septopal) et biodégradables (gentacicol, kollapan, os spongieux allogénique broyé, Osteoset). Leur activité antimicrobienne est sensiblement la même. Le principal avantage des implants biodégradables est l’absence de nécessité de retirer les supports d’antibiotiques une fois la libération des médicaments terminée.

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