Traitement du pied diabétique

Principes du traitement conservateur du syndrome du pied diabétique:

• indemnisation du diabète sucré;
• thérapie antibiotique.

Principes de prévention du syndrome du pied diabétique

• traitement des patients;
• port régulier de chaussures orthopédiques;
• élimination régulière de l'hyperkératose

L'ampleur des soins médicaux nécessaires dépend du stade de la maladie. Le traitement des patients atteints du syndrome du pied diabétique de stade I consiste en un traitement adéquat de la plaie et de la zone affectée du pied. Les patients atteints du stade IA nécessitent un examen plus approfondi pour évaluer l'état de la circulation sanguine. Au stade II, une antibiothérapie, un traitement local et une décharge du membre sont indiqués. Les patients atteints du syndrome du pied diabétique de stade IV à V nécessitent une hospitalisation immédiate en hôpital chirurgical et un traitement conservateur et chirurgical complexe.

En cas d'ischémie critique, une consultation urgente avec un chirurgien vasculaire et une angiographie avec contraste sont indiquées afin de décider de la possibilité d'une chirurgie reconstructive vasculaire pour rétablir le flux sanguin. Il peut s'agir d'un pontage distal ou d'une angioplastie percutanée par ballonnet avec pose de stent. Les interventions angiochirurgicales sont généralement complétées par des mesures conservatrices, parmi lesquelles la suppression de l'inflammation infectieuse et le contrôle local de la plaie sont d'une importance capitale. Le traitement conservateur peut être complété par l'administration de prostaglandines (alprostadil) ou de médicaments hépariniques (sulodexide).

Le traitement de l'arthrose aiguë consiste en une immobilisation précoce à l'aide d'un bandage de décharge individuel (IUPB).

En présence de signes de neuroostéoarthropathie chronique, la base du traitement est le port de chaussures orthopédiques thérapeutiques et le respect des règles de soins des pieds.

Si nécessaire, un traitement de la neuropathie diabétique est effectué.

Indemnisation du diabète

La correction de l'hyperglycémie, de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie est essentielle à la prévention de toutes les complications tardives du diabète sucré. Dans ce cas, il est nécessaire de se concentrer non pas sur les avantages et les inconvénients de chaque médicament, mais sur l'atteinte et le maintien des valeurs cibles de ces indicateurs.

Thérapie antibiotique

Une antibiothérapie est prescrite en cas de plaie infectée ou de risque élevé d'infection. En présence de signes systémiques d'infection de la plaie, la nécessité d'une antibiothérapie est évidente; elle doit être administrée immédiatement et à dose adéquate. Cependant, compte tenu de l'hyporéactivité du système immunitaire chez les patients diabétiques (en particulier chez les personnes âgées), ces signes peuvent être absents même en cas d'infection sévère de la plaie. Par conséquent, lors de la prescription d'une antibiothérapie, il est souvent nécessaire de se concentrer sur les manifestations locales de l'infection de la plaie.

Le choix du médicament ou de l'association médicamenteuse optimale repose sur les données relatives aux agents pathogènes responsables de l'infection de la plaie et à leur sensibilité attendue aux antibiotiques, ainsi que sur la pharmacocinétique des médicaments et la localisation du processus infectieux. Le choix optimal de l'antibiothérapie repose sur les résultats d'un examen bactériologique de l'écoulement de la plaie. Compte tenu de la forte prévalence de micro-organismes résistants, même aux antibiotiques modernes, la probabilité de succès d'une prescription « à l'aveugle » de médicaments ne dépasse généralement pas 50 à 60 %.

Bactéries les plus fréquemment isolées chez les patients atteints du syndrome du pied diabétique:

• flore à Gram positif:
  • Staphylococcus aureus;
  • Streptocoque;
  • Entérocoque;
• flore à Gram négatif:
  • Klebsiella;
  • Escherichia coli;
  • Entérobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella morganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Protée;
• anaérobies:
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Peptostreptocoque;
  • Peptocoque.

Dans les formes graves d'infection des plaies qui menacent la vie ou les membres, telles que le phlegmon, les abcès profonds, la gangrène humide, la septicémie, l'antibiothérapie doit être effectuée uniquement avec des médicaments parentéraux en milieu hospitalier en association avec un drainage chirurgical complet des foyers purulents, une détoxification et une correction du métabolisme des glucides.

En cas d'infection légère à modérée d'une plaie (signes locaux et foyers purulents superficiels), des antibactériens peuvent être administrés par voie orale en ambulatoire. En cas de mauvaise absorption des médicaments dans le tube digestif, pouvant être une manifestation de neuropathie autonome, il est nécessaire de recourir à la voie parentérale.

La durée de l'antibiothérapie est déterminée au cas par cas, en fonction du tableau clinique et des résultats de l'analyse bactériologique. Une antibiothérapie plus longue, de plusieurs mois, peut être envisagée en cas de traitement conservateur de l'ostéomyélite.

Thérapie antibactérienne

Traitement antibactérien des infections à staphylocoques (Staphylococcus aureus):

• Gentamicine par voie intraveineuse 5 mg/kg une fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Clindamycine par voie orale 300 mg 3 à 4 fois par jour ou par voie intraveineuse 150 à 600 mg 4 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Rifampicine par voie orale 300 mg 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Flucloxacilline par voie orale ou intraveineuse 500 mg 4 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique.

Traitement antibactérien de l'infection par les staphylocoques résistants à la méthicilline (Staphylococcus aureus SARM):

• Vancomycine par voie intraveineuse 1 g 2 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Doxycycline par voie orale 100 mg une fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Linézolide par voie orale ou intraveineuse 600 mg 2 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Rifampicine par voie orale 300 mg 3 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Triméthoprime par voie orale 200 mg 2 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique.

Traitement antibactérien des infections streptococciques:

• Amoxicilline par voie orale ou intraveineuse 500 mg 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Clindamycine par voie orale 300 mg 3 à 4 fois par jour ou par voie intraveineuse 150 à 600 mg 4 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Flucloxacilline par voie orale 500 mg 4 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Erythromycine par voie orale 500 mg 3 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique.

Traitement antibactérien des infections à entérocoques

• Amoxicilline par voie orale ou intraveineuse 500 mg 3 fois par jour jusqu'à amélioration clinique et bactériologique.

Thérapie antibactérienne pour les infections anaérobies

• Clindamycine par voie orale 300 mg 3 fois par jour ou par voie intraveineuse 150-600 mg 4 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Métronidazole par voie orale 250 mg 4 fois par jour ou par voie intraveineuse 500 mg 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique.

Traitement antibactérien des infections à bactéries coliformes (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Méropénem par voie intraveineuse 0,5 à 1 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Tazobactam par voie intraveineuse 4,5 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Ticarcilline/clavulanate par voie intraveineuse 3,2 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Triméthoprime par voie orale ou intraveineuse 200 mg 2 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Céfadroxil par voie orale 1 g 2 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Céftazidime par voie intraveineuse 1 à 2 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Ceftriaxone par voie intraveineuse 2 g une fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Ciprofloxacine par voie orale 500 mg 2 fois par jour ou par voie intraveineuse 200 mg 2 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique

Traitement antibactérien pour l’infection à Pseudomonas aeruginosa:

• Gentamicine par voie intraveineuse 5 mg/kg une fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Méropénem par voie intraveineuse 0,5 à 1 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Ticarcilline/clavulanate par voie intraveineuse 3,2 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Céftazidime par voie intraveineuse 1 à 2 g 3 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique ou
• Ciprofloxacine par voie orale 500 mg 2 fois par jour, jusqu'à amélioration clinique et bactériologique

Déchargement du pied et traitement local

Les principaux principes du traitement local des ulcères trophiques des membres inférieurs chez les patients atteints du syndrome du pied diabétique sont les suivants:

• décharger la partie affectée du pied;
• traitement local du défaut ulcéreux;
• pansement aseptique.

La plupart des lésions ulcéreuses du syndrome du pied diabétique sont localisées sur la surface plantaire ou dans les espaces interdigitaux. La pression mécanique exercée sur la surface d'appui du pied pendant la marche entrave le processus normal de réparation tissulaire. Dans ce contexte, la décharge de la zone affectée est une condition essentielle au traitement efficace des lésions ulcéreuses du pied. Au stade aigu du pied de Charcot, la décharge du pied et de la jambe constitue le principal traitement.

Les méthodes de décharge utilisées dépendent de la localisation de la lésion ulcéreuse (doigts, zone de projection métatarsienne, talon, voûte plantaire) ainsi que de la forme de la lésion (neurostéoarthropathie, ulcère neuropathique, ulcère neuro-ischémique). Si la plaie ne se situe pas sur la surface d'appui (tibia, dos du pied), la décharge du membre n'est pas nécessaire.

Aujourd'hui, trois principaux types de dispositifs de décharge sont utilisés dans la pratique clinique:

• bandage de décharge individuel;
• chaussures-bandes de déchargement individuelles multifonctionnelles (MIRPO);
• chaussures thérapeutiques et de décharge.

L'IRP est utilisée pour le pied de Charcot, ainsi que pour la localisation des lésions ulcéreuses du talon et de la voûte plantaire. Les contre-indications à l'utilisation de l'IRP sont l'état d'ischémie critique de la maladie cutanée et le désaccord du patient.

Le MIRPO est indiqué lorsque les lésions ulcéreuses sont localisées à l'avant-pied (doigts, espaces interdigitaux, zone de projection des têtes métatarsiennes). Le MIRPO est le seul dispositif de décharge applicable en cas de lésions bilatérales.

Les chaussures thérapeutiques et de décharge (TOU) sont utilisées pour les lésions unilatérales, lorsque les lésions ulcéreuses sont localisées à l'avant-pied. La présence de signes d'arthrose constitue une contre-indication à leur utilisation.

Les prothèses IRP et MIRPO sont fabriquées en milieu clinique à partir de polymères de fixation Soft-cast et Scotch-cast. LRO est un produit orthopédique fabriqué en entreprise.

La décharge du membre peut être complétée par l'administration de bisphosphonates, par exemple le pamidronate:

• Pamidronate par voie intraveineuse 90 mg une fois tous les 3 mois, à long terme.

Dans le cas de formes ischémiques ou neuro-ischémiques de lésions des membres, le traitement local du défaut doit nécessairement être accompagné de mesures visant à corriger les troubles hémodynamiques du membre affecté et d'une thérapie antibactérienne.

Le traitement local de l'ulcère est réalisé dans une salle spécialement équipée ou une salle de pansement purulent. Le traitement chirurgical de la plaie comprend l'élimination des tissus nécrotiques, des caillots sanguins et des corps étrangers, ainsi que la libération complète des berges de la plaie des foyers hyperkératosiques. La plaie est recouverte d'une croûte dense ou d'une plaque fibrineuse. Il est possible d'utiliser des pommades à activité protéinase et collagénase jusqu'à ce que la surface soit complètement nettoyée. Après le traitement chirurgical, la surface de l'ulcère trophique doit être soigneusement lavée. Pour cela, des antiseptiques liquides et une solution saline stérile peuvent être utilisés.

Les exigences générales pour un pansement aseptique moderne sont l’atraumaticité (non-adhérence à la plaie) et la capacité à créer un environnement humide optimal dans la plaie.

Chaque phase du processus de cicatrisation des plaies dicte ses propres exigences en matière de méthodes de traitement local.

Lors de la première phase (synonymes: phase de récupération, phase d’exsudation et phase de nettoyage), des pansements atraumatiques à haut pouvoir absorbant sont nécessaires, permettant de nettoyer complètement la surface de la plaie des masses nécrotiques et de l’exsudat dans les meilleurs délais. À ce stade du traitement, il est possible d’associer une antibiothérapie générale à l’application locale d’antibiotiques et d’enzymes protéolytiques. En cas de plaie profonde de petit diamètre, il est conseillé d’utiliser des préparations médicamenteuses sous forme de poudre, de granulés ou de gel, facilitant et accélérant le retrait des tissus anesthésiés et évitant toute obstruction de l’écoulement de l’exsudat.

Les pansements en phase d'exsudation doivent être changés au moins une fois toutes les 24 heures, et en cas d'écoulement important, toutes les 8 heures. Durant cette période, il est nécessaire de surveiller strictement la glycémie, car une hyperglycémie persistante complique la lutte contre le processus infectieux et favorise sa généralisation.

Dans les deuxième (synonymes, stade de régénération, stade de granulation) et troisième (synonymes, phase d'organisation de la cicatrice et phase d'épithélialisation), divers pansements atraumatiques peuvent être utilisés.

S’il y a des signes d’ischémie, il est recommandé d’appliquer des pansements qui accélèrent la cicatrisation.

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Éducation des patients

Chez la plupart des patients atteints d'ulcères trophiques, le développement de cette complication peut être évité. On sait que la formation d'un ulcère neuropathique ne survient qu'après une lésion mécanique ou autre de la peau du pied. Dans la forme neuro-ischémique ou ischémique du syndrome du pied diabétique, cette lésion devient souvent un facteur favorisant le développement d'une nécrose cutanée.

Un ensemble de mesures préventives capables de réduire suffisamment le risque de lésions des membres inférieurs peut être présenté sous la forme de règles « prohibitives » et « permissives ».

Les règles « prohibitives » visent à éliminer les facteurs qui peuvent endommager les tissus des pieds:

• Lors du soin de la peau de vos pieds, il est strictement interdit d'utiliser des objets coupants et tranchants;
• Si le patient présente une sensibilité réduite des pieds, une mauvaise vue ou des lésions cutanées lors du traitement des ongles, il ne doit pas les couper lui-même aux ciseaux. Les ongles peuvent être traités avec une lime ou avec l'aide de proches. En l'absence de ces « facteurs de risque », l'utilisation de ciseaux est possible, mais il ne faut pas couper les ongles trop courts ni les coins.
• Si vos pieds sont froids, évitez de les réchauffer avec des coussins chauffants, des radiateurs électriques ou des batteries à vapeur. Si la sensibilité du patient à la chaleur est réduite, il ne ressentira pas la brûlure.
• Pour la même raison, il est déconseillé de prendre des bains de pieds chauds (la température de l'eau ne doit pas dépasser 37 °C). De plus, les bains de pieds ne doivent pas être prolongés, car ils rendent la peau flasque et plus vulnérable à divers facteurs nocifs.
• Il est déconseillé de marcher sans chaussures (y compris à la maison), car cela augmente considérablement la pression plantaire et présente un risque de blessure ou d'infection de la zone affectée. À la plage, portez des chaussons de bain et protégez vos pieds des coups de soleil.
• Évitez les chaussures inconfortables et serrées, ainsi que les talons hauts, car ils créent des zones de pression accrues sur vos pieds. Soyez prudent avec les chaussures neuves: ne les portez pas plus d'une heure la première fois et ne les portez jamais avec des chaussettes mouillées. Les chaussures ouvertes, surtout celles avec une bride entre les orteils, augmentent les risques de blessures.
• Si vous avez des callosités aux pieds, vous ne devez pas essayer de vous en débarrasser en utilisant des pansements anti-callosités ou des pommades et liquides kératolytiques, car ces produits contiennent des substances qui endommagent la peau;
• Faites attention aux élastiques de vos chaussettes: des élastiques trop serrés vont comprimer la peau de vos tibias, ce qui va gêner la circulation sanguine.

Les recommandations « permissives » contiennent une description de la mise en œuvre correcte des mesures d’hygiène:

• En cas de diabète, il est nécessaire d'examiner régulièrement les pieds - cela permet de détecter des lésions des pieds à un stade précoce, même chez les patients présentant une sensibilité altérée;
• Les ongles doivent être traités avec précaution (de préférence avec une lime). Le bord de l'ongle doit être limé en ligne droite, sans toucher aux coins.
• La pierre ponce est le moyen le plus efficace pour éliminer les callosités et les zones hyperkératosiques. Il est conseillé de l'utiliser lors du lavage des pieds et de ne pas essayer d'éliminer les callosités d'un seul coup.
• Les zones sèches du coyote doivent être lubrifiées avec une crème à base d'eau contenant de l'urée. Cela empêchera la formation de fissures, sources potentielles d'infection;
• Après le lavage, séchez soigneusement vos pieds. Ne frottez pas, mais tamponnez la peau, surtout entre les orteils. Une humidité excessive à ces endroits favorise le développement d'érythème fessier et de mycoses. Pour la même raison, lorsque vous utilisez une crème pour les pieds, évitez de l'appliquer sur la peau entre les orteils;
• Si vous avez froid aux pieds, réchauffez-les avec des chaussettes chaudes de taille adaptée, sans élastiques trop serrés. Veillez à ce que les chaussettes ne s'emmêlent pas dans vos chaussures.
• vous devez prendre pour règle de sentir l'intérieur de vos chaussures avec votre main à chaque fois avant de les enfiler, pour vous assurer qu'il n'y a pas d'objets étrangers à l'intérieur qui pourraient blesser votre pied, que la semelle intérieure est recroquevillée ou qu'il n'y a pas de clous pointus qui dépassent;
• Chaque jour, un patient diabétique doit examiner attentivement ses pieds, en particulier la surface plantaire et les espaces entre les orteils. Les personnes âgées et en surpoids peuvent rencontrer certaines difficultés à cet égard. Il peut leur être conseillé d'utiliser un miroir installé au sol ou de demander de l'aide à leurs proches. Cette procédure permet de détecter rapidement les plaies, les fissures et les abrasions. Le patient doit montrer même les blessures mineures à un médecin, mais il doit être capable de prodiguer lui-même les premiers soins.
• La plaie ou la fissure découverte lors de l'examen du pied doit être lavée avec une solution désinfectante. Pour cela, vous pouvez utiliser une solution à 1 % de dioxidine, des solutions de miramistine, de chlorhexidine ou d'acerbine. La plaie lavée doit être recouverte d'un pansement stérile ou d'un pansement adhésif bactéricide. L'utilisation d'un pansement adhésif classique, de solutions alcoolisées ou de solutions concentrées de permanganate de potassium est déconseillée. Il est déconseillé d'utiliser des pansements à base d'huile ou de crèmes grasses, car ils favorisent le développement de l'infection et entravent l'écoulement de la plaie. En l'absence d'effet positif au bout de 1 à 2 jours, consultez un médecin du service « Pied diabétique ».

Il est recommandé d'inclure toutes les fournitures nécessaires (lingettes stériles, pansements bactéricides, solutions antiseptiques) dans la trousse de premiers soins du patient.

Si des signes d'inflammation apparaissent (rougeur, gonflement local, écoulement purulent), une consultation médicale urgente est nécessaire. Un nettoyage chirurgical de la plaie et la prescription d'agents antibactériens peuvent être nécessaires. Dans ce cas, il est important d'assurer un repos complet de la jambe. Le patient est alité; si nécessaire, il est nécessaire d'utiliser un fauteuil roulant et des dispositifs de décharge spéciaux.

Si les patients suivent ces règles simples, le risque de développer une gangrène et une amputation ultérieure peut être considérablement réduit.

Toutes les choses à faire et à faire doivent être discutées en détail pendant le cours de soins des pieds dans le cadre du programme de formation à l'autogestion du patient.

Porter des chaussures orthopédiques

Chez la moitié des patients, l'examen des pieds permet de prédire la localisation du développement de l'ulcère (zone à risque) bien avant son apparition. Les causes des lésions cutanées pré-ulcéreuses et du développement ultérieur d'ulcères trophiques sont les déformations du pied (orteils en bec et en marteau, hallux valgus, pieds plats, amputations intra-pied, etc.), ainsi que l'épaississement des ongles, le port de chaussures trop serrées, etc.

Chaque déformation entraîne la formation d'une « zone à risque » à ses emplacements habituels. Si cette zone subit une pression accrue lors de la marche, des modifications cutanées pré-ulcéreuses apparaissent: hyperkératose et hémorragie sous-cutanée. En l'absence d'intervention rapide (ablation des zones hyperkératosiques au scalpel), des ulcères trophiques se forment dans ces zones.

La principale mesure préventive permettant de réduire de 2 à 3 fois le risque de formation d'ulcères est le port de chaussures orthopédiques. Ces chaussures doivent être dépourvues d'embout, ce qui rend la surface supérieure souple et flexible; posséder une semelle rigide, réduisant considérablement la pression sur la face plantaire antérieure du pied; et posséder un intérieur sans coutures, éliminant ainsi les risques d'abrasion.

Élimination des zones hyperkératosiques

Une autre méthode de prévention du syndrome du pied diabétique, comme mentionné précédemment, consiste à éliminer rapidement les zones d'hyperkératose à l'aide d'instruments spéciaux (scalpel et détartreur) au cabinet du « Pied diabétique ». L'hyperkératose pathologique exerçant une pression supplémentaire sur la peau, cette mesure n'est pas esthétique, mais thérapeutique et préventive. Cependant, tant que les causes de l'hyperkératose ne sont pas éliminées, cette mesure n'a qu'un effet temporaire: le cal se reforme rapidement. Les chaussures orthopédiques éliminent complètement la formation d'hyperkératose. L'élimination mécanique des zones d'hyperkératose doit donc être régulière.

Une situation similaire se produit lorsque les plaques unguéales s'épaississent, ce qui exerce une pression sur les tissus mous de l'espace sous-unguéal du doigt. Si l'épaississement de l'ongle est dû à une mycose, il est conseillé de prescrire un traitement local par vernis antifongique associé à un traitement mécanique de la plaque unguéale. Cela permet d'éviter la transformation des lésions pré-ulcéreuses de la peau sous l'ongle épaissi en ulcère trophique.

Évaluation de l'efficacité du traitement

L'efficacité du traitement de la forme neuropathique du syndrome du pied diabétique est évaluée en fonction du taux de réduction de la lésion ulcéreuse dans les 4 semaines suivant le début du traitement. Dans 90 % des cas, le délai de cicatrisation complète des lésions ulcéreuses neuropathiques est de 7 à 8 semaines. Si, malgré toutes les conditions thérapeutiques (notamment la décharge du membre) et hors diminution du flux sanguin principal, la réduction de la taille de la plaie après 4 semaines est inférieure à 50 % de sa taille initiale, on parle alors d'un processus de cicatrisation lent. Dans ce cas, il est conseillé d'utiliser des pansements accélérant la cicatrisation (par exemple, la bécaplermine).

L'efficacité du traitement de la forme ischémique du syndrome du pied diabétique dépend du degré de réduction du flux sanguin. En cas d'ischémie critique, la cicatrisation de l'ulcère est conditionnée par la restauration angiochirurgicale du flux sanguin. La circulation sanguine des tissus mous est rétablie en 2 à 4 semaines après les interventions angiochirurgicales reconstructives. Le temps de cicatrisation des lésions de la plaie dépend en grande partie de sa taille initiale, de sa profondeur et de sa localisation; les lésions de la plaie au niveau du talon cicatrisent moins bien.

Erreurs et nominations injustifiées

Très souvent, les patients atteints du syndrome du pied diabétique présentent une altération de la fonction excrétrice rénale due à une néphropathie diabétique. L'utilisation de médicaments à doses thérapeutiques moyennes normales peut aggraver l'état général du patient, nuire à l'efficacité du traitement et altérer l'état des reins pour plusieurs raisons:

• une diminution de la fonction excrétrice des reins augmente la probabilité d’effets toxiques des médicaments et de leurs métabolites sur l’organisme;
• chez les patients présentant une insuffisance rénale, on observe une diminution de la tolérance aux effets secondaires des médicaments;
• Certains médicaments antibactériens ne manifestent pas pleinement leurs propriétés lorsque la fonction excrétrice des reins est altérée.

Compte tenu de ce qui précède, des ajustements doivent être effectués lors du choix d’un médicament antibactérien et de son dosage.

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Prévision

Le pronostic des lésions ulcéreuses du pied dépend du stade de l'évolution. Aux stades IA et IIA, le pronostic est favorable si le traitement est instauré rapidement. Au stade IB, le pronostic dépend du degré de réduction du flux sanguin. Aux stades IIB et III, le pronostic est défavorable, car le risque d'amputation est élevé. Aux stades IV et V, l'amputation est inévitable.

Le pronostic de la neuroostéoarthropathie dépend en grande partie du degré de destruction survenu au stade aigu et de la charge persistante au stade chronique. Dans ce cas, une évolution défavorable se traduira par une déformation importante du pied, la formation de pseudarthroses instables, augmentant le risque d'ulcères et favorisant un processus infectieux.

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