Traitement de la néphropathie diabétique

Le traitement efficace de la néphropathie diabétique repose sur un diagnostic précoce et un traitement adapté au stade de la maladie. La prévention primaire de la néphropathie diabétique vise à prévenir l'apparition d'une mycoalbuminurie, c'est-à-dire à influencer ses facteurs de risque modifiables (niveau de compensation du métabolisme glucidique, hémodynamique intraglomérulaire, troubles du métabolisme lipidique, tabagisme).

Principes de base du traitement de la néphropathie diabétique

Les principaux principes de prévention et de traitement de la néphropathie diabétique aux stades I à III comprennent:

• contrôle glycémique;
• contrôle de la pression artérielle (le niveau de pression artérielle doit être < 135/85 mmHg chez les patients atteints de diabète sucré en l’absence de microalbuminurie, < 130/80 mmHg en présence de microalbuminurie et < 120/75 mmHg chez les patients atteints de protéinurie);
• contrôle de la dyslipidémie.

L'hyperglycémie est un facteur déclenchant de modifications structurelles et fonctionnelles des reins. Deux études majeures – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – ont montré qu'un contrôle glycémique intensif permettait une diminution fiable de la fréquence de la microalbuminurie et de l'albuminurie chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2. Une compensation optimale du métabolisme glucidique, permettant de prévenir le développement de complications vasculaires, suppose des valeurs glycémiques normales ou proches de la normale et un taux d'HbA1c _< 7 %.

Le contrôle de la pression artérielle dans le diabète sucré assure la prévention de la néphropathie et ralentit le rythme de sa progression.

Le traitement non médicamenteux de l’hypertension artérielle comprend:

• limiter l’apport en sodium avec les aliments à 100 mmol/jour;
• augmenter l’activité physique;
• maintenir un poids corporel optimal,
• limiter la consommation d’alcool (moins de 30 g par jour);
• arrêter de fumer,
• réduire l’apport alimentaire en graisses saturées;
• réduction du stress mental.

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Traitement antihypertenseur de la néphropathie diabétique

Lors du choix des médicaments antihypertenseurs pour le traitement des patients atteints de diabète sucré, il convient de prendre en compte leur effet sur le métabolisme des glucides et des lipides, l'évolution des autres anomalies du diabète sucré et la sécurité en cas de dysfonctionnement rénal, la présence de propriétés néphroprotectrices et cardioprotectrices.

Les IEC ont des propriétés néphroprotectrices marquées et réduisent la sévérité de l'hypertension intraglomérulaire et de la microalbuminurie (selon les études BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Par conséquent, ils sont indiqués en cas de microalbuminurie, non seulement en cas d'hypertension artérielle, mais aussi en cas de pression artérielle normale.

• Captopril par voie orale 12,5-25 mg 3 fois par jour, en continu ou
• Périndopril par voie orale 2 à 8 mg une fois par jour, en continu ou
• Ramipril par voie orale 1,25 à 5 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Trandolapril par voie orale 0,5 à 4 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Fosinopril par voie orale 10-20 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Quinapril par voie orale 2,5 à 10 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Enalapril par voie orale 2,5 à 10 mg 2 fois par jour, en continu.

En plus des inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes calciques du groupe du vérapamil ont des effets néphroprotecteurs et cardioprotecteurs.

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II jouent un rôle important dans le traitement de l'hypertension artérielle. Leur activité néphroprotectrice dans le diabète de type 2 et la néphropathie diabétique a été démontrée dans trois études de grande envergure: IRMA 2, IDNT et RENAAL. Ces médicaments sont prescrits en cas d'apparition d'effets secondaires des IEC (en particulier chez les patients atteints de diabète de type 2):

• Valsartan par voie orale 80-160 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Irbésartan par voie orale 150-300 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Condesartan cilexétil par voie orale 4 à 16 mg une fois par jour, en continu ou
• Losartan par voie orale 25-100 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Telmisatran par voie orale 20 à 80 mg une fois par jour, en continu.

Il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de l'ECA (ou bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II) en association avec le néphroprotecteur sulodexide, qui restaure la perméabilité altérée des membranes basales glomérulaires des reins et réduit la perte de protéines dans les urines.

• Sulodexide 600 LE par voie intramusculaire une fois par jour 5 jours par semaine avec une pause de 2 jours, 3 semaines, puis par voie orale 250 LE une fois par jour, 2 mois.

Il est recommandé d'effectuer ce traitement deux fois par an.

En cas d’hypertension artérielle, il est conseillé d’utiliser une thérapie combinée.

Traitement de la dyslipidémie dans la néphropathie diabétique

70 % des patients diabétiques atteints de néphropathie diabétique de stade IV et plus présentent une dyslipidémie. Si des troubles du métabolisme lipidique sont détectés (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), une correction de l'hyperlipidémie (régime hypolipidémiant) est obligatoire; en cas d'inefficacité, des hypolipémiants sont utilisés.

Si LDL > 3 mmol/l, l’utilisation continue de statines est indiquée:

• Atorvastatine - par voie orale 5 à 20 mg une fois par jour, la durée du traitement est déterminée individuellement ou
• Lovastatine par voie orale 10 à 40 mg 1 fois par jour, la durée du traitement est déterminée individuellement ou
• Simvastatine par voie orale 10 à 20 mg une fois par jour, la durée du traitement est déterminée individuellement.
• Les doses de statines sont ajustées pour atteindre les niveaux cibles de LDL < 2,6 mmol/l, TG < 1,7 mmol/l.
• En cas d'hypertriglycéridémie isolée (> 6,8 mmol/l) et de LSC normal, les fibrates sont indiqués:
• Fénofibrate par voie orale 200 mg 1 fois par jour, la durée est déterminée individuellement ou
• Ciprofibrate par voie orale 100-200 mg/jour, la durée du traitement est déterminée individuellement.

La restauration de l'hémodynamique intraglomérulaire altérée au stade de la microalbuminurie peut être obtenue en limitant la consommation de protéines animales à 1 g/kg/jour.

Traitement de la néphropathie diabétique sévère

Les objectifs du traitement restent les mêmes. Il faut cependant tenir compte de la dégradation de la fonction rénale et d'une hypertension artérielle sévère et difficile à contrôler.

Traitement hypoglycémiant

Au stade de néphropathie diabétique prononcée, il demeure extrêmement important d'obtenir une compensation optimale du métabolisme glucidique (HbA1c _< 7 %). Chez les patients atteints de diabète de type 2 ayant bénéficié d'un PSSS, l'apparition d'une protéinurie impose un certain nombre de restrictions dans le choix des médicaments, car le risque d'effet néphrotoxique augmente. Les médicaments les plus sûrs à cet égard sont ceux à faible pourcentage d'excrétion rénale, notamment certains PSMS de deuxième génération (gliquidone, gliclazide) et les méglitinides (répaglinide):

• Glicvidone par voie orale 15 à 60 mg 1 à 2 fois par jour ou
• Gliclazide par voie orale 30-120 mg 1 fois par jour ou
• Répaglinide par voie orale 0,5 à 3,5 mg 3 à 4 fois par jour.

L'utilisation de ces médicaments est possible même au stade initial de l'insuffisance rénale chronique (créatininémie jusqu'à 250 μmol/l), à condition que la glycémie soit correctement contrôlée. Si la créatinine sérique est inférieure à 30 ml/min, il est impératif de passer à l'insuline.

Traitement antihypertenseur

Si la monothérapie antihypertensive est insuffisamment efficace, une polythérapie est prescrite:

• Captopril par voie orale 12,5-25 mg 3 fois par jour, en continu ou
• Périndopril par voie orale 2 à 8 mg une fois par jour, en continu ou
• Ramipril par voie orale 1,25 à 5 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Trandolapril par voie orale 0,5 à 4 mg une fois par jour, en continu ou
• Fosinopril par voie orale 10-20 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Quinapril par voie orale 2,5 à 40 mg 1 fois par jour, en continu
• Enalapril 2,5-10 mg 2 fois par jour, en continu.

+

• Amlodipine par voie orale 5 à 10 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Aténolol par voie orale 25 à 50 mg 2 fois par jour, en permanence ou
• Bisoprolol par voie orale 5 à 10 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Vérapamil par voie orale 40 à 80 mg 3 à 4 fois par jour, en permanence ou
• Diltiazem par voie orale 60-180 mg 1 à 2 fois par jour, en continu ou
• Indapamide par voie orale 2,5 mg 1 fois par jour (le matin à jeun), en continu ou
• Métoprolal par voie orale 50-100 mg 2 fois par jour, en continu ou
• Moxonidine par voie orale 200 mcg une fois par jour, en continu ou
• Nébivolol par voie orale 5 mg une fois par jour, en continu ou
• Furosémide par voie orale 40-160 mg le matin à jeun 2 à 3 fois par semaine, en continu.

Des combinaisons de plusieurs médicaments sont également possibles, par exemple:

• Captopril par voie orale 12,5-25 mg 3 fois par jour, en continu ou
• Périndopril par voie orale 2 à 8 mg une fois par jour, en continu ou
• Ramipril par voie orale 1,25 à 5 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Trandolapril par voie orale 0,5 à 4 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Fosinopril par voie orale 10-20 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Quinapril par voie orale 2,5 à 40 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Énalapril par voie orale 2,5 à 10 mg 2 fois par jour, en continu

+

• Amlodipine par voie orale 5 à 10 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Indapamide par voie orale 2,5 mg 1 fois par jour (le matin à jeun), en continu ou
• Furosémide par voie orale 40-160 mg à jeun 2 à 3 fois par semaine, en continu

+

• Aténolol par voie orale 25 à 50 mg 2 fois par jour, en permanence ou
• Bisoprolol par voie orale 5 à 10 mg 1 fois par jour, en continu ou
• Métoprolol par voie orale 50-100 mg 2 fois par jour, en continu ou
• Moxonidine par voie orale 200 mcg 1 fois par jour, en continu ou
• Nébivolol par voie orale 5 mg une fois par jour, en continu.

Si la créatinine sérique est inférieure à 300 μmol/l, la dose d'IEC est réduite de moitié. De plus, à mesure que le liquide céphalorachidien diminue et que les taux de créatinine et d'azote uréique sanguins augmentent, la prise de la plupart des autres antihypertenseurs est réévaluée. Si la créatinine est supérieure à 300 μmol/l, les IEC sont arrêtés avant la dialyse.

Correction des troubles métaboliques et électrolytiques dans l'insuffisance rénale chronique

Lorsqu'une protéinurie apparaît, un régime pauvre en protéines et en sel est prescrit, limitant la consommation de protéines animales à 0,6-0,7 g/kg de poids corporel (en moyenne jusqu'à 40 g de protéines) avec un apport calorique suffisant des aliments (35-50 kcal/kg/jour), en limitant le sel à 3-5 g/jour.

Lorsque la créatinine sanguine est comprise entre 120 et 500 μmol/l, un traitement symptomatique de l'insuffisance rénale chronique est mis en place, incluant le traitement de l'anémie rénale, de l'ostéodystrophie, de l'hyperkaliémie, de l'hyperphosphatémie, de l'hypocalcémie, etc. Avec le développement de l'insuffisance rénale chronique, le contrôle du métabolisme glucidique devient difficile, notamment en raison des modifications des besoins en insuline. Ce contrôle est complexe et doit être réalisé au cas par cas.

En cas d'hyperkaliémie (> 5,5 mEq/L), il est prescrit aux patients:

• Hydrochrothiazide par voie orale 25 à 50 mg le matin à jeun ou
• Furosémide par voie orale 40 à 160 mg le matin à jeun 2 à 3 fois par semaine.

+

• Sulfonate de polystyrène sodique par voie orale 15 g 4 fois par jour jusqu'à ce que le taux de potassium sanguin soit atteint et maintenu à 5,3 meq/l au maximum.

Une fois que le taux de potassium sanguin atteint 14 mEq/L, le traitement peut être arrêté.

Si la concentration sanguine de potassium est supérieure à 14 mEq/L et/ou s'il existe des signes d'hyperkaliémie sévère à l'ECG (allongement de l'intervalle PQ, élargissement du complexe QRS, lissage des ondes P), il faut administrer en urgence sous surveillance ECG:

• Gluconate de calcium, solution à 10 %, 10 ml par voie intraveineuse par jet d'air pendant 2 à 5 minutes une fois; en l'absence de modifications sur l'ECG, l'injection peut être répétée.
• Insuline soluble (humaine ou porcine) à action rapide 10-20 U dans une solution de glucose (25-50 g de glucose) par voie intraveineuse par jet stream (en cas de normoglycémie); en cas d'hyperglycémie, seule l'insuline est administrée en fonction du niveau de glycémie.
• Solution de bicarbonate de sodium à 7,5 %, 50 ml par voie intraveineuse par jet stream, dans les 5 minutes (en cas d'acidose concomitante), s'il n'y a pas d'effet, répéter l'administration après 10-15 minutes.

Si les mesures ci-dessus sont inefficaces, une hémodialyse est réalisée.

Chez les patients atteints d'azotémie, des entérosorbants sont utilisés:

• Charbon actif par voie orale 1-2 g 3-4 jours, la durée du traitement est déterminée individuellement ou
• Povidone, poudre, voie orale 5 g (dissoudre dans 100 ml d'eau) 3 fois par jour, la durée du traitement est déterminée individuellement.

En cas de troubles du métabolisme phosphore-calcium (généralement hyperphosphatémie et hypocalcémie), un régime alimentaire limitant l'apport de phosphate à 0,6-0,9 g/jour est prescrit. En cas d'inefficacité, des préparations à base de calcium sont utilisées. Le taux cible de phosphore dans le sang est de 4,5-6 mg%, celui de calcium de 10,5-11 mg%. Dans ce cas, le risque de calcification ectopique est minime. L'utilisation de gels d'aluminium fixant le phosphate doit être limitée en raison du risque élevé d'intoxication. L'inhibition de la synthèse endogène de 1,25-dihydroxyvitamine D et la résistance du tissu osseux à la parathormone aggravent l'hypocalcémie, qui est traitée par des métabolites de la vitamine D. En cas d'hyperparathyroïdie sévère, l'ablation chirurgicale des glandes parathyroïdes hyperplasiques est indiquée.

Les patients souffrant d'hyperphosphatémie et d'hypocalcémie se voient prescrire:

• Carbonate de calcium, à une dose initiale de 0,5 à 1 g de calcium élémentaire par voie orale 3 fois par jour pendant les repas, si nécessaire, la dose est augmentée toutes les 2 à 4 semaines (maximum jusqu'à 3 g 3 fois par jour) jusqu'à ce que le taux de phosphore sanguin atteigne 4,5 à 6 mg%, calcium - 10,5 à 11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25 à 2 µg par voie orale une fois par jour, sous contrôle de la calcémie, deux fois par semaine. Ce médicament est prescrit en cas d'anémie rénale avec manifestations cliniques ou de pathologie cardiovasculaire concomitante.
• Époétine bêta par voie sous-cutanée 100-150 U/kg une fois par semaine jusqu'à ce que l'hématocrite atteigne 33-36 %, taux d'hémoglobine - 110-120 g/l.
• Sulfate de fer par voie orale 100 mg (en termes de fer divalent) 1 à 2 fois par jour 1 heure avant les repas, à long terme ou
• Complexe de saccharose d'hydroxyde de fer (III) (solution 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) avant la perfusion, diluer dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % (pour chaque 1 ml de médicament 20 ml de solution), par voie intraveineuse par goutte-à-goutte, administrer à raison de 100 ml pendant 15 minutes 2 à 3 fois par semaine, la durée du traitement est déterminée individuellement ou
• Complexe de saccharose d'hydroxyde de fer (III) (solution 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) par voie intraveineuse par jet stream à un débit de 1 ml/min 2-3 fois par semaine, la durée du traitement est déterminée individuellement.

Les indications des méthodes extracorporelles de traitement de l'insuffisance rénale chronique chez les patients diabétiques sont déterminées plus tôt que chez les patients atteints d'autres pathologies rénales, car une rétention hydrique et un déséquilibre azoté et électrolytique se développent à des valeurs élevées de débit de liquide extracorporel (FSC). Si le débit de liquide extracorporel diminue à moins de 15 ml/min et que la créatinine augmente à 600 μmol/l, il est nécessaire d'évaluer les indications et les contre-indications du recours à des traitements substitutifs: hémodialyse, dialyse péritonéale et transplantation rénale.

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Traitement de l'urémie

Une augmentation de la créatinine sérique comprise entre 120 et 500 μmol/l caractérise le stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique. À ce stade, un traitement symptomatique est mis en place pour éliminer l'intoxication, stopper le syndrome hypertensif et corriger les troubles hydro-électrolytiques. Des valeurs élevées de créatinine sérique (500 μmol/l et plus) et une hyperkaliémie (supérieure à 6,5-7,0 mmol/l) indiquent le début du stade terminal de l'insuffisance rénale chronique, qui nécessite une dialyse extracorporelle pour la purification du sang.

À ce stade, la prise en charge des patients diabétiques est assurée conjointement par des endocrinologues et des néphrologues. Les patients en phase terminale d'insuffisance rénale chronique sont hospitalisés dans des services de néphrologie spécialisés équipés de machines de dialyse.

Traitement de la néphropathie diabétique au stade conservateur de l'insuffisance rénale chronique

Chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2 sous insulinothérapie, la progression de l'insuffisance rénale chronique se caractérise souvent par l'apparition d'hypoglycémies nécessitant une réduction de la dose d'insuline exogène (phénomène de Zabroda). Le développement de ce syndrome est associé à une diminution de l'activité de l'insulinase rénale, impliquée dans la dégradation de l'insuline, en cas de lésions sévères du parenchyme rénal. Par conséquent, l'insuline administrée par voie exogène est lentement métabolisée et circule longtemps dans le sang, provoquant une hypoglycémie. Dans certains cas, les besoins en insuline diminuent tellement que les médecins sont contraints d'interrompre les injections d'insuline pendant un certain temps. Toute modification de la dose d'insuline doit être effectuée sous surveillance glycémique. Les patients atteints de diabète de type 2 ayant reçu des hypoglycémiants oraux et présentant une insuffisance rénale chronique doivent être transférés vers une insulinothérapie. Cela est dû au fait qu'avec le développement de l'insuffisance rénale chronique, l'excrétion de presque tous les médicaments à base de sulfonylurée (à l'exception du gliclazide et de la gliquidone) et des médicaments du groupe des biguanides est fortement réduite, ce qui entraîne une augmentation de leur concentration dans le sang et un risque accru d'effets toxiques.

La correction de la pression artérielle devient la principale méthode de traitement des pathologies rénales évolutives, permettant de ralentir l'apparition de l'insuffisance rénale terminale. L'objectif du traitement antihypertenseur, comme au stade protéinurique de la néphropathie diabétique, est de maintenir la pression artérielle à un niveau ne dépassant pas 130/85 mm Hg. Les médicaments de premier choix, comme aux autres stades de la néphropathie diabétique, sont les IEC. Cependant, il convient de rappeler que ces médicaments doivent être utilisés avec prudence au stade sévère de l'insuffisance rénale chronique (créatininémie supérieure à 300 μmol/l) en raison d'une possible détérioration transitoire de la fonction de filtration rénale et du développement d'une hyperkaliémie. Au stade de l'insuffisance rénale chronique, la monothérapie ne permet généralement pas de stabiliser la pression artérielle; il est donc recommandé d'associer des antihypertenseurs de différentes classes (IEC + diurétiques de l'anse + inhibiteurs calciques + bêtabloquants sélectifs + médicaments à action centrale). Souvent, seul un schéma thérapeutique à 4 composants pour l’hypertension artérielle dans l’insuffisance rénale chronique permet d’atteindre le niveau de pression artérielle souhaité.

Le principe principal du traitement du syndrome néphrotique est d'éliminer l'hypoalbuminémie. Lorsque la concentration sérique d'albumine descend en dessous de 25 g/l, des perfusions de solution d'albumine sont recommandées. Des diurétiques de l'anse sont utilisés simultanément, la dose de furosémide (par exemple, Lasix) pouvant atteindre 600-800, voire 1 000 mg/jour. Les diurétiques d'épargne potassique (spironolactone, triamtérène) ne sont pas utilisés en cas d'insuffisance rénale chronique en raison du risque d'hyperkaliémie. Les diurétiques thiazidiques sont également contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale, car ils contribuent à une diminution de la fonction de filtration rénale. Malgré la perte importante de protéines urinaires liée au syndrome néphrotique, il est nécessaire de continuer à suivre un régime pauvre en protéines, dont la teneur en protéines animales ne doit pas dépasser 0,8 g pour 1 kg de poids corporel. L'hypercholestérolémie étant caractéristique du syndrome néphrotique, le traitement comprend obligatoirement des hypolipémiants (les plus efficaces étant ceux du groupe des statines). Le pronostic des patients diabétiques présentant une néphropathie diabétique au stade d'insuffisance rénale chronique et un syndrome néphrotique est extrêmement défavorable. Ces patients doivent être immédiatement préparés au traitement extracorporel de l'insuffisance rénale chronique.

Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique, dont la créatinine sérique dépasse 300 μmol/l, doivent limiter au maximum leur consommation de protéines animales (jusqu'à 0,6 g par kg de poids corporel). Ce n'est qu'en cas d'association d'insuffisance rénale chronique et de syndrome néphrotique qu'une consommation de protéines à raison de 0,8 g par kg de poids corporel est autorisée.

Si un régime pauvre en protéines est nécessaire à vie, les patients souffrant d'une carence nutritionnelle peuvent présenter des problèmes liés au catabolisme de leurs propres protéines. C'est pourquoi il est recommandé d'utiliser des analogues cétoniques des acides aminés (par exemple, le kétostéril). Lors du traitement par ce médicament, il est nécessaire de surveiller le taux de calcium dans le sang, car une hypercalcémie se développe souvent.

L'anémie, fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, est généralement associée à une diminution de la synthèse d'érythropoïétine rénale, une hormone qui assure l'érythropoïèse. L'érythropoïétine humaine recombinante (époétine alpha, époétine bêta) est utilisée en traitement substitutif. La carence en fer sérique augmente souvent pendant le traitement; pour une efficacité optimale, l'érythropoïétine doit donc être associée à des médicaments contenant du fer. Les complications du traitement par érythropoïétine comprennent l'apparition d'une hypertension artérielle sévère, une hyperkaliémie et un risque élevé de thrombose. Toutes ces complications sont plus faciles à contrôler si le patient est sous hémodialyse. Par conséquent, seuls 7 à 10 % des patients reçoivent un traitement par érythropoïétine avant la dialyse en cas d'insuffisance rénale chronique, et environ 80 % commencent ce traitement lors du passage en dialyse. En cas d'hypertension artérielle non contrôlée et de maladie coronarienne sévère, le traitement par érythropoïétine est contre-indiqué.

L'insuffisance rénale chronique se caractérise par une hyperkaliémie (supérieure à 5,3 mmol/l) due à une diminution de l'excrétion rénale de potassium. Il est donc conseillé aux patients d'exclure de leur alimentation les aliments riches en potassium (bananes, abricots secs, agrumes, raisins secs, pommes de terre). Si l'hyperkaliémie atteint des valeurs menaçant l'arrêt cardiaque (supérieures à 7,0 mmol/l), un antagoniste physiologique du potassium (solution de gluconate de calcium à 10 %) est administré par voie intraveineuse. Des résines échangeuses d'ions sont également utilisées pour éliminer le potassium de l'organisme.

Les troubles du métabolisme calcium-phosphore dans l'insuffisance rénale chronique se caractérisent par le développement d'une hyperphosphatémie et d'une hypocalcémie. Pour corriger l'hyperphosphatémie, il faut limiter la consommation d'aliments riches en phosphore (poisson, fromages à pâte dure et fondus, sarrasin, etc.) et administrer des médicaments fixant le phosphore dans l'intestin (carbonate de calcium ou acétate de calcium). Pour corriger l'hypocalcémie, des préparations à base de calcium et du cholécalciférol sont prescrits. Si nécessaire, une ablation chirurgicale des glandes parathyroïdes hyperplasiques est pratiquée.

Les entérosorbants sont des substances capables de lier les produits toxiques dans l'intestin et de les éliminer de l'organisme. En cas d'insuffisance rénale chronique, leur action vise, d'une part, à favoriser la réabsorption des toxines urémiques du sang vers l'intestin; d'autre part, à réduire le flux de toxines intestinales de l'intestin vers le sang. Le charbon actif, la povidone (par exemple, l'entérodèse), le Minisorb et les résines échangeuses d'ions peuvent être utilisés comme entérosorbants. Les entérosorbants doivent être pris entre les repas, 1,5 à 2 heures après la prise des principaux médicaments. Lors du traitement par sorbants, il est important de surveiller la régularité du transit intestinal; si nécessaire, des laxatifs sont prescrits ou des lavements nettoyants sont pratiqués.

Traitement de la néphropathie diabétique au stade terminal de l'insuffisance rénale chronique

Aux États-Unis et dans plusieurs pays européens (Suède, Finlande, Norvège), le diabète sucré est devenu la principale cause de maladie rénale nécessitant une thérapie extracorporelle. Parallèlement, le taux de survie de ces patients a considérablement augmenté. Les indications générales des méthodes extracorporelles pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique chez les patients diabétiques apparaissent plus tôt que chez les patients atteints d'autres maladies rénales. Les indications de dialyse chez les patients diabétiques sont une diminution du débit sanguin à 15 ml/min et une créatininémie supérieure à 600 μmol/l.

Actuellement, trois méthodes de traitement de substitution sont utilisées pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique en phase terminale: l’hémodialyse, l’hémodialyse péritonéale et la transplantation rénale.

Avantages de la dialyse continue:

• la méthode matérielle de purification du sang est effectuée 3 fois par semaine (et non quotidiennement);
• surveillance régulière par le personnel médical (3 fois par semaine);
• accessibilité de la méthode aux patients ayant perdu la vue (incapables de se soigner de manière autonome).

Inconvénients de la dialyse continue:

• difficulté d’accès vasculaire (en raison de la fragilité des vaisseaux endommagés);
• aggravation des troubles hémodynamiques;
• difficulté à gérer la pression artérielle systémique;
• progression rapide de la pathologie cardiovasculaire;
• progression de la rétinopathie;
• difficulté de contrôle glycémique;
• hospitalisation permanente.

Le taux de survie des patients diabétiques sous hémodialyse est de 82 % après 1 an, de 48 % après 3 ans et de 28 % après 5 ans.

Avantages de la dialyse péritonéale:

• ne nécessite pas de traitement hospitalier (adapté aux conditions du domicile);
• fournit des indicateurs plus stables de l’hémodynamique systémique et rénale;
• assure une élimination élevée des molécules toxiques du milieu;
• permet l’administration intrapéritonéale d’insuline;
• aucun accès vasculaire requis;
• 2 à 3 fois moins cher que l'hémodialyse.

Inconvénients de la dialyse péritonéale:

• procédures quotidiennes (4 à 5 fois par jour);
• incapacité à effectuer des procédures de manière autonome en raison d’une perte de vision;
• risque de développer une péritonite récurrente;
• progression de la rétinopathie.

Selon les données américaines et européennes, le taux de survie des patients diabétiques sous dialyse péritonéale n'est pas inférieur à celui des patients sous hémodialyse, et il est même supérieur. Le taux de survie des patients diabétiques sous dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) est de 92 % la première année, de 76 % à 2 ans et de 44 % à 5 ans.

Avantages de la greffe de rein:

• guérison complète de l'insuffisance rénale pendant la période de fonctionnement de la transplantation;
• stabilisation de la rétinopathie;
• inversion de la polyneuropathie;
• bonne rééducation;
• taux de survie satisfaisant.

Inconvénients de la greffe de rein:

• la nécessité d’une intervention chirurgicale;
• risque de rejet de greffe;
• difficulté à maintenir le contrôle métabolique lors de la prise de stéroïdes;
• risque élevé de complications infectieuses dues à la prise de cytostatiques;
• récidive de glomérulosclérose diabétique dans le rein transplanté.

Le taux de survie des patients après une transplantation rénale est de 94 % dans un délai d’un an, de 79 % dans un délai de 5 ans et de 50 % dans un délai de 10 ans.

Transplantation combinée de rein et de pancréas

L'idée d'une telle opération combinée se justifie par la possibilité d'une réadaptation clinique complète du patient, car une transplantation d'organe réussie implique l'élimination des manifestations de l'insuffisance rénale et du diabète sucré, responsables de la pathologie rénale. Cependant, le taux de survie des patients diabétiques et de la transplantation après de telles opérations est inférieur à celui d'une transplantation rénale isolée. Cela est dû aux grandes difficultés techniques liées à la réalisation de l'opération. Néanmoins, fin 2000, plus de 1 000 transplantations combinées rein-pancréas ont été réalisées aux États-Unis. Le taux de survie à trois ans des patients était de 97 %. Une amélioration significative de la qualité de vie des patients, un arrêt de la progression des lésions des organes cibles du diabète sucré et une insulino-indépendance ont été constatés chez 60 à 92 % des patients. Grâce aux progrès des nouvelles technologies médicales, il est possible que ce type de traitement substitutif occupe une place de choix dans les années à venir.

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Nouveau dans le traitement de la néphropathie diabétique

De nouvelles méthodes de prévention et de traitement de la néphropathie diabétique sont actuellement recherchées. La plus prometteuse d'entre elles est l'utilisation de médicaments agissant sur les modifications biochimiques et structurelles de la membrane basale des glomérules rénaux.

Restauration de la sélectivité de la membrane basale glomérulaire

Il est connu qu'un rôle important dans le développement de la néphropathie diabétique est joué par l'altération de la synthèse du glycosaminoglycane héparane sulfate, un composant de la membrane basale glomérulaire qui assure la sélectivité de charge du filtre rénal. La reconstitution de ce composé dans les membranes vasculaires pourrait restaurer la perméabilité membranaire altérée et réduire les pertes protéiques urinaires. Les premières tentatives d'utilisation des glycosaminoglycanes pour le traitement de la néphropathie diabétique ont été réalisées par G. Gambaro et al. (1992) sur un modèle de rats atteints de diabète à streptozotocine. Il a été constaté que son administration précoce – dès l'apparition du diabète sucré – prévient le développement de modifications morphologiques du tissu rénal et l'apparition d'albuminurie. Des études expérimentales concluantes ont permis de passer aux essais cliniques de médicaments contenant des glycosaminoglycanes pour la prévention et le traitement de la néphropathie diabétique. Récemment, une préparation de glycosaminoglycanes d'Alfa Wassermann (Italie), Vesel Due F (DCI – sulodexide), est apparue sur le marché pharmaceutique russe. Cette préparation contient deux glycosaminoglycanes: de l'héparine de bas poids moléculaire (80 %) et du dermatane (20 %).

Les scientifiques ont étudié l'activité néphroprotectrice de ce médicament chez des patients atteints de diabète de type 1 présentant différents stades de néphropathie diabétique. Chez les patients présentant une microalbuminurie, l'excrétion urinaire d'albumine a significativement diminué dès la première semaine suivant le début du traitement et s'est maintenue au niveau atteint pendant 3 à 9 mois après l'arrêt du traitement. Chez les patients présentant une protéinurie, l'excrétion urinaire de protéines a significativement diminué 3 à 4 semaines après le début du traitement. L'effet obtenu s'est maintenu après l'arrêt du traitement. Aucune complication du traitement n'a été constatée.

Ainsi, les médicaments du groupe des glycosaminoglycanes (en particulier le sulodexide) peuvent être considérés comme des moyens efficaces, exempts des effets secondaires de l'héparine et faciles à utiliser pour le traitement pathogénique de la néphropathie diabétique.

Effet sur la glycosylation non enzymatique des protéines

La glycosylation non enzymatique des protéines structurales de la membrane basale glomérulaire en cas d'hyperglycémie entraîne une perturbation de leur configuration et une perte de perméabilité sélective normale aux protéines. La recherche de médicaments capables d'interrompre la réaction de glycosylation non enzymatique est une piste prometteuse dans le traitement des complications vasculaires du diabète sucré. Une découverte expérimentale intéressante a été la capacité de l'acide acétylsalicylique à réduire la glycosylation des protéines. Cependant, son utilisation comme inhibiteur de la glycosylation n'a pas été largement répandue en clinique, car les doses efficaces du médicament doivent être importantes, ce qui peut entraîner des effets secondaires.

Pour interrompre la réaction de glycosylation non enzymatique, des études expérimentales ont été menées depuis la fin des années 1980. L'aminoguanidine, un médicament qui réagit de manière irréversible avec les groupes carboxyles des produits de glycosylation réversibles, interrompt ce processus. Plus récemment, un inhibiteur plus spécifique de la formation des produits finaux de glycosylation, la pyridoxamine, a été synthétisé.

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Effet sur la voie des polyols du métabolisme du glucose

L'augmentation du métabolisme du glucose via la voie des polyols, sous l'influence de l'enzyme aldose réductase, entraîne l'accumulation de sorbitol (une substance osmotiquement active) dans les tissus insulino-indépendants, ce qui contribue également au développement de complications tardives du diabète sucré. Pour interrompre ce processus, des médicaments du groupe des inhibiteurs de l'aldose réductase (tolrestat, statil) sont utilisés en clinique. Plusieurs études ont démontré une diminution de l'albuminurie chez les patients atteints de diabète de type 1 traités par inhibiteurs de l'aldose réductase. Cependant, l'efficacité clinique de ces médicaments est plus marquée dans le traitement de la neuropathie ou de la rétinopathie diabétiques, et moindre dans celui de la néphropathie diabétique. Cela pourrait s'expliquer par le fait que la voie des polyols du métabolisme du glucose joue un rôle moindre dans la pathogenèse des lésions rénales diabétiques que dans les vaisseaux d'autres tissus insulino-indépendants.

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Effet sur l'activité des cellules endothéliales

Des études expérimentales et cliniques ont clairement établi le rôle de l'endothéline-1 comme médiateur de la progression de la néphropathie diabétique. Par conséquent, de nombreuses sociétés pharmaceutiques s'intéressent à la synthèse de médicaments capables de bloquer la production accrue de ce facteur. Des essais expérimentaux de médicaments bloquant les récepteurs de l'endothéline-1 sont actuellement en cours. Les premiers résultats indiquent que ces médicaments sont moins efficaces que les inhibiteurs de l'ECA.

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Évaluation de l'efficacité du traitement

Les critères d’efficacité de la prévention et du traitement de la néphropathie diabétique comprennent des critères généraux pour le traitement efficace du diabète sucré, ainsi que la prévention des stades cliniquement exprimés de la néphropathie diabétique et le ralentissement du taux de déclin de la fonction de filtration rénale et de la progression de l’insuffisance rénale chronique.

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Complications et effets secondaires du traitement

La plupart des complications et des effets secondaires du traitement de la néphropathie diabétique se développent à la suite de la prescription de médicaments sans tenir compte des contre-indications et des ajustements de dose en fonction de la fonction rénale.

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Erreurs et nominations injustifiées

Les erreurs les plus courantes dans le traitement de la néphropathie diabétique comprennent l'administration tardive de médicaments antihypertenseurs et la réduction de la pression artérielle à un niveau sous-optimal, le refus du traitement par inhibiteurs de l'ECA chez les patients ayant une pression artérielle normale, l'utilisation de diurétiques épargneurs de potassium et l'administration de ce qu'on appelle des angioprotecteurs (trental, complamine).

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Prévision

La mortalité due à l'urémie dans le diabète de type 2 est d'environ 5 à 10 %. Une insulinothérapie intensive avec compensation du métabolisme glucidique réduit le risque de néphropathie diabétique de 60 %, ralentissant l'évolution progressive et pouvant prévenir, ou du moins retarder significativement, l'apparition de l'insuffisance rénale. L'instauration précoce d'un traitement par IEC réduit significativement la progression de la maladie, ainsi que la mortalité globale et cardiovasculaire.

Au cours de la dernière décennie, la qualité de vie des patients atteints de néphropathie diabétique s'est améliorée. Le ralentissement de la diminution de la FSC a permis d'allonger la période pré-dialyse. Le taux de survie des patients diabétiques sous hémodialyse pendant 5 ans dépasse 60 %, et celui des patients après transplantation rénale pendant 10 ans dépasse 50 %. La mise à disposition de traitements extracorporels pour les patients diabétiques présentant une insuffisance rénale terminale reste un problème crucial, ce qui nous oblige à privilégier un diagnostic précoce de la néphropathie diabétique et l'administration rapide d'un traitement pathogénique adapté.

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