Vitamine D et cancer: pourquoi maintenir le taux de 25(OH)D au-dessus de 40 ng/mL?

Une vaste revue systématique a été publiée dans Nutrients, rassemblant des dizaines d'études épidémiologiques et cliniques sur la relation entre la vitamine D et l'évolution du cancer. L'auteur tire une conclusion claire et argumentée: pour la prévention du cancer, ce n'est pas la « supplémentation » qui importe, mais le taux sanguin de 25(OH)D atteint, et le « seuil d'efficacité » est supérieur à 40 ng/ml (100 nmol/l). Selon la revue, ce sont précisément ces taux et des taux plus élevés qui sont associés à une incidence plus faible de certaines tumeurs et, surtout, à une diminution de la mortalité par cancer; au contraire, de nombreux méga-ECR « négatifs » n'ont tout simplement pas augmenté suffisamment le taux de 25(OH)D ou ont recruté des participants déjà « alimentés » par cette vitamine, et n'ont donc pas constaté d'effet sur les critères d'évaluation principaux.

Arrière-plan

La vitamine D est depuis longtemps considérée non seulement comme un nutriment « osseux »: sa forme active (calcitriol), via le récepteur VDR, influence la prolifération, l'apoptose, la réparation de l'ADN et l'inflammation, processus directement liés à la carcinogenèse et à la survie au cancer. Le principal marqueur clinique de l'état de la vitamine D est le taux sanguin de 25(OH)D. De faibles taux sont fréquents dans le monde: selon une méta-évaluation portant sur la période 2000-2022, la proportion de personnes ayant un taux de 25(OH)D < 30 nmol/L (12 ng/mL) atteint environ 16 % à l'échelle mondiale, et avec un taux < 50 nmol/L (20 ng/mL), elle atteint 24 à 40 % en Amérique du Nord et en Europe.

Les valeurs seuils normatives ont traditionnellement été fixées en fonction de considérations relatives à la santé osseuse: le rapport IOM/NAM (2011) a établi un lien entre des apports cibles de 600 à 800 UI/jour et l’obtention d’un apport ≥ 20 ng/mL (50 nmol/L) de 25(OH)D dans la majeure partie de la population; l’apport maximal tolérable (AMT) a été fixé à 4 000 UI/jour chez les adolescents et les adultes. L’EFSA, l’organisme de réglementation européen, confirme l’AMT à 100 μg/jour (≈ 4 000 UI) pour les adolescents et les adultes. En 2024, l’Endocrine Society a mis à jour ses recommandations pour l’utilisation prophylactique de la vitamine D: pour les adultes en bonne santé jusqu’à 75 ans, respecter les apports journaliers recommandés, le dépistage systématique de la 25(OH)D n’est pas indiqué et l’accent a été mis sur les groupes à risque.

D'un point de vue épidémiologique, des taux élevés de 25(OH)D ont été associés à plusieurs reprises à une diminution du risque de développer un certain nombre de tumeurs, et notamment à une diminution de la mortalité par cancer, ce qui est biologiquement plausible compte tenu des effets anti-inflammatoires et antiprolifératifs de la signalisation D. Cependant, les plus grands essais randomisés à « dose fixe » ont souvent donné un résultat nul en matière de prévention primaire: dans l'étude VITAL (2 000 UI/jour), aucune diminution de l'incidence globale du cancer n'a été observée; l'étude australienne D-Health, avec des bolus de 60 000 UI/mois, n'a pas non plus démontré de prévention du cancer (ni de mortalité, selon l'analyse principale). Parallèlement, des méta-analyses indiquent qu'une prise quotidienne (par opposition à des bolus rares) est associée à une diminution d'environ 12 % de la mortalité par cancer; autrement dit, le schéma posologique et le niveau atteint pourraient être plus déterminants que la « dose nominale » elle-même.

Français Dans ce contexte, les arguments de la nouvelle revue systématique dans Nutrients apparaissent: l'auteur soutient que le « goulot d'étranglement » de nombreux ECR négatifs était précisément l'incapacité à atteindre des niveaux suffisants de 25(OH)D (ou l'inclusion de participants qui étaient déjà « nourris » avec la vitamine), tandis que les associations protectrices deviennent stables à ≥ 40 ng/ml et plus; l'accent est proposé de passer de « combien d'UI ont été prescrites » à « quel niveau de 25(OH)D a été réellement atteint et maintenu ». Cela coïncide avec la tendance générale dans la littérature - s'éloignant de la logique centrée sur la dose vers le ciblage des biomarqueurs, en tenant compte de la durée et du régime d'administration.

En pratique, cela définit le cadre des études ultérieures: si nous testons l’effet de la vitamine D sur l’incidence du cancer et, en particulier, sur la mortalité, la conception doit garantir que les participants se situent dans la fourchette de 25(OH)D spécifiée (au moins ≥ 40 ng/mL), que la sécurité est surveillée dans les limites de la limite supérieure de tolérance établie, que les schémas posologiques quotidiens sont privilégiés et que la période d’observation est suffisante. Dans le cas contraire, nous risquons à nouveau de mesurer non pas l’effet du nutriment, mais celui d’une intervention « sous-dosée ».

Que prétend exactement la critique?

L'auteur a analysé systématiquement PRISMA/PICOS et a rassemblé des études comparant les taux de 25(OH)D, l'apport en D₃/calcifédiol, l'exposition solaire et l'évolution du cancer (incidence, métastases, mortalité). Il formule ainsi plusieurs thèses « fondamentales »:

• La relation « plus le taux de 25(OH)D est élevé, plus le risque est faible » est observée pour toute une série de tumeurs: colorectales, gastriques, mammaires et endométriales, vésicule biliaire, œsophagienne, ovarienne, pancréatique, rénale, vulvaire, ainsi que lymphomes (hodgkiniens et non hodgkiniens). Cette relation est particulièrement stable pour la mortalité (un critère d'évaluation clair), et légèrement plus faible pour l'incidence.
• Seuil: des concentrations autour de 20 ng/ml sont suffisantes pour les os, mais pour la prévention du cancer, une concentration ≥ 40 ng/ml est nécessaire, et souvent 50 à 80 ng/ml. En dessous de ce seuil, l’effet est tout simplement « invisible ».
• Pourquoi les « méga-ECR » sont souvent négatifs: ils recrutent souvent des participants sans carence en vitamine D au départ, administrent de faibles doses et/ou sont peu fréquents, n'effectuent pas de suivi sur de longues périodes et ne vérifient pas si le participant a atteint la zone thérapeutique de 25(OH)D. Cette conception « garantit » l'absence de différence à l'issue de l'étude.

Venons-en maintenant aux détails pratiques qui concernent à la fois le clinicien et le lecteur. La revue contient suffisamment de détails pour « calculer » le chemin vers les niveaux souhaités, mais les mises en garde concernant la sécurité et l'individualisation sont importantes.

Chiffres et repères du travail

• Niveaux cibles: minimum ≥ 40 ng/ml, optimal 50-80 ng/ml pour réduire le risque de cancer et la mortalité.
• Doses d'entretien (en cas de faible exposition au soleil): pour la plupart des personnes non obèses, environ 5 000 à 6 000 UI D₃/jour. La limite supérieure de sécurité pour une utilisation à long terme est de 10 000 à 15 000 UI/jour (selon l'auteur de la revue). En cas d'obésité, les besoins peuvent être 3 à 4 fois supérieurs en raison de la répartition de la vitamine dans le tissu adipeux. La surveillance des taux de 25(OH)D et de calcium est obligatoire.
• Contribution solaire: avec une exposition suffisante aux UVB, les niveaux souhaités sont plus faciles à maintenir; dans certains endroits, l'auteur discute même de l'effet économique de l'augmentation de la population 25(OH)D (charge réduite des maladies chroniques).
• Calcium + D: les données sont mitigées; dans certaines cohortes axées sur la 25(OH)D obtenue chez les femmes, le risque de cancer du sein était plus faible à ≥ 60 ng/mL, tandis que les ECR centrés sur la dose « n'ont constaté aucun effet ».
• Toxicité: rare; généralement associée à un surdosage multiple (dizaines de milliers d'UI/jour pendant de longues périodes) ou à des erreurs; l'auteur souligne la sécurité des plages indiquées sous contrôle de laboratoire.

Là où la biologie fonctionne

• La vitamine D agit non seulement par des mécanismes génomiques (VDR/calcitriol), mais aussi par des voies membranaires, autocrines, paracrines, modulant l'inflammation, la réponse immunitaire, la réparation de l'ADN - tout ce qui est directement lié à la carcinogenèse, à la progression et aux métastases.
• En épidémiologie, le signal le plus cohérent est la mortalité (une mesure dure), tandis que la morbidité est sensible au dépistage et à l’accès aux soins médicaux, ce qui brouille le tableau.

Pourquoi les conclusions de l'étude semblent dures et où trouver le juste milieu

L'auteur critique directement le transfert de la logique pharmaceutique aux nutriments: « Il n'existe pas de véritable placebo » (personne n'a supprimé le soleil ni les compléments alimentaires en vente libre), et l'unité de mesure correcte n'est pas le mg de vitamine D₃ figurant sur l'étiquette, mais la concentration de 25(OH)D atteinte. D'où la proposition: soit des ECR, mais en amenant les participants à atteindre les niveaux cibles, soit de vastes études écologiques/de population, où les niveaux de 25(OH)D eux-mêmes sont analysés, et non la « dose prescrite ».

Il est important de rappeler qu'il s'agit d'une revue systématique réalisée par un seul auteur, sans méta-analyse d'effets propre, et que sa position est plus stricte que la plupart des recommandations cliniques, où les concentrations cibles sont généralement de 30 à 50 ng/ml et des doses plus modérées. En pratique, cela implique personnalisation et contrôle, et non « 10 000 UI pour tous en urgence ».

Qu'est-ce que tout cela signifie pour le lecteur (et le médecin)?

• L'important réside dans les mesures: si vous envisagez la vitamine D pour la prévention à long terme du cancer, concentrez-vous sur le dosage sanguin de la 25(OH)D et sur sa tendance, et non sur la « dose universelle ». L'objectif est d'au moins ≥ 40 ng/mL, mais le chemin pour y parvenir est différent pour chacun.
• Soleil + alimentation + compléments alimentaires: exposition sans danger aux UVB, vitamine D₃ et, le cas échéant, aliments enrichis constituent une stratégie compatible. Doses élevées uniquement sous surveillance (calcium, créatinine, 25(OH)D).
• Non pas « à la place de », mais « ensemble »: la vitamine D n'est pas un médicament anticancéreux, mais l'un des facteurs de prévention multifactorielle (dépistage, poids, activité physique, sommeil, arrêt du tabac/de l'alcoolisme, etc.). L'étude soutient simplement que le taux de vitamine D est important et ne doit pas être sous-estimé.

Limites et controverses

• Les données d’observation sont sujettes à confusion: un faible taux de 25(OH)D coexiste souvent avec un mode de vie sédentaire, l’obésité et une alimentation de « mauvaise qualité », qui augmentent tous à leur tour le risque de cancer.
• Les méga-ECR comme VITAL n'ont en effet démontré aucun bénéfice en matière de prévention primaire du cancer, malgré les défauts de conception décrits; ces résultats ne peuvent être ignorés. La balance des preuves penche en faveur de la mortalité et des critères secondaires.
• Des doses « plus élevées que d’habitude » et des niveaux cibles de 50 à 80 ng/ml sont la position de la revue, plus agressive que celles d’un certain nombre de sociétés; l’utiliser sans contrôle est risqué.

Résumé

Cette étude relance haut et fort le débat sur les taux de 25(OH)D comme cible thérapeutique. Si ses affirmations sont confirmées par des études bien conçues (atteignant ≥ 40 ng/mL et d'une durée suffisante), la vitamine D pourrait occuper une place plus importante dans la prévention du cancer et la réduction de la mortalité par cancer, en tant qu'outil de santé publique peu coûteux et évolutif. En attendant, la formule rationnelle est: mesurer, personnaliser, surveiller.

Source: Wimalawansa SJ, Vitamin D's Impact on Cancer Incidence and Mortality: A Systematic Review. Nutrients 17(14):2333, 16 juillet 2025. Accès libre. https://doi.org/10.3390/nu17142333