La vitamine D contre les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin: de la carence à la thérapie ciblée

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) – maladie de Crohn et rectocolite hémorragique – ne se résument plus depuis longtemps à une simple question d'immunité. Une nouvelle revue de la revue Nutrients tire un trait sur les données accumulées: la vitamine D ne concerne pas seulement les os, mais aussi la réponse immunitaire, le microbiote et l'intégrité de la barrière intestinale. Sa carence chez les patients atteints de MICI est associée à une activité accrue de la maladie, à une cicatrisation plus difficile de la muqueuse, à des infections et à des risques ostéoporotiques. Les auteurs préconisent une transition du schéma formel « finissez votre apport en vitamines » vers une gestion personnalisée du statut en 25(OH)D, prenant en compte le phénotype, le traitement et les comorbidités de la MICI.

La vitamine D agit via le récepteur VDR présent dans l'épithélium intestinal et les cellules immunitaires. Elle régule négativement les réponses pro-inflammatoires Th1/Th17, soutient les régulateurs T, réduit le TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ et augmente l'IL-10 et le TGF-β. Parallèlement, elle renforce la fonction barrière: elle augmente l'expression des protéines des jonctions serrées (claudine, occludine, ZO), agit sur la couche de mucine et maintient la perméabilité sous contrôle. Enfin, par son effet sur le microbiote, elle augmente la proportion de bactéries productrices d'acide butyrique (par exemple, Faecalibacterium prausnitzii ) et de peptides antimicrobiens (cathélicidine, β-défensines). L'ensemble de ces éléments explique pourquoi un faible taux de 25(OH)D chez les patients atteints de MICI est si souvent associé à des exacerbations.

Contexte de l'étude

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) – maladie de Crohn et rectocolite hémorragique – connaissent une prévalence croissante dans le monde entier et débutent de plus en plus tôt. Leur pathogénèse est multifactorielle: prédisposition génétique, dysbiose du microbiote, anomalies de la barrière épithéliale et dérèglement de l'immunité innée/adaptative (la réponse Th1/Th17 dépassant celle des régulateurs T). Dans ce contexte, la vitamine D ne peut plus être considérée comme une « vitamine osseuse »: il s'agit d'une hormone sécostéroïde dotée d'un récepteur VDR dans l'épithélium intestinal et les cellules immunitaires, affectant la transcription de centaines de gènes, les jonctions muqueuses serrées, la production de peptides antimicrobiens et le réglage fin de l'inflammation.

Chez les patients atteints de MICI, le déficit en 25(OH)D est particulièrement fréquent: il est affecté par une malabsorption et une stéatorrhée lors d’une inflammation active, de régimes restrictifs, de résections intestinales, d’un traitement à long terme par stéroïdes/IPP, d’une faible exposition au soleil et d’une activité physique réduite. De faibles taux de 25(OH)D dans les études observationnelles sont associés à une activité accrue de la maladie, à des exacerbations fréquentes, à des hospitalisations, à des complications infectieuses et à un risque de perte osseuse. La plausibilité biologique de ces associations est étayée par les mécanismes suivants: la vitamine D modifie l’équilibre des cytokines vers la tolérance (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), renforce la barrière (claudine/occludine/ZO-1), module la composition du microbiote (y compris les producteurs de butyrate) et réduit la perméabilité muqueuse.

Cependant, les données d'intervention restent hétérogènes. Les études randomisées et prospectives varient en termes de doses et de formes de vitamine D (D3/D2), de taux initiaux de 25(OH)D, de seuils cibles de « suffisance », de durée de suivi et de critères d'évaluation (indices cliniques, calprotectine fécale, cicatrisation endoscopique). Certains signaux suggèrent que l'optimisation du statut en vitamine D pourrait améliorer le contrôle de l'inflammation et la qualité de vie, et être associée à une meilleure réponse à la thérapie biologique (anti-TNF, etc.), mais les inférences causales et les « prescriptions » thérapeutiques nécessitent encore des ECR standardisés. Les modificateurs génétiques (polymorphismes VDR et enzymes du métabolisme de la vitamine D) susceptibles d'expliquer les différences de réponse entre les patients sont également abordés.

D'où l'objectif actuel de la revue: recueillir des données mécanistiques et cliniques disparates, afin de s'éloigner de l'approche « dose unique » pour une gestion personnalisée du statut en 25(OH)D chez les patients atteints de MICI, en tenant compte du phénotype de la maladie, de l'activité inflammatoire, de l'indice de masse corporelle, du risque de malabsorption, des traitements concomitants et de la saisonnalité. L'objectif pratique est d'intégrer la gestion de la vitamine D au parcours de soins standard des MICI, au même titre que le fer et le calcium: surveillance régulière de la 25(OH)D, valeurs cibles claires, algorithmes de correction et évaluation de la sécurité (calcium, fonction rénale), afin que la barrière hémato-encéphalique, le microbiote et la réponse immunitaire ne fonctionnent pas de manière désynchronisée, mais favorisent la rémission.

Qu'est-ce que l'examen a montré exactement?

• La carence est fréquente. Les patients atteints de MICI présentent souvent un faible taux de 25(OH)D au début de leur traitement; ce phénomène est associé à une activité de la maladie, à une rémission plus difficile et à des complications (notamment infections et perte osseuse).
• La biologie est cohérente. L'hormone D agit simultanément sur trois circuits pathogènes – l'immunité, la barrière hémato-encéphalique et le microbiote – ce qui signifie que l'intervention est biologiquement plausible.
• Des pistes thérapeutiques existent déjà. Les données sur l'ajout de vitamine D au traitement standard ont été systématisées: l'optimisation des taux de 25(OH)D permet d'observer plus souvent un meilleur contrôle de l'inflammation et une meilleure qualité de vie; les interactions avec les médicaments biologiques (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) sont également évoquées.
• La « précision » est nécessaire. Les auteurs proposent de passer d'une approche « dose unique » à une approche de précision: choisir la forme/dose, le niveau cible et la fréquence de surveillance en fonction du phénotype de la MICI, du poids corporel, des traitements concomitants et du risque de malabsorption.

Pourquoi est-ce important pour les cliniciens? Parce que la vitamine D n'affecte pas seulement le squelette. Chez les patients immunodéprimés, sa carence est associée à une plus grande susceptibilité aux infections; chez les patients présentant une inflammation active, à une altération de la cicatrisation muqueuse. Cette revue nous rappelle également les « petits détails » génétiques: les polymorphismes des gènes de la voie VDR et de la vitamine D peuvent expliquer les différences de réponse au traitement (y compris biologiques). Pris ensemble, ces éléments plaident en faveur d'une prise en charge systémique du statut en 25(OH)D dans le cadre des MICI.

Ce que cela signifie actuellement pour les personnes atteintes de MII

• Vérifier le taux de 25(OH)D. Tous les 3 à 6 mois, selon la saison, le poids corporel, le phénotype de la MICI, l'activité et le traitement. Les valeurs basses doivent être ajustées à la plage de référence discutée avec un gastro-entérologue.
• Discutez de la forme et de la dose. En cas de malabsorption et d'inflammation active, des doses plus élevées et une surveillance stricte sont souvent nécessaires. Le schéma posologique requis est déterminé par le médecin, en tenant compte des risques d'hypercalcémie et d'interactions médicamenteuses.
• Il ne s'agit pas seulement de gélules. Le soleil, l'alimentation (poissons gras, aliments enrichis) et le poids sont également des leviers. Optimiser son alimentation et son poids corporel renforce l'effet.

Un aspect méthodologique important de la revue concerne les ponts mécanistiques. Dans le contexte des MICI, la vitamine D:

• réduit l’expression des cytokines pro-inflammatoires et « déplace » l’équilibre des cellules T vers la tolérance;
• renforce les jonctions épithéliales serrées et réduit les fuites de la barrière;
• soutient les commensaux et les acides gras à chaîne courte, qui eux-mêmes réduisent l’inflammation;
• peut modifier la réponse à la thérapie biologique (indices dans les études observationnelles et les sous-analyses génétiques).

Que devraient faire les cliniques et les systèmes de santé?

• Inclure le dépistage du 25(OH)D dans la voie standard de l'IBD (au début et de manière dynamique).
• Dans les protocoles, indiquez les plages cibles et les algorithmes de correction pour différents scénarios (rémission/exacerbation, IMC > 30, malabsorption, stéroïdes/produits biologiques).
• Soutenir la recherche en nutrition de précision: sélection de doses « personnelles », prenant en compte la génétique VDR et le microbiote comme modificateurs possibles de la réponse.

Bien entendu, cette revue n'est pas un essai randomisé. Mais elle résume clairement les mécanismes, l'épidémiologie observationnelle et les signaux cliniques, ainsi que la feuille de route pour l'avenir: des ECR de grande envergure avec des résultats concrets (rémission, hospitalisation, chirurgie), des concentrations cibles claires de 25(OH)D et une stratification selon le phénotype de la MICI et le traitement concomitant. En attendant, l'approche la plus judicieuse consiste à gérer le déficit de manière proactive, dans le cadre d'une stratégie multidisciplinaire de contrôle des MICI.

Conclusion

Dans les MICI, la vitamine D n’est plus une « vitamine du changement », mais un module d’immunité, de barrière et de microbiote; son statut doit être surveillé et corrigé aussi systématiquement que nous le faisons pour le fer ou le calcium.

Source: Dell'Anna G. et al. Le rôle de la vitamine D dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin: de la carence aux thérapies ciblées et aux stratégies nutritionnelles précises. Nutrients. 2025; 17(13): 2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167