Traitement du diabète sucré chez l'enfant

La tâche principale est d’atteindre et de maintenir une compensation stable de la maladie, et cela n’est possible qu’avec l’utilisation d’un ensemble de mesures:

• régime;
• insulinothérapie;
• éducation et autosurveillance des patients;
• activité physique mesurée;
• prévention et traitement des complications tardives.

Régime alimentaire pour le diabète chez les enfants

L'alimentation doit être physiologique et équilibrée en protéines, lipides et glucides afin d'assurer une croissance et un développement normaux. Caractéristiques de l'alimentation: exclusion des glucides facilement digestibles (sucre, miel, farine de blé, céréales blanches). Conditions requises:

• l'utilisation de produits contenant une quantité suffisante de fibres alimentaires (farine de seigle, millet, flocons d'avoine, sarrasin, légumes, fruits), car les fibres alimentaires aident à réduire l'absorption du glucose et des lipoprotéines totales et de basse densité dans l'intestin;
• répartition fixe des glucides au cours de la journée en termes de temps et de quantité, en fonction de l'insuline reçue;
• remplacement équivalent des produits par des glucides en fonction des besoins individuels (une unité de pain correspond à 10 g de glucides contenus dans le produit);
• réduire la proportion de graisses animales en augmentant la proportion de graisses polyinsaturées d'origine végétale.

La teneur optimale en nutriments de l'alimentation quotidienne est la suivante: 55 % de glucides, 30 % de lipides, 15 % de protéines. Le régime calorique quotidien comprend trois repas principaux et trois repas supplémentaires (appelés « collations »). Le principe fondamental pour maintenir une glycémie normale est d'adapter la quantité et le moment de la consommation de produits glucidiques (unités de pain) à la dose d'insuline à action rapide administrée. Les besoins quotidiens en unités de pain sont déterminés par le sexe, l'âge, le niveau d'activité physique et les habitudes alimentaires de la famille et varient de 9 à 10 pour les enfants de moins de 3 ans à 19 à 21 pour les garçons de 18 ans. La quantité d'insuline par unité de pain est déterminée en fonction de la sensibilité individuelle à l'insuline et des différences de digestion des différents composants alimentaires. La seule façon de déterminer ces besoins est d'étudier quotidiennement la glycémie postprandiale en fonction de la quantité de glucides ingérée.

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L'insulinothérapie chez les enfants

Il n'existe pas d'alternative à l'insulinothérapie pour les patients atteints de diabète de type 1. Les insulines les plus utilisées aujourd'hui sont les insulines recombinantes humaines. Les analogues de l'insuline sont largement utilisés en pédiatrie.

Durant l'enfance, les besoins en insuline sont souvent plus élevés que chez l'adulte, en raison de la gravité accrue des processus auto-immuns, de la croissance active de l'enfant et des taux élevés d'hormones contre-insulaires pendant la puberté. La dose d'insuline varie selon l'âge et la durée de la maladie. Dans 30 à 50 % des cas, une rémission partielle est observée au cours des premiers mois. Cependant, même avec une bonne compensation du métabolisme glucidique au cours de la première année de la maladie (la période dite de « lune de miel » du diabète sucré), il est conseillé de prescrire de faibles doses d'insuline afin de maintenir la sécrétion résiduelle d'insuline plus longtemps. La rémission peut durer de 3 mois à 1 à 2 ans.

Types d'insuline et leur durée d'action

Médicament à base d'insuline

Début de l'action

Action de pointe, h

Durée d'action, h

Action brève

Actrapid NM	0,5 à 1 h	1-3	6-8
Humuline R	0,5 à 1 h	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Durée d'action moyenne

Protafan NM	1 à 2 heures	4-12	18-24
Humuline NPH	1 à 2 heures	4-12	17-22
Insuman basal	1 heure	3-4	11-20

Analogues de l'insuline à courte durée d'action

Insuline lispro (Humalog)	0-15 min	1	3,5-4
Insuline asparte (NovoRapid)	0-15 min	1-3	3-5

Analogues de l'insuline à action prolongée

Insuline glargine (Lantus)	1 heure	Non	24-29
Insuline détémir (Levemir)	1 heure	Non	Jusqu'à 24

Cinq ans après l'apparition du diabète, les cellules bêta cessent complètement de fonctionner chez la plupart des patients. Les schémas d'insulinothérapie prévoient l'utilisation d'insulines à action prolongée (insuline basale) en association avec des insulines à action brève (insuline imitant la sécrétion post-alimentaire) pendant la journée. Le ratio d'insulines à action prolongée et à action brève est choisi individuellement en fonction de la glycémie plasmatique quotidienne.

Principaux modes d'insulinothérapie

• 2 injections d'insuline par jour: 2/3 de la dose quotidienne avant le petit-déjeuner et 2/3 avant le dîner – une combinaison d'insuline à action rapide et d'insuline à action moyenne. De plus, 1/3 de la dose de chaque injection d'insuline doit être de l'insuline à action rapide et 2/3 de l'insuline à action moyenne.
• 3 injections d'insuline au cours de la journée - une combinaison d'insuline à action courte et à action intermédiaire avant le petit-déjeuner (40 à 50 % de la dose quotidienne), une injection d'insuline à action courte avant le dîner (10 à 15 % de la dose quotidienne) et une injection d'insuline à action intermédiaire avant le coucher (40 % de la dose quotidienne).
• Insulinothérapie basal-bolus - 1 à 2 injections d'insuline à action moyenne ou d'analogues d'insuline à action prolongée avant le petit-déjeuner et avant le coucher (30 à 40 % de la dose quotidienne) et injections d'insuline à action courte avant les repas principaux en fonction de la glycémie et des repas prévus.
• Administration d'insuline par un système d'administration sous-cutanée continue (une « pompe à insuline »). Cette « pompe » utilise des analogues de l'insuline à action ultra-courte. L'insuline basale est administrée à un débit précis par un cathéter sous-cutané, selon un programme défini. L'insuline « alimentaire » est administrée immédiatement avant les repas en modifiant le débit d'administration. La dose est choisie individuellement. Le cathéter est changé en moyenne tous les trois jours.

Complication de l'insulinothérapie: hypoglycémie: diminution de la glycémie en dessous de 3 mmol/l, se développant lors d'une dose excessive d'insuline, d'une réduction de l'apport en glucose, ou encore d'une augmentation de la consommation de glucose pendant l'activité physique. L'hypoglycémie survient soudainement ou en quelques minutes. Les premiers symptômes de l'hypoglycémie sont dus à l'activation du système sympatho-surrénalien en réponse à une baisse de la glycémie: tremblements des membres, tachycardie, apparition de sueurs froides, faiblesse, faim, douleurs abdominales. Ensuite, en raison d'une diminution du taux de glucose dans le liquide céphalorachidien, apparaissent des pleurs non motivés, de l'agressivité, de l'agitation remplaçant la somnolence, une aphasie, des crises tonico-cloniques locales ou générales, et une perte de connaissance.

Si l'enfant est conscient, il est nécessaire de lui donner du thé sucré ou tout autre produit contenant des glucides. En cas d'hypoglycémie sévère avec perte de connaissance, une injection intramusculaire de glucagon est indiquée (Glucagen HypoKit, 1 mg). Si le patient pèse moins de 25 kg, la dose de glucagon administrée est de 0,5 mg. Si le patient pèse plus de 25 kg, la dose de glucagon est de 1 mg. En cas d'hypoglycémie persistante, une solution de glucose est administrée par voie intraveineuse.

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Maîtrise de soi

L'autosurveillance consiste non seulement à mesurer la glycémie à l'aide d'un glucomètre individuel, mais aussi à ajuster la dose d'insuline en fonction de la glycémie, de l'évolution de l'alimentation et de l'activité physique. Les principes de l'autosurveillance sont enseignés aux patients et à leurs parents dans des écoles du diabète grâce à des programmes de formation spécialement conçus.

Le contrôle de la compensation de la maladie est assuré par le dosage de l'hémoglobine glyquée (Hg), une fraction de l'hémoglobine dont le taux reflète la glycémie totale au cours des 6 dernières semaines. Le critère de bonne compensation du diabète sucré de type 1 est un taux d'Hg compris entre 7 et 8 %. La valeur cible pour les enfants et les adolescents est de 7,6 %.

La détermination des corps cétoniques dans l'urine est très importante et obligatoire en cas de maladies concomitantes ou de présence d'hyperglycémie constante.

Traitement de l'acidocétose diabétique

• Un patient atteint d’acidocétose diabétique de stade I et II reçoit un lavement nettoyant avant le traitement par perfusion (et au stade III après l’amélioration de son état).
• La thérapie de réhydratation, quel que soit le stade de l'acidocétose diabétique, commence par l'administration intraveineuse de chlorure de sodium à 0,9 %; si la glycémie est inférieure à 14 mmol/l, une solution de glucose à 5 % avec de l'insuline est administrée (pour 5 g de matière sèche de glucose - 1 U d'insuline).
• La correction du taux de potassium sanguin est nécessaire dès la deuxième heure de traitement à l'insuline. La dose initiale de KCL à 7,5 % est de 0,3 ml/kg·h. Par la suite, il est nécessaire de maintenir le taux de potassium sanguin entre 4 et 5 mmol/l. L'administration de préparations à base de potassium est interrompue lorsque sa teneur sérique dépasse 6 mmol/l.
• Le volume des solutions pour perfusion est calculé en tenant compte des besoins physiologiques, de la sévérité de la déshydratation et des pertes pathologiques. En raison du risque de surcharge volémique et de développement d'un œdème cérébral, le volume de liquide doit être administré avec précaution: 20 ml/kg la première heure, 10 ml/kg la deuxième heure, 5 ml/kg la troisième heure et au-delà. La quantité maximale de liquide administrée au cours des 24 premières heures ne doit pas dépasser 4 l/m² ^de surface corporelle.
• De faibles doses d'insuline à action rapide doivent être administrées par voie intraveineuse en perfusion continue. L'insuline ne doit pas être mélangée aux liquides administrés, mais administrée séparément à raison de 0,1 unité/(kg·h). L'objectif est de réduire la glycémie de 4 à 5 mmol/l par heure maximum, car une diminution plus rapide entraîne le développement d'un œdème cérébral.
• La correction de l'acidose métabolique avec une solution de bicarbonate de sodium à 4 % est effectuée au plus tôt 4 heures après le début du traitement si le pH sanguin reste inférieur à 7,1.
• La nécessité d’un traitement symptomatique est déterminée individuellement.