Phlegmon du pied

Le phlegmon du pied est un processus purulent, l'inflammation purulente des tissus des doigts est traditionnellement appelée abcès.

Code CIM-10

L.03.0. Phlegmon du pied

Quelles sont les causes du phlegmon du pied?

Les portes d'entrée de l'infection sont des lésions cutanées, qui surviennent généralement après diverses lésions mécaniques. Il peut s'agir de piqûres et de coupures, d'abrasions (impact traumatique prolongé de chaussures trop serrées associé à une humidité accrue due à la transpiration), ainsi que de lésions de l'épiderme dans les plis profonds entre les orteils, causées par une infection fongique. Le développement et la propagation de l'infection dépendent de la pathogénicité de la microflore, de la résistance de l'organisme et des caractéristiques anatomiques de la zone lésée.

Le plus souvent, le phlegmon du pied est causé par des staphylocoques, beaucoup moins souvent par des streptocoques, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli et Proteus. Une microflore mixte est détectée dans 15 % des cas. La morphologie et la physiopathologie du processus sont directement liées à l'anatomie de la zone et au mode de propagation de l'infection aux zones anatomiques adjacentes.

Anatomie

Anatomiquement, le pied est divisé en trois sections: le tarse, le métatarse et les phalanges des orteils. En pratique clinique, il est également divisé en trois sections: antérieure, médiane et postérieure.

La partie antérieure unit les phalanges des doigts et les os métatarsiens; la partie moyenne unit les os naviculaires, cuboïdes et cunéiformes; la partie postérieure unit les os du talus et du calcanéum.

Les os de la section moyenne participent à la formation de trois articulations fonctionnellement importantes: l'articulation talocalcanéo-naviculaire, l'articulation calcanéo-cuboïdienne et l'articulation scapho-cunéiforme. Les lignes articulaires des articulations talocalcanéo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne forment un huit inversé horizontalement. Les cavités de ces articulations sont complètement isolées, mais en chirurgie, lors des opérations de désarticulation, elles sont traditionnellement considérées comme une seule articulation et sont appelées articulation de Chopart. La clé de l'articulation de Chopart est un puissant ligament de bifurcation situé entre ses deux composants.

Légèrement distal, l'os naviculaire et les trois os cunéiformes forment une articulation communiquant avec les articulations cunéo-cuboïdienne et tarsométatarsienne. La frontière entre les sections antérieure et moyenne est l'articulation tarsométatarsienne ou articulation de Lisfranc. La clé de l'articulation de Lisfranc est un ligament solide situé entre l'os cunéiforme médial et le deuxième métatarsien. L'intersection des ligaments clés est le moment déterminant des opérations de désarticulation.

Le fascia dorsal est situé sous la peau de la face dorsale. Il prolonge le fascia de la jambe et s'attache aux premier et cinquième métatarsiens. Le fascia profond recouvre les métatarsiens et les muscles interosseux dorsaux. Entre le fascia dorsal et le fascia profond se trouve l'espace fascial du dos, qui contient les tendons des muscles extenseurs, les vaisseaux et les nerfs. Les tendons des muscles extenseurs possèdent leurs propres gaines tendineuses recouvertes par les rétinaculums supérieur et inférieur des muscles extenseurs. L'espace fascial du dos communique avec la gaine osseuse fibreuse antérieure de la jambe.

Sous la peau de la région plantaire, de la tubérosité calcanéenne aux têtes des métatarsiens, se trouve l'aponévrose plantaire, dont les sections distales présentent des ouvertures commissurales. Par ces ouvertures, le tissu sous-cutané de la plante des pieds et des orteils communique avec l'espace fascial médian. À partir de l'aponévrose, des septa aponévrotiques sont dirigés en profondeur. Deux septa et le fascia interosseux divisent l'espace sous-aponévrotique en trois sections.

Espace fascial médial de la plante du pied, contenant les muscles courts du gros orteil. Il est délimité extérieurement par le septum aponévrotique intermusculaire médial (attaché au calcanéum, au naviculaire, au premier cunéiforme et au premier métatarsien) et se termine proximalement en aveugle, sans communiquer avec les espaces fasciaux de la jambe.

Espace fascial latéral de la plante du pied contenant les muscles du cinquième orteil. Il est délimité en interne par le septum aponévrotique intermusculaire latéral (attaché au cinquième métatarsien et à la gaine tendineuse du muscle long fibulaire). Il se termine en aveugle, tant en proximal qu'en médial.

L'espace fascial médial de la plante du pied contient les tendons des courts et longs fléchisseurs des doigts, ainsi que des vaisseaux et des nerfs. Il est délimité, en interne et en externe, par les septa intermusculaires médial et latéral; du côté plantaire, par l'aponévrose plantaire et, en profondeur, par les muscles interosseux et le fascia profond qui les recouvre. En direction proximale, il communique avec l'espace fascial profond de la jambe par trois canaux: plantaire, calcanéen et malléolaire.

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Voies de propagation de l'infection

Lors du choix de l’approche chirurgicale appropriée, il est important de bien comprendre les voies possibles de propagation de l’infection du foyer primaire aux zones anatomiques adjacentes.

Le phlegmon du pied peut se propager:

• dans la direction distale - vers les doigts et les espaces fasciaux de la région plantaire;
• dans la direction proximale - vers la gaine osseuse fibreuse antérieure de la jambe.

L'espace fascial médial de la plante du pied (localisation la plus fréquente de l'infection) communique avec plusieurs zones anatomiques adjacentes.

Dans le sens distal: à travers les ouvertures commissurales - avec le tissu sous-cutané de la plante du pied; le long des canaux des muscles lombricaux - avec les espaces interosseux et fasciaux du dos.

Dans la direction proximale: à travers les canaux plantaire, calcanéen et tibio-tarsien - avec l'espace fascial profond de la jambe.

Dans le sens médial: le long du trajet du tendon du long fléchisseur du gros orteil - avec l'espace fascial médial de la plante du pied.

Dans le sens latéral: le long du trajet du tendon fléchisseur - avec l'espace fascial latéral de la plante du pied.

Comment se manifestent les phlegmons des pieds et les abcès des doigts?

Les abcès des doigts s'accompagnent d'une hyperémie et d'un gonflement locaux et sont généralement faciles à diagnostiquer. Les abcès distaux des doigts n'ont pas tendance à se propager vers le haut.

Phlegmon de la face dorsale du pied

L'infection peut pénétrer directement à travers la peau lésée de cette zone ou se propager depuis la plante du pied par les canaux des muscles vermiformes ou directement par les espaces intermétatarsiens (à la différence du phlegmon de la main). Le phlegmon du pied se caractérise par une hyperémie cutanée brillante aux bords nets, très similaire à l'érysipèle. La peau acquiert un éclat caractéristique, l'œdème augmente et s'étend au-delà de la zone d'hyperémie. Il est possible que le processus se propage à l'espace fascial antérieur du tibia.

Phlegmon sous-cutané (épifascial) du pied

Le phlegmon superficiel du pied (abcès) plantaire présente généralement des lésions cutanées, un léger gonflement et une douleur locale. Il est généralement facile à reconnaître et à diagnostiquer avec d'autres phlegmons. La douleur spontanée des processus purulents épifasciaux n'apparaît qu'en cas de lymphangite ou de thrombophlébite. L'hyperhémie cutanée des phlegmons plantaires est inexistante en raison de l'épaisseur de la couche épidermique. En règle générale, il n'y a pas de tendance à se propager à d'autres zones anatomiques.

Phlegmon du pied de l'espace cellulaire médial

Un tel phlegmon isolé du pied est rarement diagnostiqué, seulement aux premiers stades de son développement. Plus tard, par des ouvertures dans le septum aponévrotique intermusculaire médial, le long des tendons qui le traversent, ou lors de sa fusion, le pus peut se propager dans l'espace cellulaire médian et, très rarement, en direction proximale.

Le phlegmon du pied de l'espace cellulaire médial, contrairement aux autres phlegmons sous-aponévrotiques de la plante du pied, se caractérise par l'apparition d'un gonflement (l'aponévrose est la plus fine dans cette partie), mais l'hyperhémie cutanée n'est pas prononcée. Une douleur à la palpation en tout point de la plante du pied est un signe de propagation du processus à l'espace cellulaire médian.

Phlegmon du pied de l'espace cellulaire latéral

Un tel phlegmon, dans sa forme primaire comme médiale, ne peut être détecté qu'à des stades relativement précoces de son développement. Le phlegmon du pied se propage rapidement à l'espace cellulaire médian.

Différencier le phlegmon du pied des autres types de la même zone est extrêmement difficile en raison de la faible symptomatologie. Il n'y a ni gonflement, ni hyperémie, ni fluctuation. Une douleur à la palpation avec une sonde plantaire dans la zone latérale de la plante du pied peut être le seul symptôme de la maladie.

Le phlegmon plantaire de l'espace cellulaire médian est le plus fréquent de tous les phlegmons plantaires. Il se caractérise par une fusion rapide du septum aponévrotique intermusculaire. Il survient le plus souvent suite à la propagation du phlegmon des espaces fasciaux médial et latéral à la plante du pied. Une douleur pulsatile est caractéristique, augmentant fortement à la palpation de n'importe quelle partie de la plante du pied. La peau de la plante du pied, en règle générale, ne présente aucune altération de couleur, ni d'œdème ni de fluctuation. La faible symptomatologie du processus inflammatoire s'explique par la présence d'une aponévrose plantaire puissante et l'épaisseur importante de la peau dans cette zone. Les modifications ne peuvent être détectées qu'en comparant soigneusement les pieds malades et sains. L'état général est sévère, avec une forte fièvre. Un œdème important et une hyperémie du dos du pied sont caractéristiques (l'inflammation se propage entre les bases des premier et deuxième métatarsiens). Une propagation par le canal malléolaire jusqu'à l'espace fascial profond du tibia est typique. Dans ce cas, une hyperémie, un gonflement et une douleur aiguë à la palpation apparaissent dans l'espace entre le tendon d'Achille et la malléole médiale (région du canal tibio-tibial), puis un gonflement de la jambe se développe, associé à une douleur aiguë.

Phlegmon combiné du pied

Variante la plus fréquente de l'évolution du phlegmon. Le phlegmon plantaire des espaces médial et latéral est le plus souvent associé à un phlegmon de l'espace médian (en raison de la communication entre les espaces), qui tend à se propager vers l'arrière.

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Tendinite

La tendovaginite purulente aiguë du dos est rare; elle survient en cas de lésion directe si la plaie est située le long des tendons des muscles extenseurs. Généralement, le processus ne se limite pas aux gaines tendineuses et affecte l'ensemble de l'espace interfascial; un phlegmon du pied se forme. L'infection peut se propager à l'espace fascial antérieur du tibia.

La tendinite des tendons fléchisseurs de la région plantaire est la plus fréquente. Elle est due à une lésion directe des gaines tendineuses, situées près de la peau de la surface plantaire des orteils et particulièrement vulnérables aux infections. Au niveau du site de la blessure, l'orteil présente un gonflement important et une hyperémie. Une douleur aiguë et pulsatile est caractéristique, s'accentuant à la palpation avec une sonde localisée le long du trajet des muscles fléchisseurs correspondants. La tendinite du fléchisseur du gros orteil est particulièrement importante, car le processus purulent détruit rapidement l'extrémité proximale de la gaine et pénètre dans l'espace cellulaire médial, puis dans l'espace cellulaire médian, avec développement d'un phlegmon sous-aponévrotique combiné de la plante du pied.

La tendovaginite chronique est moins agressive, survient beaucoup plus souvent que la tendovaginite aiguë (avec des blessures répétées) et le traitement est dans la plupart des cas conservateur.

Arthrite suppurée

Les processus inflammatoires purulents des petites articulations sont rares et, dans la plupart des cas, il est difficile de déterminer la nature primaire de la lésion. La littérature scientifique suggère la possibilité de développer une arthrite purulente comme complication de maladies infectieuses (gonorrhée, syphilis et brucellose). Une arthrite purulente des petites articulations survient parfois après des contusions.

Au début, on observe une douleur au pied, qui s'intensifie sous l'effet des charges statiques et dynamiques. Après un certain temps, un œdème et une hyperémie apparaissent, principalement au niveau du dos. La radiographie montre une ostéoporose prononcée des os du tarse et des têtes proximales des os métatarsiens, ainsi qu'un élargissement important des interlignes articulaires. Les modifications les plus destructrices sont généralement observées au niveau des articulations naviculaires-cunéiformes et cunéiformes-métatarsiennes.

Ostéomyélite

L'ostéomyélite osseuse peut se développer comme complication de fractures ouvertes ou suite à la propagation d'un processus purulent à l'os à partir des tissus mous. Dans l'ostéomyélite hématogène, les gros os sont principalement touchés: le calcanéum et le talus. La maladie se caractérise par un début brutal, une augmentation de la température jusqu'à 39-40 °C et une douleur locale à la palpation. Sur la radiographie, des modifications apparaissent entre le 10e et le 14e jour: épaississement, ostéoporose. Des séquestrants peuvent parfois être détectés sur les radiographies pendant cette période, mais la structure spongieuse des os les plus fréquemment touchés rend leur diagnostic difficile.

Classification des maladies purulentes-inflammatoires

Classification clinique des processus purulents-inflammatoires (construite conformément aux principes anatomiques).

• Abcès du doigt.
• Phlegmon de la face dorsale du pied.
• Phlegmon de la face plantaire du pied:
  • phlegmon sous-cutané (épifascial) du pied;
  • espaces cellulaires médiaux, latéraux et médians;
  • phlegmon combiné du pied;
• Tendinite.
• Arthrite purulente.
• Ostéomyélite des os.

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Comment traite-t-on le phlegmon du pied?

Objectifs du traitement des abcès des doigts et du phlegmon:

• assurer un drainage adéquat de l’exsudat purulent;
• prévenir la propagation de l’infection (en utilisant une nécrectomie radicale);
• créer des conditions favorables à la guérison avec un minimum de perturbations fonctionnelles et esthétiques.

Le traitement chirurgical est réalisé sous antibiothérapie (en tenant compte de la sensibilité aux antibiotiques des agents infectieux). L'anesthésie et la détoxification sont essentielles à la réussite du traitement dès les premiers stades. Les chirurgies du pied sont réalisées sous anesthésie par conduction. Le pied est nécessairement ischémié en plaçant un brassard de tonomètre sur le tiers inférieur de la jambe et en injectant rapidement de l'air à 150-200 mm Hg. En phase aiguë, l'immobilisation de la cheville est également nécessaire.

En cas d'abcès des doigts et de phlegmons dorsaux, un traitement ambulatoire est possible. En cas de processus sous-aponévrotiques, d'arthrite et d'ostéomyélite, une hospitalisation d'urgence est nécessaire en raison du risque de propagation du processus purulent vers la partie proximale et vers des structures anatomiques plus profondes.

Les incisions pour les abcès des doigts sont pratiquées au niveau de la zone la plus douloureuse, révélée par la palpation à l'aide d'une sonde bouton. Pour une large ouverture du foyer purulent, des incisions arquées ou en massue sont pratiquées, permettant l'excision complète du tissu nécrotique. Le traitement est poursuivi conformément aux principes généraux de prise en charge des plaies purulentes. Lors de la localisation d'abcès sur les phalanges principales, il convient de garder à l'esprit le risque de propagation de l'infection aux espaces interpalladiens et à l'espace fascial médian de la plante du pied, le long des canaux des muscles vermiformes. Par conséquent, si nécessaire, les incisions sont élargies en direction proximale. Pour ouvrir le phlegmon dorsal, des incisions longitudinales sont pratiquées à distance de l'artère dorsale. Dans ce cas, la peau et le fascia dorsal sont disséqués, le pus et le tissu nécrotique sont retirés, et la cavité résultante est drainée. Après une nécrectomie adéquate, l'intervention peut être complétée par la mise en place d'un système de drainage et d'irrigation et de sutures primaires.

Le phlegmon sous-fascial commun de la fasciite plantaire dorsale est traité par une incision sur toute la longueur et, si les gaines tendineuses sont impliquées dans le processus, le ligament croisé est coupé.

Si l'espace fascial antérieur de la jambe est impliqué dans le processus purulent, l'incision est pratiquée le long de la face antérieure de son tiers moyen, à 2 cm de la crête tibiale. Après dissection de la peau, du tissu sous-cutané et du fascia dense, le tissu périvasculaire est pénétré à travers les muscles (entre le muscle tibial antérieur et le long extenseur des doigts). En cas de processus étendu, des incisions en contre-ouverture sont pratiquées à travers toute la masse musculaire de cette zone pour un drainage complet. Lors de la révision de la cavité purulente, le septum interosseux est obligatoirement examiné: si du pus pénètre par des ouvertures ou des défauts, il est nécessaire d'ouvrir et de drainer l'espace fascial postérieur de la jambe.

En cas de phlegmon épifascial de la plante du pied, il suffit de faire une petite incision sur le site de gonflement et de douleur le plus important, de désinfecter radicalement l'abcès et de compléter l'opération en appliquant un système de drainage et de lavage (les extrémités d'un tube en chlorure de polyvinyle perforé sont sorties par des ponctions dans la peau saine) et des sutures primaires sur la peau.

Pour ouvrir l'espace médial, une incision de Delorme est le plus souvent pratiquée dans la moitié distale, correspondant à la projection du premier métatarsien. L'infection de cet espace ayant tendance à se propager rapidement, lorsque du pus pénètre par des lésions du septum intermusculaire médial, l'intervention chirurgicale est complétée par l'ouverture de l'espace cellulaire médian.

Lors de l'ouverture du phlegmon de l'espace latéral, l'incision de Delorme est pratiquée dans la moitié distale, suivant la projection du métatarsien IV. Après évacuation du pus, nécrectomie et assainissement de la plaie, le septum intermusculaire latéral est examiné. En cas de pénétration de pus par des brèches, l'espace cellulaire médian doit être ouvert.

Une seule incision médiane du pied, au niveau de la projection du troisième métatarsien, peut ne pas suffire, car la fermeture des bords de l'incision de l'aponévrose plantaire et des muscles entrave l'écoulement du pus. Pour une ouverture et un drainage adéquats, il est conseillé de pratiquer deux incisions latérales au niveau de la projection des ponts osseux-fasciaux verticaux de la plante du pied, puis d'exciser les zones nécrosées de ces ponts, créant ainsi les conditions d'un meilleur écoulement du pus, et d'introduire un drain dans la partie la plus profonde de l'espace médian.

Lorsque des fuites purulentes sont détectées dans les espaces interdigitaux, l'ouverture des abcès est complétée par une incision transversale dans la partie distale de la plante du pied, dans la zone des têtes distales des os métatarsiens (Fig. 33-6), et lorsque le processus se déplace vers l'arrière - des incisions de contre-ouverture sur le dos, le plus souvent entre les deuxième et troisième os métatarsiens.

Si du pus se propage dans l'espace fascial profond de la jambe (le long des tendons fléchisseurs et du faisceau vasculaire tibial postérieur via le canal malléolaire), il est nécessaire de l'ouvrir. Un signe évident et fréquent de propagation proximale de l'infection est l'apparition de pus dans l'espace sous-aponévrotique de la plante du pied lors d'une pression sur le tiers inférieur de la jambe et la région rétromalléolaire interne (médiale). Dans ce cas, il est nécessaire d'ouvrir l'espace fascial profond de la jambe par une incision le long de la surface interne du tiers inférieur, en reculant de 1 cm du bord interne du tibia. Après ouverture de l'aponévrose superficielle, le tendon du muscle soléaire est décalé en arrière et sur le côté, l'aponévrose interne est exposée et disséquée, puis le phlegmon profond est ouvert. Malheureusement, une telle ouverture séparée de l'espace fascial profond de la jambe et de l'espace sous-galéolaire peut entraîner une nécrose des tendons des muscles fléchisseurs du canal tibio-tibial. Dans ces cas, une incision unique est préférable, ouvrant l'accès à l'espace sous-galéolaire, au canal malléolaire interne et à l'espace fascial profond de la jambe. Les incisions décrites ci-dessus sont combinées par dissection de la paroi antérieure du canal malléolaire.

Le traitement chirurgical du phlegmon combiné comprend des éléments et des caractéristiques de la technique d'interventions sur chacun de ses composants.

En cas de tendovaginite purulente aiguë des extenseurs, le traitement chirurgical consiste, si nécessaire, à ouvrir l'espace fascial du dos. En cas de lésion des tendons fléchisseurs, la gaine tendineuse affectée est immédiatement ouverte, car dans ce cas, la nécrose tendineuse se développe rapidement et le processus purulent se propage aux zones anatomiques adjacentes.

Le traitement chirurgical de l'arthrite purulente dépend de la localisation et du degré d'atteinte des tissus mous. Le plus souvent, le phlegmon du dos du pied est ouvert. Après avoir ouvert le fascia profond du dos du pied et facilité l'accès aux articulations, les structures osseuses atteintes sont traitées à l'aide d'une cuillère de Volkman et un système de drainage et de lavage est installé avec des sutures cutanées primaires. Après 8 à 12 jours, les drains sont retirés et l'immobilisation du pied est maintenue pendant 10 à 12 semaines supplémentaires.

Dans le traitement de l'ostéomyélite osseuse hématogène aiguë, la priorité est actuellement donnée à l'antibiothérapie. Si le principe de désescalade de l'antibiothérapie est respecté, la température corporelle se normalise, la douleur cesse et le processus de séquestration est stoppé dès le deuxième ou le troisième jour. La présence de séquestres et de fistules constitue une indication de traitement chirurgical (séquestrectomie radicale) conformément aux principes généraux du traitement de l'ostéomyélite. En cas d'ostéomyélite du calcanéum, une incision est pratiquée du tendon d'Achille jusqu'au bord antérieur de l'os, sur toute l'épaisseur des tissus mous. L'os est trépané et nettoyé de l'intérieur, en veillant à ne pas endommager la couche corticale. Les séquestres corticaux libres sont retirés en grattant la cavité résiduelle à l'aide d'une cuillère pointue, et les tissus mous sont suturés sur le drainage placé dans le défaut osseux résultant. En cas d'ostéomyélite du talus, une arthrotomie antérieure ou postérieure est réalisée avec assainissement de la structure osseuse pathologiquement altérée. En cas de lésion totale du talus, une astragalectomie est pratiquée.

Les formes secondaires d'ostéomyélite, contrairement à l'ostéomyélite hématogène, sont moins aiguës, se développent lentement et ne s'accompagnent pas de destruction majeure des structures osseuses.

En période postopératoire, une antibiothérapie est indiquée en association avec des analgésiques. Une immobilisation par une attelle plantaire plâtrée pendant 4 à 5 jours est obligatoire jusqu'à la disparition de l'inflammation aiguë des tissus mous.

Quel est le pronostic du phlegmon du pied?

Après l'ouverture des foyers purulents des orteils, le pronostic du phlegmon du pied est favorable. Après une intervention chirurgicale pour ostéomyélite, une consultation orthopédique est indiquée afin de déterminer l'opportunité du port de chaussures adaptées.