Phlegmon du pied

Pieds phlegmon - processus purulents, l'inflammation purulente des tissus des doigts est traditionnellement appelée un abcès.

Code CIM-10

L.03.0. Phlegmon du pied

Quelles sont les causes du phlegmon du pied?

Les portes d'entrée de l'infection sont des défauts de la peau, qui, en règle générale, surviennent après divers dommages mécaniques à la peau. Cela peut être aiguillons et des coupures, des écorchures (chaussures étanches traumatique d'exposition prolongée en combinaison avec une forte humidité de la sueur), ainsi que des dommages à l'épiderme dans les plis profonds entre les doigts causés par une infection fongique. Le développement ultérieur et la propagation de l'infection dépendent de la pathogénicité de la microflore, de la résistance de l'organisme et des caractéristiques anatomiques de la zone lésée.

Plus souvent le phlegmon du pied est causé par les staphylocoques, beaucoup moins souvent - les streptocoques, Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli, proteus. Dans 15% des cas, une microflore mixte est détectée. Pathomorphologie et physiopathologie du processus sont directement liés à l'anatomie de cette zone et le profil de l'infection se propager aux zones anatomiques voisines.

Anatomie

Anatomiquement sur le pied, on distingue trois départements: le tarse, le métatarse et la phalange des doigts. Dans la pratique clinique, il est également classiquement divisé en trois départements: antérieur, moyen et postérieur.

La coupe antérieure unit la phalange des doigts et des os métatarsiens; os du scaphoïde, du cuboïde et du sphénoïde; postérieur - astragale et calcanéum.

Les os de la section centrale participent à la formation de trois articulations fonctionnellement importantes: goudron-talon-naviculaire, cinq-haies-cuboïde et forme naviculaire-cunéiforme. Les lignes articulaires des articulations talus-pentogno-naviculaire et du cinquième-cuboïde ressemblent à un huit horizontalement tourné. Les cavités de ces articulations sont complètement détachées, cependant, en chirurgie pendant la chirurgie, elles sont prises conditionnellement pour une articulation et appelées Shoparov. La clé de l'articulation shopar est un puissant ligament de bifurcation situé entre ses deux composants.

Légèrement distal que l'os naviculaire avec les trois articulations en forme de coin forme l'articulation, qui est connecté avec les articulations cunéiformes-cuboïdales et tarso-métatarsiennes. La frontière entre les parties antérieure et centrale est l'articulation tarse-métatarse ou Lisfrankov. La clé de l'articulation de Lisfrankov est un ligament fort situé entre le coin médial et II os métatarsiens. L'intersection des ligaments clés est le moment déterminant des opérations d'isolement.

Sous la peau de l'arrière est le fascia arrière. Il continue l'aponévrose fasciale et s'attache aux os métatarsiens I et V. L'aponévrose profonde recouvre les os métatarsiens et les muscles interosseux dorsaux. Entre l'aponévrose arrière et profonde il y a un espace fascial de l'arrière qui accueille les tendons des muscles extenseurs, des vaisseaux et des nerfs. Les tendons des muscles extenseurs ont leurs propres gaines tendineuses, recouvertes des organes de retenue supérieurs et inférieurs des muscles extenseurs. L'espace fascial de l'arrière communique avec le vagin ostéo-fibreux antérieur du tibia.

Sous la peau de la zone plantaire du talon du calcanéum jusqu'aux têtes des os métatarsiens se trouve l'aponévrose plantaire, qui présente dans les parties distales des ouvertures commissurales. A travers eux, le tissu sous-cutané de la plante des pieds et des orteils communique avec l'espace fascial médial. De l'aponévrose vers l'intérieur, les septums aponévrotiques sont dirigés. Deux partitions et un fascia interosseux tout l'espace subpanoneurotic est divisé en trois sections.

Espace fascial médial de la sole, contenant les muscles courts du pouce. Septum intermusculaire interne aponévrotique l'extérieur délimité (fixé au talon, scaphoïde, je cale et les os du métatarse I) et se termine de manière proximale à l'aveuglette, sans communiquer avec tibia espaces aponévrotiques.

L'espace fascial latéral de la semelle, contenant les muscles du doigt en V. À l'intérieur, il est délimité par la cloison aponévrotique intermusculaire latérale (attachée au V métatarse et au vagin du tendon du muscle long fibulaire). Dans la direction proximale, tout comme la médiale, se termine à l'aveuglette.

L'espace fascial médial de la sole, contenant un court fléchisseur et des tendons du long fléchisseur des doigts, ainsi que des vaisseaux et des nerfs. Du côté interne et externe, il est délimité par les septums intermusculaires médial et latéral respectivement; du côté unique - aponévrose plantaire et dans les profondeurs - avec des muscles interosseux et un fascia profond les recouvrant. Dans la direction proximale, il communique avec l'espace fascial profond du tibia à travers trois canaux: plantaire, talon et cheville.

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Les moyens de propagation de l'infection

Lors du choix du bon accès opératoire, il est important d'identifier clairement les voies d'infection possibles depuis le foyer primaire jusqu'aux zones anatomiques proches.

Le phlegmon du pied peut se propager:

• dans la direction distale - sur les doigts et les espaces fasciaux de la zone plantaire;
• dans la direction proximale - sur le vagin fibreux fibreux antérieur du tibia.

L'espace fascial médial de la sole (la localisation la plus fréquente de l'infection) communique avec plusieurs régions anatomiques voisines.

Dans la direction distale: à travers les ouvertures commissurales - avec le tissu sous-cutané de la semelle; le long des canaux des muscles vermiformes - avec les espaces interosseux et fasciaux de l'arrière.

Dans la direction proximale: à travers les canaux plantaires, du talon et de la cheville - avec un espace fascial profond du tibia.

Dans la direction médiale: le long du tendon du long fléchisseur du pouce - avec l'espace fascial médial de la semelle.

Dans la direction latérale: le long du tendon fléchisseur - avec l'espace fascial latéral de la semelle.

Comment apparaît le phlegmon et les abcès au pied?

Les abcès des doigts sont accompagnés par l'hyperémie locale et le gonflement, en général, facilement diagnostiqués. Les abcès de la partie distale des doigts n'ont pas tendance à s'étendre dans la direction proximale.

Le phlegmon du pied du dos

L'infection peut pénétrer directement à travers la peau endommagée dans cette zone ou s'étendre de la semelle à travers les canaux des muscles vermiculaires ou directement à travers les espaces interglutaires (contrairement au phlegmon de la main). Le phlegmon du pied est caractérisé par une hyperémie brillante de la peau avec des bords clairs, très semblable à l'inflammation érysipélateuse. La peau acquiert un éclat caractéristique, l'oedème se développe et s'étend au-delà de la zone d'hyperémie. Il est possible d'étendre le processus à l'espace fascial antérieur du tibia.

Phlegmon sous-cutané (épifascial) du pied

En règle générale, les soles de phlegmon du pied (abcès) superficiel ont des traces de lésions cutanées et un gonflement et une sensibilité locale mineurs. Habituellement, il n'y a aucune difficulté avec la reconnaissance et le diagnostic différentiel avec d'autres phlegmon. La douleur spontanée se produit dans les processus purulents épifasciaux seulement quand la lymphangite ou la thrombophlébite se joint. L'hyperémie de la peau avec tout le phlegmon plantaire n'est pas exprimée en raison de l'épaisseur de la couche épidermique. Les tendances à se propager à d'autres zones anatomiques, en règle générale, ne le font pas.

Phlegmon du pied de l'espace cellulaire médial

Un tel phlegmon isolé du pied est rarement reconnu, seulement aux premiers stades de son développement. Plus tard, à travers les ouvertures de la cloison aponévrotique intermusculaire médiale le long des tendons qui la perforent ou pendant sa fusion, le pus peut se propager dans l'espace cellulaire médian et très rarement dans la direction proximale.

Espaces cellulaires médial phlegmon pied, contrairement à d'autres galéale semelle phlegmon, caractérisé par l'apparition d'un gonflement (dans cette partie de l'aponévrose du plus plat), mais pas marqué le rinçage de la peau. La douleur à la palpation à n'importe quel point de la semelle est un signe de la propagation du processus dans l'espace cellulaire moyen.

Le phlegmon du pied de l'espace cellulaire latéral

Identifier un tel phlegmon dans sa nature primaire, ainsi que médial, ne peut être trouvé à des stades suffisamment précoces du développement. Le phlegmon du pied se propage rapidement à l'espace cellulaire intermédiaire.

La différenciation du phlegmon du pied par rapport à d'autres de la même région est extrêmement difficile en raison d'une maigre symptomatologie. Il n'y a pas de gonflement, de bouffées de chaleur et de fluctuation. La douleur dans la palpation avec une sonde de bouton dans la région latérale de la semelle peut être le seul symptôme de la maladie.

Le phlegmon du pied de l'espace cellulaire médian est le plus commun de tous les phlegmon plantaires. Une fusion rapide du septum aponévrotique intermusculaire est caractéristique. Il se produit souvent en raison de la propagation des espaces fasciaux médial et latéral de phlegmon au milieu. Douleurs pulsatiles caractéristiques, augmentant brusquement lors de la palpation de toute partie de la plante. Les semelles en cuir, en règle générale, en couleur ne sont pas modifiées, il n'y a pas d'œdème et de fluctuation. Les symptômes rares du processus inflammatoire sont expliqués par la présence d'une puissante aponévrose plantaire et d'une grande épaisseur de peau dans cette zone. Les changements ne peuvent être détectés que par une comparaison soigneuse des pieds malades et en bonne santé. L'état général est lourd, avec une température élevée. Caractéristique d'un œdème significatif et d'une hyperémie de l'arrière (l'inflammation se propage entre les bases des os métatarsiens I et II). Distribution typique à travers le canal de la cheville à l'espace fascial profond du tibia. Ainsi, il existe une congestion, un œdème et une sensibilité forte dans l'espace entre le tendon d'Achille et la malléole médiale (région malléolaire du canal), et l'oedème se développe en outre tibia en combinaison avec sa douleur vive.

Phlegmon combiné du pied

La variante la plus fréquente de phlegmon de flux. Le phlegmon du pied de l'espace médial et latéral des semelles se combine le plus souvent avec le phlegmon de l'espace intermédiaire (dû à la communication entre les espaces), qui est susceptible de se propager vers l'arrière.

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Tendovaginitı

Les ténosynovites suppurées aiguës de l'arrière sont rares, elles surviennent avec des lésions directes si la plaie est située le long des tendons des muscles extenseurs. Habituellement, le processus n'est pas limité aux vagins tendineux et affecte tout l'espace interfascial; le phlegmon du pied est formé. L'infection peut se propager dans l'espace fascial antérieur du tibia.

Le plus souvent il y a tendons de la tendo-vaginite des muscles fléchisseurs dans la zone plantaire. La cause est un dommage direct aux gaines des tendons qui se trouvent près de la peau de la surface plantaire des doigts et est la plus accessible à l'infection. A la place des dommages, le doigt devient fortement œdémateux et hyperémique. Caractérisé par une douleur pulsée aiguë, amplifiée par palpation avec une sonde sonde avec localisation au cours des muscles fléchisseurs correspondants. Il est particulièrement important de la ténosynovite fléchisseur du pouce comme un processus purulente détruit rapidement l'extrémité proximale du vagin et pénètre dans les espaces cellulaires médiale, et de là - dans le milieu des espaces cellulaires avec le développement des semelles de cellulites co-galéale.

La ténovaginite chronique survient de façon moins agressive, apparaît beaucoup plus souvent en phase aiguë (avec des lésions répétées répétées), et le traitement est dans la plupart des cas conservateur.

L'arthrite purulente

Les processus inflammatoires purulents dans les petites articulations sont rares, et dans la plupart des cas, il est difficile de déterminer la nature primaire de la lésion. Dans la littérature, il existe des indications de la possibilité de développer une arthrite purulente en tant que complication de maladies infectieuses (gonorrhée, syphilis et brucellose). Parfois, l'arthrite purulente des petites articulations se produit après des contusions.

D'abord, il y a des douleurs dans le pied, s'intensifiant avec une charge statique et dynamique. Après une période de temps considérable, l'œdème et l'hyperémie apparaissent principalement à l'arrière. Sur le radiogramme, une ostéoporose prononcée du tarse du tarse et des têtes proximales des os métatarsiens, on observe une forte expansion des fissures articulaires. Les changements destructifs les plus importants sont généralement déterminés dans la région des articulations naviculaires en coin et en coin métatarsien.

Ostéomyélite

Ostéomyélite des os peut se développer comme une complication de fractures ouvertes ou à la suite de la propagation du processus purulent à l'os du côté des tissus mous. Lorsque l'ostéomyélite hématogène affecte principalement les gros os - talon et talus. Elle est caractérisée par un début aigu de la maladie, une augmentation de la température jusqu'à 39-40 ° C et une douleur locale à la palpation. Sur le radiogramme, les changements se produisent le 10-14ème jour: un épaississement de l'ostéoporose. Occasionnellement durant cette période, les radiographies peuvent révéler des séquestrants, mais la structure spongieuse des os les plus fréquemment touchés rend difficile le diagnostic.

Classification des maladies purulentes-inflammatoires

Classification clinique des processus inflammatoires purulents (construits conformément aux principes anatomiques).

• Abcès du doigt.
• Le phlegmon du pied est le dos.
• Pied de phlegmon du côté plantaire:
  • phlegmon sous-cutané (épifascial) du pied;
  • espaces cellulaires médian, latéral et médian;
  • phlegmon combiné de pied;
• Tendovaginitı.
• Arthrite purulente.
• Ostéomyélite des os.

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Comment est traité le phlegmon du pied?

Les objectifs du traitement des abcès des doigts et du phlegmon:

• fournir une sortie adéquate d'exsudat purulent;
• prévenir la propagation de l'infection (avec l'aide de la nécrectomie radicale);
• créer des conditions favorables à la guérison avec un minimum de déficiences fonctionnelles et esthétiques.

Le traitement chirurgical est effectué dans le contexte de la thérapie antibactérienne (en tenant compte de la sensibilité aux antibiotiques des agents responsables de l'infection). L'anesthésie et la désintoxication sont des conditions indispensables pour un traitement réussi dans les premiers stades. Les opérations sur le pied sont réalisées sous anesthésie conductrice. Le pied doit être ischémique, placer un brassard sur le tiers inférieur du mollet du tonomètre et injecter rapidement de l'air à 150-200 mm Hg. Pendant la période aiguë, l'immobilisation et l'articulation de la cheville sont nécessaires.

Avec les abcès des doigts et les phlegmons de l'arrière, le traitement ambulatoire est possible. En cas de processus subthoroneurotiques, d'arthrite et d'ostéomyélite, une hospitalisation urgente est nécessaire en raison de la menace de prolifération du processus purulent dans la direction proximale et de structures anatomiques plus profondes.

Les incisions dans les abcès des doigts sont effectuées au-dessus du lieu de la plus grande douleur, qui est détectée par palpation avec une sonde boutonnée. Pour une large ouverture des foyers purulents, des incisions arquées ou en forme de point sont réalisées, permettant d'exciser complètement les tissus nécrotiques. Le traitement se poursuit conformément aux principes généraux des plaies purulentes. Avec la localisation des abcès dans la phalange proximale doit être conscient de la possibilité d'infection dans la région de lacunes mezhpalydevyh et médiale semelles espace fascias canalisées muscles en forme de vis sans fin, donc si vous avez besoin des coupes étendent dans une direction proximale. Pour l'ouverture du phlegmon arrière, les incisions longitudinales sont faites loin de l'artère arrière. Dans ce cas, couper la peau, l'aponévrose arrière, retirer le pus et le tissu nécrotique et drainer la cavité formée. Après une nécrectomie adéquate, il est possible de compléter l'opération en appliquant un système de drainage et de rinçage et des sutures primaires,

Le phlegmon subfascial répandu du pied de l'arrière est traité à l'aide d'une coupe sur toute la longueur, et lorsque les gaines du tendon sont impliquées dans le processus, disséquer le ligament cruciforme.

Lorsqu'elle est impliquée dans le processus purulent de l'espace fascial antérieur du tibia, l'incision est pratiquée le long de la face antérieure de son tiers moyen, à 2 cm de la crête du tibia. Après dissection de la peau, le tissu sous-cutané et le fascia dense à travers les muscles (entre le muscle tibial antérieur et le long extenseur des doigts) pénètrent dans le tissu périvasculaire. Avec le processus répandu pour le drainage complet, les incisions contre-percutanées sont faites à travers toute la masse musculaire de cette région. Lors de la révision de la cavité purulente, la cloison interosseuse est nécessairement examinée: si le pus pénètre à travers les trous ou les défauts, il est nécessaire d'ouvrir et de drainer l'espace fascial postérieur du tibia.

Lorsque epifastsialnyh assez unique phlegmon pour effectuer une petite incision au-dessus du point où le plus grand gonflement et la douleur, l'opération abcès désinfectante radicalement et le drainage complet du système de recouvrement de lavage (les extrémités du tube de PVC perforé émis par des ponctions dans la peau saine) et les coutures primaires sur la peau.

Pour ouvrir l'espace médial, l'incision de Delorme est plus souvent utilisée dans la moitié distale de la projection du premier os métatarsien, respectivement. Puisque l'infection de cet espace est sujette à une propagation rapide, lorsque le pus entre par des défauts dans le septum intermusculaire médial, l'intervention chirurgicale est complétée par l'ouverture de l'espace cellulaire intermédiaire.

Lorsque le phlegmon de l'espace latéral est ouvert, l'incision de Delorme est réalisée dans la moitié distale, respectivement, de la projection de l'os métatarsien IV. Après l'évacuation du pus, la nécrectomie et l'assainissement de la plaie, un septum latéral intermusculaire est examiné. Si le pus subit des défauts, il est nécessaire d'ouvrir l'espace cellulaire intermédiaire en plus.

Incision médiane unique sur le pied dans la projection III métatarsien peut ne pas être suffisant, étant donné que la fermeture des bords coupés de l'aponévrose plantaire et les muscles conduit à une perturbation de l'écoulement de pus. Par une incision adéquate et le drainage est avantageux de réaliser la fente sur deux faces, dans la projection de la plante ponts aponévrotiques osseux vertical, puis excisé cavaliers nécrotiques, créant des conditions pour un meilleur écoulement de pus, et pour maintenir le tube de vidange dans la partie la plus profonde de l'espace intermédiaire.

Lors de la détection de purulent zatokov ulcères des lacunes interdigités ouverture section transversale complémentaire dans la partie distale de la semelle, dans la zone des distales têtes métatarsiennes, et le processus de transition vers l'arrière (Figure 33-6). - fentes kontrapperturnymi à l'arrière, souvent entre II et III métatarsiens .

Lorsque le pus se propage dans l'espace fascial profond du tibia (au cours des tendons des fléchisseurs et du faisceau fibrocariculaire bulbeux postérieur par le canal de la cheville), il est nécessaire de l'ouvrir. Un signe évident et fréquent d'infection proximale est l'apparition de pus dans l'espace subponévrotique de la sole lorsque la pression est appliquée au tiers inférieur du tibia et à la région antérieure interne (interne). Dans ce cas, il est nécessaire d'ouvrir l'espace fascial profond de la tige avec une coupe le long de la surface interne dans son tiers inférieur, en retrait de 1 cm du bord interne du tibia. Après l'ouverture de l'aponévrose superficielle, le tendon soléaire est déplacé vers l'arrière et sur le côté, exposant et disséquant l'aponévrose interne, puis disséquant le phlegmon profond. Malheureusement, une telle ouverture séparée de l'espace fascial profond de la tige et de l'espace sous-neuronotique peut entraîner une nécrose des tendons des muscles fléchisseurs de la région du canal de la cheville. Dans ces cas, une seule incision est préférée, ce qui ouvre l'accès à l'espace sous-maxionévrotique, le canal interne de la cheville et l'espace fascial profond du tibia. Les sections ci-dessus sont combinées par dissection de la paroi antérieure du canal de la cheville.

Le traitement chirurgical d'un phlegmon combiné comprend des éléments et des particularités de la technique d'intervention sur chacune de ses composantes.

Dans la tendovaginite aiguë purulente de l'extenseur, le traitement chirurgical consiste, si nécessaire, à ouvrir l'espace fascial de l'arrière. Lorsque les tendons des fléchisseurs sont endommagés, la gaine tendineuse affectée est immédiatement ouverte, car dans ces cas la nécrose des tendons se développe rapidement et le processus purulent se propage aux régions anatomiques voisines.

Le traitement chirurgical de l'arthrite purulente dépend de la localisation et de l'étendue de l'implication dans le processus des tissus mous. Plus souvent, le phlegmon du pied du dos est ouvert. Ouverture du pied arrière du fascia profond et d'assurer un bon accès aux articulations, les structures osseuses touchées et cuillère traitées Volkmann montées système de lavage drainage flux avec des coutures primaires superposées sur la peau. Après 8-12 jours, le drainage est enlevé et l'immobilisation du pied est sauvée pendant encore 10-12 semaines.

Dans le traitement de l'ostéomyélite osseuse hématogène aiguë, l'antibiothérapie est désormais prioritaire. Si le principe de désescalade de l'antibiothérapie est respecté, au 2ème et 3ème jour, la température corporelle sera normalisée, la douleur cessera et le processus de séquestration s'arrêtera. La présence de séquestres et de fistules est une indication pour un traitement chirurgical (séquestrectomie radicale) conformément aux principes généraux du traitement de l'ostéomyélite. Dans l'ostéomyélite du calcanéum, une incision est faite du tendon d'Achille à la marge antérieure de l'os à travers toute l'épaisseur des tissus mous. L'os est raclé et nettoyé de l'intérieur, en essayant de ne pas endommager la couche corticale. Les séquestres corticaux libres sont enlevés en raclant la cavité résiduelle avec une cuillère pointue et en cousant les tissus mous sur le drainage posé dans le défaut osseux formé. Lorsque l'ostéomyélite de l'os talus, arthrotomie antérieure ou postérieure est réalisée avec la sanation de la structure osseuse pathologiquement altérée. Avec la défaite totale de l'os astragalien, l'astragalectomie est réalisée.

Les formes secondaires d'ostéomyélite, contrairement aux hématogènes, sont moins aiguës, se développent lentement et ne s'accompagnent pas d'une destruction importante des structures osseuses.

Dans la période postopératoire, un traitement antibiotique en association avec des anesthésiques est indiqué. Immobilisation obligatoire de la langue de gypse plantaire pendant 4-5 jours avant l'élimination de l'inflammation aiguë dans les tissus mous.

Quel pronostic a le phlegmon?

Après l'ouverture des foyers purulents sur les doigts, le phlegmon du pied a un pronostic favorable. Après des opérations sur les os pour l'ostéomyélite, une consultation orthopédique est montré pour décider s'il faut porter des chaussures spéciales.