Traitement du phlegmon de la main

Le diagnostic de phlegmon de la main constitue une indication absolue de traitement chirurgical urgent. La préservation de la fonction de la main doit être une priorité pour le chirurgien dès le début. Avant même de pratiquer une incision, il est important de réfléchir à la zone et au type de cicatrice, ainsi qu'à son impact sur la fonction de la main. Les incisions sont réalisées en respectant les lignes de Langer, correspondant aux plis cutanés naturels. Il est important de noter que les grandes incisions longitudinales sont inacceptables. Les approches chirurgicales doivent être aussi courtes et douces que possible. Un accès large est possible en modifiant l'incision (en S, en arc de cercle ou brisée), en gardant à l'esprit que la cicatrice contracte les tissus sur toute sa longueur. Les incisions « à travers toutes les couches » sont inacceptables pour ouvrir un foyer purulent. Seule la peau est incisée au scalpel. Toutes les manipulations tissulaires ultérieures sont réalisées à l'aide de pinces et de crochets, ce qui permet de visualiser et de préserver toutes les structures fonctionnellement importantes (vaisseaux, nerfs, tendons). La présence d'un assistant est obligatoire lors d'une intervention chirurgicale de la main.

L'étape suivante de l'intervention est une nécrectomie complète, au cours de laquelle le foyer purulent doit être excisé selon le type de traitement chirurgical initial. Lors de la nécrectomie, les vaisseaux et les nerfs sont squelettisés. Le tendon affecté ne doit pas être réséqué s'il est possible de limiter l'ablation à des fibres nécrotiques individuelles. La nécrectomie des structures osseuses et articulaires doit se limiter à l'ablation des zones séquestrées. Les interventions sur les articulations en cas d'arthrite purulente ou d'arthrose doivent être réalisées en période postopératoire en distraction, généralement assurée par traction à l'aide d'une broche de Kirschner modifiée ou d'un dispositif spécifique.

Après nécrectomie et hémostase, chaque espace cellulaire est drainé à l'aide d'un tube perforé en polychlorure de vinyle (PVC), fixé à la peau par une suture distincte. Après les interventions sur les articulations et les gaines tendineuses, ces structures nécessitent un drainage supplémentaire. Les plaies sont traitées avec un antiseptique, aspirées et traitées par ultrasons basse fréquence dans une solution antibiotique.

La réalisation d'une nécrectomie radicale et le drainage adéquat de la cavité purulente résiduelle permettent de compléter l'intervention par la pose de sutures primaires sur la plaie. La suture est réalisée avec des fils atraumatiques 3/0-5/0. En cas de lésion grave de la main, l'utilisation de micro-irrigateurs et la suture partielle de la plaie sont complétées par l'application de pansements de gaze imbibés de pommade à base hydrophile.

S'il est impossible de suturer immédiatement une lésion cutanée, il est nécessaire de recourir à divers types de greffes cutanées. En cas d'exposition tendineuse ou osseuse, il est possible d'utiliser une greffe cutanée non libre de type italien, croisée d'un doigt à l'autre, ou un lambeau sur un pédicule vasculo-nerveux. Les lésions granuleuses sont de préférence fermées par une greffe cutanée libre et fractionnée. Toutes les chirurgies plastiques sont réalisées après la disparition de l'inflammation purulente aiguë, mais le plus tôt possible.

Un point important après une chirurgie de la main est l'immobilisation correcte et le respect des mesures visant à prévenir la macération cutanée. La durée d'immobilisation d'une main opérée pour un processus purulent doit être limitée en arrêtant les phénomènes inflammatoires aigus.

En période postopératoire, un nettoyage régulier de la plaie, un traitement antibactérien et anti-inflammatoire, des séances de physiothérapie et des exercices de rééducation sont pratiqués sur les pansements. Le développement actif précoce des mouvements des doigts et de la main (après retrait des drains et des sutures) contribue à une restauration plus complète de la fonction de la main.

Traitement du phlegmon dans l'espace interdigital

Si un espace interdigital est affecté par un processus purulent sur la face palmaire de la main, une incision arquée de Bunnell est pratiquée au niveau des têtes des métacarpiens. Une contre-incision est pratiquée sur le dos de la main, dans la projection de l'espace correspondant. Les plaies sont reliées entre elles et drainées à l'aide d'un micro-irrigateur perforé traversant, avec sutures primaires. Si deux ou trois espaces interdigitaux sont affectés, une incision cutanée arquée est pratiquée sur la face palmaire de la main, parallèlement au pli transversal distal. Des incisions séparées sont pratiquées sur le dos de la main, comme pour une lésion d'un seul espace interdigital, mais en nombre correspondant au nombre d'espaces impliqués dans le processus purulent. Toutes les plaies dorsales sont reliées à l'incision sur la face palmaire. Un micro-irrigateur est introduit dans chaque espace interdigital, et un autre tube est placé au fond de la plaie palmaire, dans le sens transversal.

Traitement du phlegmon de la région thénar

L'accès chirurgical consiste en une incision arquée pouvant atteindre 4 cm de long, pratiquée parallèlement au pli cutané thénar et légèrement en dehors de celui-ci. La partie proximale de l'incision, dite « zone interdite », où la branche motrice du nerf médian rejoint les muscles du pouce, doit être réalisée avec précaution. Une lésion de cette zone entraîne l'immobilisation du doigt. Une incision arquée de contre-ouverture est pratiquée sur le dos de la main, dans la zone 1 de l'espace interdigital. Après nécrectomie et assainissement de la plaie, la cavité est drainée à l'aide de deux tubes perforés, l'un le long du bord interne de la région thénar, l'autre le long de l'incision principale sur la face palmaire de la main. Traitement du phlegmon de la région hypothénar. Une incision en arc de cercle linéaire est pratiquée le long du bord interne de l'éminence musculaire hypothénar. L'incision dorsale de contre-ouverture correspond au bord externe du 5e métacarpien. Une fois les principales manipulations effectuées dans le foyer purulent, les plaies sont reliées entre elles. Le drainage est réalisé à l'aide de deux tubes, l'un passant le long du bord interne du lit fascial de l'hypothénar, l'autre le long de l'incision principale.

Traitement du phlegmon dans la région supra-aponévrotique

Les approches suivantes sont optimales:

• Incision arquée de Bunnell, réalisée à partir du 2e espace interdigital de la paume au niveau du pli transversal distal parallèle et médial au pli thénar jusqu'au bord distal de l'articulation du poignet (il est possible d'utiliser un fragment de cette approche);
• incisions arquées parallèles aux rainures palmaires transversales distales ou proximales (selon Zoltan).

La confirmation de la localisation supra-aponévrotique de la lésion rend inutile la dissection de l'aponévrose palmaire par la mise en place de drainages traversants par des incisions en contre-ouverture sur le dos de la main. L'étape de nécrectomie et d'assainissement de la lésion est réalisée de manière standard selon des méthodes éprouvées, après quoi deux micro-irrigateurs perforés sont installés en Y ou en T.

Traitement du phlegmon de l'espace palmaire médial

Pour l'ouverture des phlegmons de l'espace palmaire médian, la méthode de choix doit être l'approche de Zoltan modifiée. L'incision débute du IVe espace interdigital, parallèlement au pli cutané transversal distal, jusqu'au IIe espace interdigital, puis se poursuit jusqu'au pli transversal proximal, d'où elle est également dirigée de manière arquée en direction proximale le long du pli thénar jusqu'à la « zone interdite ». La mobilisation du lambeau formé, ainsi que du tissu cellulaire (pour maintenir son vascularisation), permet d'accéder à la quasi-totalité des espaces cellulaires de la surface palmaire de la main, créant ainsi les conditions nécessaires à la réalisation d'une nécrectomie complète et large.

En cas de plaie importante à la base de l'incision prévue (après un traumatisme primaire ou une intervention chirurgicale dans d'autres établissements médicaux), le risque d'ischémie et de nécrose ultérieure du lambeau augmente considérablement. Dans ce cas, il est conseillé de pratiquer une incision similaire à celle décrite ci-dessus, mais en miroir par rapport à l'axe longitudinal de la main.

En cas de lésion cutanée importante de la partie centrale de la paume, il est déconseillé de pratiquer ces incisions. Dans ce cas, il est conseillé de pratiquer une incision médiane arquée le long de la ligne axiale de la main, partant du deuxième espace interdigital et se terminant au bord proximal de la projection du rétinaculum des fléchisseurs.

Quelle que soit l'approche choisie, la dissection de l'aponévrose palmaire est réalisée dans le sens longitudinal et la nécrectomie est réalisée en profondeur. Une révision des tendons fléchisseurs et de l'espace sous-tendineux (profond) est nécessaire pour évaluer leur état et identifier d'éventuelles fuites purulentes.

Après nécrectomie, un drainage est réalisé. Habituellement, trois ou quatre micro-irrigateurs suffisent: deux ou trois tubes (selon l'étendue de l'intervention) sont placés sous l'aponévrose palmaire, puis sous le ligament transverse de la paume, puis retirés par des ponctions supplémentaires au niveau du pli distal du poignet et dans deux ou trois espaces interdigitaux (selon le nombre de drains). Un autre micro-irrigateur est placé sous les tendons fléchisseurs, dans le sens transversal, et retiré par des ponctions supplémentaires. Après la mise en place des drains, l'intégrité de l'aponévrose palmaire est restaurée (matériel de suture atraumatique 3/0-4/0).

Contrairement à la technique fréquemment évoquée consistant à réaliser des incisions de contre-ouverture sur le dos de la main et par drainage palmo-dorsal pour cette pathologie, s'il y a confiance dans l'absence de fuites sur le dos de la main (par les espaces intermétatariens), il n'y a aucune raison de réaliser l'opération de cette manière.

Traitement du phlegmon du dos de la main

L'ouverture du phlegmon du dos de la main s'effectue par plusieurs petites incisions arquées (jusqu'à 3 cm) le long des lignes de Langer, le long du périmètre de la cavité purulente. Les portes d'entrée sont soumises à un traitement chirurgical et peuvent être utilisées comme voie d'abord.

Pour drainer la cavité ainsi formée, deux micro-irrigateurs sont placés longitudinalement le long de ses bords latéral et médial, puis retirés par des ponctions supplémentaires. Il convient de souligner que les sutures primaires ne sont indiquées que si la viabilité des tissus du dos de la main est totalement garantie. En cas de lésions cutanées après nécrectomie ou d'ischémie cutanée évidente du dos de la main, il est préférable de combler les plaies avec des bandes de gaze imprégnées d'une pommade hydrosoluble.

Traitement du phlegmon de la main et de l'espace de Pirogov-Parona

L'intervention chirurgicale pour un phlegmon en U commence par des incisions longitudinales latérales unilatérales le long des surfaces « non fonctionnelles » de la phalange moyenne du 5e doigt et de la phalange proximale du premier doigt, à partir desquelles les gaines tendineuses correspondantes sont ouvertes. Des incisions longitudinales latérales dans le tiers inférieur de l'avant-bras permettent d'ouvrir l'espace de Pirogov-Parony. À l'aide d'une ligne guide provenant d'un kit de cathétérisme veineux sous-clavier, des micro-irrigateurs perforés d'un diamètre interne de 1,0 mm sont introduits dans la lumière ouverte des gaines tendineuses des 1er et 5e doigts, en direction proximale, et leurs extrémités sont installées dans l'espace cellulaire de Pirogov-Parony.

L'étape suivante de l'intervention consiste à pratiquer des incisions dans les régions thénar et hypothénar, similaires à celles pratiquées pour les phlegmons isolés des espaces cellulaires mentionnés précédemment. Dans ce cas, il est possible de réviser les tendons fléchisseurs des doigts I et V et leurs gaines sur presque toute leur longueur.

Après le lavage du vagin avec une solution antiseptique, la nécrectomie de toutes les plaies, l'aspiration et l'assainissement par ultrasons, chacun des espaces cellulaires impliqués dans le processus purulent (thénar, hypothénar et Pirogov-Paron) est drainé avec des tubes de drainage en chlorure de polyvinyle perforés dans la partie médiane.

Traitement du phlegmon combiné de la main

L'approche de Zoltan modifiée est considérée comme optimale pour ouvrir plusieurs espaces cellulaires sur la face palmaire de la main. En cas de lésion de l'espace palmaire médian et de la région thénarienne, l'incision est pratiquée parallèlement ou le long du pli cutané distal de la paume, avec une continuation arquée le long du bord thénar vers les parties proximales de la main jusqu'au niveau du poignet. En cas de lésion de l'espace palmaire médian et de la région hypothénarienne, une approche similaire est utilisée, mais tournée de 180° autour de l'axe longitudinal de la paume. La lésion simultanée d'un ou plusieurs espaces interdigitaux par un processus purulent ne nécessite pas d'incisions supplémentaires et n'influence pas le choix des approches proposées, car chacune d'entre elles offre une exposition suffisante pour la révision des espaces cellulaires interdigitaux. De plus, après mobilisation des lambeaux cutanéo-sous-cutanés issus de ces approches, une révision et une nécrectomie sont possibles sur la majeure partie de la paume. Les abcès purulents existants sur le dos de la main sont ouverts par plusieurs incisions arquées selon les lignes de Langer.

Ces approches sont contre-indiquées en cas de lésions importantes de la plaie au niveau de l'espace palmaire médian, en raison du risque de nécrose du lambeau cutanéo-sous-cutané mobilisé. Dans ces cas, une incision en T est préférable, dont la partie transversale est réalisée parallèlement ou le long du pli distal de la paume, et la partie longitudinale, depuis son milieu, en arc de cercle à travers la plaie existante jusqu'au niveau du poignet. Cette approche, du fait de sa partie longitudinale, est moins physiologique que celles décrites précédemment, mais lorsqu'elle est utilisée chez les patients présentant des plaies primaires au centre de la surface palmaire, le risque de nécrose cutanée est pratiquement nul.

Si l'espace Pirogov-Parona est impliqué dans le processus purulent, l'une des approches décrites ci-dessus doit être poursuivie jusqu'au niveau du pli cutané distal de l'articulation du poignet, puis le long du pli jusqu'au bord radial du tiers inférieur de l'avant-bras, et complétée par une incision longitudinale pour ouvrir le phlegmon de l'espace Pirogov.

En cas de phlegmon de la main avec propagation du pus au tissu de l'avant-bras au-dessus du carré pronateur, l'accès arqué de Kanavel, continué sur l'avant-bras, est préférable.

La nécrectomie, en particulier dans les cas avancés, doit être réalisée lorsque les relations topographiques et l'intégrité anatomique des éléments structurels de la main sont perturbées, et elle nécessite beaucoup plus de temps et de patience que le traitement chirurgical de tout phlegmon isolé.

Pour un drainage adéquat des cavités résiduelles postopératoires de la paume, deux ou trois tubes perforés placés le long des bords des espaces cellulaires correspondants sont généralement suffisants. Les espaces interdigitaux et le dos de la main concernés par l'intervention sont toujours drainés séparément.

Si la nécrectomie est radicale, des sutures primaires sont appliquées sur la peau. La présence de tissus résiduels dans les plaies, imprégnés de pus (comme des nids d'abeilles), ou de zones cutanées dont la viabilité est douteuse, constitue une contre-indication à la suture. Dans ces cas, il est préférable de les combler, sans serrer, avec des bandes de gaze abondamment imbibées de pommade hydrosoluble.

Le processus purulent de la main est plus grave lorsque tous les espaces cellulaires sont touchés simultanément (phlegmon total). Dans ce cas, les approches décrites ci-dessus sont utilisées. Cependant, l'une des caractéristiques de leur évolution est l'apparition assez rapide d'une nécrose cutanée sur le dos de la main, diagnostiquée dès l'admission des patients à l'hôpital. Dans ce cas, il est justifié de pratiquer une incision arquée à travers la zone de nécrose, puis d'exciser cette dernière.

La particularité du traitement chirurgical des phlegmons totaux (en raison de l'étendue de la lésion, de l'imbibition purulente diffuse du tissu cellulaire en l'absence de limites claires de nécrose et d'un contexte thérapeutique défavorable) réside dans l'impossibilité quasi totale de réaliser une nécrectomie radicale en une seule fois lors de la première intervention. Ceci conditionne la fin de l'intervention chirurgicale: les sutures primaires ne doivent jamais être appliquées sur les plaies. Tous les espaces cellulaires sont tamponnés de manière lâche avec des bandes de gaze imbibées d'une pommade hydrosoluble. Dans les jours qui suivent, ces patients bénéficient d'une nécrectomie progressive quotidienne sous anesthésie au bloc opératoire. Cette stratégie est parfaitement justifiée et permet généralement, en 10 à 14 jours, de stopper l'inflammation aiguë et de commencer à fermer les plaies par des sutures secondaires précoces ou une greffe de peau.

Traitement du phlegmon combiné de la main

Les approches chirurgicales des phlegmons combinés de la main doivent garantir la révision non seulement des structures digitales, mais aussi des espaces de la main concernés, sans compromettre l'intégrité des faisceaux vasculo-nerveux et en minimisant les dommages fonctionnels. C'est pourquoi deux options d'accès sont utilisées pour les phlegmons combinés de la main, quel que soit le type de panaritium. Lorsque le processus est localisé sur les faces dorsales des doigts et de la main, une incision est pratiquée le long de la ligne neutre latérale du doigt affecté, avec une transition arquée vers le dos de la main. Lorsque la face palmaire du doigt et de la main est affectée, une incision le long de la ligne neutre latérale du doigt affecté est considérée comme optimale, mais avec une transition arquée vers la zone de l'éminence palmaire correspondante. Les espaces cellulaires touchés de la paume sont exposés par une prolongation en S de l'incision palmaire existante en direction proximale. Les stries purulentes sur le dos de la main sont ouvertes par des incisions arquées le long des lignes de Langer. Les plaies purulentes existantes (portes d'entrée ou après des opérations antérieures) sont excisées avec parcimonie selon Kosh, si possible en les impliquant dans l'accès principal.

Les principes de la nécrectomie ont été abordés lors de la description du traitement des formes profondes de panaritium et de phlegmon isolé de la main. Une fois la lésion désinfectée, toutes les structures anatomiques et les espaces cellulaires impliqués dans le processus inflammatoire sont drainés à l'aide de fins tubes perforés en PVC. Le principe d'application du système de drainage et de lavage reste le même: un nombre minimal de drains doit assurer le drainage des cavités résiduelles, tant au niveau des doigts que de la main. Les bourses synoviales et les gaines tendineuses, si elles sont préservées, doivent être drainées séparément. En cas de destruction de la gaine ou de la bourse synoviale, un ou deux drains dans le tissu sous-cutané, posés le long des tendons « exposés », suffisent. De plus, les cavités articulaires nécessitent un drainage séparé après des interventions pour arthrite ou arthrose, à l'aide de micro-irrigateurs installés transversalement dans les articulations interphalangiennes et sagittalement dans les articulations métacarpophalangiennes.

En cas de phlegmons associés à un processus purulent affectant les articulations, la prise en charge postopératoire par distraction est primordiale. L'utilisation d'un dispositif de distraction étant impossible en cas d'inflammation phlegmoneuse des tissus mous, il est préférable d'utiliser une structure à rayons ou un dispositif de distraction des articulations métacarpophalangiennes.

S'il est impossible de suturer toutes les plaies en première intention, il est conseillé de les appliquer sur les lésions individuelles clairement viables. Par la suite, les petites plaies ouvertes (jusqu'à 1,5 cm de longueur et 0,5 cm de largeur) cicatrisent rapidement par seconde intention. Les plaies plus larges (jusqu'à 1,5 cm de largeur) sont traitées par sutures secondaires précoces. En cas de lésions étendues, après arrêt de l'inflammation, différents types de greffes cutanées sont utilisés.

Les phlegmons totaux de la main, formes les plus sévères de phlegmons combinés ou combinés, nécessitent des approches similaires à celles décrites ci-dessus. Il convient de noter que la prise en charge des plaies ouvertes est considérée comme la méthode de choix pour les phlegmons totaux.

Le processus purulent le plus malin survient sur les doigts et la main, dans le contexte de maladies accompagnées de troubles microcirculatoires prononcés. Dans ces cas, le traitement des plaies ouvertes est tout à fait justifié, car il améliore les conditions d'hygiène et de drainage et permet un suivi visuel de l'évolution de la plaie.