Traitement de la panaris

Le traitement du panaritium poursuit l'objectif d'un soulagement complet et durable des phénomènes inflammatoires tout en minimisant les conséquences négatives fonctionnelles et esthétiques, et dans certains cas, le risque d'issue fatale.

Indications d'hospitalisation

Le traitement ambulatoire n'est possible que pour les formes superficielles de panaris. Tous les patients présentant des formes profondes de panaris et de phlegmon de la main doivent être hospitalisés. Le traitement chirurgical (parfois répété) et la période postopératoire, au moins jusqu'à la disparition de l'inflammation aiguë, doivent être réalisés en milieu hospitalier.

Traitement chirurgical du panaritium

La préparation préopératoire comprend le lavage de la main affectée à l'eau tiède et au savon. Il est important de souligner l'administration intramusculaire d'un antibiotique à large spectre 30 à 40 minutes avant le traitement chirurgical du panaritium, ce qui limite la propagation de l'infection et favorise un bon déroulement de la période postopératoire.

Traitement de diverses formes de panaritium

Paronychie

Le pli péri-unguéal est mobilisé par une ou deux incisions longitudinales (selon l'étendue du processus). Après nécrectomie et désinfection, une bande de gaze imprégnée de pommade hydrophile doit être insérée entre le pli et la tablette unguéale afin de replier le pli cutané et de permettre l'évacuation libre de l'exsudat restant. Avec un traitement approprié du panaritium, l'inflammation disparaît généralement en 2 à 3 jours.

Panaritium sous-unguéal et cutané

La résection de la seule partie de la tablette unguéale exfoliée par le pus est indiquée, car la surface érosive du lit unguéal est extrêmement douloureuse lors des pansements après l'ablation complète de l'ongle. La tablette unguéale n'est retirée qu'une fois complètement exfoliée. La surface dépourvue d'ongle est ensuite traitée avec une solution de permanganate de potassium jusqu'à épithélialisation complète.

En cas de panaritium cutané, l'épiderme exfolié avec du pus est excisé, ce qui ne nécessite pas d'anesthésie, et une révision approfondie de la surface érosive est effectuée, car il est possible que le processus nécrotique se propage plus profondément, à travers un passage étroit, et la formation d'un panaritium sous-cutané de type « bouton de manchette ».

Felon sous-cutané

En raison des particularités structurelles des phalanges des doigts, il ne suffit pas de se limiter à une simple incision cutanée, car cela favorise la progression du processus purulent vers les tissus profonds et le développement d'un panaris osseux ou tendineux. Par conséquent, le traitement du panaris sous-cutané doit impérativement inclure une nécrectomie, c'est-à-dire l'excision de tout le tissu nécrotique. Si la nécrectomie est correctement réalisée, il est possible de compléter le traitement par un système de drainage et d'irrigation avec des sutures primaires. En cas de doute, il est conseillé de laisser la plaie ouverte et de la combler avec une bande de gaze imprégnée d'une pommade hydrosoluble. Après avoir nettoyé la plaie et stoppé l'inflammation aiguë, le traitement du panaris consiste à refermer la plaie par des sutures secondaires ou à aligner ses bords avec du ruban adhésif.

Criminel tendineux

Le panaritium nécessite une intervention chirurgicale d'urgence, car la compression du tendon par l'exsudat entraîne rapidement une nécrose des fibres tendineuses fragiles. Le traitement du panaritium tendineux dépend de l'état du tissu sous-cutané adjacent à la gaine tendineuse.

En cas de tissu intact (en cas de développement d'une tendovaginite après injection directe dans la gaine tendineuse), le traitement chirurgical se limite à des incisions et à l'ouverture de la gaine tendineuse dans les sections distale (sur la phalange moyenne) et proximale (dans la projection de la tête du métacarpien correspondant). Après évacuation de l'exsudat et lavage du vagin avec des solutions antiseptiques, sa cavité est drainée sur toute sa longueur à l'aide d'un micro-irrigateur perforé, et les bords cutanés de la plaie sont suturés avec un fil atraumatique 4/0-5/0.

Dans les cas où le tissu sous-cutané est également impliqué dans le processus purulent-destructeur, une incision longitudinale est pratiquée le long de la face latérale du doigt, avec une extension arquée sur la paume, dans la projection du « sac borgne » de la gaine tendineuse. Le lambeau cutanéo-sous-cutané est disséqué de la gaine, généralement partiellement ou totalement nécrosée, en préservant les faisceaux vasculo-nerveux palmaires et en réalisant une nécrectomie complète du tissu sous-cutané, excisant les zones non viables de la gaine tendineuse et les fibres tendineuses nécrosées. Le tendon n'est excisé complètement qu'en cas de nécrose évidente, lorsqu'il se présente sous la forme d'une masse informe. Après l'application d'un système de drainage et de lavage, le traitement du panaritium consiste à combler la plaie avec des bandes de gaze imprégnées d'une pommade hydrosoluble. La fermeture de la plaie, quelle qu'en soit la méthode, n'est possible qu'après la disparition de l'inflammation aiguë et la confirmation de la viabilité des tendons.

Criminel osseux

La stratégie thérapeutique dépend de la gravité de l'inflammation des tissus environnants. Si la maladie persiste, des fistules se forment, drainant l'exsudat purulent; l'inflammation cutanée et sous-cutanée est généralement atténuée. Dans ce cas, une nécrosequestrectomie radicale est pratiquée, les granulations pathologiques des tissus mous sont retirées et la plaie est fermée par des sutures primaires, avec ou sans système de drainage et de lavage (si la cavité est petite). Il est à noter qu'aucune résection osseuse étendue n'est pratiquée.

Le tissu osseux affecté est délicatement gratté à l'aide d'une cuillère à os pointue, ce qui suffit généralement à éliminer les zones nécrotiques avascularisées. En cas de séquestration de la phalange, seuls les séquestres libres sont retirés, préservant ainsi la masse osseuse principale.

En présence de tissu sous-cutané présentant une inflammation aiguë sévère au-dessus de l'os affecté, il est conseillé de ne pas suturer la plaie après la séquestrectomie, car une progression de l'inflammation purulente dans les tissus mous est possible. La plaie est lavée avec des antiseptiques, remplie d'une compresse de gaze légèrement imprégnée d'une pommade hydrosoluble et laissée ouverte jusqu'à disparition des symptômes inflammatoires aigus.

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Panaritium articulaire et ostéoarticulaire

Lors du traitement chirurgical du panaris articulaire ou ostéoarticulaire, l'abord est généralement réalisé depuis la face dorsale du doigt, en projection de l'articulation correspondante (en Z). Une arthrotomie, une révision de la cavité articulaire et l'élimination de l'exsudat purulent sont réalisées. En l'absence de foyers de destruction osseuse, la cavité articulaire est désinfectée avec des solutions antiseptiques. La cavité articulaire est drainée à l'aide d'un micro-irrigateur perforé et la plaie cutanée est suturée (en l'absence d'inflammation aiguë des tissus mous). En cas de destruction osseuse, les zones affectées sont grattées à l'aide d'une cuillère à os pointue et la cavité articulaire est drainée. Une décompression articulaire supplémentaire est considérée comme un point crucial dans le traitement de cette pathologie, car sinon la destruction peut progresser. La décompression est réalisée de différentes manières: traction avec une broche de Kirschner modifiée sur une boucle de soie placée sur la plaque unguéale; dispositif de distraction des articulations de la main; application d'un appareil de distraction. En conséquence, la pression intra-articulaire diminue et une diastasis se forme entre les extrémités articulaires, ce qui contribue à soulager l'inflammation articulaire et prévient la formation d'adhérences dans la cavité articulaire. Cependant, l'utilisation d'un appareil de distraction n'est possible qu'en l'absence d'inflammation des tissus mous des phalanges articulaires, afin d'éviter les complications liées au passage des aiguilles dans les tissus enflammés.

Pandactylite

La complexité du traitement de cette pathologie réside dans le fait qu'elle présente simultanément, à des degrés divers, des signes de toutes les maladies mentionnées ci-dessus. Parallèlement, le risque de perte d'une phalange ou d'un doigt entier est extrêmement élevé. Cependant, avec une approche thérapeutique adaptée, il est tout à fait possible de sauver le doigt.

L'incision est pratiquée le long de la face latérale du doigt, avec une extension arquée jusqu'à la face palmaire de la main, dans la projection de la tête du métacarpien correspondant. Le lambeau cutanéo-sous-cutané palmaire est disséqué des tendons fléchisseurs en préservant les faisceaux vasculo-nerveux; le lambeau dorsal est traité de manière similaire. Les deux lambeaux sont dépliés, offrant un bon accès à toutes les structures du doigt. La difficulté ne survient que lors de la révision de la zone de la face dorsolatérale de la phalange principale du doigt, du côté opposé à l'incision. L'accès à cette zone, si nécessaire, se fait par une incision arquée distincte sur le dos de la main, dans la projection de l'articulation métacarpo-phalangienne. Une nécrectomie complète (séquestrectomie) est réalisée et la plaie est désinfectée avec des antiseptiques. La stratégie de traitement chirurgical de la pandactylite, comme pour les autres types de panaritium, dépend de la gravité des phénomènes inflammatoires des tissus mous. Le traitement chirurgical ne peut être complété par la mise en place d'un système de drainage et d'irrigation et de sutures primaires que si l'on est pleinement convaincu de la bonne exécution de la nécrectomie, laquelle n'est généralement réalisable qu'en cas d'inflammation purulente subaiguë du tissu sous-cutané. En cas d'inflammation aiguë, la plaie est comblée avec des bandes de gaze imprégnées d'une pommade hydrosoluble et laissée ouverte. L'état des tissus est ensuite surveillé pendant les pansements et, si nécessaire, une nécrectomie progressive est réalisée. La décompression articulaire est réalisée selon les indications, le plus souvent par traction de la plaque unguéale à l'aide d'une broche de Kirschner. Une fois l'inflammation résorbée et la plaie nettoyée, le traitement du panaris consiste à refermer la plaie par des sutures secondaires ou une greffe cutanée.