Maladies oblitérantes des membres inférieurs: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Ce groupe de maladies est basé sur l'athérosclérose des artères des membres inférieurs, provoquant une ischémie. Une maladie modérée peut être asymptomatique ou entraîner une claudication intermittente.

Dans les cas graves, des douleurs de repos peuvent survenir, accompagnées d'une atrophie cutanée, d'une perte de cheveux, d'une cyanose, d'ulcères ischémiques et d'une gangrène. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et la mesure de l'index cheville-bras. Le traitement des formes modérées de la maladie comprend l'élimination des facteurs de risque, l'exercice physique, les antiplaquettaires et le cilostazol ou la pentoxifylline selon les symptômes. Les DAA sévères nécessitent généralement une angioplastie ou un pontage, et parfois une amputation. Le pronostic est généralement bon sous traitement, bien que la mortalité soit relativement élevée, car la maladie est souvent associée à une maladie coronarienne ou cérébrovasculaire.

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Quelles sont les causes de la maladie occlusive des membres inférieurs?

Les maladies oblitérantes des membres inférieurs (MOA) touchent environ 12 % de la population américaine, les hommes étant plus souvent touchés. Les facteurs de risque sont les mêmes que ceux de l'athérosclérose: hypertension, dyslipidémie [cholestérol LDL élevé et cholestérol HDL faible], tabagisme (y compris tabagisme passif), diabète et antécédents familiaux d'athérosclérose. L'obésité, le sexe masculin et un taux élevé d'homocystéine sont également des facteurs de risque. L'athérosclérose est une maladie systémique. 50 à 75 % des patients atteints de MOA présentent également une coronaropathie ou une maladie cérébrovasculaire cliniquement significative. Cependant, la MOA peut être indétectable, car les patients atteints de MOA ne tolèrent pas l'activité physique provoquant une crise d'angine de poitrine.

Symptômes des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Généralement, la maladie occlusive des membres inférieurs provoque une claudication intermittente: une sensation lancinante, douloureuse, crampoïde, inconfortable ou de fatigue dans les jambes, qui survient pendant la marche et est soulagée par le repos. Les symptômes de claudication se manifestent généralement au niveau des tibias, mais peuvent également toucher les cuisses, les fesses ou (rarement) les bras. La claudication intermittente est une manifestation d'une ischémie réversible induite par l'effort, similaire à l'angine de poitrine. À mesure que la maladie occlusive progresse, la distance parcourue sans symptômes peut diminuer, et les patients atteints d'une forme grave de la maladie peuvent ressentir des douleurs au repos, signe d'une ischémie irréversible. La douleur au repos survient généralement distalement, lors de la levée de la jambe (souvent la nuit), et est soulagée lorsque la jambe est abaissée sous le niveau du cœur. La douleur peut être ressentie comme une sensation de brûlure, bien que cela soit rare. Environ 20 % des patients atteints de maladie occlusive des membres inférieurs ne présentent aucun symptôme clinique, parfois parce qu'ils ne sont pas suffisamment actifs pour provoquer une ischémie des jambes. Certains patients présentent des symptômes atypiques (par exemple, une diminution non spécifique de la tolérance à l’exercice, des douleurs à la hanche ou à d’autres articulations).

Une maladie bénigne ne provoque souvent aucune manifestation clinique. Une maladie modérée ou sévère entraîne généralement une diminution ou une disparition du pouls périphérique (poplité, dos du pied et tibia postérieur). Si le pouls n'est pas détectable à la palpation, on a recours à l'échographie Doppler.

Lorsque le membre est situé sous le niveau cardiaque, une coloration rouge foncé de la peau (appelée « rougeur dépendante ») peut apparaître. Chez certains patients, l'élévation de la jambe provoque un pâlissement du membre et aggrave la douleur ischémique. L'abaissement de la jambe allonge le temps de remplissage veineux (> 15 s). L'œdème ne survient généralement que si le patient maintient la jambe immobile et en position forcée pour soulager la douleur. Les patients atteints d'une maladie oblitérante chronique des membres inférieurs peuvent présenter une peau fine et pâle, avec une pilosité réduite ou une perte de cheveux. Les membres inférieurs peuvent être froids. La jambe affectée peut transpirer excessivement et devenir cyanosée, probablement en raison d'une augmentation de l'activité du système nerveux sympathique.

À mesure que l'ischémie progresse, des ulcères peuvent se développer (généralement sur les orteils ou le talon, parfois sur le tibia, la cuisse ou le pied), notamment après un traumatisme local. Ces ulcères sont souvent entourés de tissu nécrotique noir (gangrène sèche). Ils sont généralement douloureux, mais peuvent ne pas être ressentis par les patients atteints de neuropathie périphérique due au diabète ou à l'alcoolisme chronique. L'infection des ulcères ischémiques (gangrène humide) est fréquente et entraîne une panniculite rapidement progressive.

Le niveau d'occlusion artérielle influence les symptômes. Une maladie occlusive des membres inférieurs impliquant l'aorte et les artères iliaques peut provoquer des sensations intermittentes dans les fesses, les cuisses ou les mollets, des douleurs aux cuisses et une dysfonction érectile chez l'homme (syndrome de Leriche). En cas d'occlusion fémoro-poplitée, la claudication touche généralement les mollets et le pouls sous l'artère fémorale est faible, voire absent. En cas d'occlusion de la plupart des artères distales, le pouls fémoro-poplité peut être palpé, mais il est absent au niveau des pieds.

Diagnostic des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Les maladies oblitérantes des membres inférieurs peuvent être suspectées cliniquement, mais passent souvent inaperçues car de nombreux patients présentent des symptômes atypiques ou une activité insuffisante pour provoquer des manifestations cliniques. Le syndrome radiculaire peut également provoquer des douleurs dans les jambes lors de la marche, mais il diffère en ce que la douleur (appelée pseudo-claudication) nécessite de rester assis plutôt que de simplement interrompre le mouvement pour la soulager, et que le pouls distal est préservé.

Le diagnostic est confirmé par des examens non invasifs. La pression artérielle est mesurée aux deux bras et aux deux jambes. Le pouls des jambes étant difficile à palper, la sonde Doppler est placée sur l'artère tibiale postérieure ou dorsale du pied. L'échographie Doppler est souvent utilisée, car les gradients de pression et la forme de l'onde de pouls permettent de différencier la forme isolée d'ALI, localisée dans la bifurcation aortique de la bifurcation fémoro-poplitée, de la variante, localisée dans les vaisseaux situés sous le genou.

Français Un index cheville-bras faible (0,90) (rapport entre la PA cheville et la PA bras) indique une variante de la maladie qui peut être classée comme légère (0,71-0,90), modérée (0,41-0,70) ou sévère (0,40). Si l'index est normal (0,91-1,30), mais qu'une DO est toujours suspectée, l'index est déterminé après l'effort. Un index élevé (> 1,30) peut indiquer une diminution de l'élasticité de la paroi vasculaire de la jambe (par exemple, dans l'artériosclérose de Mönckeberg avec calcification de la paroi artérielle). Si l'index est > 1,30, mais qu'une DO est toujours suspectée, des examens complémentaires sont effectués (par exemple, échographie Doppler, mesure de la PA au premier orteil à l'aide d'un brassard d'orteil) pour identifier une éventuelle sténose ou occlusion artérielle. Les lésions ischémiques ne guérissent généralement pas lorsque la PA systolique est < 55 mmHg (< 70 mmHg chez les patients diabétiques); Les plaies consécutives à des amputations sous le genou guérissent généralement si la pression artérielle est > 70 mmHg.

La vasographie permet de préciser la localisation et l'étendue de la sténose ou de l'occlusion artérielle. Les données de cette étude déterminent les indications de correction chirurgicale ou d'angioplastie intravasculaire percutanée (APV). La vasographie ne remplace pas les examens non invasifs, car elle n'apporte aucune information supplémentaire sur l'état fonctionnel des zones pathologiques. La vasographie avec IRM et la vasographie avec scanner sont des examens atraumatiques qui pourraient à terme remplacer la vasographie de contraste.

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Traitement des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Tous les patients doivent être éliminés ou modifiés activement en fonction des facteurs de risque, notamment en arrêtant de fumer et en contrôlant le diabète sucré, la dyslipidémie, l'hypertension et l'hyperhomocystéinémie. Les bêtabloquants sont sans danger si la gravité de la maladie est modérée.

L'activité physique, comme 35 à 50 minutes de marche sur tapis roulant ou de marche alternée exercice-repos-exercice sur tapis roulant 3 à 4 fois par semaine, est un traitement important, mais peu fréquent. Elle peut augmenter la distance de marche sans symptômes et améliorer la qualité de vie. Les mécanismes en jeu incluent probablement une augmentation de la circulation collatérale, une amélioration de la fonction endothéliale due à la vasodilatation capillaire, une diminution de la viscosité sanguine, une meilleure flexibilité de la membrane des globules rouges, une diminution de l'inflammation ischémique et une meilleure oxygénation des tissus.

Il est conseillé aux patients de garder les jambes en dessous du niveau du cœur. Pour réduire les douleurs nocturnes, la tête du lit peut être surélevée de 10 à 15 cm afin d'améliorer la circulation sanguine dans les jambes.

Il est également recommandé d’éviter le rhume et les médicaments qui provoquent une vasoconstriction (comme la pseudoéphédrine, présente dans de nombreux médicaments contre les maux de tête et le rhume).

Les soins préventifs des pieds doivent être extrêmement minutieux, à l’instar des soins particuliers prodigués aux patients diabétiques:

• inspection quotidienne des pieds pour détecter les dommages et les lésions;
• traitement des cors et des callosités sous la direction d'un orthopédiste;
• lavage quotidien des pieds à l'eau tiède avec du savon doux, suivi d'un tamponnement léger mais minutieux et d'un séchage complet;
• prévention des blessures thermiques, chimiques et mécaniques, notamment dues à des chaussures inconfortables.

Les antiplaquettaires peuvent atténuer quelque peu les symptômes et augmenter la distance de marche asymptomatique. Plus important encore, ces médicaments modifient l'athérogenèse et contribuent à prévenir les crises coronariennes et les accidents ischémiques transitoires. Les options thérapeutiques possibles comprennent 81 mg d'acide acétylsalicylique une fois par jour, 25 mg d'acide acétylsalicylique associé à 200 mg de dipyridamole une fois par jour, 75 mg de clopidogrel par voie orale une fois par jour, ou 250 mg de ticlopidine par voie orale avec ou sans acide acétylsalicylique. L'acide acétylsalicylique est généralement utilisé en monothérapie comme premier médicament, puis peut être ajouté ou remplacé par d'autres médicaments si la maladie oblitérante des membres inférieurs progresse.

De la pentoxifylline par voie orale (400 mg) 3 fois par jour au cours des repas ou du cilostazol par voie orale (100 mg) peuvent être administrés pour réduire la claudication intermittente, améliorer la circulation sanguine et augmenter l'oxygénation des tissus dans les zones endommagées. Cependant, ces médicaments ne remplacent pas l'élimination des facteurs de risque et l'exercice physique. Un traitement de deux mois ou plus peut être sans danger, car les effets indésirables, bien que variés, sont rares et légers. Les effets indésirables les plus fréquents du cilostazol sont les céphalées et la diarrhée. Le cilostazol est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque sévère.

D'autres médicaments susceptibles de réduire la claudication sont à l'étude. Parmi eux, on trouve la L-arginine (un précurseur d'un vasodilatateur dépendant de l'endothélium), le monoxyde d'azote, les prostaglandines vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (par exemple, le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire, le facteur de croissance des fibroblastes basiques). La thérapie génique pour les maladies occlusives des membres inférieurs est également à l'étude. Chez les patients souffrant d'ischémie sévère des membres, l'administration parentérale à long terme de prostaglandines vasodilatatrices peut réduire la douleur et faciliter la cicatrisation des ulcères, et l'injection intramusculaire d'ADN génétiquement modifié contenant le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire peut induire la croissance des vaisseaux sanguins collatéraux.

Angioplastie endovasculaire percutanée

L'angioplastie percutanée avec ou sans stenting est la technique de base non chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L'angioplastie percutanée avec stenting permet de mieux maintenir la dilatation artérielle que la dilatation par ballonnet seule, avec un taux de réocclusion plus faible. Les stents sont plus efficaces sur les artères de gros calibre et à haut débit (iliaques et rénales), et moins efficaces sur les artères de plus petite taille et en cas d'occlusions longues.

Les indications de l'angioplastie percutanée sont similaires à celles du traitement chirurgical: claudication intermittente réduisant l'activité physique, douleur au repos et gangrène. Les lésions curables sont les sténoses iliaques courtes limitant le flux (moins de 3 cm de longueur) et les sténoses courtes, uniques ou multiples, du segment fémoro-poplité superficiel. Les occlusions complètes (jusqu'à 10-12 cm de longueur) de l'artère fémorale superficielle peuvent être dilatées avec succès, mais les résultats sont meilleurs pour les occlusions de 5 cm ou moins. L'angioplastie percutanée est également efficace pour les sténoses iliaques limitées situées en amont du pontage aorto-fémoro-poplité.

L'angioplastie intravasculaire percutanée est moins efficace dans les lésions diffuses, les occlusions longues et les plaques calcifiées excentriques. Cette pathologie se développe le plus souvent dans le diabète sucré, affectant principalement les petites artères.

Les complications de l’angioplastie intravasculaire percutanée comprennent la thrombose au site de dilatation, l’embolisation distale, la dissection intimale avec occlusion du lambeau et les complications associées à l’utilisation d’héparine sodique.

Avec une sélection adéquate des patients (basée sur une angiographie complète et bien réalisée), le taux de succès initial approche 85-95 % pour les artères iliaques et 50-70 % pour les artères fémorales et des membres inférieurs. Les taux de récidive sont relativement élevés (25-35 % dans les 3 ans) et une nouvelle angioplastie intravasculaire percutanée peut être efficace.

Traitement chirurgical des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Le traitement chirurgical est indiqué chez les patients pouvant subir une intervention vasculaire majeure en toute sécurité et dont les symptômes sévères ne répondent pas aux traitements non invasifs. L'objectif est de soulager les symptômes, de guérir l'ulcère et d'éviter l'amputation. Étant donné que de nombreux patients présentent une coronaropathie concomitante, ils sont considérés comme à haut risque pour la chirurgie en raison du risque de syndrome coronarien aigu. La fonction cardiaque du patient est donc généralement évaluée avant l'intervention.

La thromboendartériectomie (ablation chirurgicale de l'objet occlusif) est réalisée pour les lésions courtes et limitées de l'aorte, des artères iliaques, fémorales communes ou fémorales profondes.

La revascularisation (par exemple, anastomose fémoro-poplitée) utilisant des matériaux synthétiques ou naturels (souvent la veine saphène ou une autre veine) permet de contourner les segments occlus. La revascularisation permet de prévenir l'amputation des membres et de réduire la boiterie.

Chez les patients ne supportant pas une intervention chirurgicale importante, la sympathectomie peut être efficace lorsque l'occlusion distale provoque une douleur ischémique intense. Le blocage sympathique chimique est d'une efficacité similaire à la sympathectomie chirurgicale; cette dernière est donc rarement pratiquée.

L'amputation est une solution de dernier recours, indiquée en cas d'infection réfractaire, de douleur persistante au repos et de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale possible, préservant le genou pour une utilisation optimale de la prothèse.

Thérapie par compression externe

La compression pneumatique externe du membre inférieur pour augmenter le débit sanguin distal est la méthode de choix pour le sauvetage de membre chez les patients atteints d'une maladie grave et intolérants à la chirurgie. Théoriquement, elle réduit l'œdème et améliore le débit sanguin artériel, le retour veineux et l'oxygénation tissulaire, mais les recherches sont insuffisantes pour étayer son utilisation. Des brassards ou des bas pneumatiques sont placés sur la jambe et gonflés rythmiquement pendant la diastole, la systole ou une partie des deux, pendant une à deux heures, plusieurs fois par semaine.

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