Maladies oblitérantes des membres inférieurs: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Au cœur de ce groupe de maladies se trouve l'athérosclérose des artères des membres inférieurs, provoquant une ischémie. Un degré modéré de la maladie peut être asymptomatique ou provoquer une claudication intermittente.

Dans les conditions sévères, la douleur peut se produire au repos avec atrophie de la peau, perte de cheveux, cyanose, ulcères ischémiques et gangrène. Le diagnostic est établi anamnétiquement, avec un examen physique et en mesurant l'index épaule-cheville. Le traitement d'un degré modéré de la maladie comprend l'exclusion des facteurs de risque, l'exercice, les médicaments antiplaquettaires et le cilostazol ou la pentoxifylline en fonction de la symptomatologie. Le PAB lourd devient habituellement une indication pour la chirurgie plastique sur les vaisseaux ou le shunt chirurgical, et parfois pour l'amputation. Le pronostic est généralement bon dans le traitement, bien que la mortalité soit relativement élevée, car cette pathologie est souvent associée à la défaite des artères vasculaires coronaires ou cérébrovasculaires.

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Quelles sont les causes des maladies oblitérantes des membres inférieurs?

Occlusive des membres inférieurs (OZNK) est diagnostiqué chez environ 12% des personnes aux États-Unis, les hommes tombent malades plus souvent. Les facteurs de risque sont les mêmes et l'athérosclérose: l'hypertension, la dyslipidémie [cholestérol des lipoprotéines de faible taux de cholestérol élevé densité (LDL), faible - cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL)], le tabagisme (y compris le tabagisme passif), le diabète, la prédisposition héréditaire à l'athérosclérose . L'obésité, le sexe masculin et le contenu élevé en homocystéine sont également des facteurs de risque. L'athérosclérose est une maladie systémique. 50-75% des patients atteints de maladies oblitérantes des membres inférieurs sont également cliniquement significative la maladie de l'artère coronaire ou d'une pathologie vasculaire cérébrale. Cependant, CHD peut passer inaperçu à cause des patients atteints de maladies occlusives des membres inférieurs ne peuvent pas tolérer le stress physique qui provoque l'angine de poitrine.

Les symptômes de l'oblitération des maladies des membres inférieurs

En règle générale, les maladies oblitérantes des membres inférieurs causent une claudication intermittente: une sensation de malaise, un spasme musculaire, une sensation d'inconfort ou de fatigue dans les jambes qui se produit pendant la marche et diminue au repos. Les symptômes de boiterie apparaissent généralement dans les jambes inférieures, mais ils peuvent apparaître dans les hanches, les fesses, ou (rarement) les mains. La claudication intermittente est une manifestation de l'ischémie réversible induite par l'exercice, similaire à l'angine de poitrine. Avec la progression des maladies oblitérantes des membres inférieurs, la distance qu'un patient peut traverser sans développer de symptômes peut diminuer, et les patients avec un cours sévère de la maladie peuvent éprouver de la douleur au repos, ce qui est une preuve d'ischémie irréversible. La douleur au repos se produit généralement dans les parties distales du membre, lorsque la jambe est soulevée (souvent la douleur survient la nuit) et diminue lorsque la jambe tombe au-dessous du niveau du cœur. La douleur peut être ressentie sous la forme d'une sensation de brûlure, bien qu'elle ne soit pas caractéristique. Environ 20% des patients atteints de maladies oblitérantes des membres inférieurs n'ont pas de symptômes cliniques, parfois parce qu'ils ne sont pas assez actifs pour provoquer une ischémie des jambes. Certains patients présentent des symptômes atypiques (par exemple, une diminution non spécifique de la tolérance à l'effort, de la hanche ou d'autres douleurs articulaires).

Un degré facile de maladie ne provoque souvent aucune manifestation clinique. Des degrés modérés et sévères conduisent généralement à une diminution ou une disparition du périphérique (poplité, à l'arrière du pied et sur la face postérieure du tibia) du pouls. S'il est impossible de détecter la palpation du pouls, utiliser l'échographie Doppler.

Lorsque le membre est en dessous du niveau cardiaque, une coloration rouge foncé de la peau (appelée rougeur dépendante) peut apparaître. Chez certains patients, le soulèvement du pied provoque le blanchiment du membre et aggrave la douleur ischémique. Lorsque la jambe est abaissée, le temps de remplissage veineux augmente (> 15 s). L'œdème ne survient généralement pas si le patient garde son pied immobile et dans une position forcée pour réduire la douleur. Les patients atteints d'une maladie chronique des membres inférieurs peuvent avoir une peau fine et pâle avec une diminution ou une perte de cheveux. Il y a une sensation de froid dans les jambes distales. La jambe affectée peut transpirer excessivement et devenir cyanotique, probablement en raison de l'activité accrue du système nerveux sympathique.

Lorsque l'ischémie progresse, des ulcères (généralement sur les orteils ou le talon, parfois sur la partie inférieure de la jambe, de la cuisse ou du pied) peuvent apparaître, en particulier après une lésion locale. Les ulcères sont souvent entourés de tissu nécrotique noir (gangrène sèche). Ils sont généralement douloureux, mais les patients atteints de neuropathie périphérique due au diabète sucré ou à l'alcoolisme chronique peuvent ne pas le ressentir. L'infection des ulcères ischémiques (gangrène humide) se développe fréquemment et conduit à une panniculite évoluant rapidement.

Le niveau d'occlusion artérielle affecte la symptomatologie. Une maladie occlusive des membres inférieurs affectant les aorte et les artères iliaques, peut entraîner sentiment intermittent dans les fesses, les hanches ou les jambes, la douleur de la hanche, et la dysfonction érectile chez l'homme (syndrome de Leriche). Dans l'OZNA fémoro-poplité, la boiterie affecte typiquement la partie inférieure de la jambe, l'impulsion sous l'artère fémorale est affaiblie ou absente. Dans l'OVL de la plupart des artères distales, le pouls fémoro-poplité peut être palpé, mais il est absent des pieds.

Le diagnostic des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Les maladies oblitérantes des membres inférieurs peuvent être soupçonnées cliniquement, mais souvent la maladie n'est pas reconnue, car de nombreux patients présentent des symptômes atypiques ou ne sont pas suffisamment actifs pour développer des manifestations cliniques. Le syndrome radiculaire peut également causer des douleurs aux jambes en marchant, mais il est caractérisé par le fait que la douleur (appelée pseudochrome) nécessite l'adoption d'une position assise, pas seulement la cessation du mouvement pour la réduire, et le pouls distal est préservé.

Le diagnostic est confirmé par des examens non invasifs. Mesurez BP sur les deux mains et les deux jambes. Puisque la pulsation sur les jambes peut être difficile à palper, le capteur Doppler est placé sur un. dorsalis pedis ou artère tibiale postérieure. L' échographie Doppler est utilisé souvent, étant donné que les gradients de pression et la forme d'onde de pouls peuvent aider à distinguer une forme isolée OZNK avec la localisation dans la bifurcation aortique du mode de réalisation fémoro-poplité et la localisation des changements vasculaires disposés au- dessous du niveau des genoux.

La faible (0,90) Indice-cheville d'épaule (rapport de la pression sanguine dans la région de la cheville à la pression du sang sur la main) indique une variante de la maladie qui peut être classé comme léger (0,71-0,90), modérée (0,41-0 , 70) ou lourd (0,40). Si l'index est normal (0,91 -1,30), mais il y a toujours une suspicion d'OZNA, l'indice est déterminé après un effort physique. Indice élevé (> 1,30) peut indiquer une réduction de l'élasticité de la patte de la paroi des vaisseaux (par exemple, l'artériosclérose Mönkeberg avec calcification de la paroi artérielle). Si l'indice de> 1,30, mais soupçonnée d'une maladie occlusive des membres inférieurs n'a pas été retiré, effectuer des études supplémentaires (par exemple, l'échographie Doppler, la mesure de la pression artérielle au pied I, à l'aide d'un brassard aux pieds) afin d'identifier une sténose artérielle possible ou une occlusion. Les lésions ischémiques ne guérissent généralement pas lorsque la tension artérielle systolique <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg chez les patients atteints de diabète sucré); Les plaies après l'amputation de la jambe sous le genou guérissent généralement si AD> 70 mm Hg. Art.

La vasographie fournit une clarification détaillée de l'emplacement et de la prévalence de la sténose ou de l'occlusion artérielle. Selon cette étude, les indications d'une correction chirurgicale ou d'une angioplastie intravasculaire percutanée (AJN) sont déterminées. La vasographie ne remplace pas les études non invasives, car elle ne fournit aucune information supplémentaire sur l'état fonctionnel des sites pathologiques. VASOGRAPHIE AVEC IRM ET VASOGRAPHIE AVEC CT est une étude atraumatique qui peut finalement supplanter la vasographie de contraste.

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Traitement des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Tous les patients ont besoin d'une élimination ou d'une modification active des facteurs de risque, y compris l'abandon et le contrôle de l'évolution du diabète sucré, de la dyslipidémie, de l'hypertension et de l'hyperhomocystéinémie. Les b-adrénobloquants sont sûrs si la sévérité de la maladie est modérément exprimée.

La charge physique, par exemple 35-50 minutes d'essai sur tapis roulant ou marchant le long du trajet dans le régime charge-repos-charge 3-4 fois par semaine, est une méthode de traitement importante mais peu courante. Il peut augmenter la distance de marche sans l'apparition de symptômes et améliorer la qualité de vie. Les mécanismes incluent probablement l'amélioration de la circulation collatérale, l'amélioration de la fonction endothéliale due à la vasodilatation capillaire, la réduction de la viscosité du sang, ce qui améliore la flexibilité des membranes érythrocytaires, la réduction de l'inflammation et l'amélioration de l'oxygénation des tissus ischémiques.

Les patients sont invités à garder leurs jambes au-dessous du niveau du coeur. Pour réduire les douleurs nocturnes, la tête peut être soulevée de 10 à 15 cm (4 à 6 pouces) pour améliorer l'écoulement du sang vers les jambes.

Il est également conseillé d'éviter le rhume et les médicaments qui provoquent une vasoconstriction (par exemple, la pseudoéphédrine contenue dans de nombreux médicaments pour les maux de tête et les rhumes).

Les soins préventifs pour les pieds doivent être extrêmement approfondis, comme pour les soins spéciaux chez les patients diabétiques:

• inspection quotidienne des jambes pour les dommages et les lésions;
• traitement des callosités et des cors sous la direction d'un orthopédiste;
• lavage quotidien des pieds à l'eau tiède avec un savon doux, suivi d'un épongeage doux mais complet et d'un séchage complet;
• prévention des blessures thermiques, chimiques et mécaniques, notamment à cause des chaussures inconfortables.

Les antiplaquettaires peuvent quelque peu réduire les symptômes et augmenter la distance qu'un patient peut passer sans symptômes cliniques. Plus important encore, ces médicaments modifient athérogenèse et aident à prévenir les attaques de la maladie coronarienne et accident ischémique transitoire / nomination éventuelle d'acide acétylsalicylique à 81 mg 1 fois par jour, l'acide acétylsalicylique 25 mg plus dipyridamole 200 mg 1 fois par jour, 75 mg de clopidogrel 1 fois par jour ou la ticlopidine à l'intérieur de 250 mg avec ou sans acide acétylsalicylique. L'acide acétylsalicylique normalement utilisé en monothérapie en tant que premier médicament, puis peut compléter ou remplacer d'autres médicaments, si les membres inférieurs oblitérer la maladie progresse.

Pour réduire la claudication intermittente, améliorer le flux sanguin et augmenter l'oxygénation des tissus dans les zones endommagées, la pentoxifylline peut être administrée 3 fois par jour 400 mg au moment de l'ingestion ou cilostazol par voie orale à 100 mg; Cependant, ces médicaments ne remplacent pas l'élimination des facteurs de risque et de l'exercice. Prendre ce médicament pendant 2 mois ou plus peut être sûr, car les effets indésirables, bien que divers, sont rares et bénins. Les effets indésirables les plus fréquents du cilostazol sont les maux de tête et la diarrhée. Le cilostazol est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque sévère.

D'autres médicaments qui peuvent réduire la boiterie sont à l'étude. Ils comprennent la L-arginine (le précurseur de vasodilatateur dépendant de l'endothélium) oksidazota, prostaglandines vasodilatateurs et les facteurs de croissance angiogéniques (par exemple, le facteur de croissance endothéliale vasculaire, le facteur de croissance des fibroblastes basique). La thérapie génique oblitérante des maladies des membres inférieurs est également étudiée. Chez les patients présentant une ischémie sévère des membres usage parentéral prolongée de prostaglandines vasodilatatrices peut diminuer la douleur et faciliter la guérison des ulcères, et l'injection intramusculaire de génie génétique de l'ADN contenant un facteur de croissance endothélial vasculaire, peut provoquer la croissance de la garantie des vaisseaux sanguins.

Angioplastie intravasculaire percutanée

L'angioplastie intravasculaire percutanée avec ou sans stent est la principale méthode non chirurgicale pour élargir les occlusions vasculaires. L'angioplastie intravasculaire percutanée avec stent peut mieux soutenir la dilatation de l'artère que la dilatation par ballonnet, avec une fréquence plus faible de réocclusion. Les endoprothèses ont un meilleur effet dans les grosses artères à débit élevé (iliaque et rénal), elles sont moins efficaces dans les artères de plus petit diamètre et avec de longues occlusions.

Les indications de l'angioplastie intravasculaire percutanée sont similaires à celles du traitement chirurgical: la claudication intermittente, qui réduit l'activité physique, la douleur au repos et la gangrène. Les lésions curatives sont des sténoses iliaques courtes (inférieures à 3 cm de longueur) qui limitent le flux sanguin et les courtes sténoses simples ou multiples du segment fémoro-poplité superficiel. Les occlusions complètes (jusqu'à 10-12 cm de longueur) de l'artère fémorale superficielle peuvent être expansées avec succès, mais les résultats sont meilleurs pour l'occlusion avec une longueur de 5 cm ou moins. L'angioplastie intravasculaire percutanée est également efficace dans une sténose iliaque limitée, située à proximité du shunt de l'artère fémoro-poplitée.

L'angioplastie intravasculaire percutanée est moins efficace dans les lésions diffuses, les occlusions longues et les plaques calcifiées excentriques. Cette pathologie se développe le plus souvent dans le diabète sucré, affectant principalement les petites artères.

Les complications comprennent l'angioplastie, la thrombose intravasculaire percutanée au niveau du site de dilatation, l'embolisation distale, la dissection de l'enveloppe de l'occlusion artérielle interne avec un volet de pliage et de complications associées à l'utilisation de l'héparine de sodium.

Avec la sélection correcte des patients (basée sur des vasographes complets et bien exécutés), le taux de succès initial approche 85-95% pour les artères iliaques et 50-70% pour les artères de la jambe et de la cuisse. Le taux de rechute est relativement élevé (25-35% pendant 3 ans), l'angioplastie intravasculaire percutanée répétée peut être couronnée de succès.

Traitement chirurgical des maladies oblitérantes des membres inférieurs

Le traitement chirurgical est prescrit aux patients qui peuvent supporter en toute sécurité une intervention vasculaire majeure et dont les symptômes sévères ne répondent pas aux traitements atraumatiques. L'objectif est de réduire les symptômes, de guérir les ulcères et de prévenir l'amputation. Comme de nombreux patients souffrent de cardiopathie ischémique concomitante, en raison du risque de syndrome coronarien aigu, ils tombent dans la catégorie des traitements chirurgicaux à haut risque, donc l'état fonctionnel du cœur du patient avant la chirurgie est habituellement évalué.

La thromboendartériectomie (ablation chirurgicale de l'objet obturateur) est réalisée avec de courtes lésions limitées dans les artères aortique, iliaque, fémorale commune ou fémorale profonde.

La revascularisation (par exemple, l'application de l'anastomose fémoro-poplitée) en utilisant synthétique ou naturel (souvent la veine saphène de la jambe ou autre veine) des matériaux est utilisée pour shunter les segments occlus. La revascularisation aide à prévenir l'amputation des membres et réduit la boiterie.

Chez les patients qui sont incapables de tolérer une intervention chirurgicale étendue, la sympathectomie peut être efficace lorsque l'occlusion distale provoque une douleur ischémique sévère. Le blocage sympathique chimique est similaire en efficacité à la sympathectomie chirurgicale, de sorte que ce dernier est rarement effectué.

L'amputation est une mesure extrême prescrite pour une infection non sévère, une douleur incontrôlée au repos et une gangrène progressive. L'amputation doit être aussi distale que possible, avec le genou retenu pour une utilisation optimale de la prothèse.

Thérapie de compression externe

La compression pneumatique externe du membre inférieur, servant à augmenter le flux sanguin distal, est la méthode de choix pour sauver le membre chez les patients atteints d'une maladie grave et incapable de subir un traitement chirurgical. Théoriquement, il réduit l'œdème et améliore le flux sanguin artériel, l'écoulement veineux et l'oxygénation des tissus, mais les études en faveur de l'utilisation de cette méthode ne sont pas suffisantes. Manchettes pneumatiques ou des bas sont placés sur les tibias et remplissent rythmiquement pendant diastole, systole ou parties des deux périodes pendant 1-2 heures plusieurs fois par semaine.

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