Engelures

Les engelures sont des lésions tissulaires causées par une exposition locale au froid, entraînant une baisse prolongée de la température, des dommages aux structures anatomiques et même une nécrose des organes.

Code CIM-10

• X31 Exposition à des températures naturelles excessivement basses.
• T33.0-9 Gelures superficielles.
• T34.0-9 Gelures avec nécrose tissulaire.
• T35.0-7 Gelures touchant plusieurs régions du corps et gelures non spécifiées.

Symptômes des engelures

Dans le développement de modifications pathologiques dans les zones affectées, le rôle principal revient au spasme artériel. Une exposition brève au froid provoque une réaction des vaisseaux superficiels, entraînant des gelures de premier et deuxième degrés. Un refroidissement plus long et plus intense provoque un spasme prolongé de tous les vaisseaux artériels, entraînant la mort des tissus mous et des os.

Lors d'une engelure, on distingue deux périodes: latente (pré-réactive) et réactive, respectivement avant et après réchauffement du patient. Durant la première période, la zone gelée est pâle, froide au toucher et insensible. Le patient se plaint d'une sensation d'engourdissement, de raideur et de pieds froids. Plus rarement, des douleurs aux pieds et aux muscles des mollets sont préoccupantes. Dans un petit nombre d'observations, les engelures ne sont accompagnées d'aucune sensation. Durant la période pré-réactive, le diagnostic est simple, mais il est impossible de déterminer la profondeur et l'étendue des lésions tissulaires.

Durant la période réactive suivant le réchauffement de la zone gelée, la douleur est le principal symptôme ressenti par les patients. Elle survient immédiatement après le réchauffement, est assez intense et est typique de toutes les victimes. Les patients ressentent une sensation de brûlure, de chaleur et de raideur au niveau des zones gelées. Un œdème et une coloration de la peau passant du blanc au cyanose indiquent la fin de la période de latence.

Dans 95 % des cas, les engelures touchent les extrémités, le plus souvent les inférieures; la lésion est limitée aux doigts et ne s'étend pas au-delà des articulations de la cheville ou du poignet. Cette localisation est due à une moins bonne irrigation sanguine des extrémités périphériques par rapport aux autres parties du corps; elles sont plus sensibles aux effets du froid et les troubles hémodynamiques s'y développent plus rapidement. De plus, les mains et les pieds sont moins protégés contre les effets du froid. Les engelures à d'autres endroits (oreilles, nez, joues) sont beaucoup moins fréquentes. Dans l'écrasante majorité des cas, les engelures surviennent lors d'une exposition au gel à une température de l'air inférieure ou égale à -10 °C. Cependant, en cas d'humidité élevée et de vent fort, des engelures sont possibles à des températures plus élevées, proches de 0 °C. Les personnes inconscientes (en cas d'intoxication alcoolique grave, de traumatisme grave, de crise d'épilepsie) sont plus souvent sujettes aux engelures. Dans de telles situations, les engelures du quatrième degré surviennent généralement.

Formes atypiques de gelures

Contrairement à la forme « classique » décrite des engelures, il existe plusieurs variétés, caractérisées par une évolution clinique unique et survenant dans des conditions différentes de celles décrites - frissons et « pied de tranchée ».

Les engelures sont une affection cutanée pathologique qui se développe suite à une exposition prolongée à des températures basses et à une forte humidité. Elles se caractérisent par un gonflement, une cyanose, une douleur à la pression et des démangeaisons. Elles sont considérées comme des gelures chroniques du premier degré; l'élimination des refroidissements répétés permet d'éliminer les engelures. Les engelures se manifestent souvent sous forme de dermatites ou de dermatoses. Chez les personnes qui, de par leur travail, sont constamment exposées au froid et à une forte humidité (pêcheurs, marins, charpentiers), les engelures sont considérées comme une maladie professionnelle.

Le pied des tranchées est une engelure des pieds résultant d'un refroidissement modéré prolongé; il survient à une température ambiante d'environ 0 °C et à une humidité élevée, principalement en situation militaire. Il s'agit d'une forme de lésion locale due au froid, décrite pour la première fois pendant la Première Guerre mondiale, à propos de lésions massives des pieds de soldats ayant séjourné longtemps dans des tranchées inondées. La maladie se caractérise par des troubles de la sensibilité tactile, thermique et douloureuse, l'apparition de douleurs et une sensation de « boisement » des pieds. Un œdème se développe, la peau pâlit avec des zones d'hyperhémie, froide au toucher; des cloques au contenu hémorragique se forment ensuite. Le résultat final est une nécrose des pieds avec développement d'une gangrène humide. Les lésions bilatérales se caractérisent par une évolution extrêmement sévère de la maladie, avec une forte fièvre et une intoxication sévère.

Une forme particulière de lésion due au froid est le « pied d'immersion » (« membre submergé »). Cette pathologie se développe lorsque les membres sont immergés pendant une longue période dans l'eau froide et survient presque exclusivement chez les marins ou les pilotes en détresse en mer, lorsque la température de l'eau est comprise entre 0 et +10 °C. Deux, trois, voire quatre membres sont touchés simultanément, et les engelures surviennent deux à trois fois plus rapidement qu'à terre.

Le « pied d’altitude » survient chez les pilotes qui volent à haute altitude, à des températures de l’air extrêmement basses (de -40 à -55 °C) et à des vitesses élevées, dans des conditions de faible teneur en oxygène.

Parfois, des gelures de contact se développent lorsque les mains nues entrent en contact avec des objets métalliques refroidis à -40 °C. Ces gelures sont généralement superficielles et limitées.

Les complications liées aux engelures sont classées en complications locales et générales. Les complications locales les plus fréquentes sont la lymphangite, la lymphadénite, la thrombophlébite, l'érysipèle, le phlegmon, l'abcès, l'arthrite et l'ostéomyélite. Plus tard, apparaissent une névrite, une endartérite, des ulcères trophiques, des déformations et contractures cicatricielles, ainsi qu'une augmentation persistante de la sensibilité au froid. Les complications générales des premiers stades incluent l'intoxication, la pneumonie, le sepsis et la défaillance multiviscérale; plus tard, une myocardiopathie, une néphropathie et une encéphalopathie.

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Classification

Les engelures sont classées selon la profondeur des lésions tissulaires en 4 degrés:

• Gelure I. Après réchauffement, la peau de la zone gelée est bleutée, souvent violacée; un léger gonflement et des marbrures sont possibles. Les gelures du premier degré disparaissent après 5 à 7 jours de traitement conservateur; le gonflement disparaît complètement et la peau retrouve une couleur normale. Des démangeaisons, une cyanose et une sensibilité accrue au froid persistent pendant une courte période.
• Gelure II. Elle s'accompagne d'une nécrose de la couche papillaire-épithéliale supérieure et de la formation de cloques remplies de liquide séreux transparent (parfois plusieurs jours après réchauffement). La partie inférieure de la cloque correspond à la couche papillaire de la peau, représentée par une surface rose ou rouge pâle, sensible aux irritations mécaniques. À ce stade, la couche germinale de la peau n'est pas endommagée; par conséquent, en peu de temps (8 à 14 jours), une épithélialisation complète des surfaces de la plaie est observée sous l'effet d'un traitement conservateur. Les manifestations résiduelles sont similaires à celles du stade I.
• Gelure III. La peau de la zone affectée est d'une pâleur mortelle ou bleu-violet! L'œdème tissulaire est prononcé. Les cloques sont remplies de liquide hémorragique; après ouverture et retrait de l'épiderme, la surface non viable de la couche papillaire cutanée est exposée, insensible à l'irritation mécanique (par exemple, une piqûre d'aiguille ou le contact avec une balle imbibée d'alcool). La nécrose s'étend à toute l'épaisseur de la peau. L'épithélialisation de telles plaies est impossible en raison de la mort de tous les éléments épithéliaux de la peau. La cicatrisation est possible grâce au développement de granulations et de cicatrices. Les ongles perdus repoussent souvent déformés. Les lésions étendues des plaies nécessitent une fermeture plastique par greffes autodermiques.
• Gelure IV. Elle survient lors d'une exposition prolongée à un agent froid et d'une hypothermie tissulaire prolongée, accompagnée d'une nécrose de tous les tissus, y compris les os. Une gangrène sèche des doigts ou des orteils et une gangrène humide des zones proximales se développent 8 à 10 jours après la blessure. La ligne de démarcation apparaît à la fin de la 2e ou au début de la 3e semaine. Le processus de rejet spontané des tissus nécrosés prend plusieurs mois.

Dans les gelures de grades III-IV, on distingue quatre zones de changements pathologiques (dans le sens de la périphérie vers le centre):

• nécrose totale;
• modifications dégénératives irréversibles (où des ulcères trophiques et des cicatrices ulcéreuses peuvent survenir ultérieurement);
• processus dégénératifs réversibles;
• processus pathologiques ascendants.
• Dans les deux dernières zones, le développement de troubles vasculaires et neurotrophiques persistants est possible.

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Comment reconnaît-on les engelures?

La victime indique un séjour prolongé dans des conditions de basses températures. Le diagnostic différentiel des gelures est établi avec une gangrène des orteils dans l'angiopathie diabétique ou l'endartérite oblitérante.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Besoin d'une consultation avec un chirurgien vasculaire et un thérapeute.

Exemple de formulation de diagnostic

Gelures des deux pieds, grade III-IV.

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Traitement des engelures

L’objectif principal du traitement est de réchauffer et de rétablir la circulation sanguine normale dans les parties affectées du corps.

Indications d'hospitalisation

Gelures de degré III-IV de n'importe quelle zone et localisation; gelures superficielles généralisées.

Premiers secours en cas d'engelures

Afin d'éviter un refroidissement supplémentaire et de rétablir la température des parties affectées du corps, la victime doit être emmenée dans une pièce chaude, habillée de vêtements et de chaussures secs. Les mesures générales comprennent du thé chaud, du café, de la nourriture et 50 à 100 ml de vodka. En cas de gelures aux oreilles, aux joues ou au nez, frottez les zones gelées avec une main propre ou un chiffon doux jusqu'à ce que la peau rosisse.

Il est nécessaire d'exclure tout réchauffement prématuré de l'extérieur, lorsque la victime est déjà à l'intérieur: la chaleur doit provenir de l'intérieur grâce à la circulation sanguine. Ainsi, la limite de réchauffement des tissus se déplace progressivement vers la périphérie, où la circulation sanguine est rétablie plus tôt que le métabolisme, ce qui protège les tissus de l'ischémie. Pour obtenir cet effet, un pansement thermique ou thermo-isolant est appliqué sur la zone affectée le plus rapidement possible. Il alterne 5 à 6 couches de gaze et de coton (ouate, laine, caoutchouc mousse, rembourrage synthétique) avec deux ou trois couches de papier compressif (polyéthylène, feuille métallique) intercalées. L'épaisseur de ce pansement est de 5 à 6 cm. Avant l'application, aucune manipulation des zones gelées n'est effectuée. Les pansements sont laissés en place pendant au moins 6 à 12 heures, jusqu'à ce que la sensibilité soit rétablie.

Après l'hospitalisation de la victime, des mesures sont prises pour réchauffer progressivement les tissus de l'intérieur. Ce traitement est réalisé par perfusion systémique et régionale, afin d'éliminer les spasmes vasculaires, de rétablir la microcirculation et de prévenir la formation de thrombus dans les vaisseaux de petit et de grand diamètre.

L'utilisation de rayons UV, de thérapie UHF, d'irradiation infrarouge et simplement d'air chaud provenant d'un ventilateur dans la première phase du processus de plaie dans les gelures de grades III-IV aide à convertir la nécrose humide en nécrose sèche.

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Traitement médicamenteux

Pour améliorer la circulation sanguine dans les membres affectés, les médicaments suivants sont administrés par voie intraveineuse deux fois par jour pendant la première semaine suivant la blessure: solutions de dextrane (rhéopolyglucine) 400 ml, glucose à 10 % – 400 ml, procaïne (novocaïne) 0,25 % – 100 ml, vitamine B: 5 % – 2 ml, acide nicotinique à 1 % – 2 ml, acide ascorbique à 5 % – 4 ml, drotavérine (no-shpa) 2 % – 2 ml, papavérine 2 % – 4 ml; héparine sodique (héparine) 10 000 U, pentoxifylline (trenthal) 5 ml ou dipyridamole (curantil) 0,5 % – 2 ml, hydrocortisone 100 mg. Les perfusions sont effectuées à raison de 20 à 25 gouttes par minute. Le traitement doit être poursuivi même si la température et le trophisme tissulaire ne se sont pas normalisés dans les 2 à 3 jours. Dans ce cas, il est nécessaire de réduire la zone de nécrose tissulaire.

L'administration directe des médicaments dans la circulation sanguine régionale du membre gelé est essentielle. Cette administration se fait par ponction de l'artère principale concernée (radiale, ulnaire, brachiale, fémorale). Les médicaments suivants sont généralement administrés: solutions de procaïne (novocaïne) à 0,5 % - 8,0; acide nicotinique à 1 % - 2,0; héparine sodique (héparine) à 10 000 unités; acide ascorbique à 5 % - 5,0; aminophylline (euphylline) à 2,4 % - 5,0; pentoxifylline (trental) à 5,0 [ou dipyridamole (curantil) à 0,5 % - 2,0 ]. Le premier jour, les perfusions sont effectuées 2 à 3 fois, puis 1 à 2 fois les 2 à 3 jours suivants. La durée du traitement par perfusion vasoactive est d'au moins 7 jours.

La conduction périrénale, vagosympathique, périneurale et les blocs de cas simples à la novocaïne réalisés dans les périodes pré-réactives ou réactives précoces favorisent l'analgésie, la vasodilatation et la réduction de l'œdème interstitiel, créant ainsi des conditions favorables à la normalisation de la température dans les tissus affectés.

Les patients admis à l'hôpital en période réactive tardive, présentant des signes clairement exprimés de lésions tissulaires irréversibles, doivent subir toute la gamme de traitements et de mesures préventives décrits ci-dessus afin de limiter éventuellement le degré et l'étendue des lésions tissulaires.

Traitement chirurgical des engelures

Indications

Gelure profonde de degré III-IV.

Méthodes de traitement chirurgical

Le traitement local des gelures est réalisé selon les règles chirurgicales générales de traitement des plaies purulentes. Il est nécessaire de prendre en compte la profondeur de la lésion et le stade de la plaie.

En cas de gelure du premier degré, après avoir nettoyé les plaies, appliquer des pansements de gaze avec des crèmes antibactériennes hydrosolubles [chloramphénicol/dioxométhyltétrahydropyrimidine (lévomékol), dioxométhyltétrahydropyrimidine/sulfodiméthoxine/trimécoïne/chloramphénicol (lévosine), benzyldiméthyl-myristoylaminopropylammonium (pommade à la miramistine), mafénide], chloramphénicol (syntomycine), etc. L'épithélialisation complète se produit en peu de temps (7 à 10 jours) sans aucun défaut esthétique ou fonctionnel.

En cas de gelure de degré III-IV, un traitement conservateur permet de préparer les zones affectées à l'intervention chirurgicale. La nature des médicaments utilisés dépend du stade de la plaie. Au premier stade (inflammation aiguë, écoulement abondant, rejet de tissus nécrosés), on utilise des solutions antiseptiques, des solutions hypertoniques de chlorure de sodium, des pommades antibactériennes hydrosolubles, ainsi que des médicaments à effet nécrolytique [trypsine, chymotrypsine, terrilitine, prosubtiline (profezim), etc.]. Des pansements sont effectués quotidiennement et les membres affectés sont placés sur des attelles de Beler.

Dans la deuxième phase du processus de cicatrisation (après que l'inflammation a diminué, que le gonflement et la quantité d'écoulement de la plaie ont diminué et que les tissus non viables ont été rejetés), les pansements sont changés moins fréquemment (tous les 2 à 3 jours) avec des pommades à base de graisse [avec du nitrofural (pommade à la furaciline 0,2 %)].

Lors de la troisième phase (épithélialisation et cicatrisation), il est conseillé d'utiliser des stimulants biogéniques d'origine végétale (jus de Kalanchoe et d'aloès) et animale (pommade à la propolis à 15 %). À cette fin, on utilise des pommades à la dioxométhyltétrahydropyrimidine (méthyluracile) à 10 %, à l'actovegin à 20 %, etc.

Les tactiques modernes de traitement chirurgical des gelures profondes visent à éliminer le plus rapidement possible les tissus non viables, à prévenir le développement de complications graves et à préserver au maximum le volume de tissus viables.

Comme dans le traitement des brûlures profondes, on utilise la nécrotomie, la nécrectomie, l'amputation et les greffes de peau sans dermatome.

Complications postopératoires possibles

Suppuration des plaies postopératoires, fusion des greffons cutanés, suppuration des plaies du donneur.

Quel est le pronostic des engelures?

Les gelures superficielles ont un pronostic favorable et permettent aux patients de reprendre le travail. Les gelures profondes, avec lésions de larges segments des extrémités, entraînent une invalidité persistante.