Insuffisance veineuse chronique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'insuffisance veineuse chronique est une altération du flux veineux, provoquant parfois une gêne au niveau des membres inférieurs, un gonflement et des lésions cutanées. Le syndrome postphlébitique (postthrombotique) est une insuffisance veineuse chronique accompagnée de symptômes cliniques. Les causes sont des troubles conduisant à une hypertension veineuse, généralement une lésion ou une insuffisance des valvules veineuses, survenant après une thrombose veineuse profonde (TVP). Le diagnostic repose sur le recueil de l'anamnèse, l'examen clinique et l'échographie duplex. Le traitement comprend la compression, la prévention des blessures et (parfois) une intervention chirurgicale. La prévention comprend le traitement de la thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention.

L'insuffisance veineuse chronique touche 5 % de la population américaine. Un syndrome postphlébitique peut survenir chez la moitié à deux tiers des patients atteints de thrombose veineuse profonde, généralement dans un délai d'un à deux ans après une thrombose veineuse profonde aiguë.

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Causes de l'insuffisance veineuse chronique

Le drainage veineux des membres inférieurs s'effectue par la contraction des muscles du mollet afin de refouler le sang des sinus intramusculaires (plantaires) et des veines gastrocnémiennes vers les veines profondes. Les valvules veineuses dirigent le sang vers le cœur. L'insuffisance veineuse chronique survient en cas d'obstruction veineuse (par exemple, en cas de thrombose veineuse profonde), d'insuffisance valvulaire veineuse ou de diminution de la contraction des muscles entourant les veines (par exemple, en raison d'une immobilité), ce qui diminue le débit veineux et augmente la pression veineuse (hypertension veineuse). L'hypertension veineuse prolongée provoque un gonflement des tissus, une inflammation et une hypoxie, entraînant des symptômes. La pression peut être transmise aux veines superficielles si les valvules des veines perforantes, qui relient les veines profondes et superficielles, sont inefficaces.

La thrombose veineuse profonde est le facteur de risque le plus courant d'insuffisance veineuse chronique, les traumatismes, l'âge et l'obésité y contribuant également. Les cas idiopathiques sont souvent attribués à des antécédents de thrombose veineuse profonde silencieuse.

L'insuffisance veineuse chronique avec symptômes cliniques après une thrombose veineuse profonde ressemble au syndrome postphlébitique (ou postthrombotique). Les facteurs de risque de syndrome postphlébitique chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde incluent la thrombose proximale, la thrombose veineuse profonde unilatérale récurrente, le surpoids (IMC 22-30 kg/m²) et l'obésité (IMC > 30 kg/m²). L'âge, le sexe féminin et l'œstrogénothérapie sont également associés à ce syndrome, mais sont probablement non spécifiques. Le port de bas de contention après une thrombose veineuse profonde réduit le risque.

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Symptômes de l'insuffisance veineuse chronique

L'insuffisance veineuse chronique peut être asymptomatique, mais présente toujours des manifestations caractéristiques. Le syndrome postphlébitique est toujours symptomatique, mais peut ne pas se manifester de manière notable. Ces deux affections sont préoccupantes, car leurs symptômes peuvent simuler ceux d'une thrombose veineuse profonde et peuvent entraîner des limitations importantes de l'activité physique et une dégradation de la qualité de vie.

Les symptômes comprennent une sensation de lourdeur, de lourdeur, des douleurs, des crampes, de la fatigue et des paresthésies dans les jambes. Ces symptômes sont aggravés par la station debout ou la marche et soulagés par le repos et en surélevant les jambes. Des démangeaisons peuvent accompagner les modifications cutanées. Les symptômes cliniques s'aggravent progressivement: d'une absence de modification, des varices apparaissent (parfois), puis une dermatite de stase des tibias et des chevilles, avec ou sans ulcération.

Classification clinique de l'insuffisance veineuse chronique

Classe	Symptômes
0	Aucun signe de lésion veineuse
1	Veines dilatées ou réticulaires*
2	Varices*
3	Œdème
4	Modifications cutanées dues à la congestion veineuse (pigmentation, dermatite de stase, lipodermatosclérose)
5	Modifications cutanées dues à la stase veineuse et aux ulcères cicatrisés
6	Modifications cutanées dues à la stase veineuse et aux ulcères actifs

* Peut survenir de manière idiopathique, sans insuffisance veineuse chronique.

La dermatite de stase veineuse se manifeste par une hyperpigmentation brun-rougeâtre, une induration, des varices, une lipodermatosclérose (panniculite sous-cutanée fibrosante) et des ulcères variqueux veineux. Toutes ces caractéristiques indiquent une maladie persistante et de longue date ou une hypertension veineuse plus sévère.

Les ulcères variqueux veineux peuvent se développer spontanément ou suite à une éraflure ou une blessure de la peau affectée. Ils se situent généralement autour de la malléole médiale, sont superficiels et suintants, et peuvent être malodorants (surtout s'ils sont mal soignés) ou douloureux. Ces ulcères ne pénètrent pas le fascia profond, contrairement aux ulcères dus à une artériopathie périphérique, qui finissent par toucher les tendons ou les os.

Le gonflement des jambes est le plus souvent unilatéral ou asymétrique. Un gonflement bilatéral et symétrique est plus susceptible d'indiquer une maladie systémique (par exemple, insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie) ou la prise de certains médicaments (par exemple, inhibiteurs calciques).

Si les membres inférieurs ne sont pas soigneusement soignés, les patients présentant une manifestation d’insuffisance veineuse chronique ou de syndrome postphlébitique risquent de voir la maladie évoluer vers une forme plus grave.

Diagnostic de l'insuffisance veineuse chronique

Le diagnostic repose généralement sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le système de notation clinique, qui prend en compte cinq symptômes (douleur, crampe, lourdeur, prurit, paresthésie) et six signes (œdème, hyperpigmentation, induration, varices, rougeur, douleur à la compression du mollet), varie de 0 (absent ou minime) à 3 (grave). Il est de plus en plus accepté comme méthode diagnostique standard. Un score de 5 à 14 à deux examens réalisés à plus de 6 mois d'intervalle indique une maladie légère à modérée, et un score > 15 indique une maladie grave.

L'échographie duplex des membres inférieurs permet d'exclure une thrombose veineuse profonde. L'absence d'œdème et un index cheville-bras réduit permettent de distinguer une artériopathie périphérique d'une insuffisance veineuse chronique et d'un syndrome post-phlébitique. L'absence de pulsation au niveau de l'articulation de la cheville suggère une pathologie artérielle périphérique.

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Prévention et traitement de l'insuffisance veineuse chronique

La prévention primaire comprend un traitement anticoagulant après une thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention pendant deux ans après une thrombose veineuse profonde ou une lésion veineuse des membres inférieurs. Des modifications du mode de vie (par exemple, perte de poids, exercice physique régulier, réduction de la consommation de sel de table) jouent également un rôle important.

Le traitement comprend l'élévation de la jambe, la compression par bandages, bas et dispositifs pneumatiques, le traitement des lésions cutanées et la chirurgie selon la gravité de l'affection. Les médicaments n'ont pas de rôle dans le traitement habituel de l'insuffisance veineuse chronique, bien que de nombreux patients reçoivent de l'aspirine, des glucocorticoïdes topiques, des diurétiques pour réduire l'œdème ou des antibiotiques. Certains experts estiment qu'une perte de poids, une activité physique régulière et une réduction de l'apport en sel alimentaire peuvent être bénéfiques pour les patients atteints d'insuffisance veineuse chronique bilatérale. Cependant, ces mesures sont difficiles à mettre en œuvre pour de nombreux patients.

Surélever la jambe au-dessus de l'oreillette droite réduit l'hypertension veineuse et l'œdème, ce qui convient à tous les patients (il faut le faire au moins 3 fois par jour pendant 30 minutes ou plus). Cependant, la plupart des patients ne peuvent pas maintenir ce régime tout au long de la journée.

La compression est efficace pour le traitement et la prévention de l'insuffisance veineuse chronique et du syndrome postphlébitique et est indiquée chez tous les patients. Un bandage élastique est d'abord utilisé jusqu'à la disparition du gonflement et des ulcères et la stabilisation de la taille de la jambe; des bas de contention prêts à l'emploi sont ensuite utilisés. Des bas exerçant une pression distale de 20 à 30 mm Hg sont prescrits pour les petites varices et l'insuffisance veineuse chronique modérée; 30 à 40 mm Hg pour les grosses varices et une maladie modérée; 40 à 60 mm Hg et plus pour une maladie grave. Les bas doivent être enfilés immédiatement après le réveil, avant que le gonflement des jambes n'augmente sous l'effet de l'activité physique. Les bas doivent exercer une pression maximale au niveau de la cheville et diminuer progressivement la pression proximale. L'observance de ce traitement varie: de nombreux patients jeunes ou actifs trouvent les bas irritants, contraignants ou inesthétiques; les patients plus âgés peuvent avoir des difficultés à les enfiler.

La compression pneumatique intermittente (CPI) utilise une pompe pour gonfler et dégonfler cycliquement des guêtres creuses en plastique. La CPI assure une compression externe et propulse le sang et le liquide veineux vers le lit vasculaire. Elle est efficace dans le syndrome postphlébitique sévère et les ulcères variqueux veineux, mais son effet peut être comparable à celui des bas de contention.

Les soins cutanés sont très importants pour les ulcères de stase veineuse. Presque tous les ulcères guérissent grâce à l'application d'une botte Unna (pansement imprégné d'oxyde de zinc), recouverte d'un bandage compressif et changée chaque semaine. Les dispositifs de compression [par exemple, des hydrocolloïdes comme le chlorure d'aluminium (DuoDERM)] créent un environnement humide propice à la cicatrisation et stimulent la croissance de nouveaux tissus. Ils peuvent être utilisés pour traiter les ulcères afin de réduire l'exsudation, mais leur efficacité est généralement inférieure à celle d'un pansement Unna classique et leur coût est élevé. Les pansements classiques sont absorbants, ce qui peut être utile en cas d'exsudations plus importantes.

Les médicaments n'ont aucun rôle dans le traitement de routine de l'insuffisance veineuse chronique, bien que de nombreux patients reçoivent de l'aspirine, des glucocorticoïdes topiques, des diurétiques pour réduire l'œdème ou des antibiotiques. Le traitement chirurgical (par exemple, ligature veineuse, stripping, reconstruction valvulaire) est également généralement inefficace. Une greffe de peau autologue ou une greffe de peau à partir de kératocytes épidermiques ou de fibroblastes dermiques peuvent être une option pour les patients présentant des ulcères veineux résistants lorsque toutes les autres mesures ont échoué. Cependant, la greffe peut ré-ulcérer si l'hypertension veineuse sous-jacente n'est pas corrigée.