Gangrène de la jambe

Les Grecs appelaient gangrène une maladie ou un ulcère qui ronge le corps par putréfaction (décomposition et mort) des tissus. La gangrène de la jambe est donc la destruction et la mort des tissus causées par l'arrêt de l'irrigation sanguine et/ou une infection bactérienne. C'est une maladie dangereuse qui peut entraîner une amputation ou la mort.

Épidémiologie

Comme le montrent les statistiques cliniques, environ la moitié des cas de gangrène humide sont le résultat de blessures graves aux extrémités et 40 % sont associés à des interventions chirurgicales. [ 1 ]

Dans 59 à 70 % des cas, la nécrose des tissus mous est causée par une infection polymicrobienne. [ 2 ]

La moitié des patients atteints de gangrène gazeuse des jambes développent une septicémie (les taux de mortalité sont de 27 à 43 %), et près de 80 % des patients ont des antécédents de diabète.[ 3 ]

Selon la Fédération internationale du diabète (FID), la prévalence des complications liées au diabète augmente avec l’âge, et le développement de la gangrène, qui survient chez un tiers des patients, augmente fortement après 65 ans (1,7 fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes).

À l’échelle mondiale, jusqu’à 45 % de toutes les amputations de jambes sont pratiquées sur des patients diabétiques. [ 4 ]

Causes gangrène de la jambe

La gangrène de la jambe peut débuter par des brûlures profondes, des fractures osseuses ouvertes, des lésions par compression et écrasement des tissus mous, des blessures par arme blanche ou par balle, en cas d'infection par un staphylocoque hémolytique, un streptocoque, un protée ou un clostridium. Les engelures des pieds peuvent entraîner une décomposition tissulaire. [ 5 ]

La gangrène touche souvent les parties distales des jambes, en particulier les orteils. Par exemple, la gangrène du gros orteil ou de l'auriculaire peut être la conséquence d' un panaris et de sa forme la plus grave, la pandactylite, ainsi que d'une périartérite nodulaire.

Chez les alcooliques chroniques, les processus des cellules nerveuses s'atrophient progressivement avec le développement d'une polyneuropathie alcoolique, où les pieds perdent partiellement ou totalement leur sensibilité à la douleur et à la température. Par conséquent, l'apparition d'une nécrose en cas de blessure ou de gelure des pieds chez les personnes souffrant d'alcoolisme chronique a reçu le nom officieux de gangrène alcoolique des jambes.

La nécrose est à l'origine de toute gangrène, et son développement est dû à une privation d'oxygène des cellules (ischémie) due à l'arrêt de leur apport sanguin. L'apport sanguin étant assuré par le système vasculaire, les causes de la gangrène des jambes sont souvent associées à une angiopathie des extrémités.

En cas d'athérosclérose sévère, due au dépôt de cholestérol sur les parois vasculaires internes, la circulation sanguine dans les artères périphériques se dégrade, notamment au niveau des artères des membres inférieurs, entraînant le développement de maladies oblitérantes des membres inférieurs. Le rétrécissement de la lumière vasculaire limite considérablement le flux sanguin, pouvant même être complètement obstrué. Des ulcères trophiques artériels apparaissent alors et une gangrène athéroscléreuse de la jambe ou des deux jambes commence à se développer. Selon la CIM-10, l'athérosclérose des artères natives des membres avec gangrène est codée I70.261-I70.263. [ 6 ]

La conséquence des troubles circulatoires progressifs des jambes sur de nombreuses années, y compris l'occlusion artérielle ou l'insuffisance veineuse chronique, est la gangrène de la jambe chez les personnes âgées, connue sous le nom de gangrène sénile. [ 7 ] De plus, après 60 ans, la gangrène des jambes est possible après un accident vasculaire cérébral - si les patients souffrent de la même athérosclérose et des maladies vasculaires périphériques qui en découlent, ainsi que des complications du diabète existant.

À un plus jeune âge, la nécrose des tissus et la gangrène de la jambe peuvent commencer à cause du tabagisme, ce qui dans certains cas conduit à une inflammation des vaisseaux des membres inférieurs (artères et veines), à la formation de caillots sanguins et à une occlusion - thromboangéite oblitérante. [ 8 ]

L'occlusion thrombotique est la cause la plus fréquente d'ischémie aiguë des membres, conduisant à la gangrène. La plupart des thrombus s'accumulent à proximité des plaques d'athérosclérose, et après revascularisation chirurgicale des vaisseaux, des thrombus peuvent se former dans les prothèses vasculaires en raison d'une coagulopathie.

En résumant les conséquences des pathologies veineuses, les phlébologues notent le danger potentiel élevé pour la vie de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (iliaques et fémorales) et de leur thromboembolie, en raison de laquelle une gangrène veineuse circulatoire des deux jambes peut se développer. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

La présence d'un gonflement dense des membres inférieurs dans la thrombose veineuse profonde, qui bloque la circulation collatérale et l'écoulement veineux, amène les experts à répondre positivement à la question: le gonflement des jambes peut-il entraîner une gangrène? De plus, le syndrome des loges, qui se manifeste par un gonflement périphérique des tissus mous des membres inférieurs, peut entraîner une nécrose tissulaire.

Les personnes à risque particulièrement élevé sont les diabétiques, car la gangrène de la jambe dans le diabète se développe à la suite d'une angiopathie diabétique et, en règle générale, il s'agit d' une gangrène du pied. [ 12 ]

Facteurs de risque

Lors de la détermination des facteurs de risque de développement de la gangrène des jambes, les experts notent des blessures d'étiologies diverses, le diabète sucré, des modifications pathologiques des artères et des veines des membres inférieurs, ainsi que le tabagisme et une immunité affaiblie.

De plus, de nombreuses pathologies et maladies peuvent entraîner le développement d'une gangrène (sèche) due à des lésions vasculaires. C'est le cas de la vascularite systémique (en particulier la forme nécrotique du purpura rhumatismal), de la granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener), du lupus érythémateux disséminé, de l'arthrite réactionnelle, du syndrome des antiphospholipides (avec tendance à la formation de caillots sanguins et risque d'occlusion vasculaire), etc.

Pathogénèse

Il a déjà été noté que l’essence de la gangrène est la nécrose, et la pathogénèse de la décomposition des tissus gangréneux présente les mêmes caractéristiques histomorphologiques.

En particulier, la nécrose ischémique associée à la gangrène sèche – en l'absence d'infection bactérienne – présente tous les paramètres de la coagulation au niveau cellulaire. Les tissus sont déshydratés et la zone nécrotique est sèche et froide en raison de l'évaporation de l'humidité et de l'arrêt de la circulation sanguine. La coloration brune ou noir verdâtre de la zone affectée indique la mort des globules rouges avec libération et transformation biochimique de l'hémoglobine. La gangrène sèche se propage lentement dans les tissus, jusqu'à la limite de la circulation sanguine, et dans la zone affectée, la lyse (dissolution) du tissu nécrotique se produit sous l'action des macrophages et des neutrophiles.

Le développement d'une gangrène humide de la jambe est associé à une infection microbienne et se manifeste histologiquement par une nécrose colliquative. Les bactéries infectant les tissus provoquent leur gonflement (œdème) et leur décomposition, qui progresse rapidement en raison de la compression des vaisseaux sanguins par les tissus gonflés et de l'arrêt du flux sanguin. La stagnation du sang dans la zone affectée favorise la croissance rapide des bactéries, et le pus et la croûte blanchâtre et sale formés suite à la réaction inflammatoire rendent le site de nécrose humide. [ 13 ]

Dans le cas de la gangrène gazeuse, le mécanisme de nécrose tissulaire est associé à l'infection par des souches de la bactérie Clostridium spp., d'où le nom de myonécrose clostridienne. Les toxines alpha clostridiennes détruisent les protéines des membranes des cellules musculaires en clivant les liaisons peptidiques des acides aminés, provoquant l'agrégation plaquettaire, la thrombose et la libération d'histamine. Les toxines thêta endommagent directement les vaisseaux sanguins et détruisent les leucocytes sanguins, ce qui entraîne une réaction inflammatoire. Les gaz libérés par les bactéries facilitent leur propagation aux tissus sains voisins, et leur accumulation dans les tissus musculaires accélère la nécrose tissulaire. Lire aussi: Infection anaérobie. [ 14 ]

En conclusion de cette brève description de la pathogénèse, il convient de répondre à la question suivante: la gangrène de la jambe est-elle contagieuse? Comme le soulignent les infectiologues, dans le cas de la gangrène gazeuse, les agents pathogènes peuvent se propager par contact, à partir de la zone du membre touchée par la nécrose. Par conséquent, dans les établissements médicaux, les services accueillant ces patients sont soumis à un contrôle sanitaire particulier.

Mais pour qu'une infection par des bactéries Clostridium spp. entraîne une gangrène, les micro-organismes doivent pénétrer dans les tissus ischémiques (faiblement saturés en oxygène), car c'est seulement là que les Clostridium peuvent passer de la respiration aérobie à la production enzymatique d'ATP. La virulence des Clostridium dépend de la production de ces enzymes, toxiques pour les tissus.

Symptômes gangrène de la jambe

Comment débute la gangrène de la jambe? Ses premiers signes varient selon l'évolution du processus pathologique (le type de nécrose tissulaire) et le stade de la gangrène de la jambe.

La gangrène sèche des jambes débute souvent par une douleur intense, remplacée par un engourdissement local accompagné d'une pâleur et d'une baisse de la température cutanée. La couleur de la zone affectée du membre change ensuite: du pâle au rougeâtre ou au bleuâtre, puis au brun verdâtre et au noir. Avec le temps, toute cette zone (y compris le tissu sous-cutané et une partie du tissu sous-jacent) rétrécit, formant une frontière nette entre les zones affectées et saines; la zone nécrotique prend l'aspect de chair momifiée. Le dernier stade de la gangrène sèche est le rejet des tissus nécrosés. [ 15 ]

En cas de pied diabétique, le premier symptôme est souvent l'apparition d'ulcères douloureux en forme de cratère, accompagnés d'une gangrène des jambes, avec un bord noir de peau morte. En présence d' ulcères trophiques diabétiques sur les jambes, une nécrose commence à se développer. [ 16 ]

Le stade initial de la gangrène humide des jambes s'accompagne généralement d'un gonflement et d'une hyperémie de la zone affectée. Une douleur intense est également observée en cas de gangrène des jambes associée à une infection microbienne. Au début, des ulcères ou des cloques hémorragiques se forment sur la jambe, mais très vite, des signes évidents de décomposition apparaissent dans les tissus mous: desquamation (desquamation), écoulement séreux-purulent à odeur putride, dû à la libération de pentane-1,5-diamine (cadavérine) et de 1,4-diaminobutane (putrescine) lors de la décomposition des protéines tissulaires. Privés d'oxygène et de nutriments, les tissus s'humidifient et noircissent. La température de la jambe associée à la gangrène augmente (˂ +38 °C), ce qui entraîne une fièvre constante chez le patient atteint de gangrène humide. [ 17 ]

Les premiers symptômes de la gangrène gazeuse des jambes sont une sensation de lourdeur, un gonflement intense et une douleur dans la zone affectée. La peau pâlit d'abord, puis prend une teinte bronze ou violacée, suivie de la formation de cloques contenant un exsudat séreux ou hémorragique à forte odeur.

Au stade suivant, le gonflement s'étend et le volume de la jambe affectée augmente significativement. La libération de gaz par les bactéries Clostridium spp. qui ont infecté les tissus entraîne la formation de pustules sous-cutanées. À la palpation de la peau, un crépitement caractéristique (crépitation) se produit.

Aux stades terminaux, les infections clostridiennes provoquent une hémolyse et une insuffisance rénale, pouvant entraîner un choc septique aux conséquences mortelles.

Formes

Il existe trois principaux types ou genres de gangrène: sèche, humide et gazeuse (qui est considérée comme un sous-type de gangrène humide).

La gangrène sèche des jambes résulte d'une occlusion vasculaire, qui entraîne lentement une atrophie tissulaire puis la mort des tissus – un assèchement progressif sans signe d'inflammation. Ce type de gangrène est dit aseptique; la nécrose débute dans la partie distale du membre et peut survenir chez les personnes atteintes d'athérosclérose, de diabète et chez les fumeurs. Chez les patients immunodéprimés et diabétiques, la gangrène sèche peut se transformer en gangrène humide suite à une infection. [ 18 ]

La nécrose humide des tissus du membre inférieur est communément appelée gangrène humide de la jambe. Le développement de la gangrène humide est associé à diverses souches bactériennes, dont Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique du groupe A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis et Klebsiella aerosacus, qui infectent tous les tissus lorsque l'intégrité de la peau est compromise. [ 19 ]

Ce type de gangrène peut survenir après une blessure ou tout autre facteur provoquant une interruption soudaine et localisée de la circulation sanguine vers les orteils, le pied ou les zones supérieures de la jambe. Ce type de gangrène est également fréquent chez les diabétiques, car ceux-ci sont plus sensibles aux infections en raison d'une mauvaise cicatrisation.

La forme la plus grave de gangrène est la gangrène anaérobie ou gazeuse des jambes, [ 20 ] généralement causée par des bactéries sporulées anaérobies facultatives du genre Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), qui produisent un certain nombre d'exotoxines (enzymes de micro-organismes) et de gaz. [ 21 ] Ce type de gangrène est le plus souvent observé après la fermeture primaire de plaies, en particulier les plaies ouvertes dues à un écrasement, ainsi que celles contaminées par de la terre. Une affection potentiellement mortelle peut se développer soudainement et progresser rapidement. Pour plus d'informations, voir – Gangrène gazeuse

Gangrène iatrogène associée à une utilisation inappropriée de médicaments vasoactifs tels que l'adrénaline et les alcaloïdes de l'ergot.[ 22 ]

Complications et conséquences

La gangrène sèche, si elle n'est ni infectée ni exsudative, ne se complique généralement pas d'empoisonnement du sang et n'entraîne pas de conséquences mortelles. Cependant, une nécrose tissulaire locale peut entraîner une amputation spontanée, c'est-à-dire le rejet de tissus du membre dans la zone affectée, avec formation de cicatrices nécessitant une chirurgie reconstructive.

Environ 15 % des patients présentent une bactériémie, généralement compliquée par une destruction rapide des globules rouges et une forte diminution de l'hématocrite. Les complications fréquentes incluent l'ictère, l'hypotension artérielle et l'insuffisance rénale aiguë.

Dans les cas graves, l’intoxication systémique conduit à une septicémie avec gangrène de la jambe, qui peut être mortelle. [ 23 ]

Diagnostics gangrène de la jambe

Le diagnostic de la gangrène repose sur une combinaison d’examen physique, d’antécédents médicaux et de tests.

Des analyses de sang sont effectuées (générales, biochimiques, pour la présence d'une infection); une culture bactérienne du sang et du liquide de la zone affectée est effectuée pour identifier les bactéries responsables de l'infection (et déterminer l'agent antibactérien le plus efficace). [ 24 ], [ 25 ]

Le diagnostic instrumental implique la visualisation des vaisseaux à l'aide de l'angiographie, de l'échographie duplex et de l'échographie des veines des membres inférieurs, ainsi que de la tomodensitométrie ou de l'IRM pour évaluer l'étendue de la propagation de la gangrène.

Une sphygmomanométrie Doppler échographique (pour déterminer la pression de perfusion capillaire locale); une débitmétrie Doppler (pour déterminer l'indice de microcirculation); une oxymétrie tissulaire (permettant d'établir le niveau de saturation en oxygène des tissus) peuvent être réalisées.

Si la gangrène gazeuse est un diagnostic clinique, dans d'autres cas, un diagnostic différentiel peut être réalisé avec des maladies présentant des symptômes similaires. C'est le cas de l'érysipèle, des abcès, de la pyodermite gangréneuse et de l'ecthyma (survenant lors d'une invasion périvasculaire de la peau des jambes par la bactérie aérobie Pseudomonas aeruginosa), ainsi que de la fasciite nécrotique streptococcique.

Bien que la gangrène gazeuse doive être différenciée de la myonécrose associée à la bactérie anaérobie Gram-négative Aeromonas hydrophila dans les blessures pénétrantes de la jambe subies en eau douce, un diagnostic précis de la gangrène gazeuse nécessite souvent une exploration chirurgicale de la plaie.

Traitement gangrène de la jambe

Les stratégies thérapeutiques pour la gangrène de jambe dépendent du type de nécrose, de son stade et de son étendue. Aux premiers stades, la gangrène de jambe est généralement guérissable par l'ablation radicale des tissus nécrosés et l'administration intraveineuse d'antibiotiques.

Un traitement chirurgical est alors nécessaire: une nécrectomie, au cours de laquelle tous les tissus non viables sont excisés. De plus, le liquide est retiré de la zone de nécrose, l’œdème diminue et la nécrose colliquative se transforme en nécrose coagulative. Cette intervention peut être répétée. [ 26 ]

Est-il possible de traiter la gangrène de la jambe sans chirurgie? En cas de gangrène humide ou gazeuse, un nettoyage chirurgical urgent de la zone affectée est indispensable. En revanche, l'amputation est possible, mais malheureusement pas dans tous les cas.

L'amputation de la jambe en cas de gangrène est pratiquée en cas de nécrose ischémique d'origine vasculaire et de présence d'un volume important de tissu musculaire décomposé du membre (tant en surface qu'en profondeur) avec une zone étendue d'inflammation infectieuse. Une amputation d'urgence est nécessaire en cas de gangrène humide à progression rapide, de sepsis grave et menaçant, d'intoxication par gangrène gazeuse, lorsqu'il existe un risque réel pour la vie. Dans ces mêmes cas, l'amputation de la jambe est nécessaire en cas de gangrène chez le sujet âgé. [ 27 ] Le niveau d'amputation est déterminé par la ligne de démarcation. [ 28 ]

En cas de gangrène de jambe, des antibiotiques sont administrés sans délai par voie intraveineuse ou intramusculaire. Il s'agit d'antibiotiques à large spectre tels que: la clindamycine, le métronidazole, la ciprofloxacine, la céftriaxone, la céftazidime, l'amoxiclav, la clarithromycine, l'amikacine et la moxifloxacine.

D’autres médicaments comprennent des analgésiques pour la gangrène des jambes (AINS et analgésiques, dans certains cas des opioïdes) et des liquides de perfusion antichoc.

Comment traiter la gangrène de la jambe? Pour traiter la surface de la zone de nécrose, utilisez des agents antiseptiques et antimicrobiens: peroxyde d'hydrogène (solution) Dekasan, povidone iodée, ioddicérine, solution de Bétadine, dioxidine, dioxizol.

Les onguents les plus appropriés pour la gangrène de la jambe (à base hydrosoluble) comprennent: la pommade Sulfargin ou les crèmes Dermazin et Argosulfan (avec du sulfathiazole d'argent), la pommade Baneocin avec un antibiotique, la pommade Steptolaven.

En raison de la base grasse, la pommade Vishnevsky pour la gangrène de la jambe n'est pas utilisée dans les cliniques modernes ni avant ni après la nécrectomie.

Le traitement de physiothérapie de soutien pour la gangrène des jambes – pour améliorer l’apport d’oxygène aux tissus – est réalisé en utilisant la méthode d’oxygénation hyperbare. [ 29 ] Cependant, selon une revue du Cochrane Wounds Group (2015), l’oxygénothérapie n’affecte pas le taux de guérison de la gangrène gazeuse. [ 30 ]

Si la nécrose tissulaire est coagulative (sèche), le massage pour la gangrène des jambes (zones non affectées des membres) aidera à améliorer l'apport sanguin aux tissus non endommagés.

Dans les processus pathologiques de ce type, comme la nécrose tissulaire, l'homéopathie est inappropriée, cependant il existe des remèdes pour la gangrène sèche: Secale cornatum, Arsenic Album, pour la gangrène humide: Anthracinum, Silicea et Lachesis; pour la gangrène après gelure - Agaricu, et aussi Carbo vegetabilis - pour la gangrène des orteils due à des troubles circulatoires.

L'efficacité du traitement traditionnel de la gangrène des jambes est inconnue, aucune étude clinique n'ayant été menée sur les méthodes alternatives. Cependant, il est recommandé de traiter quotidiennement la gangrène humide avec une solution alcoolisée de propolis comme remède d'appoint.

En cas de gangrène sèche, il est recommandé de faire des compresses d'ail ou d'oignon écrasés; de lubrifier la zone affectée avec du miel, de l'huile d'argousier et du jus d'aloès. Des soins à base de plantes sont également proposés: bains de pieds avec une décoction de chardon épineux, de mélilot blanc, de chélidoine, de potentille dressée et d'arnica des montagnes.

Un traitement avec des larves sericata de la mouche du mouton Phoenicia (Lucilia) peut être recommandé dans les cas de gangrène rebelle et d'ostéomyélite lorsque le traitement antibiotique et le débridement chirurgical ont échoué. [ 31 ], [ 32 ]

La prévention

La prévention de la gangrène des jambes consiste à prendre des mesures visant à prévenir les blessures et les pathologies vasculaires responsables d'une ischémie des tissus des membres inférieurs (voir les sections « Causes et facteurs de risque »). Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour assurer une circulation sanguine normale.

Les patients souffrant de diabète, de vascularite ou d'un système immunitaire affaibli doivent traiter immédiatement toute blessure aux jambes afin de prévenir toute infection. Les fumeurs doivent également arrêter de fumer. Une alimentation déséquilibrée et riche en graisses peut aggraver une athérosclérose existante et augmenter le risque de gangrène. [ 33 ]

Prévoir

En général, les personnes atteintes de gangrène sèche ont les meilleures chances de guérison complète, car elle n’est pas associée à une infection bactérienne et se propage plus lentement que les autres types de gangrène.

Les perspectives de guérison d’une gangrène humide peuvent difficilement être qualifiées de bonnes en raison du risque de développer une septicémie.

En cas d'ischémie critique des membres (angiopathie à un stade avancé), le pronostic est négatif: dans 12 % des cas, en raison du développement d'une gangrène dans l'année suivant le diagnostic, la jambe est amputée; après cinq ans, la mort par gangrène de la jambe survient chez 35 à 50 % des patients, et après dix ans - chez 70 %.

Français Dans la gangrène associée au pied diabétique, le taux de mortalité atteint 32 %. La gangrène périphérique symétrique a un taux de mortalité de 35 % à 40 % et un taux de morbidité tout aussi élevé; la littérature rapporte des taux d'amputation de plus de 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Combien de temps vivent les autres? Selon certaines données, la survie à un an est enregistrée à 62,7 %; la survie à deux ans est d'environ 49 % et la survie à cinq ans ne dépasse pas 20 %.