Tuberculose du système génito-urinaire

Le problème de la tuberculose extrapulmonaire est toujours resté sur les «rôles secondaires». Périodiquement (très rarement) des monographies publiées consacrées à un problème particulier. Cependant, la tuberculose du système génito-urinaire présente de multiples facettes et est toujours pertinente, en grande partie en raison de la complexité du diagnostic, due principalement à l'absence de symptômes pathognomoniques.

La tuberculose est un ennemi mortel, et il est nécessaire de le «connaître en personne», afin de pouvoir bien et rapidement reconnaître cette maladie insidieuse.

Épidémiologie

En 1960, les experts de l'OMS ont assumé l'éradication complète de la tuberculose dans un proche avenir, mais ils ont déjà été contraints en 1993 de proclamer le slogan "La tuberculose est un danger mondial". En même temps, tout en reconnaissant la tuberculose un problème mondial et causant des faits de morbidité horribles et de mortalité (toutes les 4 secondes une personne tombe malade de la tuberculose, et toutes les 10 secondes - en meurent, chez les femmes âgées de 15 à 44 ans, la tuberculose est la cause de décès dans 9%, dans le tandis que les opérations militaires Otez la vie des femmes, seulement 4%, a acquis le syndrome d'immunodéficience - 3% et les maladies du système cardio-vasculaire - dans 3% des cas), l'OMS considère la tuberculose dangereuse que pulmonaire, les localisations extra-pulmonaires ne paient pas d'attention. Certes, la tuberculose du système respiratoire est plus manifeste et dangereuse pour la vie du patient et la santé des autres. Cependant, la tuberculose du système génito-urinaire, d'une part, réduit significativement la qualité de vie du patient. Deuxièmement, quoique dans une moindre mesure, mais contagieuse. Ces dernières années, la tuberculose généralisée multi-organes, qui nécessite une approche particulière, différente de la tuberculose standard (unifiée), est de plus en plus diagnostiquée.

78% de tous les patients tuberculeux vivent en Roumanie, dans les Etats baltes, dans la CEI et en Russie.

La baisse de l'incidence nette est due à l'introduction de la vaccination obligatoire des enfants contre la tuberculose dans la vie de 5-7 jours, ainsi que la création des principaux médicaments antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, protionamid, l'acide salicylique aminé, l'éthambutol, la streptomycine).

L'incidence de la tuberculose des organes respiratoires et des localisations extrapulmonaires varie considérablement.

La tuberculose du système génito-urinaire occupe la deuxième place dans la structure globale de la morbidité après une insuffisance respiratoire et est la forme la plus courante de tuberculose extrapulmonaire. Dans différents pays, le ratio est à peu près le même: aux États-Unis en 1999, 1460 personnes ont contracté la tuberculose, dont 17 (1,2%) avaient une tuberculose urothurique (Geng E. Et al., 2002). En 2006, en Sibérie et en Extrême-Orient, sur 34 637 cas de tuberculose, des lésions isolées du tractus génital ont été détectées dans 313 cas (0,9%), bien que les formes généralisées aient été beaucoup plus fréquentes.

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Symptômes la tuberculose du système génito-urinaire

La tuberculose du système génito-urinaire n'a pas de symptômes cliniques caractéristiques. Lorsque le parenchyme est affecté, les patients, en règle générale, ne se plaignent pas. Un diagnostic actif de la maladie est nécessaire: examen des personnes à risque, ayant une tuberculose d'autres localisations ou en contact avec des patients! D'autres formes de tuberculose des reins peuvent être asymptomatiques, avec des signes cliniques faibles, ou violentes (quel que soit le degré de lésion des voies urinaires). Parfois, Papillite seule tasse de l'intensité de la douleur et la dysurie répété hématurie macroscopique et les coliques du patient de consulter un médecin plus tôt, parfois la tuberculose rénale caverneux bilatérale ne se manifeste que des douleurs mineures, que le patient tolère les années. Dans ce cas, la maladie est découverte par hasard, lors d'une enquête pour une autre raison.

Pour la papillite tuberculeuse et pour la néphrotuberculose caverneuse, une affection subjective est habituellement caractérisée: une douleur modérée constante et sourde dans la région lombaire. Ce symptôme est noté jusqu'à 70% des patients. Les symptômes cliniques restants (dysurie, colique néphrétique ) sont dus au développement de complications. L'intoxication sévère et la fièvre sont typiques de l'évolution aiguë de la tuberculose du système génito-urinaire (enregistrée avec une certaine cyclicité).

Le diagnostic de la tuberculose caverneuse et polycaverneuse des reins ne présente pas de grandes difficultés. La tâche du médecin est de reconnaître la néphrotuberculose au stade de la tuberculose du parenchyme ou de la papillite, lorsqu'il est possible de guérir le patient sans grands changements résiduels.

Les symptômes de la tuberculose du système génito-urinaire ont subi quelques changements au cours des dernières années. Sept fois moins souvent le début aigu de la maladie est enregistré, significativement plus souvent les patients remarquent une douleur constante terne dans la région lombaire et l'apparition de sang dans l'urine. Comme précédemment, avec la tuberculose du système génito-urinaire, il peut ne pas y avoir de symptômes subjectifs.

Formes

La classification de la tuberculose du système génito-urinaire comprend les formes cliniques suivantes:

• tuberculose du parenchyme rénal (stade I, forme non destructive);
• papillite tuberculeuse (stade II, forme destructrice limitée;
• néphrotuberculose caverneuse (stade III, forme destructive);
• néphrotuberculose polycaverneuse (stade IV, forme destructrice répandue).

Les complications de la tuberculose du système génito-urinaire:

• la tuberculose de l'uretère;
• la tuberculose de la vessie;
• la tuberculose de l'urètre;
• insuffisance rénale chronique;
• fistule de la région lombaire.

Mycobacteriurie se produit toujours avec la tuberculose du parenchyme du rein et est possible avec d'autres formes de néphrotuberculosis. En isolant mycobacteria tuberculosis dans le diagnostic, en plus de sa forme, indiquez "MBT +".

La tuberculose du parenchyme rénal est la forme initiale non destructive minimale de la néphrotuberculose (stade I), dans laquelle non seulement la guérison clinique, mais aussi anatomique est possible. Dans ce cas, la structure du système cup-and-pelvis est habituelle sur les urogrammes; la destruction et la rétention sont absentes. Dans l'analyse d'urine chez les enfants, les changements pathologiques peuvent ne pas se produire, bien que les adultes aient habituellement une leucocyturie modérée.

La mycobactériurie dans les reins sains est impossible - l'agent pathogène de la tuberculose n'est pas filtré par des glomérules sains, de sorte que la détection de mycobacterium tuberculosis dans l'urine est toujours considérée comme un signe de la maladie. La tuberculose de vérification bactériologie est nécessaire parenchyme rénal, avec seulement un des résultats de la culture d'urine positifs, mais nécessite au moins deux faits détection de la tuberculose Mycobacterium par microscopie à fluorescence. Il est impossible de distinguer les côtés de la lésion avec la tuberculose du parenchyme, par conséquent cette maladie est toujours considérée bilatérale. Les complications sont extrêmement rares. La prévision est favorable.

La papillite tuberculeuse (stade II, forme destructive limitée) peut être unilatérale et bilatérale, unique et multiple est compliquée, en règle générale, par la tuberculose du système génito-urinaire. Mycobacterium ne peut pas toujours être fixé. Il est recommandé traitement conservateur avec une thérapie étiopathogénique inférieure, la formation de sténose urétérale est possible. Nécessitant une correction rapide. La prévision est favorable.

nefrotuberkuloz caverneux peut être simple ou double face: la situation quand un rein est diagnostiqué papillite tuberculeuse, et l'autre - une caverne. Des complications se développent chez plus de la moitié des patients. En règle générale, la chirurgie prescribe caverneuse nefrotuberkuloze pour obtenir une guérison complète est impossible, mais l'utilisation de méthodes de etiopathogenetic de traitement complexe permet quelques observations à transformer une cavité de kyste rénal dans aseptisé. Le résultat habituel est la formation de pyélonéphrite tuberculeuse.

La tuberculose polycaverneuse du rein (stade IV, une forme destructrice répandue) suggère la présence de plusieurs cavernes, ce qui conduit à une forte détérioration de la fonction de l'organe. En tant que variante extrême de l'évolution de la maladie, la pionephrose avec formation de fistules est possible. Cependant, l'auto-guérison est également possible, ce qu'on appelle autoamputation du rein - l'imbibation des cavités avec des sels de calcium et l'oblitération complète de l'uretère. Les complications se développent presque toujours, probablement la formation d'un foyer tuberculeux dans le rein controlatéral. Les cures sont généralement réalisées en effectuant une opération de transport d'organes.

La tuberculose de l'uretère se développe habituellement dans le tiers inférieur (avec l'implication de l'anastomose vésico-urétérale). Des lésions urétérales multiples avec des déformations «coupées à blanc» sont possibles, la formation de sténoses entraînant la mort rapide du rein (même avec une néphrotuberculose limitée).

La tuberculose de la vessie - l' une des complications les plus graves nefrotuberkuloza, conduire le patient à la plus grande souffrance, réduit considérablement la qualité de vie et difficile à traiter. Le procédé spécifique est distribué au tractus urinaire inférieur en 10 à 45,6% des patients atteints de tuberculose du système génito - urinaire, à la tenue de procédures de diagnostic ciblé , y compris une biopsie de la paroi de la vessie, augmente la fréquence de détection des complications à 80%.

Formes de la cystite tuberculeuse:

• infiltrant tuberculeux:
• érosif et ulcéreux;
• cystite spastique (faux microcystis, et en fait - GMF);
• vrai plissement de la vessie (jusqu'à l'oblitération complète).

Les formulaires ci-dessus peuvent être transférés à un plus lourd séquentiellement ou en contournant une étape intermédiaire. Si les formes tuberculeuses-infiltrantes et érosives-ulcéreuses peuvent être soignées de façon conservatrice, alors avec un vrai plissement de la vessie, une intervention chirurgicale est réalisée pour créer une vessie officielle. Le microcystis spastique est un état limite, hautement sujet à la transformation en un véritable microcystis, signifiant le handicap d'un patient.

Au stade initial, la tuberculose de la vessie se manifeste par des modifications paraspécifiques de la membrane muqueuse dans la région de l'embouchure du rein le plus affecté. Avec la cystite tuberculeuse, la capacité de la vessie diminue déjà au stade initial de la maladie. L'image cystoscopique se distingue par un grand polymorphisme.

Peut-être plusieurs options pour le développement de la tuberculose de la vessie.

• Variante A - inflammation productive avec une image clinique latente. Dans la phase initiale sur la surface de la membrane muqueuse visualisée éruptions cutanées (tubercules). Leur localisation peut être différente, mais le plus souvent l'éruption est détectée sur le postérieur ou latéral, en face de l'embouchure du rein le plus touché, le mur. Les éruptions cutanées ne sont pas très résistantes, donc une biopsie de la paroi de la vessie doit être effectuée immédiatement lorsqu'elles sont détectées. La transition de l'inflammation à la couche interstitielle en l'absence d'un traitement complet précoce se termine généralement par le plissement de la vessie à divers degrés.
• Variante B - les éruptions prosovaires sont entourées d'une zone d'hyperémie, l'ulcération est possible. En l'absence de traitement, les foyers pathologiques se confondent avec la lésion complète de la membrane muqueuse.
• Option B - la formation d'un ulcère solitaire avec des bords inégaux, en contre-dépouille, entourés d'une zone d'hyperémie avec des contours flous.
• Option D - inflammation exsudative se pose lorsque la muqueuse de la vessie totale de la lésion ( « vessie enflammée »), caractérisé oedème bulleux, l'hémorragie et l'apparition d'un contact prononcé hyperémie empêchant la bouche d'identification.

Au stade initial de l'urétrite tuberculeuse, les bouches externes vers l'extérieur restent normales, mais le cathéter rencontre une obstruction lorsqu'il avance (habituellement de 2 à 4 cm). Un œdème bulleux de la bouche se développe ensuite. Sa sévérité peut être si grande que, s'il est nécessaire de cathétériser la bouche, l'électrorésection transurétrale du taureau est pré-réalisée. Lors de la formation d'un processus fibreux, la bouche est déformée, acquiert une forme en entonnoir et cesse de se contracter.

La présence d'éléments pathologiques sur la membrane muqueuse et (ou) la dysurie est considérée comme une indication pour effectuer des biopsies gipoplastiques de la paroi de la vessie avec la capture de la sous-muqueuse. Effectuer une étude pathomorphologique et bactériologique de la biopsie. Lorsqu'il y a une lésion totale de la membrane muqueuse de la vessie, des hémorragies de contact exprimées et la localisation d'éléments pathologiques au voisinage immédiat de la bouche de l'uretère, la biopsie est contre-indiquée.

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Diagnostics la tuberculose du système génito-urinaire

Le diagnostic de la tuberculose du système uro - génital, ainsi que toute autre maladie. Commencer par l'examen et interroger le patient. Depuis Hippocrate est connu que la maladie laisse une marque sur l'apparence du patient. Déjà le premier regard peut conduire à certaines pensées. Ainsi, le raccourcissement des membres et bosse peut indiquer ajournée dans l' enfance tuberculose des os et des articulations, bien qu'il puisse y avoir une conséquence de blessure. Les cicatrices étoilées rugueuses sur le cou ne subsistent qu'après une lymphadénite tuberculeuse mal traitée. Avec le phtisicus habitus classique (pâleur, le visage blème avec une rougeur fébrile et les yeux pétillants) se rencontrent est une autre option - un jeune homme épuisé, souvent avec des tatouages multiples (on sait que le produit de la tuberculose les plus virulentes des prisonniers). Au contraire, les patients atteints de tuberculose du système génito-urinaire font une impression absolument saine; les femmes ont tendance à avoir un peu plus de nourriture, ruddy. Souvent, les patients prennent une posture forcée - garder une main sur le bas du dos (exception - la tuberculose aiguë du système uro - génital).

Sondage

Lors de la collecte d'une anamnèse, une attention particulière doit être accordée au contact du patient avec des patients atteints de tuberculose par des humains ou des animaux. Il est nécessaire d'établir sa durée et son intensité; préciser si le patient était lui-même atteint de tuberculose. Particulièrement alarmant au sujet des dommages spécifiques aux organes du système génito-urinaire est le fait de la tuberculose avancée dans l'enfance et (ou) la tuberculose pulmonaire disséminée.

Les enfants occupent la tuberculine annuelle pour détecter l'infection tuberculeuse et de déterminer les indications pour les vaccins de rappel pour la prévention de la tuberculose du système génito-urinaire, contenant vivant atténué de Mycobacterium tuberculosis. Pour cela, 0,1 ml de tuberculine purifiée contenant 2 unités de tuberculine est injecté par voie intradermique (sur l'avant-bras). Les résultats sont évalués après 24, 48 et 72 heures Un résultat négatif est l'absence de réaction cutanée; douteux - la formation des foyers d'hyperhémie avec un diamètre allant jusqu'à 5 mm; test positif - l'apparition de l'hyperémie et des papules avec un diamètre de 5 à 17 mm, ce qui indique l'immunité à la tuberculose. Si, après l'introduction de la tuberculine purifiée dans l'avant-bras a été formé un diamètre de papule supérieur à 17 mm (réaction hyperergique) ou négatif pour la première fois après il y a eu une réponse positive, l'enfant est considéré comme positif: il est soumis à la surveillance dans les officines de la tuberculose.

Une réaction hyperergique ou un test tuberculinique chez un petit enfant est la preuve d'un trouble épidémique dans la famille.

C'est pourquoi l'information sur la présence dans la famille des enfants avec un virage de la réaction de Mantoux ou une dépression hyperergique est considérée comme significative sur le plan informationnel.

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Diagnostic en laboratoire de la tuberculose du système génito-urinaire

Les études de laboratoire de routine sont peu instructives dans le diagnostic de la tuberculose du système génito-urinaire. Lorsque engourdie hémogramme durant les paramètres du processus restent dans les valeurs normales, et avec les changements de cours actifs, rapidement progressifs se produire qui sont typiques pour une inflammation: augmentation ESR, leucocytose, changement stab formule leucocytaire.

L'analyse d' urine pour la tuberculose du système génito-urinaire ne peut être normale que si le parenchyme rénal est affecté chez l'enfant. Concernant le caractère spécifique (même lorsqu'il est associé à une pyélonéphrite non spécifique), envisager une réaction acide de l'urine (pH = 5,0-5,5). Dans un certain nombre de régions de Russie, endémiques à la lithiase urinaire, la réaction acide de l'urine est caractéristique de la population. Néanmoins, il s'agit d'un symptôme important, et les laboratoires devraient être tenus de quantifier la réaction de l'urine.

Presque tous les patients atteints de pyurie note de formes destructrices (de pyurie), bien que récemment plus fréquemment observée chez les patients atteints de tuberculose rénale, caractérisé monosimptomom hématurie (avec globules blancs normaux dans les sédiments d'urine). A.L. Shabad (1972) eritrotsiturii considéré comme l'un des principaux symptômes de la tuberculose et du rein a montré chez 81% des patients, bien que certains chercheurs fixes cette fonction que dans 3-5% des patients nefrotuberkulozom.

L'hématurie est une partie intégrante de la triade des symptômes urologiques majeurs et la plus manifeste et alarmante d'entre eux. Lors de l'étude de l'urine selon Nechiporenko, la norme est la détection de 2 000 érythrocytes dans 1 ml d'urine. W. Hassen et MJ Droller (2000) dans 9-18% des volontaires sains ont été enregistrés microhématurie et ont conclu que dans des conditions normales de microscopie sédiment urinaire peut être considéré comme plus de trois détection de globules rouges dans le champ de vision.

N. Sells et R. Sokh (2001) ont observé 146 patients dans les deux ans après la macrogématurie d'étiologie incertaine. Tous ont été soigneusement examinés, mais ni l'échographie, ni l'urographie excrétoire, ni la cystoscopie n'ont révélé de maladies du système génito-urinaire provoquant la macromembria. 92 patients à l'avenir aucune plainte du système urogénital ont été présentés, et il n'y avait aucun changement dans les tests d'urine. Dans l'un d'eux, 7 mois plus tard, des pierres pelviennes ont été trouvées; cinq patients ont subi une TUR de la prostate (trois pour son adénome, et deux pour le cancer). Quinze personnes sont mortes au cours de la période d'observation, mais aucune n'a causé de maladie urologique ou oncologique. Seulement 33 (22,6%) des 146 patients ont eu des épisodes répétés de macrogématurie.

N. Sells et R. Soh ont conclu qu'une macrogematurie sans causalité n'est pas rare en pratique urologique et ne nécessite un examen approfondi que lorsqu'elle se répète, ce qui arrive à 20% de ces patients.

Selon la littérature, la néphrotuberculose est associée à une lithiase urinaire dans 4 à 20% des cas. Souvent, les zones calcifiées de la caséine dans le rein sont confondues avec des concrétions. Le départ des pierres dans l'anamnèse, l'absence de la pyurie, les coliques répétées, l'augmentation de la teneur des sels dans l'urine est plus la preuve de l'urolithiase. Cependant, dans tous les cas, une recherche active de Mycobacterium tuberculosis dans l'urine chez ces patients doit être effectuée.

Jusqu'à présent, la question reste ouverte: qu'est-ce qui est primaire? D'une part, la tuberculose du système génito-urinaire comme une maladie, la cicatrisation et la guérison par la calcification, favorise le passage de l'urine et la perturbation du métabolisme du calcium, créant ainsi des conditions favorables à la formation de pierre. D'autre part, la lithiase urinaire, qui perturbe fortement l'urodynamique chez une personne infectée, est un prérequis pathogénique à l'émergence de la néphrotuberculose.

Selon certains rapports, une combinaison de lithiase urinaire et de tuberculose rénale est observée dans 4,6% des cas. Le principal symptôme clinique chez ces patients est la douleur, qui survient plus souvent avec des lésions combinées et moins prononcée avec une néphrotuberculose isolée. Ce symptôme de tuberculose du système génito-urinaire et de lithiase urinaire a une origine commune: rétention chronique ou aiguë de l'urine au-dessus de l'obstacle (pierre, sténose, œdème). La cause de la douleur ne peut être déterminée qu'après une analyse de toutes les données d'examen clinique et radiologique.

Il convient de noter que la combinaison de la lithiase urinaire et de la tuberculose rénale aggrave de manière significative l'évolution de la maladie. Ainsi, si les patients atteints de néphrotuberculose isolée présentaient une insuffisance rénale chronique dans 15,5% des cas, le développement de la lithiase urinaire a entraîné une altération de la fonction rénale chez 61,5% des patients. Chez ces patients, l'intolérance au médicament est souvent apparue, l'intoxication a duré plus longtemps, l'efficacité du traitement était plus faible. Parmi les patients présentant des comorbidités, 10,2% ont développé une rechute précoce de la tuberculose rénale, alors que dans le contingent du dispensaire la fréquence de rechute de la même localisation n'était que de 4,8%.

Ainsi, le diagnostic différentiel entre la lithiase urinaire et la néphrotuberculose est difficile en raison de la similitude des principaux symptômes et nécessite que le médecin se méfie constamment de la tuberculose chez les patients atteints de lithiase urinaire. Les patients atteints de tuberculose rénale associée à une lithiase urinaire font l'objet d'un suivi plus long dans les cliniques ambulatoires actives, car ils présentent un risque plus élevé d'exacerbation et de rechute de la maladie.

L'augmentation de la protéine dans l'urine pour la néphrotuberculose n'est pas typique. En règle générale, la protéinurie dans cette maladie est fausse, c'est-à-dire est due à une pyurie concomitante et une hématurie.

Les tests fonctionnels du foie et des reins pendant une longue période sont caractérisés par des indices normaux. L'insuffisance rénale chronique ne se développe que chez un tiers des patients présentant une néphrotuberculose, un processus disparaissant depuis longtemps ou associé à une pyélonéphrite spécifique et / ou une lithiase urinaire.

La principale chose dans le diagnostic de la tuberculose du système génito-urinaire est la recherche bactériologique. L'urine est examinée en effectuant l'ensemencement sur divers milieux nutritifs (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). La même portion d'urine est soumise à une microscopie luminescente. Une telle tactique permet d'établir le moment de la perte de viabilité de la mycobactérie tuberculeuse (quand en microscopie à fluorescence, le pathogène est encore détecté, mais ne donne pas lieu à une croissance sur les milieux).

Dans la néphrotuberculose, la mycobactériurie est maigre, intermittente et donc difficile à détecter. C'est pourquoi il est nécessaire d'effectuer au moins 3-5 études bactériologiques consécutives (cultures) d'urine. Leur épanouissement à trois reprises au cours d'une même journée augmente l'ensemencement de mycobacterium tuberculosis de 2,4 fois.

Il est nécessaire de prêter attention à la nécessité d'un prélèvement d'urine stérile, car la contamination de l'échantillon avec une microflore non spécifique peut conduire à un faux résultat négatif. Auparavant cru que le mycobacterium tuberculosis ne permet pas le développement de la microflore intercurrente dans l'urine, et même il y avait un symptôme de la tuberculose des reins - pyurie aseptique, à savoir. La présence de pus dans l'urine en l'absence de croissance de la microflore non spécifique. Actuellement, jusqu'à 75% des patients ont à la fois une tuberculose spécifique et une inflammation non spécifique du pelvis et du parenchyme rénal, ce qui réduit également la fréquence d'identification des mycobactéries tuberculeuses.

En outre, le moins de temps possible entre la clôture de l'urine et son semis (environ 40-60 min) devrait passer. Le non-respect de ces règles réduit significativement l'efficacité de la recherche bactériologique.

Récemment, le diagnostic de l'ADN s'est répandu. En Inde, par exemple. 85% des patients atteints de tuberculose rénale sur la base de la détection de Mycobacterium tuberculosis dans l'urine par la PCR. En Russie, cette méthode a une application limitée en raison de son coût élevé et pas toujours une corrélation claire avec les résultats des cultures. Cependant, la vérification générale de la tuberculose Mycobacterium par le diagnostic d'ADN est très prometteur car peut hypothétiquement permettre de réduire considérablement le temps de reconnaissance de tuberculose du système génito-urinaire, et également déterminer immédiatement la sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux principaux médicaments antituberculeux.

La microscopie des sédiments urinaires, colorés par Tsiol-Nielsen, n'a pas perdu de sa valeur, bien que la sensibilité de cette méthode ne soit pas élevée.

Un échantillon biologique (agents pathogènes contaminés par des cobayes) n'est actuellement pas utilisé.

L'examen bactériologique de l'urine, une sécrétion de la prostate, du sperme, pris à l'heure actuelle le principal ou l'aggravation de toute maladie concomitante, augmente considérablement la probabilité de détection de Mycobacterium tuberculosis. Cependant, le patient reçoit des maladies chroniques de manière répétée de multiples antibiotiques (y compris les tétracyclines, les fluoroquinolones et aminoglycosides), la croissance de Mycobacterium tuberculosis ne peut être obtenue sans la tuberculine ou laser provocation.

Diagnostic instrumental de la tuberculose du système génito-urinaire

Ces dernières années, le diagnostic par ultrasons est devenu une méthode de recherche commune et généralement disponible. L'utilisation de scanners modernes a conduit à une forte augmentation de la fréquence de détection de diverses maladies, en particulier des tumeurs et des kystes rénaux. Parfois, il est difficile de différencier la formation de la cavité et la caverne du rein. Dans ce cas, un test pharmacologique peut être utile: une injection intraveineuse de 20 mg de furosémide contribue à une réduction "ou, inversement, à une augmentation de la taille du kyste rénal. La cavité ne change pas en raison des parois rigides.

L'examen radiographique du système génito-urinaire est l'une des méthodes les plus significatives pour diagnostiquer toute maladie urologique, y compris la tuberculose du système génito-urinaire.

L'étude commence par une vue d'ensemble des radiographies, ce qui permet d'établir la présence ou l'absence d'ombres, calcul suspects, calcification dans les ganglions lymphatiques rénaux et mésentériques et orienter sur de nouvelles tactiques (par exemple, la nécessité d'effectuer des radiographies supplémentaires en position debout).

Pour évaluer la fonction sécrétoire et excrétoire des reins, l'urographie excrétoire avec l'injection intraveineuse de 20-40 ml de RKV (yopromil) et l'exécution ultérieure d'une série d'images est utilisée. En l'absence ou le déclin de la fonction sécrétoire, ainsi qu'en cas de suspicion de violation de l'évacuation, des images retardées sont effectuées après 30, 60,90 min, et selon les indications - plus tard.

Selon les urogrammes, il est possible d'évaluer la structure du bassin et des calices, de détecter la présence ou l'absence de leur destruction ou déformation, et de déterminer le rapport de l'ombre sur la radiographie générale et le système rénal calyxal-calcul. Ainsi, par exemple, une ombre, interprétée sans ambiguïté comme un concrétion dans un rein abaissé, sur un urogramme excréteur ressemble à un ganglion lymphatique mésentérique calcifié. Dans les premiers stades de la néphrotuberculose, il n'y a pas de signes radiographiques caractéristiques. La destruction est visualisée plus clairement, plus la quantité de dégâts est grande.

Les machines modernes à rayons X numériques permettent le post-traitement, le choix des paramètres physiques et techniques optimaux, le cadrage. Les instantanés ne sont pas effectués à l'heure standard, mais au moment du meilleur contraste du système de coupe et du bassin. La possibilité d'évaluer l'urodynamique en temps réel est considérable: ce n'est qu'avec l'aide d'une machine à rayons X numérique que l'on peut attraper le reflux urinaire pendant une urographie excrétoire. Au moment de l'étude, vous devez également effectuer plusieurs tranches tomographiques qui nie la pneumatisation intestinale accrue et fournit des informations supplémentaires sur la relation de l'éducation dans le système et parenchyme bassinet du rein.

CT permet d'obtenir une image sans effet de sommation, ce qui améliore considérablement la qualité de l'évaluation de la structure des reins. Avec son aide vous pouvez visualiser le concrétionnement négatif de rayon X, mesurer la densité du foyer pathologique et. Ainsi, effectuer des diagnostics différentiels entre la formation de liquide ou de tissu mou. La papillite tuberculeuse dans la phase de la calcification sur les urogrammes excrétoires ressemble au compactage de la papille déformée, tandis que sur les tomogrammes informatiques on visualise plus clairement.

La pyélographie rétrograde est recommandée avec un contraste flou du système cup-and-pelvis sur les urogrammes excréteurs (il est très instructif pour la tuberculose des reins). Merci à cette méthode de recherche est possible non seulement de mieux visualiser les voies urinaires supérieures et forment une cavité, mais aussi pour détecter l'obstruction de l'uretère en raison de la forme (ou la formation) du sténoses qu'il est crucial de déterminer la tactique du patient.

Miction cystography permet de déterminer la capacité de la vessie, la présence de la déformation et le reflux vésico-urétéral: disponible milieu de contraste zatok dans la cavité de la prostate, ce qui confirme en outre les parties génitales de perte. Compte tenu de l'incidence élevée de la combinaison de la tuberculose des reins et de la prostate, il est recommandé à tous les hommes atteints de néphrotuberculose d'effectuer une urétrographie, qui montre clairement les cavernes de la prostate.

Diagnostic radio-isotopique de la tuberculose du système génito-urinaire

Radio - isotope renografiya joue un rôle que dans l'exécution répétée lors d' un test de provocation (test Shapiro-Grund), où la détérioration des indicateurs de la fonction rénale montre l'intensification du processus tuberculeuse, causé par l'introduction de la tuberculine. Il est également recommandé pour la détermination de la fonction rénale résiduelle et des tactiques de traitement.

L'urétéropyéloscopie et la cystoscopie sont indiquées chez les patients présentant une pyurie persistante, une hématurie ou une dysurie. Si l'inflammation tuberculeuse est limitée aux lésions rénales, sans implication de l'appareil urinaire dans le processus, alors la muqueuse de la vessie peut être tout à fait normale. Au stade initial de la cystite tuberculeuse, la capacité de la vessie peut être suffisante, bien que, en règle générale, il est noté qu'elle diminue. L'image cystoscopique de la tuberculose vésicale a été décrite ci-dessus.

Dans l'inflammation marquée de la muqueuse de la vessie oedème bulleuses et de contact hémorrhagies effectuer toutes les activités diagnostiquement endovezikalnyh (par exemple, l'orifice cathétérisation urétrale est difficile. Dans ce cas, immédiatement après examen cystoscopie et la détection de ces caractéristiques doivent être produites solution aseptique par le système de cystoscopie de drainage, vide vessie entrer 1-2 ml de 0,1% d'épinéphrine sol en combinaison avec 5 à 10 ml de solution à 2% trimécaïne (lidocaïne). Après 2 à 3 minutes d'exposition à nouveau Reflexion lnyayut solution aseptique de la vessie. épinéphrine provoque une vasoconstriction et la réduction de l'oedème de la muqueuse, ce qui facilite grandement l'identification et la canulation orifice urétéral, et permet l'introduction d'un anesthésique local plus grande quantité de solution et. Par conséquent mieux redresser la paroi de la vessie.

Il convient de noter que la méthode ci-dessus ne peut pas être utilisé dans le primaire, a déjà examiné les patients, étant donné que l'adrénaline administrante prématurée et trimécaïne permet pas d'obtenir des informations vraies sur la capacité de la vessie et de l'état de sa muqueuse.

La présence d'éléments pathologiques sur la membrane muqueuse et (ou) la dysurie est considérée comme une indication pour effectuer des biopsies gipoplastiques de la paroi de la vessie avec la capture de la sous-muqueuse. La biopsie est orientée vers la recherche pathomorphologique et bactériologique (semis). Il y a des observations quand la conclusion histologique a indiqué l'inflammation paraspecific, et quand semer, la croissance des mycobactéries de la tuberculose a été obtenue.

L'urétroscopie ne fournit pas d'informations supplémentaires; Il n'y a aucun cas connu de diagnostic de la tuberculose du système génito-urinaire par cette méthode. En outre, il existe des observations cliniques lorsque les patients ont subi une urétroscopie avec biopsie du tubercule séminal en rapport avec une prostatite persistante et une colliculite, alors que des signes pathomorphologiquement déterminés de l'inflammation chronique. Néanmoins, il a été découvert plus tard que ceux-ci étaient des masques de la tuberculose de la prostate.

Tests provocateurs

Depuis la vérification du diagnostic par un examen bactériologique est possible est maintenant moins de la moitié des patients dans la pratique clinique courante dans le diagnostic différentiel prendre en compte les caractéristiques épidémiologiques complexes, l'histoire clinique et médicale, de laboratoire et radiologiques ainsi que les résultats des tests de provocation. Plusieurs méthodes ont été développées qui permettent d'établir un diagnostic de tuberculose urinaire plus rapidement et avec une grande précision.

Indications pour mener un test provocateur:

• anamnèse épidémiologique: contact avec des patients tuberculeux par des animaux, présence d'enfants avec un tour ou réaction hyperergique d'échantillons de tuberculine, tuberculose antérieure (surtout dans l'enfance ou disséminée);
• prolongée, sujette à des poussées fréquentes au cours de la pyélonéphrite avec des signes cliniques de cystite;
• suspicion de destruction du calice selon l'urographie excrétoire;
• La préservation de la pyurie (leucocyturie) après le cours du traitement avec y usanetsipticheskoe.

Contre-indications au test provocateur:

• destruction évidente, entraînant une diminution ou une perte de la fonction rénale:
• pyurie massive en l'absence de croissance de la flore banale;
• intoxication marquée;
• la fièvre;
• sévérité sévère et modérée du patient, en raison de la néphrotuberculose attendue et de la maladie intercurrente;
• tumeur maligne de toute localisation;
• macrogutherie.

Dans le diagnostic de la tuberculose du système génito-urinaire, deux types d'échantillons provocateurs sont utilisés.

Test tuberculinique de Koch avec injection sous-cutanée de tuberculine

Déterminer le nombre de leucocytes dans le sédiment urinaire de Nechyporenko effectuer CBC et thermométrie effectué toutes les 2 h. Ensuite, sous-cutanée dans le bras supérieur est introduit troisième tuberculine purifiée. La tuberculine - un produit de l'activité de vie de mycobacterium - provoque l'activation de l'inflammation tuberculeuse latente. Certaines œuvres sont présentes recommandations administrées tuberculine aussi près que possible de l'inflammation du locus prévu tuberculeuse :. Poumon tuberculose - sous la lame à des lésions rénales - dans la région lombaire, etc. Cependant, des études ont confirmé que la réponse spécifique indépendante du site d'injection de tuberculine, mais est généralement utilisé administration sous-cutanée standard.

Initialement, une troisième dilution (1: 1000) de l'ancienne tuberculine Koch (Alt-tuberculine Koch) a été utilisée pour le test tuberculinique sous-cutané. Cependant, en rapport avec la purification insuffisamment élevée de la tuberculine, des réactions générales se sont produites. De plus, la complexité de la préparation de la solution exigeait une formation spéciale pour les infirmières et n'excluait pas une erreur de dosage. Il utilise maintenant la tuberculine purifiée Linnikova, qui est libérée sous forme d'ampoule dans une solution prête à l'emploi. Activité biologique 1 ml de cette solution correspond à 20 unités tuberculiniques.

En règle générale, 50 unités de tuberculine sont administrées pour effectuer un test tuberculinique provocateur. Il est possible d'injecter 20 unités de tuberculine avec des antécédents de réaction prononcée ou 100 unités de tuberculine - en l'absence de réponse aux diagnostics tuberculiniques standards dans le passé. Dans les 48 heures suivant l'introduction de la tuberculine, la thermométrie est poursuivie toutes les 2 heures et l'analyse sanguine générale et le test de Nechiporenko sont répétés deux fois. Et aussi effectuer un examen bactériologique de l'urine et de l'éjaculat. Lors de l'évaluation du test tuberculinique, les indicateurs suivants sont pris en compte:

• réaction générale: détérioration de la santé, augmentation de la température corporelle, augmentation de la dysurie. Des changements importants sont considérés dans l'analyse clinique du sang: avec un test tuberculinique positif, une leucocytose survient ou survient. Augmente la VS, diminue le nombre absolu de lymphocytes:
• réaction knock-off: il est possible la formation de l'hyperémie et l'infiltration à l'endroit de l'introduction de la tuberculine;
• réaction focale: renforcement ou apparition de leucocyturie, hématurie, mycobactérie.

En présence de foyer et au moins deux autres réactions - nasale et (ou) générale - il est possible de diagnostiquer la tuberculose. La vérification bactériologique du diagnostic est possible beaucoup plus tard, parfois seulement après 3 mois. Néanmoins, l'injection sous-cutanée de tuberculine augmente de 4 à 15% l'ensemencement de mycobacterium tuberculosis dans la tuberculose uro-génitale.

La provocation au laser est contre-indiquée dans le diagnostic différentiel avec le processus tumoral.

Lors de son admission, après examen clinique et l'indication de la détermination de la requête contestant un patient effectuer le sang et l'urine générale, l'échantillon Nechyporenko, la culture d'urine pour M. Tuberculosis et frottis sédiments d'urine de microscopie à fluorescence.

Ensuite, une irradiation locale transcutanée quotidienne est effectuée en utilisant un laser infrarouge générant un rayonnement continu avec une longueur d'onde.

Combinaison possible de la provocation au laser avec la thérapie ex juvantibus. Si le patient se trouve une inflammation non spécifique, la thérapie au laser met en œuvre les effets tels que l'amélioration de l'urodynamique, l'amélioration de l'approvisionnement en sang au rein, ce qui augmente la concentration de médicaments dans le corps qui. à long terme, aura une incidence positive sur les résultats du traitement. Si le patient a eu une inflammation tuberculeuse, il est activé sur le fond de la thérapie au laser et sera fixé par des tests de laboratoire de contrôle.

La durée de la thérapie ex juvantibus du premier type est de dix jours. Si, après un traitement étiologique complexe et non spécifique, les douleurs de la région rénale et les mictions fréquentes sont arrêtées, les tests d'urine sont normalisés, puis le diagnostic de tuberculose du système génito-urinaire peut être rejeté. Ce patient est soumis à la surveillance de l'urologue du réseau médical général. Avec une amélioration incomplète des indicateurs de laboratoire et la préservation des plaintes, il est recommandé de poursuivre l'examen.

Thérapie ex juvantibus le deuxième type - la nomination de 3-4 médicaments antituberculeux d'action étroite-dirigée. Pour le traitement de l'ex juvantibus du second type, seuls les médicaments suivants sont appropriés: l'isoniazide. Le pyrazinamide, l'éthambutol, l'éthionamide (protionamide) et l'acide aminosalicylique.

Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose des voies urinaires

Docteur santé générale doit être suspectée de tuberculose du système génito-urinaire et la conduite recommandée dans ce cas, l'examen minimum et le diagnostic - la ftiziourologa de compétence (hors vérification pathologique situations du diagnostic après une biopsie ou une intervention chirurgicale, mais dans cette situation, veulent voir les institutions de la tuberculose pathologiste de micropréparations ayant grand. Expérience de diagnostic de la tuberculose).

Ainsi, un patient (ou dans trois cas sur cinq - le patient), généralement d'âge moyen, qui a des antécédents de pyélonéphrite chronique à long terme avec des exacerbations fréquentes, consulte le phthisiourologue.

Lors de la première étape, un examen approfondi, un entretien avec le patient et une analyse des dossiers médicaux disponibles sont effectués. Peut-être plusieurs options pour d'autres développements.

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La première option

Le patient a "stigmatisation de la tuberculose" - cicatrices stellaires rétractées sur le cou après la lymphadénite tuberculeuse transférée; il y a d'autres indications de la maladie dans l'histoire ou sur le fluorogramme il y a des poches de calcification du tissu pulmonaire et d'autres; dans les analyses - pyurie et (ou) hématurie; sur les urogrammes - changements destructifs. Ce patient est généralement lancé la tuberculose rénale caverneux, et il devrait nommer immédiatement un traitement pathogénique complexe et la chimiothérapie, contre laquelle la conduite en laboratoire clinique complet, des examens bactériologiques et radiologiques pour déterminer le volume de la lésion.

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La deuxième option

Le même patient, mais selon les urogrammes, la fonction rénale n'est pas déterminée. Affecter le traitement étiopathogénique pour néphrotuberculose polycoavernous, en dynamique effectuer rénographie radioisotope. Si après 3 à 4 semaines, la fonction rénale n'est pas rétablie, une néphrectomie est réalisée. À la vérification pathomorphologique du diagnostic, le traitement se poursuit, en l'absence de signes d'inflammation tuberculeuse active, le patient est libéré sous la surveillance d'un urologue au lieu de résidence.

La troisième option

Le patient a reçu un bon traitement antibactérien dans l'établissement médical, complété par un complexe de thérapie pathogénétique, mais dans les analyses, une leucocytémie modérée (jusqu'à 30 cellules dans le champ visuel) est préservée. Sur les urogrammes - contraste opportun du système calice-bassin, il y a un soupçon de destruction; rétention possible. Dans ce cas, le patient reçoit un test au laser.

Si à la fin de son leucocyturie de gain fixe et globules rouges, une diminution du nombre absolu de lymphocytes dans le sang périphérique et trouvé mikobakteriuriya alors diagnostiqué la tuberculose du système uro-génital. La forme et le degré de lésion sont établis après un examen radiographique et instrumental détaillé. S'il n'y a pas d'amélioration des résultats de laboratoire, alors une thérapie ex juvantibus du premier type est administrée. Avec l'apparition d'une amélioration significative en dix jours, la néphrotuberculose peut être rejetée; le patient est transféré sous la supervision d'un urologue ou d'un thérapeute au lieu de résidence. À la préservation des changements pathologiques dans les analyses de l'urine suivent la cinquième variante.

La quatrième option

Pyurie se trouve chez le patient avec des changements radiologiques modérés dans les reins. Une thérapie inadéquate pour la pyélonéphrite chronique a été réalisée dans l'installation de traitement du réseau général. Dans ce cas, prescrire une thérapie ex juvantibus du premier type, complétée par une provocation laser simultanée.

À la dynamique clinique et biologique positive exprimée le diagnostic est enlevé, et le patient est transféré sous la surveillance de l'urologue ou du thérapeute dans une résidence.

La cinquième option

Avec la préservation de la pyurie, un test de provocation à la tuberculine sous-cutanée est effectué. Un résultat positif de provocation, combinée à une histoire de clinique et les données pour diagnostiquer système génito-urinaire de la tuberculose et commencer un traitement complet: le degré de dommages sera déterminé au cours de plus de rayons X et des études instrumentales.

Sixième option

Un résultat négatif du test de Koch est considéré comme une indication pour le traitement de l'ex juvantibus du second type. Dans ce cas, il y a deux résultats possibles. L'amélioration de l'état du patient et l'assainissement de son urine témoignent de l'étiologie de la tuberculose et servent de base à l'établissement d'un diagnostic approprié.

Septième option

Si après la prise de médicaments antituberculeux pendant 2 mois, la leucocyturie est maintenue, alors. Très probablement, le patient souffre de pyélonéphrite non spécifique. Ce patient est soumis à une surveillance étroite par l'urologue du réseau médical général avec un examen de contrôle, y compris des cultures d'urine sur mycobacterium tuberculosis tous les 3 mois. Ainsi que l'exacerbation des maladies sous-jacentes ou concomitantes.

Ainsi, le diagnostic différentiel de la tuberculose du système génito-urinaire comporte quatre niveaux:

• provocation au laser;
• traitement d'essai du premier type;
• test tuberculinique provocateur;
• traitement d'essai du deuxième type.

Pour le premier niveau de recherche, 10-14 jours sont nécessaires, l'achèvement du deuxième niveau nécessite 2 semaines, le troisième - 1 semaine, et le quatrième niveau prend 2 mois. En général, le diagnostic peut prendre environ 3 mois. De toute évidence, le diagnostic de la tuberculose du système génito-urinaire est un processus long et fastidieux qui nécessite un travail soigneux avec le patient dans un établissement spécialisé. Cependant, il est clair que plus tôt un phthisiourologue devient un patient, plus grandes sont les chances d'un résultat favorable.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la tuberculose du système génito-urinaire est extrêmement difficile en premier lieu en raison de l'absence de symptômes pathognomoniques et d'un profil radiographique caractéristique. La phthisiourologie moderne a tout ce qui est nécessaire pour la guérison complète du patient tuberculeux avec le système génito-urinaire, à condition qu'il soit détecté tôt. Le problème principal n'est même pas dans le diagnostic différentiel de la maladie, mais dans la sélection des patients qui se méfient de l'urothuberculose, car il n'y a parfois pas de prérequis pour cela. La tuberculose du système génito-urinaire peut être asymptomatique, latente, chronique et aiguë sous le masque de toute maladie urologique. En particulier, le diagnostic de nefrotuberkuloza difficile lorsqu'il est combiné avec pyélonéphrite chronique non spécifique (probabilité - 75%), urolithiase (jusqu'à 20% des cas), le développement d'anomalies rénales (20% des cas), le cancer du rein.

La vérification du diagnostic est réalisée à l'aide d'un examen bactériologique, pathomorphologique et sur la base de données cliniques-cliniques, radiographiques et anamnestiques (y compris des tests provocateurs et une thérapie-test).

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Traitement la tuberculose du système génito-urinaire

L'obtention d'une dynamique positive distincte du tableau clinique et des indicateurs de laboratoire indique une étiologie tuberculeuse du processus et nécessite une modification du régime de traitement de l'étalon et de l'ensemble du complexe des mesures étiopathogéniques.

Pour clarifier le diagnostic, il est permis d'effectuer une biopsie ouverte ou une ponction du rein, mais. Selon de nombreux auteurs. Le risque de cette intervention dépasse les avantages possibles. L'absence de fonction rénale, confirmée par une urographie excrétoire et une renographie par radio-isotopes, est considérée comme une indication pour la néphrectomie.

Dans lésion tuberculeuse suspecté conseillé d'effectuer une opération dans un ftiziourologicheskogo hospitalier, sur rendez-vous obligatoire la chimiothérapie pré-opératoire de la tuberculose pendant 2-3 semaines et la poursuite du traitement après néphrectomie avant que les résultats d'un examen post-mortem. Si la tuberculose du système génito-urinaire est exclue, le patient cesse de prendre des médicaments: il est transféré sous la surveillance d'un urologue dans une polyclinique. Si le diagnostic est confirmé, le patient reçoit un traitement antituberculeux complet.