Tuberculose génito-urinaire

Le problème de la tuberculose extrapulmonaire est toujours resté secondaire. Des monographies ont été publiées périodiquement (et très rarement) sur tel ou tel sujet. Cependant, la tuberculose de l'appareil génito-urinaire est multiforme et reste d'actualité, en grande partie en raison de la complexité du diagnostic, principalement due à l'absence de symptômes pathognomoniques.

La tuberculose est un ennemi mortel, et il faut « la connaître de vue », être capable de reconnaître cette maladie insidieuse bien et à temps.

Épidémiologie

En 1960, les experts de l'OMS tablaient sur l'éradication complète de la tuberculose dans un avenir proche, mais dès 1993, ils ont été contraints de proclamer le slogan « La tuberculose est un danger mondial ». Reconnaissant la tuberculose comme un problème mondial et évoquant les terribles chiffres de morbidité et de mortalité (tous les 4 ans, une personne contracte la tuberculose et tous les 10 ans en meurt; chez les femmes de 15 à 44 ans, la tuberculose est la cause de décès dans 9 % des cas, tandis que les opérations militaires ne coûtent la vie à des femmes que dans 4 % des cas, le syndrome d'immunodéficience acquise dans 3 % des cas et les maladies cardiovasculaires dans 3 % des cas), l'OMS considère que seule la tuberculose pulmonaire est dangereuse, sans prêter attention aux localisations extrapulmonaires. Bien sûr, la tuberculose des organes respiratoires est plus manifeste et dangereuse pour la vie du patient et celle d'autrui. Cependant, la tuberculose de l'appareil génito-urinaire, en premier lieu, réduit considérablement la qualité de vie du patient. Deuxièmement, bien que dans une moindre mesure, elle est contagieuse. Ces dernières années, la tuberculose généralisée et polyorganique est de plus en plus diagnostiquée, ce qui nécessite une approche spécifique, différente de l'approche standard (unifiée).

78 % de tous les patients atteints de tuberculose vivent en Roumanie, dans les pays baltes, dans la CEI et en Russie.

La forte baisse du taux d'incidence est due à l'introduction de la vaccination obligatoire contre la tuberculose chez les enfants du 5e au 7e jour de vie, ainsi qu'à la création de médicaments antituberculeux de base (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, prothionamide, acide aminosalicylique, éthambutol, streptomycine).

L'incidence de la tuberculose des organes respiratoires et des localisations extrapulmonaires varie considérablement.

La tuberculose urogénitale se classe au deuxième rang en termes d'incidence globale après les maladies respiratoires et constitue la forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire. On observe à peu près le même ratio dans différents pays: aux États-Unis, en 1999, 1 460 personnes ont contracté la tuberculose, dont 17 (1,2 %) ont reçu un diagnostic d'urotuberculose (Geng E. et al., 2002). En 2006, en Sibérie et en Extrême-Orient, parmi 34 637 personnes atteintes de tuberculose, une maladie urogénitale isolée a été constatée chez 313 (0,9 %), bien que les formes généralisées aient été rencontrées beaucoup plus souvent.

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Symptômes tuberculose urogénitale

La tuberculose urogénitale ne présente aucun symptôme clinique caractéristique. Lorsque le parenchyme est atteint, les patients ne se plaignent généralement pas. Un diagnostic actif de la maladie est nécessaire: examen des personnes à risque atteintes de tuberculose d'autres localisations ou en contact avec des patients! D'autres formes de tuberculose rénale peuvent être asymptomatiques, avec des signes cliniques flous, ou violentes (quel que soit le degré d'atteinte des voies urinaires). Parfois, une papillite d'un seul calice, accompagnée d'une douleur intense et d'une dysurie, de coliques répétées et d'une macrohématurie, oblige le patient à consulter un médecin rapidement. Parfois, la tuberculose rénale caverneuse bilatérale ne se manifeste que par une douleur légère, que le patient supporte pendant des années. Dans ce cas, la maladie est découverte par hasard, lors d'un examen pour une autre raison.

La papillite tuberculeuse et la néphrotuberculose caverneuse se caractérisent généralement par une plainte subjective: une douleur sourde, modérée et constante, dans la région lombaire. Ce symptôme est observé chez jusqu'à 70 % des patients. D'autres symptômes cliniques (dysurie, colique néphrétique ) sont liés à l'apparition de complications. Une intoxication sévère et de la fièvre sont caractéristiques de l'évolution aiguë de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire (enregistrée avec une certaine cyclicité).

Le diagnostic de la tuberculose caverneuse et polycaverneuse rénale ne présente pas de grandes difficultés. La tâche du médecin est de reconnaître la néphrotuberculose au stade de tuberculose parenchymateuse ou de papillite, lorsque le patient peut être guéri sans séquelles majeures.

Les symptômes de la tuberculose urogénitale ont évolué ces dernières années. L'apparition brutale de la maladie est sept fois moins fréquente, et les patients signalent nettement plus souvent des douleurs sourdes et persistantes dans la région lombaire et la présence de sang dans les urines. Comme auparavant, la tuberculose urogénitale peut ne présenter aucun symptôme subjectif.

Formes

La classification de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire comprend les formes cliniques suivantes:

• tuberculose du parenchyme rénal (stade I, forme non destructive);
• papillite tuberculeuse (stade II, forme destructive limitée;
• néphrotuberculose caverneuse (stade III, forme destructive);
• néphrotuberculose polycaverneuse (stade IV, forme destructive généralisée).

Complications de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire:

• tuberculose de l'uretère;
• tuberculose de la vessie;
• tuberculose de l'urètre;
• insuffisance rénale chronique;
• fistule lombaire.

La mycobactériurie est toujours présente en cas de tuberculose du parenchyme rénal et est possible avec d'autres formes de néphrotuberculose. Lorsqu'une mycobactérie de la tuberculose est isolée, le diagnostic, en plus de sa forme, indique « MBT+ ».

La tuberculose du parenchyme rénal est une forme initiale minimale et non destructive de néphrotuberculose (stade I), dont la guérison est possible non seulement cliniquement, mais aussi anatomiquement. Par ailleurs, la structure du bassinet et des calices rénaux est normale sur les urographies; destruction et rétention sont absentes. Chez l'enfant, les analyses d'urine peuvent ne présenter aucune altération pathologique, bien que chez l'adulte, une leucocyturie modérée soit généralement détectée.

La mycobactériurie est impossible avec des reins sains: l’agent causal de la tuberculose n’est pas filtré par les glomérules sains; la détection de Mycobacterium tuberculosis dans les urines est donc toujours considérée comme un signe de la maladie. Un examen bactériologique du parenchyme rénal tuberculeux est obligatoire, et une culture d’urine positive suffit. Cependant, au moins deux tests de détection de Mycobacterium tuberculosis par microscopie à fluorescence sont nécessaires. Il est impossible de distinguer les côtés de la lésion dans le parenchyme tuberculeux; cette maladie est donc toujours considérée comme bilatérale. Les complications sont extrêmement rares. Le pronostic est favorable.

La papillite tuberculeuse (stade II, forme destructive limitée) peut être unilatérale ou bilatérale, unique ou multiple, et se complique généralement d'une tuberculose de l'appareil génito-urinaire. La mycobactériurie n'est pas toujours documentée. Un traitement conservateur est recommandé; en cas de traitement étiopathogénique insuffisant, une sténose urétérale peut se développer, nécessitant une correction chirurgicale. Le pronostic est favorable.

La néphrotuberculose caverneuse peut être unilatérale ou bilatérale: une papillite tuberculeuse est parfois diagnostiquée dans un rein et une cavité caverneuse dans l'autre. Des complications surviennent chez plus de la moitié des patients. En règle générale, un traitement chirurgical est prescrit pour la néphrotuberculose caverneuse. Une guérison complète est impossible, mais le recours à des méthodes thérapeutiques étiopathogéniques complexes permet dans certains cas de transformer la cavité rénale en un kyste aseptisé. L'issue habituelle est la formation d'une pyélonéphrite post-tuberculeuse.

La tuberculose rénale polycaverneuse (stade IV, forme destructive généralisée) se caractérise par la présence de plusieurs cavernes, ce qui entraîne une détérioration brutale de la fonction organique. Une variante extrême de la maladie peut être une pyonéphrose avec formation d'une fistule. Une auto-cicatrisation, appelée auto-amputation rénale, est également possible: imbibition des cavernes par des sels de calcium et oblitération complète de l'uretère. Des complications surviennent presque toujours, la formation d'une lésion tuberculeuse dans le rein controlatéral étant probable. La guérison est généralement obtenue par une ablation d'organe.

La tuberculose urétérale se développe généralement dans le tiers inférieur (avec atteinte de l'anastomose vésico-urétérale). Des lésions urétérales multiples avec déformation en « chapelet » et formation de sténoses sont possibles, entraînant une mort rapide du rein (même en cas de néphrotuberculose limitée).

La tuberculose vésicale est l'une des complications les plus graves de la néphrotuberculose. Elle est source de souffrances majeures pour le patient, réduit considérablement sa qualité de vie et répond mal au traitement. Ce processus spécifique s'étend aux voies urinaires inférieures chez 10 à 45,6 % des patients atteints de tuberculose génito-urinaire. Des mesures diagnostiques ciblées, notamment la biopsie de la paroi vésicale, augmentent la fréquence de détection des complications à 80 %.

Formes de cystite tuberculeuse:

• tuberculeux-infiltrant:
• érosif et ulcéreux;
• cystite spastique (fausse microcystite, mais en fait - GMP);
• véritable rétrécissement de la vessie (jusqu'à l'oblitération complète).

Les formes ci-dessus peuvent évoluer vers une forme plus grave de manière progressive ou sans passer par le stade intermédiaire. Si les formes tuberculeuse-infiltrante et érosive-ulcéreuse peuvent être traitées de manière conservatrice, une intervention chirurgicale est alors pratiquée pour créer une vessie artificielle en cas de véritable plissement de la vessie. La microkystose spastique est une affection limite, très susceptible de se transformer en véritable microkystose, entraînant un handicap pour le patient.

Au stade initial, la tuberculose vésicale se manifeste par des modifications paraspécifiques de la muqueuse au niveau de l'embouchure du rein le plus atteint. Dans la cystite tuberculeuse, la capacité vésicale diminue généralement dès le stade initial de la maladie. Le tableau cystoscopique est caractérisé par un grand polymorphisme.

Il existe plusieurs variantes possibles du développement de la tuberculose de la vessie.

• Option A – Inflammation productive avec tableau clinique latent. Au stade initial, des éruptions cutanées ressemblant à du millet (tubercules) sont visibles à la surface de la muqueuse. Leur localisation peut varier, mais le plus souvent, l'éruption se situe sur la paroi postérieure ou latérale opposée à l'embouchure du rein le plus touché. L'éruption étant extrêmement instable, une biopsie de la paroi vésicale doit être réalisée immédiatement après sa détection. En l'absence de traitement précoce et complet, la transition de l'inflammation vers la couche interstitielle se termine généralement par un plissement de la vessie plus ou moins prononcé.
• Option B: les éruptions cutanées ressemblant à du millet sont entourées d'une zone hyperémique, des ulcérations sont possibles. En l'absence de traitement, les foyers pathologiques fusionnent jusqu'à l'endommagement complet de la muqueuse.
• Option B - la formation d'un ulcère solitaire aux bords irréguliers et minés, entouré d'une zone hyperémique aux contours flous.
• Option D - en cas d'inflammation exsudative, il y a une lésion totale de la muqueuse de la vessie (« vessie enflammée »), caractérisée par un œdème bulleux, l'apparition d'hémorragies de contact et une hyperémie sévère, ce qui empêche l'identification des orifices.

Au stade initial de l'urétrite tuberculeuse, les cavités buccales restent normales extérieurement, mais le cathéter rencontre un obstacle lors de sa progression (généralement de 2 à 4 cm). Plus tard, un œdème bulleux buccal se développe. Sa gravité peut être telle que, si un cathétérisme buccal est nécessaire, une électrorésection transurétrale des bulles est réalisée en premier. Lorsqu'un processus fibreux se forme, la cavité buccale se déforme, prend une forme en entonnoir et cesse de se contracter.

La présence d'éléments pathologiques sur la muqueuse et/ou une dysurie justifient la réalisation d'une biopsie de la paroi vésicale au forceps, avec capture de la couche sous-muqueuse. Un examen pathomorphologique et bactériologique de la biopsie est réalisé. En cas de lésion totale de la muqueuse vésicale, d'hémorragies de contact sévères et de présence d'éléments pathologiques à proximité immédiate de l'orifice urétéral, la biopsie est contre-indiquée.

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Diagnostics tuberculose urogénitale

Le diagnostic de tuberculose génito-urinaire, comme toute autre maladie, commence par l'examen et l'interrogatoire du patient. Depuis Hippocrate, on sait que la maladie laisse des traces sur l'apparence du patient. Le premier regard peut susciter certaines réflexions. Ainsi, un raccourcissement du membre et une bosse peuvent indiquer une tuberculose osseuse et articulaire contractée durant l'enfance, bien qu'ils puissent également être la conséquence d'un traumatisme. Des cicatrices rugueuses en forme d'étoile sur le cou ne persistent qu'après une lymphadénite tuberculeuse mal traitée. Outre l'habitus phtisicus classique (pâleur, visage émacié avec une rougeur fiévreuse et des yeux brillants), on rencontre également une autre variante: un jeune homme émacié, souvent tatoué (on sait que la tuberculose est plus maligne chez les détenus). Au contraire, les patients atteints de tuberculose génito-urinaire donnent l'impression d'être en parfaite santé; les femmes sont généralement légèrement suralimentées et vermeille. Les patients adoptent souvent une position forcée: ils tiennent leur main sur le bas du dos (une exception est la tuberculose aiguë du système génito-urinaire).

Enquête

Lors du recueil de l'anamnèse, une attention particulière doit être portée aux contacts du patient avec des personnes ou des animaux atteints de tuberculose. Il est nécessaire d'en déterminer la durée et l'intensité; il est également nécessaire de déterminer si le patient était lui-même atteint de tuberculose. La présence d'une tuberculose infantile et/ou d'une tuberculose pulmonaire disséminée est particulièrement préoccupante en ce qui concerne les atteintes spécifiques de l'appareil génito-urinaire.

Les enfants subissent un diagnostic tuberculinique annuel afin de détecter une infection tuberculeuse et de déterminer les indications d'une revaccination avec le vaccin contre la tuberculose de l'appareil génito-urinaire, contenant la bactérie Mycobacterium tuberculosis vivante affaiblie. À cette fin, 0,1 ml de tuberculine purifiée contenant 2 unités de tuberculine est injecté par voie intradermique (sur l'avant-bras). Les résultats sont évalués après 24, 48 et 72 heures. Un résultat négatif correspond à l'absence de réaction cutanée; un résultat douteux correspond à la formation d'un foyer d'hyperémie jusqu'à 5 mm de diamètre; un test positif correspond à l'apparition d'une hyperémie et d'une papule d'un diamètre de 5 à 17 mm, ce qui indique une immunité contre la tuberculose. Si, après l'administration de tuberculine purifiée, une papule d'un diamètre supérieur à 17 mm (réaction hyperergique) se forme sur l'avant-bras, ou si une réaction positive survient pour la première fois après une réaction négative, l'enfant est considéré comme infecté: il est placé en observation dans un dispensaire antituberculeux.

Une réaction hyperergique ou une modification du test à la tuberculine chez un petit enfant est la preuve d’un problème épidémique dans la famille.

C'est pourquoi la question de savoir s'il existe dans la famille des enfants présentant un tour de réaction de Mantoux ou un test hyperergique est considérée comme significative du point de vue informationnel.

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Diagnostic en laboratoire de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire

Les examens de laboratoire de routine sont peu utiles pour diagnostiquer la tuberculose urogénitale. En cas d'évolution lente, les valeurs de l'hémogramme restent normales, tandis qu'en cas de progression rapide et active, des modifications caractéristiques d'une inflammation apparaissent: augmentation de la VS, leucocytose et modification de la formule leucocytaire.

L'analyse d'urine pour la tuberculose de l'appareil génito-urinaire peut être normale uniquement en cas d'atteinte du parenchyme rénal chez l'enfant. Une réaction urinaire acide (pH = 5,0-5,5) est un signe relativement spécifique (même associé à une pyélonéphrite non spécifique). Dans plusieurs régions de Russie où la lithiase urinaire est endémique, une réaction urinaire acide est typique de la population. Néanmoins, il s'agit d'un symptôme important, et des analyses de laboratoire devraient être nécessaires pour déterminer quantitativement cette réaction.

Presque tous les patients atteints de formes destructives de néphrotuberculose présentent une pyurie (leucocyturie), bien que récemment des patients atteints de tuberculose rénale caractérisée par une hématurie monosymptôme (avec une teneur normale en leucocytes dans le sédiment urinaire) aient été de plus en plus observés. AL Shabad (1972) considérait l'érythrocyturie comme l'un des principaux symptômes de la tuberculose rénale et l'a trouvée chez 81 % des patients, bien que certains chercheurs n'aient enregistré ce symptôme que chez 3 à 5 % des patients atteints de néphrotuberculose.

L'hématurie fait partie de la triade des principaux symptômes urologiques, et est le plus manifeste et le plus alarmant d'entre eux. Lors de l'examen des urines, selon Nechiporenko, la détection de 2 000 érythrocytes dans 1 ml d'urine est considérée comme normale. W. Hassen et MJ Droller (2000) ont observé une microhématurie chez 9 à 18 % des volontaires sains et sont arrivés à la conclusion qu'à l'examen microscopique du sédiment urinaire, la détection d'un maximum de trois érythrocytes dans le champ de vision peut être considérée comme normale.

H. Sells et R. Cox (2001) ont observé 146 patients pendant deux ans après une macrohématurie d'étiologie inconnue. Tous ont été examinés attentivement, mais ni l'échographie, ni l'urographie excrétrice, ni la cystoscopie n'ont révélé de pathologie génito-urinaire à l'origine de la macrohématurie. 92 patients n'ont présenté aucune autre affection génito-urinaire et leurs analyses d'urine sont restées inchangées. Chez l'un d'eux, des calculs rénaux ont été découverts après 7 mois; cinq patients ont subi une résection transurétrale de la prostate (trois pour adénome et deux pour cancer). Quinze personnes sont décédées pendant la période d'observation, mais aucune d'entre elles n'était due à une maladie urologique ou oncologique. Seuls 33 (22,6 %) des 146 patients ont présenté des épisodes répétés de macrohématurie.

H. Sells et R. Soh ont conclu que la macrohématurie sans cause n'est pas rare en pratique urologique et ne nécessite un examen approfondi que lorsqu'elle réapparaît, ce qui se produit chez 20 % de ces patients.

Selon la littérature, la néphrotuberculose est associée à une lithiase urinaire dans 4 à 20 % des cas. Les zones calcifiées du rein caséeux sont souvent confondues avec des calculs. La présence de calculs dans l'anamnèse, l'absence de pyurie, des coliques répétées et une augmentation de la salinité urinaire sont des signes plus révélateurs d'une lithiase urinaire. Cependant, dans tous les cas, une recherche active de mycobactéries responsables de la tuberculose dans les urines de ces patients doit être effectuée.

La question de l'origine de la maladie reste ouverte. D'une part, la tuberculose urogénitale, maladie cicatrisante et calcifiée, perturbe le transit urinaire et le métabolisme du calcium, créant ainsi des conditions favorables à la formation de calculs. D'autre part, la lithiase urinaire, perturbant fortement l'urodynamique chez une personne infectée, constitue un prérequis pathogénique au développement de la néphrotuberculose.

Selon certaines données, l'association d'une lithiase urinaire et d'une tuberculose rénale est observée dans 4,6 % des cas. Le principal symptôme clinique chez ces patients est la douleur, souvent présente en cas de lésions combinées et moins prononcée en cas de néphrotuberculose isolée. Ce symptôme, associé à la tuberculose de l'appareil génito-urinaire et à la lithiase urinaire, a une origine commune: une rétention urinaire chronique ou aiguë au-dessus du site d'obstruction (calcul, sténose, œdème). La cause de la douleur ne peut être déterminée qu'après l'analyse de l'ensemble des données de l'examen clinique et radiologique.

Il convient de noter que l'association d'une lithiase urinaire et d'une tuberculose rénale aggrave significativement l'évolution de la maladie. Ainsi, si chez les patients atteints de néphrotuberculose isolée, une insuffisance rénale chronique a été détectée dans 15,5 % des cas, le développement d'une lithiase urinaire a entraîné un dysfonctionnement rénal chez 61,5 % des patients. Ces patients ont plus souvent développé une intolérance médicamenteuse, l'intoxication a duré plus longtemps et l'efficacité du traitement était moindre. Parmi les patients atteints de maladies combinées, 10,2 % ont développé une rechute précoce de tuberculose rénale, tandis que dans les groupes de dispensaires, le taux de rechute pour la même localisation n'était que de 4,8 %.

Ainsi, le diagnostic différentiel entre lithiase urinaire et néphrotuberculose est difficile en raison de la similitude des principaux symptômes et exige une vigilance constante du médecin quant à la présence d'une tuberculose chez les patients atteints de lithiase urinaire. Les patients atteints de tuberculose rénale associée à une lithiase urinaire font l'objet d'une surveillance plus longue dans les groupes actifs d'enregistrement des dispensaires, car ils présentent un risque accru d'exacerbation et de rechute de la maladie.

Une augmentation du taux de protéines dans les urines n'est pas typique de la néphrotuberculose. En règle générale, la protéinurie dans cette maladie est fausse, c'est-à-dire causée par une pyurie et une hématurie concomitantes.

Les tests fonctionnels hépatiques et rénaux sont caractérisés par des valeurs normales pendant une longue période. L'insuffisance rénale chronique ne se développe que chez un patient sur trois atteint de néphrotuberculose, dans les cas avancés ou en association avec une pyélonéphrite spécifique et/ou une lithiase urinaire.

La principale méthode de diagnostic de la tuberculose génito-urinaire reste l'examen bactériologique. L'urine est analysée par ensemencement sur différents milieux nutritifs (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, « Novaya »). La même portion d'urine est soumise à une microscopie à fluorescence. Cette technique permet de déterminer le moment de la perte de viabilité de Mycobacterium tuberculosis (lorsque l'agent pathogène est encore détecté par microscopie à fluorescence, mais ne se développe pas sur le milieu).

Dans la néphrotuberculose, la mycobactériurie est rare, intermittente et donc difficile à détecter. C'est pourquoi il est nécessaire de réaliser au moins 3 à 5 analyses bactériologiques (cultures) urinaires consécutives. Réaliser ces analyses trois fois par jour multiplie par 2,4 la prolifération de Mycobacterium tuberculosis.

Il est important de veiller à la nécessité d'un recueil d'urine stérile, car une contamination de l'échantillon par une microflore non spécifique peut entraîner un résultat faussement négatif. Auparavant, on pensait que Mycobacterium tuberculosis empêchait le développement d'une microflore intercurrente dans les urines, et il existait même un symptôme de tuberculose rénale: la pyurie aseptique, c'est-à-dire la présence de pus dans les urines en l'absence de croissance de microflore non spécifique. Actuellement, jusqu'à 75 % des patients présentent à la fois une tuberculose spécifique et une inflammation non spécifique du bassinet et du parenchyme rénal, ce qui réduit également la fréquence d'identification de Mycobacterium tuberculosis.

De plus, il convient de réduire au minimum le temps entre le recueil de l'urine et son ensemencement (environ 40 à 60 minutes). Le non-respect de ces règles réduit considérablement l'efficacité des analyses bactériologiques.

Le diagnostic ADN s'est récemment généralisé. En Inde, par exemple, 85 % des patients atteints de tuberculose rénale sont diagnostiqués grâce à la détection de Mycobacterium tuberculosis dans les urines par PCR. En Russie, cette méthode a une application limitée en raison de son coût élevé et de sa corrélation parfois imprécise avec les résultats des cultures. Cependant, la vérification de Mycobacterium tuberculosis par diagnostic ADN est généralement très prometteuse, car elle pourrait réduire significativement le temps de diagnostic de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire et déterminer immédiatement la sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux principaux médicaments antituberculeux.

La microscopie des sédiments urinaires colorés selon Ziehl-Neelsen n'a pas perdu de son importance, bien que la sensibilité de cette méthode ne soit pas élevée.

Les tests biologiques (les cobayes sont infectés par du matériel pathologique) ne sont pas actuellement utilisés.

L'examen bactériologique des urines, des sécrétions prostatiques et de l'éjaculat, effectué lors d'une exacerbation de la maladie principale ou d'une maladie concomitante, augmente considérablement la probabilité de détecter Mycobacterium tuberculosis. Cependant, chez un patient atteint d'une maladie chronique et ayant pris de nombreux antibiotiques à plusieurs reprises (notamment des tétracyclines, des aminosides et des fluoroquinolones), la croissance de Mycobacterium tuberculosis peut ne pas être obtenue sans provocation à la tuberculine ou au laser.

Diagnostic instrumental de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire

Ces dernières années, l'échographie est devenue une méthode d'examen courante et accessible à tous. L'utilisation des scanners modernes a entraîné une forte augmentation de la fréquence de détection de diverses maladies, notamment des tumeurs et des kystes rénaux. Il est parfois difficile de différencier une formation kystique d'une cavité rénale. Dans ce cas, un test pharmacologique peut s'avérer utile: l'administration intraveineuse de 20 mg de furosémide favorise la réduction ou, au contraire, l'augmentation de la taille du kyste rénal. La cavité, grâce à la rigidité de ses parois, ne se modifie pas.

L'examen radiographique du système génito-urinaire est l'une des méthodes les plus importantes pour diagnostiquer toute maladie urologique, y compris la tuberculose du système génito-urinaire.

L'examen débute par une radiographie générale, qui permet d'établir la présence ou l'absence d'ombres suspectes de calcul, de calcification au niveau du rein ou des ganglions mésentériques, et de déterminer d'autres tactiques (par exemple, la nécessité d'effectuer une radiographie supplémentaire en position debout).

Pour évaluer la fonction sécrétoire et excrétrice des reins, une urographie excrétrice est réalisée avec administration intraveineuse de 20 à 40 ml de RKB (iopromil) et séries d'images ultérieures. En cas d'absence ou de diminution de la fonction sécrétoire, ainsi qu'en cas de suspicion de trouble d'évacuation, des images différées sont réalisées après 30, 60 à 90 minutes, et plus tard si nécessaire.

Les urographies permettent d'évaluer la structure du bassinet et des calices rénaux, de détecter la présence ou l'absence de destruction ou de déformation, et de déterminer la relation entre l'ombre sur la radiographie de contrôle et le système bassinet-calice. Par exemple, une ombre clairement interprétée sur une radiographie de contrôle comme un calcul dans un rein prolabé ressemble à un ganglion mésentérique calcifié sur une urographie excrétrice. Aux premiers stades de la néphrotuberculose, les signes radiographiques caractéristiques sont absents. La destruction est d'autant plus nette que le volume de la lésion est important.

Les appareils de radiographie numérique modernes permettent le post-traitement, la sélection des paramètres physiques et techniques optimaux et le recadrage. Les images sont prises non pas à des moments standards, mais au moment où le contraste du bassinet et des calices est optimal. La capacité d'évaluer l'urodynamique en temps réel est essentielle: seul un appareil de radiographie numérique permet de détecter un reflux urinaire dans le calice lors d'une urographie excrétrice. Au cours de l'examen, il est également nécessaire de réaliser plusieurs coupes tomographiques, ce qui permet de niveler une pneumatisation intestinale accrue et d'obtenir des informations complémentaires sur le rapport entre la formation d'urine dans le parenchyme et celle du bassinet et des calices.

La TDM permet d'obtenir une image sans effet de sommation, ce qui améliore considérablement la qualité de l'évaluation de la structure rénale. Elle permet de visualiser un calcul radiotransparent, de mesurer la densité du foyer pathologique et, ainsi, d'établir un diagnostic différentiel entre une formation liquide et une formation de tissus mous. La papillite tuberculeuse en phase de calcification, sur les urographies excrétrices, ressemble à une compaction d'une papille déformée, tandis qu'elle est visualisée plus clairement sur les scanners.

La pyélographie rétrograde est recommandée en cas de contraste flou du bassinet et des calices rénaux sur les urographies excrétrices (elle peut être très instructive en cas de tuberculose rénale). Grâce à cette méthode d'examen, il est possible non seulement de mieux visualiser les voies urinaires supérieures et les cavités formées, mais aussi de détecter une obstruction urétérale due à une sténose formée (ou en formation), ce qui est fondamental pour déterminer la stratégie de prise en charge du patient.

La cystographie mictionnelle permet de déterminer la capacité de la vessie, la présence de déformations et de reflux vésico-urétéral: une fuite du produit de contraste dans les cavernes prostatiques est possible, ce qui confirmera également l'atteinte des organes génitaux. Compte tenu de la fréquence élevée de l'association tuberculose rénale et prostatique, il est recommandé à tous les hommes atteints de néphrotuberculose de subir une urétrographie, qui permet de visualiser clairement les cavernes prostatiques.

Diagnostic radio-isotopique de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire

La néphrographie radio-isotopique ne joue un rôle important que lorsqu'elle est répétée lors d'un test de provocation (test de Shapiro-Grund), où la détérioration des paramètres fonctionnels rénaux indique une aggravation du processus tuberculeux causée par l'administration de tuberculine. Elle est également recommandée pour déterminer la fonction rénale résiduelle et les stratégies thérapeutiques.

L'urétéropyéloscopie et la cystoscopie sont indiquées chez les patients présentant une pyurie, une hématurie ou une dysurie persistantes. Si l'inflammation tuberculeuse se limite à une atteinte rénale, sans atteinte des voies urinaires, la muqueuse vésicale peut être parfaitement normale. Au stade initial de la cystite tuberculeuse, la capacité vésicale peut être suffisante, bien qu'en règle générale, on observe une diminution de celle-ci. Le tableau cystoscopique de la tuberculose vésicale a été décrit précédemment.

En cas d'inflammation sévère de la muqueuse vésicale, d'œdème bulleux et d'hémorragies de contact, la réalisation de toute procédure endovésicale diagnostique (par exemple, le cathétérisme de l'orifice urétéral) peut s'avérer difficile. Dans ce cas, immédiatement après une cystoscopie d'exploration et la détection des signes mentionnés ci-dessus, une solution aseptique doit être injectée par le système de drainage du cystoscope: 1 à 2 ml d'une solution d'épinéphrine à 0,1 % doivent être injectés dans la vessie vide, en association avec 5 à 10 ml d'une solution de trimécaïne (lidocaïne) à 2 %. Après 2 à 3 minutes d'exposition, la vessie est à nouveau remplie de solution aseptique. L'épinéphrine provoque une vasoconstriction et une diminution de l'œdème muqueux, ce qui facilite considérablement l'identification et le cathétérisme de l'orifice urétéral. L'anesthésie locale permet d'injecter une plus grande quantité de solution et, ainsi, de mieux redresser les parois vésicales.

Il convient de noter que la méthode décrite ci-dessus ne peut pas être utilisée chez les patients primaires, non examinés auparavant, car l'administration prématurée d'épinéphrine et de trimécaïne ne permettra pas d'obtenir de véritables informations sur la capacité de la vessie et l'état de sa muqueuse.

La présence d'éléments pathologiques sur la muqueuse et/ou une dysurie justifient la réalisation d'une biopsie de la paroi vésicale aux forceps, avec capture de la couche sous-muqueuse. La biopsie est ensuite orientée vers un examen pathomorphologique et bactériologique (culture). Des observations sont réalisées lorsque l'histologie indique une inflammation paraspécifique et que la culture révèle la croissance de Mycobacterium tuberculosis.

L'examen urétroscopique n'apporte pas d'informations supplémentaires; aucun cas connu de diagnostic de tuberculose urogénitale n'a été observé par cette méthode. De plus, des observations cliniques ont été faites chez des patients ayant subi un examen urétroscopique avec biopsie du tubercule séminal en raison d'une prostatite et d'une colliculite persistantes, tandis que des signes pathomorphologiques d'inflammation chronique ont été observés. Cependant, il a été ultérieurement constaté qu'il s'agissait de masques de tuberculose prostatique.

Tests de provocation

La vérification du diagnostic par examen bactériologique étant actuellement possible chez moins de la moitié des patients, dans la pratique clinique moderne, le diagnostic différentiel prend en compte un ensemble de données épidémiologiques, clinico-anamnèses, biologiques et radiologiques, en combinaison avec les résultats de tests de provocation. Plusieurs méthodes ont été développées pour un diagnostic plus rapide et plus précis de la tuberculose génito-urinaire.

Indications pour effectuer un test de provocation:

• antécédents épidémiologiques: contact avec des personnes et des animaux malades de tuberculose, présence d'enfants dans la famille présentant une réaction virago ou hyperergique aux tests tuberculiniques, tuberculose antérieure (notamment dans l'enfance ou disséminée);
• évolution prolongée de la pyélonéphrite avec signes cliniques de cystite, sujette à des rechutes fréquentes;
• suspicion de destruction des calices selon l'urographie excrétoire;
• persistance d'une pyurie (leucocyturie) après un traitement par uroantiseptiques.

Contre-indications à la réalisation d'un test de provocation:

• destruction évidente entraînant une diminution ou une perte de la fonction rénale:
• pyurie massive en l’absence de croissance de la flore commune;
• intoxication grave;
• fièvre;
• état grave et modéré du patient, causé à la fois par une suspicion de néphrotuberculose et par une maladie intercurrente;
• tumeur maligne de toute localisation;
• macrohématurie.

Dans le diagnostic de la tuberculose de l'appareil génito-urinaire, deux types de tests de provocation sont utilisés.

Test tuberculinique de Koch avec injection sous-cutanée de tuberculine

Le nombre de leucocytes dans le sédiment urinaire est déterminé selon la méthode de Nechiporenko, une analyse sanguine générale et une thermométrie sont réalisées toutes les deux heures. La tuberculine purifiée est ensuite injectée par voie sous-cutanée dans le tiers supérieur de l'épaule. La tuberculine est un produit de l'activité vitale des mycobactéries; elle provoque l'activation de l'inflammation tuberculeuse latente. Certaines études recommandent d'injecter la tuberculine au plus près du foyer inflammatoire suspecté: en cas de tuberculose pulmonaire, sous l'omoplate; en cas d'atteinte rénale, dans la région lombaire, etc. Cependant, des études ont confirmé que la réponse spécifique ne dépend pas du site d'injection de la tuberculine; c'est pourquoi l'injection sous-cutanée standard est généralement utilisée.

Initialement, la troisième dilution (1:1000) de la tuberculine dite « ancienne tuberculine de Koch » (tuberculine alt-Koch) était utilisée pour réaliser le test tuberculinique sous-cutané. Cependant, en raison d'une purification insuffisante de la tuberculine, des réactions générales se sont produites. De plus, la complexité de la préparation de la solution nécessitait une formation spéciale du personnel infirmier et n'excluait pas une erreur de dosage. On utilise actuellement la tuberculine Linnikova purifiée, disponible en ampoules dans une solution prête à l'emploi. L'activité biologique de 1 ml de cette solution correspond à 20 unités tuberculines.

En règle générale, 50 unités de tuberculine sont administrées pour réaliser un test tuberculinique de provocation. Une injection de 20 unités de tuberculine est possible en cas d'antécédents de réaction prononcée, ou de 100 unités en l'absence de réaction aux tests tuberculiniques standard. Pendant les 48 heures suivant l'administration de la tuberculine, poursuivre la thermométrie toutes les 2 heures, répéter l'analyse sanguine générale et le test de Nechiporenko deux fois, et réaliser également un examen bactériologique des urines et de l'éjaculat. Lors de l'évaluation du test tuberculinique, les indicateurs suivants sont pris en compte:

• Réaction générale: détérioration de l’état de santé, augmentation de la température corporelle, aggravation de la dysurie. Les modifications des analyses sanguines sont importantes: en cas de test tuberculinique positif, une leucocytose augmente ou se produit. La VS augmente, tandis que le nombre absolu de lymphocytes diminue.
• réaction à l'injection: une hyperémie et un infiltrat peuvent se former au site d'injection de tuberculine;
• réaction focale: augmentation ou apparition de leucocyturie, hématurie, mycobactériurie.

En présence d'une réaction focale et d'au moins deux autres réactions – réaction à la piqûre et/ou réaction générale – la tuberculose peut être diagnostiquée. La vérification bactériologique du diagnostic est possible beaucoup plus tard, parfois seulement après trois mois. Néanmoins, l'administration sous-cutanée de tuberculine augmente de 4 à 15 % l'isolement de Mycobacterium tuberculosis dans la tuberculose de l'appareil génito-urinaire.

La provocation au laser est contre-indiquée dans le diagnostic différentiel avec un processus tumoral.

À l'admission, après un examen clinique et la détermination des indications d'un test de provocation, le patient subit des analyses générales d'urine et de sang, un test de Nechiporenko, une culture d'urine pour Mycobacterium tuberculosis et une microscopie à fluorescence d'un frottis de sédiment urinaire.

Ensuite, une irradiation locale transcutanée est réalisée quotidiennement à l'aide d'un laser infrarouge générant un rayonnement continu d'une longueur d'onde de 1,05 m.

Il est possible d'associer une provocation laser et une thérapie ex juvantibus. En cas d'inflammation non spécifique, la thérapie laser améliorera l'urodynamique, améliorera l'irrigation sanguine rénale et augmentera la concentration de substances médicamenteuses dans l'organe, ce qui aura un effet positif sur les résultats du traitement. En cas d'inflammation tuberculeuse, celle-ci sera activée par la thérapie laser et sera documentée par des analyses de laboratoire de contrôle.

La durée du traitement ex juvantibus de premier type est de dix jours. Si, après un traitement étiopathogénique complexe et non spécifique, les douleurs rénales et les mictions fréquentes et douloureuses cessent, et que les analyses d'urine redeviennent normales, le diagnostic de tuberculose génito-urinaire peut être écarté. Ce patient est suivi par un urologue de médecine générale. Si les paramètres biologiques ne s'améliorent pas complètement et que les symptômes persistent, il est recommandé de poursuivre les examens.

Traitement ex juvant de deuxième type: prescription de 3 à 4 antituberculeux à action étroite. Seuls les médicaments suivants conviennent au traitement ex juvant de deuxième type: isoniazide, pyrazinamide, éthambutol, éthionamide (prothionamide) et acide aminosalicylique.

Algorithme de diagnostic de la tuberculose du système urinaire

Un médecin généraliste doit suspecter une tuberculose de l'appareil génito-urinaire et procéder à l'examen minimum recommandé dans de tels cas, et l'établissement d'un diagnostic est la compétence d'un phthisio-urologue (à l'exclusion des situations de vérification pathomorphologique du diagnostic après une biopsie ou une intervention chirurgicale, mais même dans cette situation, il est nécessaire de revoir les micropréparations par un pathologiste d'une institution antituberculeuse ayant une grande expérience dans le diagnostic de la tuberculose).

Ainsi, un patient (ou dans trois cas sur cinq, une femme) consulte un phthisio-urologue. Le patient est généralement d'âge moyen et présente des antécédents de pyélonéphrite chronique avec exacerbations fréquentes.

La première étape comprend un examen approfondi, un interrogatoire du patient et une analyse du dossier médical disponible. Plusieurs options sont possibles pour la suite du traitement.

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Première option

Le patient présente des « stigmates de tuberculose » – des cicatrices étoilées rétractées sur le cou après une lymphadénite tuberculeuse; l'anamnèse présente d'autres signes de la maladie ou la fluorographie montre des foyers de calcification du tissu pulmonaire, etc.; les analyses révèlent une pyurie et/ou une hématurie; les urogrammes montrent des modifications destructrices. Ce patient est généralement atteint d'une tuberculose caverneuse rénale avancée. Il doit donc immédiatement se voir prescrire une chimiothérapie complexe et un traitement pathogénique, dans le cadre desquels un examen clinique, biologique, bactériologique et radiologique complet est réalisé afin de déterminer l'étendue de la lésion.

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Deuxième option

Même patient, mais l'urographie ne permet pas de déterminer la fonction rénale. Un traitement étiopathogénique est prescrit pour la néphrotuberculose polycaverneuse, et une néphrographie radio-isotopique est réalisée en dynamique. Si la fonction rénale n'est pas rétablie après 3 à 4 semaines, une néphrectomie est pratiquée. Si le diagnostic est confirmé par l'analyse pathomorphologique, le traitement est poursuivi; en l'absence de signes d'inflammation tuberculeuse active, le patient sort de l'hôpital sous la surveillance d'un urologue de son lieu de résidence.

Troisième option

Le patient a bénéficié d'un traitement antibactérien efficace dans un établissement médical, complété par un complexe de thérapies pathogéniques, mais une leucocyturie modérée (jusqu'à trente cellules dans le champ de vision) persiste lors des examens. Les urographies montrent une image contrastée du bassinet et des calices rénaux, et une destruction est suspectée; une rétention est possible. Dans ce cas, le patient subit un test laser.

Si, à la fin de l'examen, une augmentation de la leucocyturie et de l'érythrocyturie, une diminution du nombre absolu de lymphocytes dans le sang périphérique et une mycobactériurie sont détectées, le diagnostic de tuberculose génito-urinaire est posé. La forme et l'étendue de l'atteinte sont établies après une radiographie détaillée et un examen instrumental. En l'absence d'amélioration des résultats des analyses de laboratoire, un traitement ex juvantibus de premier type est mis en place. En cas d'amélioration significative après dix jours, la néphrotuberculose peut être écartée; le patient est transféré en observation chez un urologue ou un thérapeute à son domicile. Si les modifications pathologiques des analyses d'urine persistent, la cinquième option est envisagée.

La quatrième option

Un patient présentant des modifications radiographiques modérées des reins est diagnostiqué comme souffrant de pyurie. Le traitement de la pyélonéphrite chronique a été inadapté dans un établissement de médecine générale. Dans ce cas, un traitement ex juvantibus de type I est prescrit, complété par une provocation laser simultanée.

S'il existe une dynamique clinique et de laboratoire positive prononcée, le diagnostic est retiré et le patient est transféré sous la supervision d'un urologue ou d'un thérapeute au lieu de résidence.

Option cinq

Si la pyurie persiste, un test de provocation tuberculinique sous-cutané est réalisé. Un résultat positif à la provocation, associé aux données cliniques et anamnestiques, permet de diagnostiquer une tuberculose de l'appareil génito-urinaire et d'instaurer un traitement complexe: l'étendue de la lésion sera déterminée lors d'examens radiologiques et instrumentaux complémentaires.

Option six

Un test de Koch négatif est considéré comme une indication pour un traitement ex juvantibus de deuxième type. Dans ce cas, deux résultats sont possibles. L'amélioration de l'état du patient et l'assainissement de ses urines indiquent une étiologie tuberculeuse et servent de base au diagnostic correspondant.

Septième option

Si la leucocyturie persiste deux mois après la prise d'antituberculeux, le patient souffre probablement d'une pyélonéphrite non spécifique. Ce patient est soumis à une surveillance étroite par un urologue généraliste, avec un examen de contrôle comprenant des cultures d'urine pour Mycobacterium tuberculosis tous les trois mois, ainsi qu'en cas d'exacerbation des maladies principales ou concomitantes.

Ainsi, le diagnostic différentiel de la tuberculose de l’appareil génito-urinaire implique quatre niveaux:

• provocation au laser;
• traitement d'essai du premier type;
• test de provocation à la tuberculine;
• traitement d'essai du deuxième type.

Le premier niveau d'examen nécessite 10 à 14 jours, le deuxième deux semaines, le troisième une semaine et le quatrième deux mois. En général, le diagnostic peut prendre environ trois mois. Le diagnostic de tuberculose urogénitale est un processus long et laborieux qui nécessite un suivi attentif du patient dans un établissement spécialisé. Il est clair que plus tôt un phtisi-urologue prend en charge le patient, plus grandes sont les chances d'une issue favorable.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la tuberculose urogénitale est extrêmement difficile, principalement en raison de l'absence de symptômes pathognomoniques et d'image radiographique caractéristique. La phthisio-urologie moderne dispose de tous les éléments nécessaires à la guérison complète d'un patient atteint de tuberculose urogénitale, à condition qu'elle soit détectée précocement. Le principal problème ne réside pas dans le diagnostic différentiel de la maladie, mais dans la sélection des patients suspects d'urotuberculose, car il arrive que les conditions préalables ne soient pas réunies. La tuberculose urogénitale peut être asymptomatique, latente, chronique ou aiguë, sous couvert d'une maladie urologique. Le diagnostic est particulièrement difficile lorsque la néphrotuberculose est associée à une pyélonéphrite chronique non spécifique (probabilité: 75 %), une lithiase urinaire (jusqu'à 20 % des observations), des malformations rénales (jusqu'à 20 % des cas) et un cancer du rein.

La vérification du diagnostic est réalisée à l'aide d'un examen bactériologique, pathomorphologique et sur la base de données cliniques, de laboratoire, radiologiques et anamnestiques (y compris des tests de provocation et des tests thérapeutiques).

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Traitement tuberculose urogénitale

L'obtention d'une dynamique positive claire du tableau clinique et des paramètres de laboratoire indique une étiologie tuberculeuse du processus et nécessite de changer le schéma thérapeutique en un schéma standard et de réaliser une gamme complète de mesures étiopathogénétiques.

Pour clarifier le diagnostic, il est possible de réaliser une biopsie rénale ouverte ou par ponction, mais, selon de nombreux auteurs, le risque de cette intervention est supérieur à son bénéfice potentiel. L'absence de fonction rénale, confirmée par urographie excrétrice et néphrographie radio-isotopique, est considérée comme une indication de néphrectomie.

En cas de suspicion de tuberculose, il est conseillé de réaliser l'opération dans un hôpital phtisio-urologique, avec prescription obligatoire d'une polychimiothérapie antituberculeuse pendant 2 à 3 semaines en préparation préopératoire et poursuite du traitement après la néphrectomie jusqu'aux résultats de l'examen pathomorphologique. Si une tuberculose de l'appareil génito-urinaire est exclue, le patient arrête le traitement et est placé sous la surveillance d'un urologue de la polyclinique. Si le diagnostic est confirmé, le patient reçoit un traitement antituberculeux complet.