Pneumonie chez l'enfant

La pneumonie infantile est une maladie infectieuse aiguë d'origine principalement bactérienne, caractérisée par des lésions focales des voies respiratoires, des troubles respiratoires et une exsudation intra-alvéolaire, ainsi que des anomalies infiltrantes sur les radiographies thoraciques. La présence de signes radiographiques d'infiltration du parenchyme pulmonaire est le critère de référence pour le diagnostic de pneumonie, permettant de la distinguer d'une bronchite ou d'une bronchiolite.

Code CIM-10

• J12 Pneumonie virale, non classée ailleurs.
• J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie causée par Haemophilus influenzae.
• J15 Pneumonie bactérienne, non classée ailleurs.
• J16 Pneumonie due à d’autres organismes infectieux, non classés ailleurs.
• J17 Pneumonie au cours de maladies classées ailleurs.
• J18 Pneumonie, sans précision.

Épidémiologie de la pneumonie chez les enfants

La pneumonie est diagnostiquée dans environ 15 à 20 cas pour 1 000 enfants au cours de la première année de vie, dans environ 36 à 40 cas pour 1 000 enfants d'âge préscolaire, et à l'école et à l'adolescence, le diagnostic de « pneumonie » est établi dans environ 7 à 10 cas pour 1 000 enfants et adolescents.

L'incidence de la pneumonie hospitalière dépend du contingent et de l'âge des patients (elle représente jusqu'à 27 % de toutes les infections nosocomiales), elle est la plus élevée chez les jeunes enfants, en particulier les nouveau-nés et les prématurés, ainsi que chez les enfants ayant subi une intervention chirurgicale, un traumatisme, des brûlures, etc.

La mortalité due à la pneumonie (grippe comprise) est en moyenne de 13,1 pour 100 000 habitants. De plus, la mortalité la plus élevée est observée au cours des quatre premières années de vie (elle atteint 30,4 pour 100 000 habitants), la plus faible (0,8 pour 100 000 habitants) étant observée entre 10 et 14 ans.

Selon le Système national de surveillance des infections nosocomiales des États-Unis, la mortalité par pneumonie nosocomiale était de 33 à 37 % au tournant du siècle dernier et du siècle actuel. En Fédération de Russie, la mortalité infantile par pneumonie nosocomiale n'a pas été étudiée durant cette période.

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Causes de la pneumonie chez les enfants

Les agents pathogènes les plus courants de la pneumonie acquise dans la communauté sont Streptococcus pneumoniae (20 à 60 %), Mycoplasma pneumoniae (5 à 50 %), Chlamydia pneumoniae (5 à 15 %), Chlamydia trachomatis (3 à 10 %),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, etc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, etc. Cependant, il faut tenir compte du fait que l'étiologie de la pneumonie chez les enfants et les adolescents est très étroitement liée à l'âge.

Au cours des six premiers mois de la vie d'un enfant, le rôle étiologique du pneumocoque et de l'Haemophilus influenzae est négligeable, car les anticorps dirigés contre ces agents pathogènes sont transmis par la mère in utero. À cet âge, le rôle principal est joué par E. coli, K. pneumoniae et S. aureus. Leur importance étiologique ne dépasse pas 10 à 15 %, mais ce sont eux qui provoquent les formes les plus graves de la maladie, compliquées par le développement d'un choc toxique infectieux et la destruction pulmonaire. Un autre groupe de pneumonies à cet âge est celui des pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques, principalement C. trachomatis, que les enfants contractent par leur mère pendant la naissance, rarement dans les premiers jours de vie. Une infection à P. carinii est également possible, ce qui est particulièrement important chez les prématurés.

À partir de 6 mois et jusqu'à 6-7 ans, la pneumonie est principalement causée par S. pneumoniae (60 %). Souvent, on isole également Haemophilus influenzae acapsulaire. H. influenzae de type b est détecté moins fréquemment (7-10 %), provoquant généralement une pneumonie sévère compliquée de destruction pulmonaire et de pleurésie.

La pneumonie à S. aureus et S. pyogenis est détectée dans 2 à 3 % des cas, généralement suite à des complications d'infections virales graves telles que la grippe, la varicelle, la rougeole et l'herpès. Chez les enfants de cet âge, la pneumonie due à des agents pathogènes atypiques est principalement due à M. pneumoniae et C. pneumoniae. Il convient de noter que le rôle de M. pneumoniae a nettement augmenté ces dernières années. L'infection à Mycoplasma est principalement diagnostiquée au cours de la deuxième ou de la troisième année de vie, et l'infection à C. pneumoniae est diagnostiquée chez les enfants de plus de 5 ans.

Chez les enfants de cette tranche d'âge, les virus peuvent être à la fois une cause indépendante de la maladie et un facteur d'associations viro-bactériennes. Le virus respiratoire syncytial (RS) est le plus important, présent dans environ la moitié des cas d'origine virale et viro-bactérienne. Dans un quart des cas, le facteur étiologique est le virus parainfluenza de types 1 et 3. Les virus grippaux A et B et les adénovirus jouent un rôle mineur. Les rhinovirus, les entérovirus et les coronavirus sont rarement détectés. Des pneumonies causées par les virus de la rougeole, de la rubéole et de la varicelle ont également été décrites. Comme mentionné précédemment, outre son importance étiologique indépendante, l'infection virale respiratoire chez les jeunes enfants et les enfants d'âge préscolaire constitue un contexte quasi obligatoire pour le développement d'une inflammation bactérienne.

Les causes de pneumonie chez les enfants de plus de 7 ans et les adolescents sont pratiquement identiques à celles des adultes. Le plus souvent, la pneumonie est causée par S. pneumoniae (35 à 40 %) et M. pneumoniae (23 à 44 %), plus rarement par C. pneumoniae (10 à 17 %). H. influenzae de type b et des agents pathogènes tels que les entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.) et S. aureus sont pratiquement absents.

La pneumonie chez les patients immunodéprimés mérite une attention particulière. Chez les enfants atteints d'immunodéficiences cellulaires primaires, les patients infectés par le VIH et les patients atteints du SIDA, la pneumonie est le plus souvent causée par les champignons Pneumocysticus carinii et Candida, ainsi que par M. avium-intracellare et le cytomégalovirus. En cas d'immunodéficience humorale, S. pneumoniae est le plus souvent isolé, ainsi que les staphylocoques et les entérobactéries, et en cas de neutropénie, les entérobactéries Gram négatif et les champignons.

Causes de pneumonie communautaire chez les patients immunodéprimés

Groupes de patients	Agents pathogènes
Patients atteints d'immunodéficience cellulaire primaire	Champignons Pneumocystis Candida
Patients atteints d'immunodéficience humorale primaire	Pneumocoques Staphylocoques Entérobactéries
Patients atteints d'immunodéficience acquise (patients infectés par le VIH, patients atteints du SIDA)	Pneumocystis Cytomégalovirus Mycobacterium tuberculosis Champignons Candida
Patients atteints de neutropénie	Entérobactéries à Gram négatif Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusarium

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Pathogénèse de la pneumonie chez les enfants

Parmi les caractéristiques de la pathogénèse de la pneumonie chez le jeune enfant, la plus importante est le faible niveau de protection anti-infectieuse. De plus, on peut noter une insuffisance relative de la clairance mucociliaire, notamment en cas d'infections virales respiratoires, qui sont généralement à l'origine de la pneumonie infantile. La tendance à l'œdème des muqueuses des voies respiratoires et à la formation d'expectorations visqueuses contribue également à la perturbation de la clairance mucociliaire.

Il existe quatre causes principales connues de pneumonie:

• aspiration des sécrétions oropharyngées;
• inhalation d'un aérosol contenant des micro-organismes;
• propagation hématogène de micro-organismes à partir d’une source d’infection extrapulmonaire;
• propagation directe de l'infection à partir des organes adjacents affectés.

Chez l'enfant, la microaspiration des sécrétions oropharyngées est primordiale. L'aspiration de grandes quantités de contenu des voies respiratoires supérieures et/ou de l'estomac est fréquente chez le nouveau-né et le nourrisson. L'aspiration pendant l'alimentation et/ou les vomissements et régurgitations est moins fréquente. Chez le jeune enfant et l'enfant d'âge préscolaire, l'obstruction des voies respiratoires est primordiale, notamment en cas de syndrome broncho-obstructif.

Facteurs prédisposant à l'aspiration/microaspiration

• Encéphalopathie d'origines diverses (post-hypoxique, avec malformations cérébrales et maladies héréditaires, syndrome convulsif).
• Dysphagie (syndrome de vomissements et de régurgitations, fistules œsophago-trachéales, achalasie du cardia, reflux gastro-œsophagien).
• Syndrome broncho-obstructif dans les infections respiratoires, y compris virales.
• Violations mécaniques des barrières de protection (sonde nasogastrique, intubation trachéale, trachéotomie, œsophagogastroduodénoscopie).
• Vomissements répétés avec parésie intestinale, maladies infectieuses et somatiques graves.

Quelles sont les causes de la pneumonie?

Symptômes de la pneumonie chez les enfants

Les symptômes classiques de la pneumonie chez l'enfant sont non spécifiques: essoufflement, toux (avec ou sans expectorations), fièvre, faiblesse et symptômes d'intoxication. Une pneumonie doit être suspectée en cas de toux et/ou d'essoufflement, surtout en cas de fièvre. Les modifications pulmonaires associées à la percussion et à l'auscultation, à savoir un raccourcissement du son de percussion, un affaiblissement ou, au contraire, l'apparition d'une respiration bronchique, des crépitations ou des râles fins et bouillonnants, ne sont constatées que dans 50 à 77 % des cas. Il convient de rappeler que dans la petite enfance, en particulier chez les enfants des premiers mois de vie, ces manifestations sont typiques de presque toutes les infections respiratoires aiguës, et que les modifications physiques des poumons associées à une pneumonie sont, dans la plupart des cas (à l'exception de la pneumonie lobaire), pratiquement impossibles à distinguer des modifications d'une bronchite.

Symptômes de la pneumonie nosocomiale chez les enfants

Selon l’OMS, les symptômes de la pneumonie chez les enfants sont caractérisés par les signes suivants:

• un état fiévreux avec une température corporelle supérieure à 38 °C pendant 3 jours ou plus;
• essoufflement (avec une fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute pour les enfants de moins de 3 mois, supérieure à 50 par minute pour les enfants de moins de 1 an, supérieure à 40 par minute pour les enfants de moins de 5 ans);
• rétraction des zones compliantes du thorax.

Classification

Chez l'enfant, la pneumonie est généralement classée, selon ses conditions d'apparition, en pneumonie communautaire (à domicile) et pneumonie nosocomiale (à l'hôpital). La pneumonie du nouveau-né fait exception: elle est congénitale et acquise (postnatale). La pneumonie postnatale, quant à elle, peut être communautaire ou nosocomiale.

La pneumonie communautaire (PC) est une maladie qui se développe dans les conditions normales de vie d'un enfant. La pneumonie nosocomiale (PNH) est une maladie qui se développe après trois jours d'hospitalisation ou dans les trois premiers jours suivant sa sortie.

Il est courant d'envisager une pneumonie hospitalière associée à la ventilation mécanique (PHAM) et une pneumonie hospitalière non associée à la ventilation mécanique (PNHA). On distingue la PHAM précoce, qui se développe dans les 3 premiers jours de ventilation artificielle (VIA), et la PHAM tardive, qui se développe à partir du 4e jour de ventilation artificielle.

La pneumonie peut toucher un lobe entier du poumon (pneumonie lobaire), un ou plusieurs segments (pneumonie segmentaire ou polysegmentaire), des alvéoles ou des groupes d'alvéoles (pneumonie focale), être adjacente aux bronches (bronchopneumonie) ou impliquer le tissu interstitiel (pneumonie interstitielle). Ces différences sont révélées principalement par l'examen physique et radiographique.

En fonction de la gravité de la maladie, du degré de lésion du parenchyme pulmonaire, de la présence d'intoxication et de complications, on distingue les pneumonies légères et sévères, non compliquées et compliquées.

Les complications de la pneumonie comprennent un choc toxique infectieux avec développement d'une défaillance multiviscérale, une destruction du parenchyme pulmonaire (bulles, abcès), une atteinte de la plèvre dans le processus infectieux avec développement d'une pleurésie, d'un empyème ou d'un pneumothorax, une médiastinite, etc.

Types de pneumonie

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Complications de la pneumonie chez les enfants

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Destruction intrapulmonaire

Les destructions intrapulmonaires sont des suppurations avec formation de bulles ou d'abcès au site d'infiltration cellulaire pulmonaire, causées par certains sérotypes de pneumocoques, de staphylocoques, d'H. influenzae de type b, de streptocoques hémolytiques, de Klebsiella et de Pseudomonas aeruginosa. Les suppurations pulmonaires s'accompagnent de fièvre et d'une leucocytose neutrophile jusqu'à la vidange, qui se produit soit dans les bronches, accompagnée d'une toux accrue, soit dans la cavité pleurale, provoquant un pyopneumothorax.

Pleurésie synpneumonique

La pleurésie synpneumonique peut être causée par n'importe quelle bactérie ou virus, du pneumocoque au mycoplasme et à l'adénovirus. L'exsudat purulent se caractérise par un pH bas (7,0-7,3) et une cytose supérieure à 5 000 leucocytes par µl. De plus, l'exsudat peut être fibrineux-purulent ou hémorragique. Avec un traitement antibactérien adéquat, l'exsudat perd sa nature purulente et la pleurésie disparaît progressivement. La guérison complète survient cependant en 3 à 4 semaines.

Pleurésie métapneumonique

La pleurésie métapneumonique se développe généralement au stade de la résolution d'une pneumonie à pneumocoque, plus rarement d'une pneumonie hémophilique. Son développement est principalement lié à des processus immunologiques, notamment à la formation de complexes immuns dans la cavité pleurale, sur fond de désintégration des cellules microbiennes.

Comme mentionné précédemment, la pleurésie métapneumonique se développe au stade de la résolution de la pneumonie, après 1 à 2 jours de température normale ou inférieure à la normale. La température corporelle remonte à 39,5-40 °C et l'état général est altéré. La période fébrile dure en moyenne 7 jours et l'antibiothérapie est sans effet. À la radiologie, une pleurésie avec des flocons de fibrine est détectée; chez certains enfants, l'échocardiographie révèle une péricardite. À l'analyse du sang périphérique, le nombre de leucocytes est normal ou diminué, et la VS est augmentée à 50-60 mm/h. La résorption de la fibrine se produit lentement, sur 6 à 8 semaines, en raison de la faible activité fibrinolytique du sang.

Pyopneumothorax

Le pyopneumothorax se développe à la suite de la percée d'un abcès ou d'une bulle dans la cavité pleurale. Il se produit une augmentation de la quantité d'air dans la cavité pleurale et, par conséquent, un déplacement du médiastin.

Le pyopneumothorax se développe généralement de manière inattendue: un syndrome douloureux, une insuffisance respiratoire pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire, surviennent de manière aiguë. En cas de pyopneumothorax valvulaire tendu, une décompression en urgence est indiquée.

Symptômes de la pneumonie

Diagnostic de la pneumonie chez les enfants

Lors de l'examen physique, une attention particulière est accordée à l'identification des signes suivants:

• raccourcissement (matité) du son de percussion sur la zone affectée du poumon;
• respiration bronchique locale, râles sonores à bulles fines ou crépitements inspiratoires à l'auscultation;
• augmentation de la bronchophonie et du frémissement vocal chez les enfants plus âgés.

Dans la plupart des cas, la gravité de ces symptômes dépend de nombreux facteurs, notamment la gravité de la maladie, la prévalence du processus, l'âge de l'enfant et la présence de maladies concomitantes. Il est important de rappeler que les symptômes physiques et la toux peuvent être absents chez environ 15 à 20 % des patients.

Un test sanguin périphérique doit être réalisé chez tout patient suspect de pneumonie. Une numération leucocytaire d'environ 10-12 x ¹⁰⁹ /l indique une forte probabilité d'infection bactérienne. Une leucopénie inférieure à 3 x 109 ^/ l ou une leucocytose supérieure à 25 x ¹⁰⁹ /l sont des signes pronostiques défavorables.

La radiographie pulmonaire est la principale méthode diagnostique de la pneumonie. Le principal signe diagnostique est l'infiltration inflammatoire. De plus, les critères suivants sont évalués, indiquant la gravité de la maladie et facilitant le choix d'un traitement antibactérien:

• infiltration pulmonaire et sa prévalence;
• présence ou absence d’épanchement pleural;
• la présence ou l'absence de destruction du parenchyme pulmonaire.

La radiographie répétée nous permet d'évaluer la dynamique du processus dans le contexte du traitement effectué et de l'intégralité de la récupération.

Ainsi, les critères cliniques et radiologiques pour le diagnostic de pneumonie communautaire sont considérés comme étant la présence de modifications pulmonaires de nature infiltrante, révélées par une radiographie thoracique, en association avec au moins deux des signes cliniques suivants:

• début fébrile aigu de la maladie (T>38,0 °C);
• toux;
• signes auscultatoires de pneumonie;
• Leucocytose > 10 x ¹⁰⁹ /l et/ou décalage de bande > 10 %. Il est important de rappeler qu'un diagnostic clinique et radiologique ne peut être assimilé à un diagnostic étiologique!

Un test sanguin biochimique est une méthode standard d'examen des enfants atteints de pneumonie grave nécessitant une hospitalisation. Il permet de mesurer l'activité des enzymes hépatiques, les taux de créatinine et d'urée, ainsi que les électrolytes sanguins. De plus, l'équilibre acido-basique du sang est mesuré. Chez les jeunes enfants, une oxymétrie de pouls est réalisée.

Les hémocultures ne sont réalisées qu'en cas de pneumonie sévère et, si possible, avant l'utilisation d'antibiotiques afin d'établir un diagnostic étiologique.

L'examen microbiologique des expectorations en pédiatrie est peu utilisé en raison des difficultés techniques liées au recueil des expectorations chez les enfants de moins de 7 à 10 ans. Il est principalement réalisé lors d'une bronchoscopie. Le matériel utilisé est constitué d'expectorations, d'aspirations nasopharyngées, de trachéostomie et de sonde endotrachéale, ainsi que de cultures de ponction pleurale.

Des méthodes sérologiques sont également utilisées pour déterminer l'étiologie de la maladie. Une augmentation des titres d'anticorps spécifiques dans des sérums appariés prélevés pendant la phase aiguë et pendant la période de convalescence peut indiquer une infection à mycoplasmes, à chlamydia ou à légionelles. Cette méthode n'a toutefois aucune incidence sur les stratégies thérapeutiques et n'a qu'une portée épidémiologique.

La tomodensitométrie (TDM) offre une sensibilité deux fois supérieure pour détecter les foyers d'infiltration dans les lobes inférieurs et supérieurs des poumons. Elle est utilisée en diagnostic différentiel.

La fibrobronchoscopie et d’autres techniques invasives sont utilisées pour obtenir du matériel destiné à l’examen microbiologique chez les patients atteints de troubles immunitaires graves et pour le diagnostic différentiel.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la pneumonie chez les enfants est étroitement lié à l'âge de l'enfant, car il est déterminé par les caractéristiques de la pathologie pulmonaire à différentes périodes d'âge.

Chez le nourrisson, le besoin de diagnostic différentiel se fait sentir pour les maladies difficiles à traiter par les traitements standards. Dans ces cas, il convient de rappeler que, d'une part, une pneumonie peut compliquer une autre pathologie et, d'autre part, les manifestations cliniques d'une insuffisance respiratoire peuvent être causées par d'autres affections:

• aspiration;
• corps étranger dans les bronches;
• fistule trachéo-œsophagienne non diagnostiquée auparavant, reflux gastro-œsophagien;
• malformations des poumons (emphysème lobaire, colobome), du cœur et des gros vaisseaux;
• fibrose kystique et déficit en aganistrypsine.

Chez les enfants âgés de 2 à 3 ans et plus, les éléments suivants doivent être exclus:

• syndrome de Kartagener;
• hémosidérose pulmonaire;
• alvéolite non spécifique;
• immunodéficience sélective IgA.

La recherche diagnostique chez les patients de cet âge repose sur l'examen endoscopique de la trachée et des bronches, la scintigraphie et l'angiographie des poumons, les tests de fibrose kystique, la détermination de la concentration d'aganititrypsine, etc. Enfin, dans tous les groupes d'âge, il est nécessaire d'exclure la tuberculose pulmonaire.

Chez les patients présentant des déficits immunitaires sévères, lorsque des essoufflements et des modifications infiltrantes focales dans les poumons apparaissent, il est nécessaire d'exclure:

• progression de la maladie sous-jacente;
• implication des poumons dans le processus pathologique sous-jacent (par exemple, dans les maladies systémiques du tissu conjonctif);
• conséquences de la thérapie (lésion pulmonaire d'origine médicamenteuse, pneumopathie radique).

Diagnostic de la pneumonie

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Traitement de la pneumonie chez les enfants

Le traitement de la pneumonie chez l'enfant commence par la détermination du lieu où elle sera réalisée (en cas de pneumonie communautaire) et la prescription immédiate d'une antibiothérapie à tout patient suspecté de pneumonie.

Les indications d'hospitalisation pour pneumonie infantile sont la gravité de la maladie, ainsi que la présence de facteurs de risque d'évolution défavorable (facteurs de risque modificateurs). Parmi ces facteurs figurent:

• l’âge de l’enfant est inférieur à 2 mois, quelle que soit la gravité et la prévalence du processus;
• l'enfant a moins de 3 ans et présente une lésion pulmonaire lobaire;
• lésion de deux ou plusieurs lobes des poumons (quel que soit l’âge);
• enfants atteints d’encéphalopathie sévère de toute origine;
• enfants de la première année de vie atteints d’une infection intra-utérine;
• enfants atteints d'hypotrophie de degré II-III, quelle qu'en soit l'origine;
• enfants atteints de malformations congénitales, notamment de malformations congénitales du cœur et des gros vaisseaux;
• enfants souffrant de maladies pulmonaires chroniques (y compris la dysplasie bronchopulmonaire et l’asthme bronchique), du système cardiovasculaire, des reins, ainsi que de maladies oncohématologiques;
• patients présentant un déficit immunitaire (traitement au long cours par glucocorticoïdes, cytostatiques);
• l’impossibilité de soins adéquats et de respect de toutes les prescriptions médicales à domicile (familles socialement défavorisées, mauvaises conditions sociales et de vie, opinions religieuses des parents, etc.);

L'indication d'hospitalisation en unité de soins intensifs (USI) ou en unité de soins intensifs (USI), quels que soient les facteurs de risque modificateurs, est la suspicion de pneumonie en présence des symptômes suivants:

• fréquence respiratoire supérieure à 80 par minute pour les enfants de la première année de vie et supérieure à 60 par minute pour les enfants de plus d’un an;
• rétraction de la fosse jugulaire pendant la respiration;
• respiration gémissante, troubles du rythme respiratoire (apnée, halètements);
• signes d’insuffisance cardiovasculaire aiguë;
• hypothermie incontrôlable ou progressive;
• troubles de la conscience, convulsions.

L'indication d'hospitalisation au service de chirurgie ou en unité de soins intensifs/USI avec possibilité de soins chirurgicaux adéquats est le développement de complications pulmonaires (pleurésie synpneumonique, pleurésie métapneumonique, empyème pleural, destruction pulmonaire, etc.).

Traitement antibactérien de la pneumonie chez l'enfant

La principale méthode de traitement de la pneumonie chez l'enfant est l'antibiothérapie, prescrite de manière empirique jusqu'à l'obtention des résultats des analyses bactériologiques. Ces résultats sont connus 2 à 3 jours, voire plus, après le prélèvement. De plus, dans la grande majorité des cas de pneumonie bénigne, les enfants ne sont pas hospitalisés et les analyses bactériologiques ne sont pas réalisées. C'est pourquoi il est si important de connaître l'étiologie probable de la pneumonie selon l'âge.

Les indications de remplacement de l'antibiotique/des antibiotiques sont l'absence d'effet clinique dans les 36 à 72 heures, ainsi que le développement d'effets secondaires.

Critères d’absence d’effet du traitement antibactérien:

• maintenir la température corporelle au-dessus de 38 °C;
• détérioration de l'état général;
• changements croissants dans les poumons ou dans la cavité pleurale;
• essoufflement croissant et hypoxémie.

Si le pronostic est défavorable, le traitement est effectué selon le principe de désescalade, c'est-à-dire qu'on commence par des médicaments antibactériens au spectre d'action le plus large possible, suivis d'une transition vers des médicaments à spectre plus étroit.

L'étiologie de la pneumonie chez les enfants au cours des 6 premiers mois de vie fait que les médicaments de choix, même pour la pneumonie légère, sont l'amoxicilline protégée par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique) ou la céphalosporine de deuxième génération (céfuroxime ou céfazoline), et pour la pneumonie sévère - les céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfotaxime) en monothérapie ou en association avec des aminosides, ou en association amoxiclav + acide clavulanique avec des aminosides.

Chez un enfant de moins de 6 mois présentant une température normale ou subfébrile, notamment en présence d'un syndrome obstructif et d'indications de chlamydia vaginale chez la mère, on peut envisager une pneumonie à C. trachomatis. Dans ces cas, il est conseillé de prescrire immédiatement un antibiotique macrolide (azithromycine, roxithromycine ou spiramycine) par voie orale.

Chez les prématurés, il faut envisager la possibilité d'une pneumonie à P. carinii. Dans ce cas, le cotrimoxazole est prescrit en association avec des antibiotiques. Si l'étiologie de la pneumocystose est confirmée, une monothérapie par cotrimoxazole est utilisée pendant au moins trois semaines.

En cas de pneumonie compliquée par la présence de facteurs modificateurs ou présentant un risque élevé d'évolution défavorable, les médicaments de choix sont l'amoxicilline protégée par un inhibiteur en association avec des aminosides ou des céphalosporines de troisième ou quatrième génération (ceftriaxone, céfotaxime, céfépime) en monothérapie ou en association avec des aminosides selon la gravité de la maladie, et les carbapénèmes (imipénème + cilastatine dès le premier mois de vie, méropénème dès le deuxième mois de vie). En cas d'étiologie staphylococcique, le linézolide ou la vancomycine sont prescrits séparément ou en association avec des aminosides selon la gravité de la maladie.

Les médicaments alternatifs, notamment en cas de processus destructeurs dans les poumons, sont le linézolide, la vancomycine et les carbapénèmes.

Sélection de médicaments antibactériens chez les enfants des 6 premiers mois de vie atteints de pneumonie

Forme de pneumonie	Médicaments de choix	Thérapie alternative
Pneumonie typique légère	Amoxicilline + acide clavulanique ou céphalosporines de deuxième génération	Céphalosporines de génération II et III en monothérapie
Pneumonie typique sévère	Amoxicilline + acide clavulanique + aminosides ou céphalosporines de génération III ou IV, en monothérapie ou en association avec des aminosides. Linézolide ou vancomycine, en monothérapie ou en association avec des aminosides.	Carbapénèmes
Pneumonie atypique	Antibiotique macrolide	—
Pneumonie atypique chez un bébé prématuré	Cotrimoxazole

À l'âge de 6-7 mois à 6-7 ans, lors du choix du traitement antibactérien initial, on distingue trois groupes de patients:

• patients atteints d’une pneumonie légère qui ne présentent pas de facteurs modificateurs ou qui présentent des facteurs modificateurs de nature sociale;
• les patients atteints de pneumonie sévère et les patients présentant des facteurs modificateurs qui aggravent le pronostic de la maladie;
• patients atteints de pneumonie sévère et présentant un risque élevé d’issue défavorable.

Pour les patients du premier groupe, il est plus approprié de prescrire des antibiotiques oraux (amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique ou céfuroxime, céphalosporine de deuxième génération). Cependant, dans certains cas (manque de confiance dans le respect des instructions, état de santé assez grave de l'enfant, refus des parents d'hospitalisation, etc.), un traitement par étapes est justifié: les 2 à 3 premiers jours, les antibiotiques sont administrés par voie parentérale, puis, lorsque l'état s'améliore ou se stabilise, le même médicament est prescrit par voie orale. Pour cela, l'association amoxicilline + acide clavulanique est utilisée, mais elle doit être administrée par voie intraveineuse, ce qui est difficile à domicile. C'est pourquoi la céfuroxime est plus souvent prescrite.

Outre les ß-lactamines, le traitement peut être assuré par des macrolides. Cependant, compte tenu de l'importance étiologique d'Haemophilus influenzae (jusqu'à 7-10 %) chez les enfants de cette tranche d'âge, le médicament de choix pour le traitement empirique initial est uniquement l'azithromycine, à laquelle H. influenzae est sensible. D'autres macrolides constituent une alternative en cas d'intolérance aux antibiotiques ß-lactamines ou d'inefficacité, par exemple dans les pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques comme M. pneumoniae et C. pneumoniae, qui sont assez rares à cet âge. De plus, si les médicaments de choix sont inefficaces, des céphalosporines de troisième génération sont utilisées.

Les patients du deuxième groupe se voient proposer une administration parentérale d'antibiotiques ou une méthode progressive. Les médicaments de choix, selon la gravité et la prévalence du processus, ainsi que la nature du facteur modificateur, sont l'amoxicilline + acide clavulanique, la céftréaxone, le céfotaxime et le céfuroxime. En cas d'inefficacité du traitement initial, les céphalosporines de troisième ou quatrième génération et les carbapénèmes constituent des alternatives. Les macrolides sont rarement utilisés dans ce groupe, car l'écrasante majorité des pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques sont bénignes.

Les patients présentant un risque élevé d'évolution défavorable ou de complications purulentes-destructives graves se voient prescrire des antibiotiques selon le principe de désescalade, qui implique l'utilisation du linézolide en début de traitement, seul ou en association avec un aminoside, ainsi qu'une association d'un glycopeptide ou d'une céphalosporine de quatrième génération avec des aminosides. Une alternative est l'utilisation de carbapénèmes.

Sélection de médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants de 6-7 mois à 6-7 ans

Forme de pneumonie	Médicament de choix	Thérapie alternative
Pneumonie légère	Amoxicilline. Amoxicilline + acide clavulanique. Céfuroxime. Azithromycine.	Céphalosporines de deuxième génération. Macrolides
Pneumonie grave et pneumonie en présence de facteurs modificateurs	Amoxicilline + acide clavulanique. Céfuroxime ou ceftriaxone. Céfotaxime	Céphalosporines de troisième ou quatrième génération, seules ou en association avec un aminoside. Carbapénèmes
Pneumonie grave avec un risque élevé de mauvais pronostic	Linézolide seul ou en association avec un aminoside. Vancomycine seule ou en association avec un aminoside. Céfépime seul ou en association avec un aminoside.	Carbapénèmes

Lors du choix des médicaments antibactériens pour la pneumonie chez les enfants de plus de 6-7 ans et les adolescents, on distingue deux groupes de patients:

• avec une pneumonie légère;
• avec une pneumonie grave nécessitant une hospitalisation, ou avec une pneumonie chez un enfant ou un adolescent avec des facteurs modificateurs.

Les antibiotiques de choix pour le premier groupe sont l'amoxicilline et l'amoxicilline + acide clavulanique ou les macrolides. Les autres médicaments sont la céfuroxime ou la doxycycline, ainsi que les macrolides si l'amoxicilline ou l'amoxicilline + acide clavulanique ont été prescrits précédemment.

Les antibiotiques de choix pour le deuxième groupe sont l'amoxicilline + acide clavulanique ou les céphalosporines de deuxième génération. Les céphalosporines de troisième ou quatrième génération constituent d'autres médicaments. Les macrolides doivent être privilégiés en cas d'intolérance aux antibiotiques bêta-lactamines et en cas de pneumonie probablement causée par M. pneumoniae et C. pneumoniae.

Sélection de médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants et les adolescents (7-18 ans)

Forme de pneumonie	Médicament de choix	Thérapie alternative
Pneumonie légère	Amoxicilline, amoxicilline, acide 4-clavulanique. Macrolides	Macrolides. Céfuroxime. Doxacilline
Pneumonie grave, pneumonie chez les enfants et les adolescents avec facteurs modificateurs	Amoxicilline, acide 4-clavulanique. Céphalosporines de génération II.	Céphalosporines de génération III ou IV

Chez les patients immunodéprimés, le traitement empirique de la pneumonie commence par des céphalosporines de troisième ou quatrième génération, de la vancomycine ou du linézolide en association avec des aminosides. Ensuite, une fois l'agent pathogène identifié, le traitement est soit poursuivi, par exemple si la pneumonie est due à des entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.), à Staphylococcus aureus ou à Streptococcus pneumoniae; soit prescrit du cotrimoxazole (20 mg/kg de triméthoprime) en cas de pneumocystose; soit prescrit du fluconazole pour les candidoses et de l'amphotéricine B pour les autres mycoses. Si la pneumonie est d'origine virale, des médicaments antiviraux sont prescrits.

La durée du traitement antibiotique dépend de son efficacité, de la gravité de la pneumonie, de la complication de la pneumonie et des antécédents prémorbides. La durée habituelle est de 2 à 3 jours après l'obtention d'un effet stable, soit environ 6 à 10 jours. Les pneumonies compliquées et sévères nécessitent généralement un traitement antibiotique d'au moins 2 à 3 semaines. Chez les patients immunodéprimés, le traitement antibactérien dure au moins 3 semaines, mais peut être plus long.

Choix des médicaments antibactériens pour la pneumonie chez les patients dont l'immunité est affaiblie

Nature de l'immunodéficience	Étiologie de la pneumonie	Médicaments thérapeutiques
Déficit immunitaire cellulaire primaire	Pneumocysta carinii. Champignons du genre Candida	Cotrimoxazole 20 mg/kg sous forme de triméthoprime. Fluconazole 10-12 mg/kg ou amphotéricine B à doses croissantes, commençant par 150 U/kg et allant jusqu'à 500 ou 1 000 U/kg.
Déficit immunitaire humoral primaire	Entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.). Staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis, etc.). Pneumocoques	Céphalosporines de 111e ou de IVe génération en monothérapie ou en association avec des aminosides. Linézolide ou vancomycine en monothérapie ou en association avec des aminosides. Amoxicilline + acide clavulanique en monothérapie ou en association avec des aminosides.
Immunodéficience acquise (patients infectés par le VIH, atteints du SIDA)	Pneumocystis. Cytomégalovirus. Herpèsvirus. Champignons Candida.	Cotrimoxazole 20 mg/kg sous forme de triméthoprime. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazole 10-12 mg/kg ou amphotéricine B à doses croissantes, commençant par 150 U/kg et allant jusqu'à 500 ou 1 000 U/kg.
Neutropénie	Entérobactéries à Gram négatif. Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusarium	Céphalosporines de troisième ou quatrième génération en monothérapie ou en association avec des aminosides. Amphotéricine B à doses croissantes, de 150 U/kg à 500 ou 1 000 U/kg.

Doses, voies et fréquence d'administration des médicaments antibactériens pour la pneumonie communautaire chez les enfants et les adolescents

Préparation	Doses	Voie d'administration	Fréquence d'administration
Pénicilline et ses dérivés
[Amoxicilline	25 à 50 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 8 heures.	À l'intérieur	3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	20 à 40 mg/kg de poids corporel (pour l'amoxicilline). Pour les enfants de plus de 12 ans atteints de pneumonie légère, 0,625 g toutes les 8 heures ou 1 g toutes les 12 heures.	À l'intérieur	2 à 3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	30 mg/kg de poids corporel (pour l'amoxicilline). Pour les enfants de plus de 12 ans, 1,2 g toutes les 8 ou 6 heures.	I/V	2 à 3 fois par jour
Céphalosporines de génération I et II
Céfazoline	60 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 à 2 g toutes les 8 heures.	Je/m, IV	3 fois par jour
Céfuroxime	50 à 100 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,75 à 1,5 g toutes les 8 heures.	Je/m, IV	3 fois par jour
Céfuroxime	20 à 30 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures.	À l'intérieur	2 fois par jour
Céphalosporines de troisième génération
Céfotaxime	50 à 100 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 2 g toutes les 8 heures.	Je/m, IV	3 fois par jour
Ceftriaxone	50 à 75 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 à 2 g une fois par jour.	Je/m, IV	1 fois par jour
Céphalosporines de génération IV
Céfépime	100-150 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 à 2 g toutes les 12 heures.	I/V	3 fois par jour

Carbapénèmes
Imipénème	30 à 60 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 g toutes les 6 heures.	Je/m, IV	4 fois par jour
Méropénème	30 à 60 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 g toutes les 8 heures.	Je/m, IV	3 fois par jour
Glycopeptides
Vancomycine	40 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 g toutes les 12 heures.	Je/m, IV	3 à 4 fois par jour
Oxazolidinones
Linézolide	10 mg/kg de poids corporel	Je/m, IV	3 fois par jour
Aminoglycosides
Gentamicine	5 mg/kg de poids corporel	Je/m, IV	2 fois par jour
Amikacine	15-30 mg/kg de poids corporel	Je/m, IV	2 fois par jour
Nétilmicine	5 mg/kg de poids corporel	Je/m, IV	2 fois par jour
Macrolides
Érythromycine	40 à 50 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 6 heures.	À l'intérieur	4 fois par jour
Spiramycin	15 000 UI/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 500 000 UI toutes les 12 heures.	À l'intérieur	2 fois par jour
Roxithromycin	5 à 8 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures.	À l'intérieur	2 fois par jour
Azithromycin	10 mg/kg de poids corporel le premier jour, puis 5 mg/kg de poids corporel par jour pendant 3 à 5 jours. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 g une fois par jour, tous les jours.	À l'intérieur	1 fois par jour

Tétracyclines
Doxycycline	5 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 à 1 g toutes les 8 à 12 heures.	À l'intérieur	2 fois par jour
Doxycycline	2,5 mg/kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures.	I/V	2 fois par jour
Médicaments antibactériens de différents groupes
Cotrimoxazole	20 mg/kg de poids corporel (sous forme de triméthoprime)	À l'intérieur	4 fois par jour
Amphotéricine B	Commencez par 100 000 à 150 000 UI, en augmentant progressivement de 50 000 UI par administration une fois tous les 3 jours jusqu'à 500 000 à 1 000 000 UI.	I/V	1 fois en 3-4 jours
Fluconazole	6-12 mg/kg de poids corporel	IV, par voie orale	1 fois par jour

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Traitement antiviral de la pneumonie chez l'enfant

Les médicaments antiviraux sont prescrits dans les cas suivants:

• preuves convaincantes en laboratoire ou cliniques de l’étiologie virale de la pneumonie;
• pneumonie virale-bactérienne sévère.

En cas d'étiologie grippale avérée ou hautement probable, la rimantadine est prescrite aux enfants de plus d'un an. De plus, l'interféron alpha recombinant Viferon peut être utilisé dès les premiers jours de vie. Ses indications sont les infections à rhinovirus, à coronavirus, à RS et à adénovirus, la grippe et la parainfluenza. Viferon est prescrit aux enfants de moins de 3 ans à raison de 150 000 UI 2 fois par jour en suppositoires pendant 5 jours, et aux enfants de plus de 3 ans à raison de 500 000 UI 2 fois par jour en suppositoires pendant 5 jours. Deux ou trois cures de ce type doivent être réalisées à 5 jours d'intervalle.

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Thérapie immunocorrectrice

Les recommandations pour l’administration de médicaments immunocorrecteurs dans le traitement de la pneumonie chez les enfants sont encore à l’étude.

Indications pour la nomination d'un traitement immunocorrecteur:

• âge jusqu'à deux mois;
• la présence de facteurs modificateurs, à l’exception des facteurs sociaux et socio-domestiques;
• risque élevé d’évolution défavorable de la pneumonie;
• pneumonie compliquée, particulièrement destructrice.

Dans ces cas, en complément des antibiotiques, une immunothérapie substitutive par plasma frais congelé et immunoglobulines intraveineuses est obligatoire. Les immunoglobulines sont prescrites le plus tôt possible, le premier ou le deuxième jour. Elles sont administrées à des doses thérapeutiques normales (500-800 mg/kg), au moins 2 à 3 fois par cure, quotidiennement ou tous les deux jours. Dans ce cas, il est souhaitable d'obtenir une augmentation du taux sanguin du patient de plus de 800 mg/dL.

Dans la pneumonie destructrice, l'administration d'immunoglobulines contenant de l'IgM, c'est-à-dire de la pentaglobine-4, est indiquée.

Traitement symptomatique de la pneumonie chez l'enfant

Le traitement antitussif est l'un des principaux axes du traitement symptomatique. Les médicaments de choix sont les mucolytiques, qui fluidifient efficacement les sécrétions bronchiques en modifiant la structure du mucus (ambroxol, acétylcystéine, bromhexine, carbocystéine). Ils sont administrés par voie interne et par inhalation pendant 7 à 10 jours.

Traitement antipyrétique

Actuellement, la liste des antipyrétiques utilisés chez l'enfant se limite au paracétamol et à l'ibuprofène. Leur indication est la fièvre fébrile (plus de 38,5 °C). À une température corporelle supérieure à 40 °C, un mélange lytique est utilisé (0,5 à 1,0 ml de solution d'aminazine à 2,5 % + 0,5 à 1,0 ml de solution de pipolfène par voie intramusculaire ou intraveineuse). Dans les cas graves, 0,2 ml pour 10 kg d'une solution d'analgine à 10 % est ajouté au mélange.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de la pneumonie chez les enfants

L'inefficacité du traitement et le risque élevé d'un pronostic défavorable de la maladie doivent être discutés si les éléments suivants sont observés dans les 24 à 48 heures suivantes:

• insuffisance respiratoire croissante, diminution du rapport PaO2/P1O2;
• une baisse de la pression systolique, qui indique le développement d’un choc infectieux;
• une augmentation de la taille de l’infiltration pneumonique de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale;
• autres manifestations de défaillance multiviscérale.

Dans ces cas, après 24 à 48 heures, une transition vers des médicaments alternatifs et un soutien fonctionnel accru des organes et des systèmes sont indiqués.

La stabilisation de l'état dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement et une certaine régression des changements radiologiques et des troubles homéostatiques au 3e au 5e jour de traitement indiquent le succès des tactiques choisies.

La transition vers la prise de médicaments antibactériens par voie orale est indiquée:

• avec une normalisation persistante de la température corporelle;
• lorsque l’essoufflement et la toux sont réduits;
• avec une diminution de la leucocytose et de la neutrophilie dans le sang.
• Cela est généralement possible en cas de pneumonie sévère entre le 5e et le 10e jour de traitement.

L'examen radiographique dynamique pendant la période aiguë de la maladie n'est effectué qu'en présence d'une progression des symptômes de lésions pulmonaires ou de l'apparition de signes de destruction et/ou d'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire.

En cas de nette évolution positive des manifestations cliniques confirmée par des radiographies dynamiques, il n'est pas nécessaire de réaliser une radiographie de contrôle à la sortie. Il est préférable de la réaliser en ambulatoire au plus tôt 4 à 5 semaines après le début de la maladie. Un contrôle radiologique obligatoire avant la sortie du patient n'est justifié qu'en cas de pneumonie compliquée.

En l'absence de dynamique positive du processus dans les 3 à 5 jours (maximum 7) de traitement, d'évolution prolongée, de torpeur face au traitement, il est nécessaire d'élargir la gamme d'examens à la fois en termes d'identification d'agents pathogènes inhabituels (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) et en termes d'identification d'autres maladies pulmonaires.

Lire aussi: Traitement de la pneumonie Traitement de la pneumonie hospitalière

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Prévention de la pneumonie chez les enfants

La prévention de la pneumonie communautaire repose sur un traitement adéquat des infections des voies respiratoires supérieures, en particulier chez les enfants fréquemment malades et ceux atteints d'un syndrome broncho-obstructif. Une attention particulière doit également être portée au traitement des infections respiratoires aiguës chez les enfants souffrant d'encéphalopathie, de malformations congénitales, d'hypotrophie de grade II-III, ainsi que chez les enfants souffrant de maladies pulmonaires chroniques (dysplasie bronchopulmonaire, asthme bronchique), de maladies cardiovasculaires, de maladies rénales (néphrites), d'hémato-oncologie et chez les patients immunodéprimés.

Références

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