Hypothyroïdie chez les femmes enceintes

L'hypothyroïdie pendant la grossesse est un syndrome clinique causé par une carence persistante et à long terme des hormones thyroïdiennes dans l'organisme ou par une diminution de leur effet biologique au niveau tissulaire.

La grossesse est une période de stress physiologique important pour la mère et le fœtus. Lorsque la grossesse est compliquée par des troubles endocriniens tels que l'hypothyroïdie, les effets indésirables potentiels sur la mère et le fœtus peuvent être considérables.

Les femmes atteintes d'hypothyroïdie ont une fertilité réduite; même si elles tombent enceintes, le risque d'avortement est accru, ainsi que le risque d' hypertension gestationnelle, d'anémie, de décollement placentaire et d'hémorragie post-partum.[ 1 ] Le risque de ces complications est plus élevé chez les femmes atteintes d'hypothyroïdie manifeste plutôt que subclinique.

Épidémiologie

Dans les régions où la carence en iode est légère, la grossesse est un facteur assez important de stimulation de la glande thyroïde. La fonction thyroïdienne est stimulée pendant la gestation par l'augmentation du taux de liaison des hormones thyroïdiennes aux protéines sanguines, l'augmentation du taux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG), dont l'effet thyréotrope est faible, l'apport insuffisant d'iode à la glande thyroïde maternelle dû à l'augmentation de l'excrétion urinaire pendant la grossesse et à la consommation d'iode par le complexe fœtoplacentaire, ainsi qu'à l'augmentation de la désiodation placentaire de la thyroxine (T4). Tous ces mécanismes sont de nature physiologique adaptative et, en présence d'une quantité suffisante d'iode, entraînent une augmentation de 30 à 50 % de la production d'hormones thyroïdiennes au cours de la première moitié de la grossesse. Une diminution de l'apport en iode pendant la grossesse entraîne une stimulation chronique de la glande thyroïde, une hypothyroxinémie gestationnelle relative (augmentation de la production de T4 de seulement 15 à 20 %) et la formation d'un goitre, tant chez la mère que chez le fœtus.

L'incidence d'une hypothyroïdie nouvellement diagnostiquée pendant la grossesse (selon diverses sources) varie de 2 à 5 %. La prévalence des anticorps anti-thyroïde peroxydase chez les femmes enceintes est de 5 à 14 %. La prévalence des anticorps anti-thyroïdiens (même avec une fonction et une structure initiales normales de la glande thyroïde) pendant la grossesse s'accompagne d'un risque accru d'avortement spontané en début de grossesse, de manifestations d'hypothyroïdie et de développement d'une thyroïdite post-partum.

À cet égard, selon les recommandations modernes, toutes les femmes vivant dans des zones de carence en iode, à 8-12 semaines de grossesse (et de manière optimale au stade de la planification de la grossesse), doivent déterminer le niveau de thyréostimuline (TSH), de T4 libre et d'anticorps contre la peroxydase thyroïdienne dans le sérum sanguin.

La prévalence de l’hypothyroïdie pendant la grossesse est estimée à 0,3–0,5 % pour l’hypothyroïdie manifeste et à 2–3 % pour l’hypothyroïdie subclinique.[ 2 ]

Causes l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes

La thyroïdite auto-immune est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie pendant la grossesse. Parmi les autres causes possibles figurent l'ablation de la thyroïde à l'iode radioactif pour le traitement de l'hyperthyroïdie ou du cancer de la thyroïde, la chirurgie des tumeurs thyroïdiennes et, plus rarement, l'hypothyroïdie centrale, y compris les thyroïdes ectopiques, et la prise de médicaments comme la rifampicine et la phénytoïne, qui accélèrent le métabolisme thyroïdien. Cependant, la carence en iode reste l'une des principales causes d'hypothyroïdie, manifeste ou infraclinique, dans le monde.

Symptômes l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes

L'hypothyroïdie pendant la grossesse est généralement asymptomatique, surtout sous sa forme infraclinique. Les signes et symptômes évocateurs d'hypothyroïdie comprennent une prise de poids insuffisante, une intolérance au froid, une peau sèche et un retard de relâchement des réflexes ostéotendineux. D'autres symptômes, tels que la constipation, la fatigue et la léthargie, sont fréquemment associés à la grossesse.

Hypothyroïdie subclinique

L'hypothyroïdie subclinique est définie par une TSH élevée avec des concentrations normales de FT4 et FT3. La prévalence de l'hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse est estimée à 2 à 5 %.[ 3 ] Elle est presque toujours asymptomatique. Les femmes atteintes d'hypothyroïdie subclinique sont plus susceptibles que les femmes euthyroïdiennes d'être positives pour les anticorps anti-TPO (31 % contre 5 %).[ 4 ] L'étiologie est similaire à celle de l'hypothyroïdie manifeste. Étant donné que de nombreuses études ont montré que l'hypothyroïdie subclinique est associée à des issues maternelles et fœtales indésirables, la plupart des lignes directrices recommandent un traitement substitutif par thyroxine chez les femmes atteintes d'hypothyroïdie subclinique. Cependant, bien qu'il ait été démontré que le traitement par thyroxine améliore les résultats obstétricaux, il n'a pas été démontré qu'il altère le développement neurologique à long terme de la progéniture.

Formes

On distingue l’hypothyroïdie primaire, causée par une diminution de la quantité de tissu thyroïdien fonctionnel, et l’hypothyroïdie centrale (hypophysaire et hypothalamique).

Le danger de l'hypothyroïdie pour la mère et le fœtus

Un traitement inadéquat de l'hypothyroïdie maternelle peut entraîner des complications de la grossesse telles que des fausses couches spontanées (19,8 %), une toxicose précoce (33 %), une menace d'interruption de grossesse à différents stades de la gestation (62 %), une anémie ferriprive (66 %), une gestose (11,2 %), une insuffisance fœtoplacentaire (70 %), un décollement placentaire (5 %), une mort fœtale intra-utérine (2 à 7 %) et une hémorragie post-partum (4,2 %).

Chez le fœtus, le passage transplacentaire de la thyroxine maternelle en début de grossesse pourrait jouer un rôle crucial dans le développement cérébral normal. Ainsi, nous avons observé des manifestations d'encéphalopathie périnatale chez 19,8 % des enfants. La fréquence de l'hypoxie et de l'asphyxie anténatales et intranatales parmi ce groupe de nouveau-nés était de 19,6 %, et celle de l'hypotrophie de 13,7 %. Même nés en bonne santé, 50 % des enfants de mères souffrant d'hypothyroïdie insuffisamment compensée peuvent présenter une puberté altérée, une diminution des fonctions intellectuelles et une morbidité élevée. Chez les enfants nés de mères présentant des taux élevés d'anticorps anti-thyroïde peroxydase, même avec une fonction thyroïdienne normale, le risque de retard mental augmente.

Complications et conséquences

L’hypothyroïdie maternelle non traitée peut entraîner une naissance prématurée, un faible poids à la naissance et une insuffisance respiratoire chez le nouveau-né.

Français Un certain nombre d'études de Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] et des études plus récentes de Rowett et al. et Pop et al., [ 7 ] ont fourni des preuves convaincantes que les enfants nés de mères atteintes d'hypothyroïdie présentaient un risque significativement accru de déficience du QI, des performances neurodéveloppementales et des capacités d'apprentissage. Les enfants nés de femmes atteintes d'hypothyroïdie non traitées avaient un QI inférieur de 7 points au QI moyen des enfants nés de femmes en bonne santé et de femmes recevant des suppléments de thyroxine. Ce risque s'applique non seulement aux enfants nés de femmes non traitées, mais aussi aux femmes recevant des suppléments sous-optimaux. L'étude de Rowett et al. a montré que ces enfants présentaient de légers déficits de l'intelligence générale, mais que les capacités visuo-spatiales, le langage, la motricité fine et les capacités préscolaires n'étaient pas affectés. Cette étude souligne la nécessité d'un suivi adéquat des femmes après le début du traitement.

Les enfants nés de mères carencées en iode s'en sortaient encore plus mal: le déficit moyen de QI global était supérieur à 10 points, et beaucoup souffraient également de troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité.[ 8 ]

Diagnostics l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes

Dans l'hypothyroïdie primaire infraclinique, une augmentation isolée de la concentration de thyréostimuline est détectée avec une teneur normale en T4 libre; dans l'hypothyroïdie primaire manifeste, une augmentation du taux de TSH et une diminution de la concentration de T4 libre sont observées. Dans l'hypothyroïdie secondaire, les teneurs en TSH et en T4 sont réduites.

Dans près de 90 % des cas, l'hypothyroïdie spontanée est due à une thyroïdite auto-immune. Selon les recommandations de l'Association russe des endocrinologues (2002), le diagnostic de thyroïdite auto-immune repose sur les principaux signes cliniques et biologiques suivants.

• Hypothyroïdie primaire (manifeste ou persistante subclinique).
• Présence d'anticorps dirigés contre le tissu thyroïdien et signes échographiques de pathologie auto-immune (augmentation du volume sous forme hypertrophique, diminution ou augmentation diffuse de l'échogénicité et hétérogénéité du tissu thyroïdien). Les anticorps antithyroïdiens ( anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-péroxydase thyroïdienne) sont dosés dans la thyroïdite auto-immune dans 80 à 90 % des cas et, en règle générale, à des titres très élevés. Parmi les anticorps dirigés contre le tissu thyroïdien, les anticorps anti-péroxydase thyroïdienne sont d'une importance fondamentale pour le diagnostic des maladies auto-immunes, car le portage isolé d'anticorps anti-thyroglobuline est extrêmement rare et a une signification clinique et diagnostique moindre.

En l’absence d’au moins un de ces signes diagnostiques, le diagnostic de thyroïdite auto-immune est probabiliste.

Si des anticorps antithyroïdiens et/ou des signes échographiques de thyroïdite auto-immune sont détectés chez une femme envisageant une grossesse en l'absence d'hypothyroïdie, il est nécessaire d'évaluer la fonction thyroïdienne (concentrations sanguines de TSH et de T4 libre) avant la conception et de la surveiller à chaque trimestre de la grossesse. En cas d'hypothyroïdie (manifeste ou infraclinique), un traitement par lévothyroxine sodique est immédiatement prescrit.

Surveillance dynamique d'une femme enceinte atteinte d'hypothyroïdie

• En cas d'hypothyroïdie compensée, la fréquence d'observation par un endocrinologue est d'une fois toutes les 8 à 12 semaines et par un obstétricien-gynécologue - selon les normes.
• Le diagnostic prénatal de l'état du fœtus est réalisé lors d'un dépistage génétique: échographie à 10-14 semaines pour évaluer l'anatomie fœtale et l'état du chorion avec mesure de l'épaisseur de la clarté nucale afin de déterminer un groupe à risque de malformations congénitales et de pathologies chromosomiques; à 22-24 semaines pour évaluer l'anatomie fœtale, l'état du placenta et la quantité de liquide amniotique afin d'identifier les malformations congénitales et les marqueurs (absolus et relatifs) de pathologies chromosomiques chez le fœtus; à 34 semaines pour évaluer l'anatomie et le degré de développement fœtal, afin d'identifier les malformations congénitales chez le fœtus et leur détection tardive. À 16-20 semaines, des échantillons de sang de la mère sont prélevés pour tester au moins deux marqueurs sériques: l'alpha-fœtoprotéine (AFP) et l'hCG. Le diagnostic invasif de l'état du fœtus (aminocentèse, cordocentèse, biopsie chorionique) est réalisé selon les indications après consultation d'un généticien).
• À partir de la 20e semaine, une échographie Doppler est réalisée pour évaluer le flux sanguin dans l'artère ombilicale, l'aorte et l'artère cérébrale moyenne du fœtus. La fréquence des échographies est d'une fois toutes les 4 semaines.
• À partir de la 12e semaine de grossesse, une fois par mois, une étude des hormones fœtoplacentaires complexes (lactogène placentaire, progestérone, œstriol, cortisol) et de l'AFP est réalisée. L'évaluation des résultats obtenus doit être dynamique et exhaustive, utilisant une évaluation en percentiles des cinq paramètres.
• À partir de la 26e semaine de grossesse, une étude cardiotocographique est indiquée avec une évaluation objective des indicateurs de motilité utérine et de la fréquence cardiaque fœtale (FC).

Traitement l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes

Le traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse se réduit à la prescription d'un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes (lévothyroxine sodique), et immédiatement après le début de la grossesse, la dose de lévothyroxine sodique est augmentée d'environ 50 mcg/jour.

En cas d'hypothyroïdie détectée pour la première fois au cours de la grossesse (tant manifeste qu'infraclinique) ou en cas de décompensation d'une hypothyroïdie préexistante, la dose de remplacement complète de lévothyroxine sodique est prescrite immédiatement, c'est-à-dire sans augmentation progressive.

La lévothyroxine sodique doit être prise à jeun 30 à 40 minutes avant les repas. Étant donné que certains médicaments peuvent réduire significativement la biodisponibilité de la lévothyroxine sodique (par exemple, le carbonate de calcium, les préparations à base de fer), la prise de tout autre médicament doit être différée, si possible, de 4 heures après la prise de lévothyroxine sodique.

Des dosages des concentrations de TSH et de T4 libre lors de la prise de lévothyroxine sodique sont effectués toutes les 8 à 12 semaines. La teneur en TSH varie très lentement sous l'effet des hormones thyroïdiennes. Par conséquent, pendant la grossesse, le choix final de la dose de lévothyroxine sodique est basé sur la concentration sérique de T4 libre, qui doit être proche de la limite supérieure des valeurs normales de laboratoire.

Lors du dosage de la T4 libre chez les femmes enceintes sous traitement substitutif par lévothyroxine sodique, il est déconseillé de prendre ce médicament avant une prise de sang pour analyse hormonale, car les résultats du test pourraient alors être légèrement surestimés. Lorsque seule la TSH est dosée, la prise de lévothyroxine sodique n'aura aucune incidence sur les résultats du test.

La dose de lévothyroxine sodique est augmentée progressivement tout au long du processus de gestation et, à la fin de la grossesse, elle est augmentée de 30 à 50 %.

Il n'y a aucune raison de refuser l'apport obligatoire de doses physiologiques prophylactiques d'iode (200 µg/jour d'iodure de potassium) à toutes les femmes enceintes vivant dans des régions carencées en iode (les patientes atteintes de thyroïdite auto-immune et de portage isolé d'anticorps contre la glande thyroïde ne font pas exception).

Traitement de la menace de fausse couche

Le traitement est réalisé selon les schémas généralement admis. Les médicaments du groupe des bêta-adrénergiques (fénotérol, hexoprinaline) ne sont pas contre-indiqués dans le traitement du risque de fausse couche chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie.

Prévention et traitement de l'insuffisance fœtoplacentaire

Compte tenu du risque élevé de développer une insuffisance fœtoplacentaire chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie, il est conseillé d'utiliser un complexe de thérapie métabolique pendant 21 jours au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse à des fins prophylactiques.

Lorsque des signes cliniques et biologiques d'insuffisance fœtoplacentaire apparaissent, le traitement est réalisé en milieu obstétrical. Le traitement complexe de l'insuffisance fœtoplacentaire comprend des perfusions de médicaments vasoactifs, métaboliques et améliorant le métabolisme.

Inhalations d'héparine

Dans le traitement de l'insuffisance fœtoplacentaire chez les femmes enceintes atteintes de maladies thyroïdiennes, il est conseillé d'utiliser des inhalations d'héparine sodique. Les avantages de cette méthode sont l'absence de complications liées à la coagulation (saignements, thrombocytopénie, syndrome de « rebond ») et à l'injection (hématomes, nécrose, abcès), la possibilité d'une utilisation à long terme et l'absence de nécessité d'un contrôle strict de la coagulation pendant le traitement.

Indications:

• insuffisance fœtoplacentaire primaire;
• forme décompensée d’insuffisance fœtoplacentaire;
• prévention de la gestose;
• la présence d'une gestose légère à modérée.

Compte tenu de l'imperméabilité de la barrière placentaire à l'héparine sodique, son utilisation est possible à tout stade de la gestation. Contre-indications:

• défaut d'hémostase établi (hémophilie);
• diminution de la teneur en prothrombine à moins de 50 %;
• thrombocytopénie inférieure à 100 g/l;
• hypofibrinogénémie inférieure à 1 g/l. Posologie

Pour la prévention de la gestose: dose quotidienne - 250-300 U/kg, durée du traitement - 5-7 jours, nombre de traitements - 2-3, intervalles entre les traitements - 2 jours.

Pour le traitement de l'insuffisance fœtoplacentaire et de la gestose: dose quotidienne - 500–700 U/kg, durée du traitement - 21–28 jours, nombre de traitements - 1–2, intervalles entre les traitements - 2–3 semaines.

Les inhalations sont effectuées 2 fois par jour avec un intervalle de 12 heures.

Pour traiter l'anémie chez les femmes enceintes souffrant d'hypothyroïdie, une association de fer, d'acide folique et de vitamines B est nécessaire. En effet, l'hypothyroïdie réduit l'acidité du suc gastrique et, en cas d'achlorhydrie, l'absorption des vitamines et microéléments mentionnés ci-dessus diminue. Le médicament recommandé est l'association sulfate de fer + acide folique + cyanocobalamine (Ferro-Folgamma), 1 capsule 3 fois par jour, après les repas. La durée du traitement est de 4 semaines.

Indications d'hospitalisation

• En cas de menace grave d'interruption de grossesse, une hospitalisation dans un hôpital obstétrical est indiquée pour un traitement visant à prolonger la grossesse.
• Si des signes d’insuffisance fœtoplacentaire sont détectés, une hospitalisation à n’importe quel stade de la gestation est nécessaire pour examen et traitement.
• À 37–38 semaines – hospitalisation pour une surveillance attentive du fœtus, le traitement des complications obstétricales et la sélection du moment et de la méthode d’accouchement optimaux.

La sélection de la dose de lévothyroxine sodique en l'absence de complications gestationnelles ne nécessite pas de traitement hospitalier et est possible en ambulatoire.

Prise en charge du travail chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie

Le déroulement du travail en cas d'hypothyroïdie est souvent compliqué par une rupture prématurée du liquide amniotique, une période préliminaire pathologique, une hypoxie fœtale et une hémorragie post-partum.

Pour prévenir d’éventuelles anomalies du travail chez cette catégorie de patientes, il est conseillé de réaliser le travail programmé lorsque le corps est absolument biologiquement prêt pour le travail:

• si nécessaire, pratiquer une anesthésie obstétricale thérapeutique pendant l’accouchement et apporter un soulagement adéquat de la douleur;
• En cas d'écoulement intempestif de liquide amniotique, utiliser des médicaments du groupe des prostaglandines ou de l'ocytocine pour déclencher le travail; si une faiblesse du travail est détectée, utiliser l'ocytocine en temps opportun pour déclencher le travail à des doses adéquates.

Selon nos données, la fréquence des hémorragies du post-partum chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie est de 4,2 % (avec un taux moyen de 0,5 %). Près d'une patiente sur dix souffrant d'hypothyroïdie présente une évolution compliquée du placenta et du post-partum précoce. À cet égard, la prévention des hémorragies chez cette catégorie de femmes enceintes est particulièrement importante (prise en charge du travail avec la connexion d'un système de perfusion, soulagement adéquat de la douleur, administration rapide d'utérotoniques).

Lactation

L'allaitement n'est pas contre-indiqué chez les patientes souffrant d'hypothyroïdie. Après l'accouchement, la dose de lévothyroxine sodique doit être réduite à la dose initiale. En cas de lactation complète, les besoins en lévothyroxine sodique peuvent augmenter en moyenne de 20 %.

Durant la période post-partum, les femmes porteuses d'anticorps dirigés contre la thyroïde peuvent développer une thyroïdite post-partum. Après une phase facultative d'hyperthyroïdie destructrice, se manifestant par une thyroïdite asymptomatique indolore (1er au 4e mois du post-partum), une phase d'hypothyroïdie persistante survient dans environ 23 % des cas (5e au 7e mois du post-partum). Dans ce cas, un traitement substitutif par lévothyroxine sodique est prescrit selon le schéma habituel.

La prévention

Étant donné que les premiers stades de l'embryogenèse (jusqu'à 12 semaines) sont contrôlés uniquement par les hormones thyroïdiennes maternelles, la compensation de l'hypothyroïdie doit être réalisée dès la phase de préparation prégravidique. L'hypothyroïdie compensée ne constitue pas une contre-indication à la planification d'une grossesse.

Au stade prégravide, la concentration sérique de T4 libre est déterminée et la dose de lévothyroxine sodique est ajustée. On estime qu'une compensation adéquate de l'hypothyroïdie au stade de la planification d'une grossesse correspond à une concentration de TSH de 0,4 à 2,0 mUI/l et à une concentration de thyroxine libre (T4) proche de la limite supérieure de la norme.

Les femmes atteintes d'hypothyroïdie décompensée présentent souvent des troubles du cycle menstruel de gravité variable (le plus souvent, un hypolutéinisme), ce qui peut entraîner un risque d'interruption prématurée de grossesse et le développement d'une insuffisance fœtoplacentaire primaire (IFP) en cas de grossesse. De plus, une hyperprolactinémie est détectée chez environ 40 % des patientes atteintes d'hypothyroïdie primaire. Un traitement substitutif adéquat par lévothyroxine sodique normalise la sécrétion de prolactine dans la plupart des cas.

Compte tenu de la fréquence élevée des malformations congénitales du fœtus (CMF) chez les nouveau-nés de mères atteintes d'hypothyroïdie (selon nos données - 10,3%), dans la période périconceptionnelle (de manière optimale 2 à 3 mois avant la conception) et jusqu'à 12 semaines de grossesse, l'utilisation de préparations multivitaminées à haute teneur en acide folique (0,8 à 1,0 mg) ou d'acide folique en comprimés 1 mg/jour est indiquée.

Prévoir

Le pronostic de l'hypothyroïdie est favorable. Si une hypothyroïdie est détectée pour la première fois pendant la grossesse (surtout infraclinique), la thyroxine peut être interrompue pendant la période post-partum, avec révision ultérieure du diagnostic.

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