Hépatite chronique B

L'hépatite B chronique n'est pas toujours précédée d'une forme aiguë identifiable de l'hépatite B. Cependant, parfois immédiatement après un épisode aigu, la chronisation survient. Dans d'autres cas, malgré une apparition soudaine, semblable à une maladie aiguë, l'hépatite chronique se produit déjà. Environ 10% des patients adultes atteints d'hépatite B aiguë, HBsAg ne disparaissent pas du sérum pendant 12 semaines, et ils deviennent des porteurs chroniques. Les nouveau-nés atteints d'hépatite B deviennent porteurs chroniques dans 90% des cas.

Les principales voies de transmission du virus de l'hépatite B sont parentérales (injections diverses, notamment intraveineuses, transfusions sanguines, leurs substituts et composants), sexuellement et de la mère au fœtus.

L'hépatite virale aiguë B se manifeste sous des formes anictériques, ictériques ou fulminantes. Après la résolution de l'hépatite virale aiguë B 4-6 semaines après le début de la maladie, HBsAg disparaît du sérum.

La transition du processus vers l'hépatite virale chronique est accompagnée de HBsAg-emei. L'hépatite virale chronique B (CVH-B) peut évoluer vers une cirrhose du foie (PC), contre laquelle le cancer du foie peut se développer.

L'hépatite B chronique est le résultat d'une hépatite B aiguë due à la persistance du virus de l'hépatite B dans le corps . Sont divisés de l' hépatite B chronique en 2 variantes principales du principe de l' infection "sauvage" (B chronique NVe positif) ou le VHB variant mutant (NVe négatif anti-NVe positif de l' hépatite B - mutant promoteur de base pré-core / variantes). Chacune de ces variantes présente une répartition inégale dans différentes régions, différent profil biochimique spécifique et l' activité de réplication du VHB et en réponse à un traitement avec des analogues nucléosidiques ou l' interféron. Le patient à un stade précoce de l'hépatite B chronique peut être détecté comme un type "sauvage" de HBV, et une souche mutante HBeAg-négative. À mesure que la durée de l'infection augmente sous l'influence du système immunitaire, la souche «sauvage» du virus évolue et le pourcentage de formes mutantes commence à prédominer. Et ensuite le variant mutant déplace le type de virus "sauvage". A cet égard, on pense que l'hépatite B virale HBeAg-négatif chronique est la phase de l'évolution naturelle de l'infection chronique par le VHB, et non une forme nosologique distincte. Il est également proposé de faire la distinction entre l'hépatite B chronique avec une activité réplicative élevée et faible. En utilisant la PCR a révélé les patients ayant un faible niveau de virémie et d'établir la relation entre la charge virale élevée persistante et les effets indésirables de la maladie - cirrhose du carcinome hépatocellulaire. Un niveau de charge virale constamment élevé est maintenant considéré comme l'un des critères de prescription d'un traitement antiviral chez un patient atteint d'une infection chronique par le VHB.

Cependant, seuls les résultats de l'étude morphologique de l'hépatite du foie peut être diagnostiquée une activité particulière et l'étape d'évaluation sur la base de facteurs tels que la sévérité de l'inflammation et la fibrose. Ainsi, tous les patients avec des niveaux détectables de VHB doivent être traités comme les patients atteints d'hépatite B chronique et diagnostiqué morphologiquement degré d'activité de l'hépatite et le stade de fibrose en conjonction avec la dynamique de l'ALT et la charge virale permet au clinicien de faire un diagnostic précis et décider sur l'opportunité ou non d'antiviraux à partir thérapie à l'heure actuelle.

Critères nositelsgva VHB asymptomatiques est une combinaison d'un certain nombre d'attributs: persistance HBsAg pendant plus de 6 mois en l'absence de replication du VHB de marqueurs sérologiques (HBeAg, anti-NVcIgM), des niveaux normaux de transaminases hépatiques. Absence de modifications histologiques dans le foie ou le motif de l' hépatite chronique avec une activité nécro-inflammatoire minime [indice d'activité histologique (HAI) 0-4], et le niveau de l' ADN du VHB <10 ⁵ copies / ml.

Du point de vue de la morphologie du foie « porteur inactif HBsAg» peut être définie comme VHB-infection persistante sans processus inflammatoire significative dans le foie et la fibrose nécrotique. Malgré les perspectives généralement favorables à la majorité de ces patients, le statut de « porteur de virus inactif » est pas une condition permanente, que les patients qui étaient dans la phase « état de porteur inactif de HBsAg », il est possible réactivation de l'infection par le VHB et re-développement du processus inflammatoire nécrotique dans le foie . Dans cette catégorie de personnes est également pas exclu la formation de la cirrhose et le développement du carcinome hépatocellulaire, ce qui justifie la nécessité d'une observation dynamique toute la vie de ce groupe de patients. En même temps, 0,5% des « porteurs inactifs de HBsAg» chaque année il y a une élimination spontanée de HBsAg, et la majorité de ces patients enregistrés par la suite dans le sang des anti-HBs.

L'infection chronique par le VHB est caractérisée par un large éventail de variantes cliniques de l'évolution et de l'issue de la maladie. Allouer cours naturel 4 de phase de l'infection par le HBV chronique, en fonction de la présence de sang dans le patient HBeAg, et ALT augmenter le degré de niveau de virémie: la phase de tolérance immunitaire, de la phase de clairance immune, la phase de contrôle immunitaire et la phase de la réactivation.

Les facteurs de risque indépendants pour le développement du carcinome hépatocellulaire sont le sexe masculin du patient, le tabagisme, l'abus d'alcool, les niveaux élevés d'ALT, la présence de HBeAg. Des niveaux constamment élevés d'ADN du VHB (> 10 ⁵ copies / ml ou 20 000 ME).

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Hépatite B HBe-positive chronique

L'hépatite chronique causée par le VHB-infection causée par le virus de l'hépatite B de type « sauvage », répandue principalement en Europe et en Amérique du Nord, mais se retrouve également dans les régions à forte porteuse HBsAg. Il se caractérise par une activité constamment accrue des transferts hépatiques et un haut niveau de virémie. Selon l'âge au moment de l'infection, cette variante de l'hépatite B virale varie. Les enfants infectés in utero ou pendant la période périnatale à 18-20 ans, la phase de tolérance immunitaire observée - des niveaux normaux d'ALT, l'absence de signes cliniques de la maladie, les changements histologiques minimes dans le foie, mais la présence de la réplication de haut niveau de l'ADN du VHB et HBeAg-Emiya. À l'âge adulte, certains de ces patients subissent une clairance spontanée de l'AgHBe. Clairance immune de HBeAg peut être asymptomatique ou accompagnée par des signes cliniques de l'hépatite B aiguë En outre rémission de la maladie peut se produire dans la phase de transition et le VHB-infection chronique avec un niveau indétectable de l'ADN du VHB dans emii de fond résistant à l'HBsAg.

Cependant, une grande partie des personnes infectées in utero ou pendant la période périnatale se développe ensuite l'hépatite chronique HBeAg positive B avec des niveaux élevés d'ALT sériques, et ne se produit pas séroconversion HBeAg / anti-HBe et formé évolution progressive de l'hépatite avec le résultat possible dans la cirrhose . Si l'infection se produit pendant l'enfance, la plupart des enfants HB Ag-positifs ont un taux élevé d'ALT dans le sérum sanguin et séroconversion à l'anti-NVe se produit généralement entre les âges de 13-16 ans. Chez les patients infectés à l'âge adulte (typique pour l'Europe et l'Amérique du Nord), une maladie caractérisée par la présence de symptômes cliniques, une élévation persistante des ALAT. La présence d'HBeAg et d'ADN du VHB dans le sang, une image histologique de l'hépatite chronique. Parmi les patients de tous les âges avec le VHB-infection acquise dans l'enfance ou chez l'adulte, la fréquence d'élimination spontanée du corps HBeAg est de 8 à 12% par an. La fréquence de la clairance spontanée de HBsAg est de 0,5 à 2% par an. En général, le nombre de patients atteints de VHB-infection chronique 70-80% par rapport à temps deviennent des porteurs asymptomatiques, et 20-50% des patients atteints de VHB-infection chronique et une maladie progressive se développe sur 10-50 ans peuvent former la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

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Hépatite B chronique HBeAg-négative

Hépatite chronique causée par une variante mutant de HBV, caractérisée par la présence dans le sang d'anticorps anti-NVe, l'absence d'AgHBe et VHB concentrations plus faibles par rapport à pozitivnym HBcAg-viral nepatitom B. Virus de l'hépatite B chronique AgHBe négatif - la forme la plus commune en Europe du Sud et en Asie, en Europe du Nord et aux États-Unis, il survient chez 10 à 40% des personnes atteintes d'une infection chronique par le VHB. Dans l'infection méditerranéenne ce mode de réalisation de l'hépatite B, se produit habituellement dans l'enfance, asymptomatique pendant 3-4 ans, ce qui conduit à une cirrhose du foie en moyenne 45 ans. Pour HBeAg-négative d'hépatite B chronique est caractérisée par ACT et ALT élévation persistante ou une activité (3-4 fois supérieure à la normale) à celle observée dans 3-40% des patients, ou ACT activité fluctuante et ALT (45-65%) et peu fréquents rémissions spontanées à long terme (6-15%) des cas. Hépatite B chronique HBeAg la lumière du jour négatif dans la phase inactive est une infection virale non-réplicatif ou la récupération spontanée à peine remplies.

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Traitement de l'hépatite B chronique

Les composants du concept de "réponse au traitement" sont maintenant définis et standardisés.

• Réponse biochimique (il est entendu que, avant le traitement, le patient avait un niveau d'ALT élevé) - la normalisation des index ALT sur le fond de la thérapie.
• La réponse histologique est une amélioration de l'activité histologique de 2 points (selon l'échelle IGA, l'indice d'activité histologique est de 0-18 points) sans aggraver le score de fibrose ou s'améliorer avec cet indicateur en comparant les résultats de biopsie hépatique avant et après traitement.
• La réponse virologique - réduction de la charge virale à des niveaux non détectables dans le sang (en fonction de la sensibilité de la méthode utilisée et du système de test) et la disparition du HBeAg chez un patient avec la présence de HBeAg dans le sang avant le traitement.
• La réponse complète est la présence de critères de réponse biochimiques et virologiques et la disparition de HBeAg.

En outre, il y a les concepts suivants: la réponse au traitement au cours du traitement, la réponse permanente à la thérapie (tout au long du cours), réponse à la fin du traitement (à la fin du cours prévu du traitement), une réponse soutenue après un traitement de six mois et une réponse soutenue après le traitement le 12ème mois.

Les termes suivants sont également utilisés pour caractériser les exacerbations:

• exacerbation virologique (percée) - l'apparition ou l'augmentation de la charge virale de l'ADN du VHB par plus de 1xIg10 (augmentation de dix fois) après avoir atteint une réponse virologique contre la thérapie antivirale;
• dégradation virologique (rebond) - une augmentation du taux de charge virale de l'ADN du VHB supérieur à 20 000 UI / ml ou une augmentation de la charge virale de l'ADN du VHB est supérieure à celle enregistrée avant le traitement antiviral continu. La durée du traitement, y compris après avoir atteint l'objectif ultime du traitement (consolidation du résultat, consolidation du traitement), dépend de la variante de l'hépatite virale chronique B et du type de médicament à traiter.

Le traitement de l'hépatite B chronique est effectué avec des préparations d'interféron ou avec des analogues nucléosidiques.

En Ukraine pour le traitement de l'hépatite B chronique sont de type enregistré 2 préparations d'interféron (alpha-type d'interféron-alpha, l'interféron pegilirovannyn 2) et analogue de nucléoside 3: lamivudine, entécavir et la telbivudine.

Traitement à l'interféron

Le traitement avec l'IFN standard est recommandé pour les patients atteints d'hépatite B chronique avec une faible charge virale et des niveaux élevés de transaminases sériques (2 normes), étant donné que des charges virales élevées et les valeurs normales de traitement de l'ALT est inefficace. Le traitement des patients NVe type hépatite B chronique interféron-positif permet d'obtenir une séroconversion HBeAg / anti-HBe dans 18-20% des patients, la réponse biochimique résistant est enregistrée dans 23-25% des patients, et la réponse virologique à un traitement - 37% des patients. Chez 8% des patients ayant répondu au traitement, il est possible d'obtenir une réponse complète au traitement (disparition de l'AgHBs). Lorsque l'hépatite B chronique HBEG négatif, bien qu'un plus grand pourcentage de la réponse au traitement, pendant le traitement (virologique 60-70% et la réaction biochimique) registre de réponse résistant à seulement 20% des patients, et dans la plupart des cas d'aggravation enregistrée après l'arrêt du traitement. Le traitement est effectué pendant 16 semaines à une dose de 5 millions d'UI par jour ou 10 millions d'UI trois fois par semaine par voie sous-cutanée.

L'interféron alfa-2 pégylé a les mêmes indications que l'interféron standard, mais l'efficacité du traitement est plus élevée en termes de taux de séroconversion (27-32%). Le traitement est effectué pendant 48 semaines à une dose de 180 mcg 1 fois par semaine par voie sous-cutanée.

Traitement à la lamivudine

Patients atteints d'hépatite B chronique AgHBe positif parvient à obtenir une séroconversion HBeAg / anti-HBe dans 16-18% des cas lorsqu'il est utilisé 100 mg du médicament par voie orale une fois par jour tout au long de l'année et dans 27% des cas dans l'application de cette préparation pendant 2 ans. L'amélioration du profil histologique du foie a été enregistrée indépendamment de la séroconversion chez environ 50% des patients. Chez les patients atteints d'hépatite B chronique HBeAg-négative au cours du traitement par la lamivudine pour 48-52 semaines réponse virologique et biochimique a été observée chez 70% des patients, mais après l'arrêt du traitement chez 90% des patients ont enregistré un retour à la virémie et ALAT. L'amélioration du profil histologique du foie est également enregistrée chez plus de la moitié des patients après le traitement annuel. Une réponse virologique complète, en règle générale, n'est pas enregistrée. La thérapie combinée avec l'interféron et la lamivudine n'a montré aucun avantage par rapport à la monothérapie avec des interférons pégylés.

Un inconvénient important du traitement par la lamivudine est une forte probabilité de résistance au médicament (17-30% à 2 ans) en raison de la mutation du virus. Le traitement peut être complété après 6 mois après la réalisation de la séroconversion (6 mois de traitement consolidé). Le traitement est effectué à la dose de 100 mg par jour par voie orale. La lamivudine se caractérise par un bon profil de sécurité.

Traitement avec entecavir

Entecavir plus efficacement et supprime rapidement la réplication du VHB au cours des 48 semaines de traitement (67 et 90% d'efficacité au NVE-positif et de l'hépatite B chronique NVE-négative, respectivement), et avec plus de 70% d'efficacité de la formation de la rémission biochimique pendant que d'autres formes d'hépatite B chronique L'effet d'une réduction rapide du niveau de charge virale est également enregistré chez les patients ayant une activité réplicative initialement élevée. Histologique réponse enregistrée dans 70-72% des patients atteints d'hépatite B chronique NVe NVE-positif et négatif après 48 semaines de traitement. Séroconversion NVe / anti-NVe une année de traitement ne dépasse pas 21%, mais augmente avec la durée du traitement (11% des patients de poursuivre le traitement pendant un an). Un avantage significatif de l'entécavir est une faible probabilité de développement d'une résistance au traitement (moins de 1% après 5 ans de traitement). La durée optimale du traitement n'est pas déterminée. Le traitement par l'entécavir est effectué à la dose de 0,5 mg par jour par voie orale. La durée du traitement de consolidation de l'hépatite B HBe-positive est recommandée pour au moins 6 mois. Pour les patients avec une résistance développée ou réfractaire à la lamivudine, un traitement à la dose de 1,0 mg par jour pendant au moins 6 mois. L'entécavir se caractérise par un bon profil de sécurité.

Traitement à la telbivudine

Telbivudine caractérisé inhibition efficace de la réplication du VHB pendant 48 semaines de traitement (60 et 88% d' efficacité de l' hépatite B chronique HBe positif et HBe-négative, respectivement , et avec plus de 70% l' efficacité de la formation de la rémission biochimique pendant que d' autres formes d'hépatite virale B chronique). Réponse histologique est enregistré dans 65-67% des patients atteints d'hépatite B chronique AgHBe positif et HBe La fréquence de séroconversion HBe, anti-HBe après une année de traitement ne dépasse pas 23%. Le risque de développer une résistance à la telbivudine), beaucoup plus petite que la lamivudine, mais plus élevé que dans le traitement de l' entécavir (8-17% après 2 ans de traitement). La telbivudine se caractérise par un bon profil de sécurité. Le traitement par la telbivudine est effectué à raison de 600 mg par jour par voie orale. La durée du traitement de consolidation de l'hépatite B HBe-positive est recommandée pour au moins 6 mois.

Les patients atteints d'hépatite B chronique sont capables de travailler. L'observation des maladies infectieuses est recommandée. Polyclinique, spécialiste du centre d'hépatologie. Dans le cas de l'enzymatique: exacerbations de la maladie recommandent une exemption du travail, avec une augmentation de l'activité ALT de plus de 10 normes, l'hospitalisation est recommandée. Les patients atteints de cirrhose du foie sont limités capables de travailler en l'absence de décompensation et sont incapables de travailler s'il existe des symptômes de décompensation de la maladie.

Entecavir (Baraklyud) est un analogue nucléosidique de la guanosine avec une activité puissante et sélective contre l'ADN polymérase du virus de l'hépatite B. Il est rapidement et inhibe fortement la réplication du virus à des niveaux indétectables, ainsi qu'un faible niveau de résistance.

Indications d'utilisation Le médicament est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d'hépatite B chronique, accompagné d'une fonction hépatique compensée, de signes de réplication virale active et d'inflammation du foie.

Actuellement, l'efficacité clinique de l'entécavir a été établie dans six essais cliniques de phase II-III et douze autres études de phase II-IV sont prévues pour étudier l'efficacité de l'entecavir dans des catégories de patients sélectionnées et pour déterminer l'efficacité comparative avec d'autres médicaments antiviraux. Il convient de noter que la plupart des essais cliniques sur l'entécavir ont été menés avec la participation de centres de recherche russes.

D'après les résultats de l'enregistrement des études cliniques qui ont assisté un total d'environ 1 700 patients atteints de l'hépatite B chronique, entecavir a démontré la capacité maximale d'inhiber la réplication du virus de l'hépatite B et un risque minimal de développement de la résistance, en particulier chez les patients non préalablement traités par analogues nucléosidiques.

Baraklad est bien toléré, a un profil de sécurité élevé, ainsi que la lamivudine, il est pratique à utiliser (un comprimé par jour). Sur la base de cette préparation est inclus dans les recommandations actuelles pour le traitement des patients atteints d'hépatite B chronique comme médicament de première ligne (par exemple, les recommandations de l'Association américaine pour l'étude des maladies du foie, 2007, recommandations de l'Association européenne pour la maladie du foie, 2008).

Méthode d'administration et dose. Baraklad doit être pris par voie orale à jeun (c'est-à-dire pas moins de 2 heures après les repas et au plus tard 2 heures avant le prochain repas). La dose recommandée de Baraccluda est de 0,5 mg une fois par jour. Les patients résistants à la lamivudine (c.-à-patients ayant des antécédents de virémie avec le virus de l'hépatite B, continue sur l'arrière-plan de la thérapie lamivudine, ou chez les patients ayant une résistance confirmée à la lamivudine) sont encouragés à désigner entecavir 1 mg une fois par jour.