Sarcoïdose pulmonaire

La sarcoïdose (maladie de Besnier-Beck-Schaumann) est une maladie systémique caractérisée par le développement d'une inflammation productive avec formation de granulomes à cellules épithélioïdes sans nécrose entraînant une résorption ou une fibrose.

La sarcoïdose se caractérise par la formation de granulomes non caséeux dans un ou plusieurs organes ou tissus; l'étiologie est inconnue. Les poumons et le système lymphatique sont le plus souvent touchés, mais la sarcoïdose peut toucher n'importe quel organe. Les symptômes de la sarcoïdose pulmonaire varient de l'absence de symptômes (maladie limitée) à une dyspnée d'effort et, rarement, à une défaillance respiratoire ou d'un autre organe (maladie disséminée). Le diagnostic est généralement suspecté en cas d'atteinte pulmonaire et confirmé par une radiographie thoracique, une biopsie et l'exclusion d'autres causes d'inflammation granulomateuse. Les glucocorticoïdes constituent le traitement de première intention. Le pronostic est très bon en cas de maladie limitée, mais sombre en cas de maladie plus étendue.

La sarcoïdose touche principalement les personnes âgées de 20 à 40 ans, mais elle survient parfois chez les enfants et les personnes âgées. À l'échelle mondiale, la prévalence est la plus élevée chez les Afro-Américains et les Européens du Nord, en particulier les Scandinaves. La prévalence mondiale de la sarcoïdose est en moyenne de 20 cas pour 100 000 habitants (avec des taux variant de 10 à 40 selon les pays). Les manifestations de la maladie varient considérablement selon l'origine raciale et ethnique, les Afro-Américains et les Portoricains étant plus susceptibles de présenter des manifestations extrathoraciques. Pour des raisons inconnues, la sarcoïdose pulmonaire est légèrement plus fréquente chez les femmes.

L'incidence augmente en hiver et au début du printemps.

La sarcoïdose pulmonaire est une maladie systémique qui affecte les ganglions lymphatiques intrathoraciques, les poumons, les bronches, les membranes séreuses, le foie, la rate, la peau, les os et d’autres organes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Quelles sont les causes de la sarcoïdose pulmonaire?

On pense que la sarcoïdose résulte d'une réponse inflammatoire à un facteur environnemental chez des individus génétiquement prédisposés. Des infections virales, bactériennes et mycobactériennes, ainsi que des substances inorganiques (p. ex., aluminium, zirconium, talc) ou organiques (p. ex., pollen de pin, argile) ont été suggérées comme facteurs déclenchants, mais leur implication n'a pas été prouvée. Des antigènes inconnus déclenchent une réponse immunitaire cellulaire caractérisée par l'accumulation de lymphocytes T et de macrophages, la libération de cytokines et de chimiokines, et la formation de granulomes. Parfois, des antécédents familiaux ou une incidence accrue dans certaines communautés suggèrent une prédisposition génétique, certaines expositions ou, moins probable, une transmission interhumaine.

Le processus inflammatoire entraîne la formation de granulomes non caséeux, caractéristiques de la sarcoïdose. Les granulomes sont des amas de cellules mononucléaires et de macrophages différenciés en cellules géantes épithélioïdes et multinucléées, entourées de lymphocytes, de plasmocytes, de mastocytes, de fibroblastes et de collagène. Les granulomes surviennent le plus souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques, mais peuvent se développer dans de nombreux autres organes, notamment le foie, la rate, les yeux, les sinus, la peau, les os, les articulations, les muscles squelettiques, les reins, les organes reproducteurs, le cœur, les glandes salivaires et le système nerveux. Les granulomes pulmonaires sont localisés le long des vaisseaux lymphatiques, le plus souvent dans les régions péribronchiolaire, sous-pleurale et périlobulaire.

Symptômes de la sarcoïdose pulmonaire

Les symptômes de la sarcoïdose pulmonaire dépendent de la localisation et de l'étendue de la lésion et évoluent au fil du temps, allant de la rémission spontanée à la maladie chronique asymptomatique. Par conséquent, des examens réguliers sont nécessaires pour détecter de nouveaux symptômes dans divers organes.

Symptômes systémiques de la sarcoïdose

Système	Fréquence des défaites	Commentaires
Pleuropulmonaire (poumons, plèvre)	> 90%	Les granulomes se forment dans les cloisons alvéolaires, les parois bronchiolaires et bronchiques, provoquant une atteinte pulmonaire diffuse; les artères et les veines pulmonaires sont également impliquées. Souvent asymptomatique. Elle se résout spontanément chez de nombreux patients, mais peut entraîner un dysfonctionnement pulmonaire progressif entraînant des limitations d'activité, une insuffisance respiratoire et le décès chez quelques patients. Conduit au développement d'épanchements exsudatifs lymphocytaires, généralement bilatéraux
Lymphatique	90%	L'atteinte hilaire ou médiastinale est découverte fortuitement sur une radiographie thoracique chez la plupart des patients. D'autres présentent une légère adénopathie périphérique ou cervicale.
Tractus gastro-intestinal Foie Splénique Autres	40-75%	Habituellement asymptomatique; se manifeste par une augmentation modérée des tests de la fonction hépatique, une diminution de l'accumulation de médicament sur la TDM avec contraste Conduit rarement à une cholestase cliniquement significative, à une cirrhose La distinction entre la sarcoïdose et l’hépatite granulomateuse, où la sarcoïdose n’affecte que le foie, n’est pas claire Habituellement asymptomatique, se manifeste par une douleur dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, une thrombocytopénie, une découverte inattendue à la radiographie ou au scanner Rapports rares de granulomes gastriques, atteinte intestinale rare; une lymphadénopathie mésentérique peut provoquer des douleurs abdominales
L'organe de la vision	25%	Le plus souvent, il s'agit d'une uvéite avec déficience visuelle, photophobie et larmoiement. Elle peut entraîner une cécité, mais disparaît généralement spontanément. Une conjonctivite, une iridocyclite, une choriorétinite, une dacryocystite, une infiltration des glandes lacrymales entraînant une sécheresse oculaire, une névrite optique, un glaucome et une cataracte surviennent également. L'atteinte oculaire est plus fréquente chez les Afro-Américains et les Japonais Pour une détection précoce d’une pathologie oculaire, un examen est recommandé une à deux fois par an.
musculo-squelettique	50-80%	Maladie asymptomatique avec ou sans élévation des enzymes chez la plupart des patients; parfois myopathie silencieuse ou aiguë avec faiblesse musculaire La cheville, le genou, le poignet et le coude sont les sites d'arthrite les plus courants; ils peuvent provoquer une arthrite chronique avec déformations de Jaccoud ou dactylite. Syndrome de Löfgren – une triade de symptômes incluant une polyarthrite aiguë, un érythème noueux et une adénopathie hilaire. Ses caractéristiques sont variables; il est plus fréquent chez les femmes scandinaves et irlandaises, répond souvent aux AINS et est souvent spontanément résolutif; faible taux de récidive. Lésions ostéolytiques ou kystiques; ostéopénie
dermatologique	25%	Érythème noueux: nodules rouges, durs et sensibles sur le devant des jambes; plus fréquent chez les Caucasiens, les Portoricains et les Mexicains; disparaît généralement en 1 à 2 mois; les articulations environnantes sont souvent arthritiques (syndrome de Lofgren); peut être un bon signe pronostique Les lésions cutanées non spécifiques; macules, macules et papules, nodules sous-cutanés et hypopigmentation et hyperpigmentation sont également fréquentes. Lupus pernio: plaques surélevées sur le nez, les joues, les lèvres et les oreilles; plus fréquent chez les Afro-Américains et les Portoricains; souvent associé à une fibrose pulmonaire; signe pronostique défavorable
Neurologique	<10%	Neuropathie des nerfs crâniens, en particulier du 7e (causant une paralysie faciale) et du 8e (perte auditive). La neuropathie périphérique et la neuropathie optique sont également fréquentes. N'importe quelle paire de nerfs crâniens peut être touchée. Atteinte du SNC, avec lésions nodulaires ou inflammation méningée diffuse, généralement dans la région du cervelet et du tronc cérébral Diabète insipide hypothalamique, polyphagie et obésité, troubles de la thermorégulation et modifications de la libido
Rénal	10%	Hypercalciurie asymptomatique la plus fréquente; néphrite interstitielle; insuffisance rénale chronique causée par une néphrolithiase et une néphrocalcinose nécessitant une transplantation rénale (dialyse ou transplantation) chez certains patients
Cordial	5%	Les blocs de conduction et les arythmies sont les plus courants et peuvent entraîner une mort subite; une insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie restrictive (primaire) ou à une hypertension artérielle pulmonaire (secondaire) est également possible. Dysfonctionnement transitoire des muscles papillaires et rarement péricardite Plus fréquente chez les Japonais, où la cardiomyopathie est la cause la plus fréquente de décès par sarcoïdose
Reproducteur	Rarement	Des lésions de l'endomètre, des ovaires, de l'épididyme et des testicules ont été signalées. La maladie n'affecte pas la fertilité. Elle peut disparaître pendant la grossesse et réapparaître après l'accouchement.
cavité buccale	<5%	Le gonflement asymptomatique des glandes parotides est le plus fréquent; les oreillons avec xérostomie sont également possibles; ils peuvent être une composante de la kératoconjonctivite sèche Syndrome de Hereford (également appelé fièvre uvéoparotidienne): uvéite, gonflement bilatéral des glandes parotides, paralysie faciale et fièvre chronique Le lupus pernio de la cavité buccale peut défigurer le palais dur et affecter les joues, la langue et les gencives.
sinus nasaux	<10%	L'inflammation granulomateuse aiguë et chronique de la muqueuse sinusale produit des symptômes identiques à ceux d'une simple sinusite allergique ou infectieuse. La biopsie confirme le diagnostic. Elle est plus fréquente chez les patients atteints de lupus pernio.
Endocrine	Rarement	L'infiltration de la zone hypothalamique et de la tige pituitaire peut provoquer un panhypopituitarisme; peut provoquer une infiltration thyroïdienne sans dysfonctionnement; hypoparathyroïdie secondaire due à une hypercalcémie
Mental	10%	La dépression est fréquente. Il est douteux qu'il s'agisse de la première manifestation de la sarcoïdose; il s'agit plus souvent d'une réaction à la longue évolution de la maladie et à ses fréquentes rechutes.
Hématologique	<5-30%	Lymphopénie; anémie des maladies chroniques; anémie due à une infiltration granulomateuse de la moelle osseuse, conduisant parfois à une pancytopénie; séquestration splénique conduisant à une thrombocytopénie; leucopénie

La plupart des cas sont généralement asymptomatiques et restent donc non diagnostiqués. Une atteinte pulmonaire survient chez plus de 90 % des patients adultes atteints de sarcoïdose.

Stades de la sarcoïdose pulmonaire

Scène	Définition	Taux de rémission spontanée
0	Radiographie thoracique normale	La rémission est fréquente; aucune corrélation avec le pronostic
1	Adénopathie bilatérale des racines, des ganglions lymphatiques paratrachéaux et médiastinaux sans infiltrats parenchymateux	60-80%
2	Adénopathie hilaire/médiastinale bilatérale avec infiltrats interstitiels (généralement les champs pulmonaires supérieurs)	50-65%
3	Infiltrats interstitiels diffus sans adénopathie radiculaire	< 30%
4	Fibrose diffuse, souvent associée à des formations confluentes fibreuses, dilatation par traction des bronches, kystes de traction	0%

Les symptômes de la sarcoïdose pulmonaire peuvent inclure essoufflement, toux, gêne thoracique et respiration sifflante. Fatigue, malaise, faiblesse, anorexie, perte de poids et fièvre légère sont également fréquents; la sarcoïdose est une cause fréquente de fièvre d'origine inconnue. Souvent, le seul signe est une adénopathie, c'est-à-dire une augmentation du volume des ganglions lymphatiques, mais indolore. Les manifestations systémiques entraînent divers symptômes de la sarcoïdose, qui varient selon l'origine ethnique, le sexe et l'âge. Les personnes noires sont plus susceptibles de présenter une atteinte des yeux, du foie, de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques périphériques et de la peau (mais pas d'érythème noueux). Les femmes sont plus susceptibles de présenter un érythème noueux et une atteinte du système nerveux ou des yeux. Les hommes et les personnes âgées sont plus susceptibles de présenter une hypercalcémie. Chez les enfants de moins de 4 ans, l'arthrite, les éruptions cutanées et l'uvéite sont les manifestations les plus fréquentes. Dans cette tranche d'âge, la sarcoïdose peut être confondue avec la polyarthrite rhumatoïde juvénile.

Classification de la sarcoïdose pulmonaire

La classification la plus courante et la plus accessible de la sarcoïdose pulmonaire est la classification de K. Wurm.

Malheureusement, la classification de K. Wurn ne reflète pas tous les aspects cliniques de la sarcoïdose. En particulier, rien n'indique la possibilité d'une association de manifestations pulmonaires et extrapulmonaires, et l'activité du processus pathologique n'est pas reflétée. À cet égard, la classification d'AG Khomenko mérite une attention particulière.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Classification de la sarcoïdose respiratoire (K. Wurm, 1958)

• I Hypertrophie isolée des ganglions lymphatiques intrathoraciques (adénopathie médiastinale)
• II Lésion combinée des ganglions lymphatiques intrathoraciques et des poumons
  • II-A Augmentation du schéma pulmonaire, déformation de son maillage (schéma excessif et en boucle dans la racine et les parties inférieures des poumons)
  • II-B Petites ombres focales bilatérales étendues dans les poumons (type miliaire)
  • II-B Ombres bilatérales étendues à mi-focales (3 à 5 mm de diamètre) dans les poumons
  • II-G Ombres bilatérales étendues à grand foyer (diamètre de 9 mm ou plus) dans les poumons
• III Association d'adénopathies médiastinales avec une fibrose généralisée prononcée et de grandes formations confluentes:
  • III-A dans les parties inférieures des poumons
  • III-B dans les parties supérieures et moyennes des poumons

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostic de la sarcoïdose pulmonaire

La sarcoïdose pulmonaire est le plus souvent suspectée lorsqu'une adénopathie hilaire est détectée fortuitement sur une radiographie thoracique. Ces modifications constituent les signes radiographiques les plus fréquents de la maladie et sont également prédictives d'une rémission spontanée chez les patients présentant une atteinte pulmonaire. Par conséquent, la radiographie thoracique doit être le premier examen réalisé chez les patients suspects de sarcoïdose, si elle n'a pas déjà été réalisée.

L'atteinte pulmonaire étant fréquente, une radiographie thoracique normale exclut généralement le diagnostic. Si la maladie est toujours suspectée malgré une radiographie thoracique normale, un scanner thoracique haute résolution doit être réalisé, plus sensible pour détecter les adénopathies hilaires et médiastinales. Aux stades avancés (II à IV), les signes tomodensitométriques incluent un épaississement des jonctions bronchovasculaires et des parois bronchiques; une modification nodulaire des septa interlobulaires; une infiltration en verre dépoli; des nodules, kystes ou cavités parenchymateuses; et/ou une dilatation bronchique tractionnelle.

Lorsque l'imagerie suggère une sarcoïdose, le diagnostic est confirmé par l'identification de granulomes non caséeux à la biopsie et l'exclusion d'autres causes de granulomatose. Le diagnostic nécessite le choix judicieux du site de biopsie, l'exclusion d'autres causes de granulomatose et la détermination de la gravité et de l'étendue de la maladie afin d'évaluer la nécessité d'un traitement.

Les sites de biopsie peuvent être identifiés par examen physique et palpation; les ganglions lymphatiques périphériques,
les lésions cutanées et la conjonctive sont facilement accessibles pour la biopsie. Cependant, chez les patients présentant une adénopathie intrathoracique, la biopsie transbronchique bronchoscopique est préférable, car sa sensibilité approche les 90 % lorsqu'elle est réalisée par un opérateur expérimenté. La thoracoscopie vidéo-assistée peut permettre l'accès au tissu pulmonaire lorsque la biopsie transbronchique bronchoscopique n'est pas diagnostique. La médiastinoscopie est parfois réalisée en cas d'adénopathie hilaire ou médiastinale en l'absence d'infiltration pulmonaire, en particulier si le lymphome constitue un diagnostic différentiel. Cependant, même chez les patients présentant une adénopathie médiastinale uniquement à la radiographie ou au scanner, les biopsies transbronchiques sont souvent diagnostiques. La biopsie pulmonaire à ciel ouvert est une autre option pour prélever du tissu, mais elle nécessite une anesthésie générale et est désormais rarement pratiquée. Les résultats cliniques et radiographiques peuvent être suffisamment précis pour diagnostiquer une maladie de stade I ou II lorsque la biopsie n'est pas possible.

L'exclusion d'autres diagnostics est obligatoire, surtout lorsque les symptômes de sarcoïdose pulmonaire et les signes radiographiques sont minimes, car l'inflammation granulomateuse peut être causée par de nombreuses autres maladies. Une biopsie doit être mise en culture pour rechercher des champignons et des mycobactéries. Une anamnèse des risques professionnels (silicates, béryllium) et des facteurs environnementaux (foin broyé, volailles et autres antigènes déclencheurs de pneumopathie d'hypersensibilité) doit être analysée; des tests de dépistage des antigènes infectieux (tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose) doivent être réalisés. Des tests cutanés à la tuberculine avec contrôle de l'anergie doivent être réalisés le plus tôt possible.

La gravité de la maladie est évaluée par la fonction pulmonaire et l'oxymétrie de pouls. Les tests de la fonction pulmonaire sont souvent normaux aux premiers stades, mais montrent une restriction et une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DL^) à un stade avancé de la maladie. Une obstruction des voies aériennes est également parfois observée, ce qui peut indiquer une atteinte de la muqueuse bronchique. L'oxymétrie de pouls est souvent normale au repos, mais peut montrer une désaturation à l'effort si l'atteinte pulmonaire est plus étendue. L'analyse des gaz du sang artériel au repos et à l'effort est plus sensible que l'oxymétrie de pouls.

Les examens de dépistage recommandés pour les maladies extrapulmonaires comprennent l'ECG, l'examen ophtalmologique à la lampe à fente et les tests fonctionnels rénaux et hépatiques de routine. L'échocardiographie, l'imagerie cérébrale, la ponction lombaire, l'imagerie osseuse ou l'IRM, ainsi que l'électromyographie, peuvent être utiles lorsque les symptômes suggèrent une atteinte cardiaque, nerveuse ou rhumatismale. La tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste n'est généralement pas recommandée, mais peut mettre en évidence des signes d'atteinte hépatique ou splénique, tels qu'une hypertrophie des organes et des lésions d'hyperintensité.

Les examens de laboratoire jouent un rôle supplémentaire dans l'établissement du diagnostic et l'étendue de l'atteinte organique. Une numération formule sanguine, des électrolytes (dont le calcium ), l'urée sanguine, la créatinine et des tests de la fonction hépatique sont généralement utiles pour identifier les lésions extrathoraciques. Une numération formule sanguine peut révéler une anémie, une éosinophilie ou une leucopénie. La calcémie peut être élevée en raison de la production d' analogues de la vitamine D par les macrophages activés. L'urée sanguine, la créatinine et les tests de la fonction hépatique peuvent être élevés en cas de sarcoïdose rénale et hépatique. La protéine totale peut être élevée en raison d'une hypergammaglobulinémie. Une VS élevée n'est pas spécifique. Un recueilurinaire de calcium sur 24 heures est recommandé pour exclure une hypercalciurie, même chez les patients présentant des valeurs sériques normales. Des taux sériques élevés d'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) suggèrent également une sarcoïdose, mais ne sont pas spécifiques; Les taux peuvent être diminués chez les patients prenant des IEC ou augmentés dans diverses autres pathologies (par exemple, hyperthyroïdie, maladie de Gaucher, silicose, infection mycobactérienne, pneumopathie d'hypersensibilité). Le dosage de l'ECA peut être utile pour surveiller l'activité de la maladie et la réponse au traitement chez les patients atteints de sarcoïdose confirmée. Des taux élevés d'ECA dans le liquide céphalorachidien peuvent faciliter le diagnostic de sarcoïdose du SNC.

D'autres examens complémentaires comprennent un lavage broncho-alvéolaire et une scintigraphie au gallium. Les résultats du lavage broncho-alvéolaire sont très variables, mais une lymphocytose (lymphocytes > 10 %) et/ou un rapport CD4+/CD8+ dans le liquide de lavage supérieur à 3,5 sont diagnostiques dans le contexte clinique approprié. Cependant, l'absence de ces modifications n'exclut pas une sarcoïdose.

La scintigraphie au gallium corps entier peut fournir des informations utiles en l'absence de confirmation tissulaire. Une augmentation symétrique de la fixation dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires (signe lambda) et dans les glandes lacrymales, parotides et salivaires (signe du panda) est particulièrement caractéristique de la sarcoïdose. Un résultat négatif chez les patients traités par prednisolone n'est pas informatif.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Traitement de la sarcoïdose pulmonaire

La sarcoïdose pulmonaire se résolvant souvent spontanément, les patients asymptomatiques et ceux présentant des symptômes légers ne nécessitent pas de traitement. Une surveillance régulière est toutefois nécessaire pour détecter une aggravation de la maladie. La surveillance de ces patients peut inclure des examens radiographiques périodiques, des tests de la fonction pulmonaire (y compris la capacité de diffusion) et des marqueurs de maladie extrathoracique (par exemple, des tests de routine des fonctions rénale et hépatique). Quel que soit le stade de la maladie, un traitement est nécessaire en cas d'aggravation des symptômes, de limitation d'activité, de fonction pulmonaire nettement anormale ou en détérioration, d'altérations radiographiques inquiétantes (cavitation, fibrose, lésions groupées, signes d'hypertension artérielle pulmonaire), d'atteinte cardiaque, neurologique ou oculaire, d'insuffisance rénale ou hépatique, ou de lésions cutanées ou articulaires défigurantes.

Le traitement de la sarcoïdose pulmonaire repose sur les glucocorticoïdes. Le protocole standard est la prednisolone à une dose de 0,3 à 1 mg/kg par voie orale une fois par jour, selon les symptômes et la gravité des modifications. Des schémas posologiques alternatifs (par exemple, prednisolone 40 à 60 mg par voie orale une fois par jour ou tous les deux jours) sont également utilisés. La dose dépasse rarement 40 mg par jour; cependant, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour traiter les complications chez les patients présentant une atteinte oculaire, cardiaque ou neurologique. La réponse au traitement est généralement observée en 2 à 4 semaines; les symptômes de la sarcoïdose pulmonaire, les radiographies thoraciques et les épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent donc être réévalués à 4 et 12 semaines. Les cas chroniques et silencieux peuvent répondre plus lentement. Les doses sont réduites progressivement jusqu'à une dose d'entretien (par exemple, prednisolone < 10 mg tous les deux jours si possible) après réponse, et le traitement est poursuivi pendant au moins 12 mois en cas de résolution. La durée optimale du traitement est inconnue. Une réduction prématurée de la dose peut entraîner une rechute. Le médicament est progressivement arrêté en cas d'absence de réponse ou de réponse incertaine. Les glucocorticoïdes peuvent éventuellement être arrêtés chez la plupart des patients, mais comme une rechute survient dans 50 % des cas, des examens de suivi doivent être effectués, généralement tous les 3 à 6 mois. Le traitement par glucocorticoïdes de la sarcoïdose pulmonaire doit être repris en cas de réapparition des symptômes et des signes, notamment dyspnée, arthralgie, fièvre, insuffisance hépatique, arythmie cardiaque, symptômes du système nerveux central, hypercalcémie, atteinte oculaire, absence de réponse aux topiques et lésions cutanées défigurantes.

Les données concernant l'utilisation des glucocorticoïdes inhalés dans la sarcoïdose pulmonaire sont mitigées, mais certaines études suggèrent que cette voie d'administration pourrait réduire la toux chez les patients présentant une atteinte endobronchique. Les glucocorticoïdes topiques pourraient être utiles dans certains cas d'atteintes dermatologiques et oculaires.

Environ 10 % des patients nécessitant un traitement sont résistants aux doses tolérées de glucocorticoïdes et nécessitent un essai de méthotrexate de 6 mois, commençant par 2,5 mg par voie orale une fois par semaine, puis augmentant à 10-15 mg par semaine, en maintenant une numération leucocytaire > 3 000/μl. Le méthotrexate et les glucocorticoïdes sont initialement administrés de manière concomitante; après 8 semaines, la dose de glucocorticoïdes peut être réduite et, dans de nombreux cas, arrêtée. Cependant, la réponse maximale au méthotrexate peut prendre de 6 à 12 mois. Dans ce cas, la dose de prednisolone doit être diminuée progressivement. Des numérations globulaires et des dosages des enzymes hépatiques doivent être effectués toutes les 1 à 2 semaines initialement, puis toutes les 4 à 6 semaines une fois la dose stable atteinte. L'acide folique (1 mg par voie orale une fois par jour) est recommandé chez les patients sous méthotrexate.

D'autres médicaments se sont révélés efficaces chez un petit nombre de patients résistants aux glucocorticoïdes ou présentant des effets indésirables. Parmi ces médicaments figurent l'azathioprine, le cyclophosphamide, le chlorambucil, la chloroquine ou l'hydroxychloroquine, la thalidomide, la pentoxifylline et l'infliximab.

L'hydroxychloroquine 200 mg par voie orale 3 fois par jour pourrait être aussi efficace que les glucocorticoïdes pour traiter les lésions cutanées défigurantes de la sarcoïdose et l'hypercalciurie. Bien que les immunosuppresseurs soient souvent plus efficaces dans les cas résistants, une rechute survient fréquemment après l'arrêt du traitement.

Il n’existe pas de médicaments permettant de prévenir systématiquement la fibrose pulmonaire.

La transplantation pulmonaire est une option pour les patients atteints d’une maladie pulmonaire en phase terminale, bien que la maladie puisse réapparaître dans l’organe transplanté.

Quel est le pronostic de la sarcoïdose pulmonaire?

Bien que la guérison spontanée soit fréquente, la gravité et les manifestations de la maladie sont extrêmement variables, et de nombreux patients nécessitent des traitements répétés aux glucocorticoïdes. Une surveillance régulière des rechutes est donc essentielle. Environ 90 % des patients qui connaissent une guérison spontanée le font dans les deux premières années suivant le diagnostic; moins de 10 % de ces patients rechutent après deux ans. Les patients qui n'obtiennent pas de rémission dans les deux ans sont susceptibles de souffrir d'une maladie chronique.

La sarcoïdose pulmonaire est considérée comme chronique chez 30 % des patients, et 10 à 20 % présentent une maladie persistante. La sarcoïdose est mortelle chez 1 à 5 % des patients. La fibrose pulmonaire avec insuffisance respiratoire est la cause de décès la plus fréquente dans le monde, suivie de l'hémorragie pulmonaire due à un aspergillome. Cependant, au Japon, la cause de décès la plus fréquente est la cardiomyopathie infiltrante, responsable d'insuffisance cardiaque et d'arythmies cardiaques.

Le pronostic est plus sombre chez les patients atteints de sarcoïdose extrapulmonaire et chez les patients noirs. La guérison est observée chez 89 % des patients blancs et 76 % des patients noirs sans atteinte extrathoracique, et chez 70 % des patients blancs et 46 % des patients noirs présentant des manifestations extrathoraciques. La présence d'un érythème noueux et d'une arthrite aiguë est un signe pronostique favorable. L'uvéite, le lupus pernio, l'hypercalcémie chronique, la neurosarcoïdose, la néphrocalcinose, une atteinte myocardique et une atteinte pulmonaire étendue sont des signes pronostiques défavorables de la sarcoïdose pulmonaire. Cependant, peu de différences ont été observées concernant l'évolution à long terme entre les patients traités et non traités, et les rechutes sont fréquentes après la fin du traitement.