Pneumonie causée par des bacilles Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa est un pathogène opportuniste, l'un des agents responsables les plus fréquents de pneumonie nosocomiale. Cette pneumonie se développe le plus souvent chez les patients présentant des brûlures, des plaies purulentes, des infections urinaires, en période postopératoire, ou après une intervention chirurgicale majeure cardiaque ou pulmonaire.

Pseudomonas aeruginosa produit un certain nombre de substances biologiquement actives: pigments, enzymes, toxines. Elle sécrète dans la culture un pigment bleu-vert caractéristique, la pyocyanine, qui lui a valu son nom.

Les facteurs pathogènes les plus importants de Pseudomonas aeruginosa sont l'exotoxine A, l'hémolysine, la leucocidine, etc. Il produit également un certain nombre d'enzymes - élastase, métalloprotéase, collagénase, lécithinase.

La structure antigénique de Pseudomonas aeruginosa est représentée par des antigènes somatiques (antigènes O) et flagellaires (antigènes H).

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Symptômes de la pneumonie à Pseudomonas

Il est généralement admis que les symptômes de la pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa correspondent à une évolution sévère de pneumonie bactérienne d’une autre étiologie.

La pneumonie débute de manière aiguë. L'état des patients s'aggrave rapidement. Ils présentent une température corporelle élevée (caractérisée par des pics de fièvre matinaux), des symptômes sévères d'intoxication, une dyspnée, une cyanose et une tachycardie.

L'examen physique des poumons révèle une matité focale du son de percussion, des crépitations et de fins râles bouillonnants dans la zone correspondante. La pneumonie se caractérise par l'apparition rapide de nouveaux foyers inflammatoires, ainsi que par la formation fréquente d'abcès et le développement précoce d'une pleurésie (fibrineuse ou exsudative).

L'examen radiographique révèle un assombrissement focal (foyers d'infiltration inflammatoire), souvent multiple (caractérisé par une tendance à la dissémination); en cas de formation d'abcès, des cavités à niveau horizontal sont visibles; un assombrissement homogène intense à niveau oblique supérieur est détecté (avec développement d'une pleurésie exsudative).

Pneumonies causées par d'autres bactéries à Gram négatif

Les bactéries à Gram négatif de la famille des entérobactéries (E. coli, Enterobacteraerogenes, Serratia) sont largement répandues dans l'environnement et sont également représentatives de la microflore humaine normale. Ces dernières années, ces micro-organismes sont devenus des facteurs étiologiques de pneumonies nosocomiales, en particulier de pneumonies par aspiration.

La pneumonie causée par ces agents pathogènes est plus souvent observée chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale sur le système urinaire, les intestins; chez les patients gravement affaiblis, épuisés ou souffrant de neutropénie.

L'évolution clinique de ces pneumonies correspond généralement à celle d'autres pneumonies bactériennes, mais se caractérise par une gravité et une mortalité plus élevées. Le diagnostic étiologique repose sur la bactérioscopie des expectorations colorées au Gram; un grand nombre de petits bâtonnets non négatifs sont déterminés. Pour identifier certaines souches, les expectorations sont ensemencées sur des milieux de culture. Enterobacter aerogenes se caractérise par sa capacité à utiliser les nitrates et à réagir positivement au rouge de méthyle, tandis que Serratia se caractérise par la formation d'un pigment rouge. Des méthodes d'identification enzymatique sont également utilisées, utilisant des milieux et des systèmes d'identification polytropiques spéciaux. Ces dernières années, des anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes d'E. coli ont été utilisés pour détecter les infections à E. coli (par immunofluorescence ou immuno-essai enzymatique).

Critères diagnostiques de la pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa

Le diagnostic de la pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa repose sur les principes suivants:

• analyse du tableau clinique décrit ci-dessus, pneumonie sévère, apparition précoce de pleurésie et formation d'abcès;
• le patient présente des brûlures, notamment étendues et suppurantes, des plaies purulentes, des maladies infectieuses et inflammatoires des voies urinaires;
• détection de bâtonnets Gram négatif dans les préparations d'expectorations colorées au Gram. Pseudomonas aeruginosa se présente sous la forme de bâtonnets droits ou légèrement courbés aux extrémités arrondies;
• Ensemencement de Pseudomonas aeruginosa à partir d'expectorations, du contenu de la cavité pleurale et des sécrétions de plaies; Pseudomonas aeruginosa se développe bien sur gélose standard. En cas d'association de Pseudomonas aeruginosa avec des bactéries du genre Proteus, d'autres entérobactéries, ainsi que des facteurs sélectifs, le cétrimide et l'acide nalidixique, sont ajoutés au milieu. Le sérotypage de Pseudomonas aeruginosa est réalisé à l'aide de sérums diagnostiques monospécifiques.
• Titres élevés d'anticorps dirigés contre Pseudomonas aeruginosa dans le sang du patient (jusqu'à 1:12 800 - 1:25 000). Les anticorps sont dosés par hémagglutination indirecte. Chez les porteurs sains de Pseudomonas aeruginosa, les titres ne dépassent pas 1:40 - 1:160;
• Des titres élevés d'anticorps dirigés contre l'exotoxine A de Pseudomonas aeruginosa ont été observés dans le sang des patients (1:80 - 1:2 500). Pour les déterminer, la méthode d'IA Alexandrova et AF Moroz (1987) est utilisée avec un diagnostic érythrocytaire spécifique. Cette méthode est hautement spécifique et très sensible. Les anticorps dirigés contre l'exotoxine A sont absents du sérum des personnes en bonne santé.

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Traitement de la pneumonie causée par Pseudomonas Aeruginosa

Les médicaments de première intention sont les pénicillines de cinquième et sixième générations: azlocilline et pitracilline (jusqu'à 24 g par jour), amdinocilline (40-60 mg/kg par jour). Dans certains cas, la carbénicilline est très efficace.

Parmi les céphalosporines, la ceftazidime et la céfsulodine (jusqu'à 6 g par jour) sont efficaces. Il est conseillé d'associer ces médicaments aux aminosides.

L'administration intraveineuse de ciprofloxacine (0,4-0,6 g par jour), l'administration orale d'autres quinolones et l'administration parentérale d'aztréonam (8 g par jour) sont très efficaces. Les aminosides (amikacine, nétilmicine) à doses maximales n'ont pas perdu leur importance. L'association de pénicillines avec des aminosides ou des quinolones est possible.

Traitement de la pneumonie causée par E. coli et Proteus

La plupart des souches sont sensibles à la carbépicilline et à l'ampicilline à fortes doses. L'association de l'ampicilline avec le sulbactam (unazine), un inhibiteur de β-lactamase, est particulièrement efficace. Ces micro-organismes sont également très sensibles aux céphalosporines de deuxième et troisième générations.

L'utilisation d'aztréonam et de quinolones, ainsi que de chloramphénicol par voie parentérale à fortes doses, est également d'une importance clinique.

Les médicaments de réserve comprennent les aminosides, en particulier les aminosides semi-synthétiques (amikacine, nétilmicine). L'administration parentérale de bactrim est possible; le métronidazole intraveineux est utilisé avec succès (dose initiale: 15 mg/kg, puis 7,5 mg/kg toutes les 6 à 8 heures).

Traitement de la pneumonie causée par Serratia et Enterobacter

Les céphalosporines de deuxième et troisième générations (par exemple, céfotaxime 4 à 6 g par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire) en association avec les carboxypénicillines offrent le meilleur effet. D'autres médicaments sont l'aztréonam, les quinolones et les aminosides (à fortes doses). La plupart des souches de ce micro-organisme sont également sensibles au chloramphénicol (à une dose allant jusqu'à 3 g par jour).

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