Pneumonies dues aux légionelles: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Actuellement, plus de 30 types de légionelles ont été décrits, dont 19 provoquent des pneumonies chez l'homme. La plus courante est Legionella pneumophila. Cette bactérie a été isolée pour la première fois en 1977. Ce micro-organisme doit son nom à la Légion américaine, dont les participants à la conférence ont été victimes d'une épidémie de pneumonie.

Les légionelles sont des bactéries Gram négatif. Elles ne font pas partie de la flore physiologique humaine. Elles sont répandues dans le milieu aquatique et vivent dans les systèmes de climatisation, les systèmes de ventilation, la plomberie des douches, des baignoires, des chauffe-eau, ainsi que dans les lacs, les rivières et les ruisseaux. Les principales sources d'infection sont les aérosols contenant des légionelles provenant des systèmes de climatisation, ainsi que des baignoires et des douches. Il semblerait que des légionelles soient également présentes dans l'eau potable provenant de robinets contaminés, ainsi que dans les égouts. On les a également trouvées dans des réservoirs thermaux artificiels et des ouvrages d'irrigation.

Legionella pneumophila pénètre dans les poumons par l'intermédiaire de gouttelettes en suspension dans l'air. L'infection par Legionella peut provoquer des pneumonies communautaires et nosocomiales.

Les groupes de personnes suivants sont les plus sensibles à la pneumonie à Legionella:

• souffrant d’alcoolisme chronique;
• patients présentant une pathologie bronchopulmonaire chronique concomitante;
• fumeurs;
• patients diabétiques;
• patients présentant des états d’immunodéficience;
• recevant des immunosuppresseurs;
• les personnes travaillant dans des locaux climatisés, ainsi que celles dont le travail implique le milieu aquatique, les eaux usées industrielles, les eaux usées et les douches.

Caractéristiques cliniques de la pneumonie causée par la légionellose

La pneumonie à Legionella touche des personnes de tout âge, mais les hommes d'âge moyen sont plus souvent touchés. La période d'incubation est de 2 à 10 jours (7 jours en moyenne). La maladie débute par un malaise, une faiblesse générale, des maux de tête et des douleurs musculaires et articulaires.

Au deuxième ou troisième jour de la maladie, la plupart des patients ressentent de violents frissons et leur température corporelle atteint 39-40 °C, voire plus. Du quatrième au septième jour, une toux apparaît, d'abord sèche, puis accompagnée d'expectorations muqueuses, souvent mêlées de sang. Chez de nombreux patients, les expectorations sont mucopurulentes. Un essoufflement prononcé peut être observé.

Dans la pneumonie à Legionella, dans la plupart des cas, les lobes inférieurs des poumons sont touchés, en particulier le lobe droit, ce qui se manifeste lors de l'examen physique par une matité du son de percussion, des crépitements et de fins râles bouillonnants.

La plèvre est souvent impliquée dans le processus inflammatoire, mais de façon peu évidente. La pleurésie est principalement fibrineuse et se manifeste par des douleurs thoraciques à la respiration et à la toux, ainsi que par un bruit de frottement pleural. Environ 50 % des patients développent une pleurésie exsudative, qui se manifeste par un bruit sourd à la percussion et l'absence de respiration vésiculaire dans la même zone. Cependant, la quantité d'exsudat dans la cavité pleurale est généralement faible.

La pneumonie à Legionella peut souvent évoluer vers une forme grave d'insuffisance respiratoire sévère, de choc infectieux toxique et d'œdème pulmonaire. Un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée avec altération de la microcirculation, infarctus pulmonaire, saignements gastriques, intestinaux et utérins, hémoptysie et hématurie est également possible.

La pneumonie à Legionella affecte souvent d'autres organes et systèmes. Troubles gastro-intestinaux (vomissements, diarrhée); lésions hépatiques (hypertrophie, hyperbilirubinémie, syndrome de cytolyse avec augmentation des taux d'alanine aminotransférase dans le sang); lésions rénales (microhématurie, protéinurie, développement possible d'une insuffisance rénale aiguë); lésions du système nerveux central (maux de tête, vertiges, perte de conscience, paresthésie, dans les cas graves - délire, hallucinations, perte de conscience).

Les manifestations radiologiques de la pneumonie à Legionella sont variées. Aux premiers stades de la maladie, on observe des infiltrations unilatérales non homogènes, pouvant être focales ou occuper un lobe entier. Les infiltrats inflammatoires peuvent être bilatéraux et souvent fusionner.

Il convient de souligner que dans 15 à 25 % des cas, des lésions à prédominance interstitielle peuvent être observées.

Des épanchements pleuraux sont observés assez souvent et parfois des abcès pulmonaires se forment.

Données de laboratoire. Lors de l'examen du sang périphérique, on observe une leucocytose (le nombre de leucocytes augmente jusqu'à 10-15 x 10 ⁷ l), un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une lymphopénie, parfois une thrombocytopénie, une forte augmentation de la VS (jusqu'à 60-80 mm/h).

L'analyse biochimique du sang est caractérisée par une hyponatrémie, une hypophosphatémie, une augmentation de l'activité des aminotransférases, de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et une diminution des taux d'albumine.

Maladie du légionnaire nosocomiale

La maladie du légionnaire nosocomiale est une épidémie nosocomiale de la maladie avec une source d'infection commune, avec un taux de mortalité élevé (15-20%).

Il existe trois variantes de l’évolution clinique de la légionellose nosocomiale:

• pneumonie aiguë - caractérisée par un début aigu;
• Alvéolite aiguë: son évolution clinique ressemble à celle d'une pneumonie aiguë (apparition brutale, fièvre, céphalées, myalgies, faiblesse générale, toux sèche, dyspnée croissante). Un signe auscultatoire caractéristique est une crépitation bruyante bilatérale généralisée. Une évolution prolongée de l'alvéolite aiguë, suivie d'une alvéolite fibrosante avec insuffisance respiratoire progressive, est possible.
• bronchite aiguë ou chronique.

Comme indiqué précédemment, le taux de mortalité de la légionellose est élevé. Les principales causes de décès sont des lésions pulmonaires subtotales bilatérales, une insuffisance respiratoire ou hépatorénale sévère, un choc toxique infectieux et une encéphalopathie toxique.

Critères diagnostiques de la légionellose nosocomiale

Lors du diagnostic de la pneumonie à Legionella, les principaux points suivants sont pris en compte.

1. Prise en compte des facteurs épidémiologiques (présence de climatiseurs, travaux dans les salles de bains, douches, etc.).
2. Analyse du tableau clinique ci-dessus.
3. Utilisation des critères de diagnostic de Nottingham
4. Isolement de Legionella à partir d'expectorations, d'aspirations transtrachéales, d'aspirations bronchoscopiques, d'épanchement pleural et de sang, après culture sur gélose avec extrait de levure et charbon actif. La croissance de Legionella en culture est le signe diagnostique le plus important, car les Legionella ne sont pas représentatives de la microflore normale. La Legionella n'est détectable dans les cultures d'expectorations que dans 30 à 70 % des cas.
5. Détermination de la présence de légionelles dans les expectorations et autres matériels biologiques par immunofluorescence. Cette méthode consiste à colorer les frottis avec des anticorps monoclonaux directement conjugués à un colorant fluorescent (méthode directe) ou détectés dans le frottis par des antigènes secondaires marqués à la fluorescéine (méthode indirecte). Les frottis sont examinés au microscope à fluorescence.
6. Détection de Legionella dans les expectorations et autres matériels biologiques par réaction en chaîne par polymérase. Cette méthode repose sur la détection de fragments d'ADN ou d'ARN spécifiques d'un agent pathogène donné dans le matériel biologique. Dotée d'une sensibilité extrêmement élevée, elle élimine pratiquement tous les faux positifs, mais elle est actuellement principalement utilisée dans les laboratoires de recherche. Détection d'anticorps anti-Legionella dans le sérum sanguin du patient. Une multiplication par quatre du titre d'anticorps, atteignant au moins 1:128, est considérée comme une confirmation du diagnostic. Un titre d'au moins 1:128 dans un seul échantillon de sérum d'un patient en convalescence confirme le diagnostic de pneumonie à Legionella en présence d'un tableau clinique approprié. Cependant, une augmentation significative du titre d'anticorps est généralement constatée 3 à 6 semaines après le début de la maladie. Une seule détermination du titre d'anticorps anti-Legionella a une valeur diagnostique supérieure à 1:1024. Détection d'antigènes de Legionella dans les urines.

Critères diagnostiques de Nottingham pour la pneumonie à légionellose

Dans les 24 premières heures suivant l'admission du patient	Dans les 2 à 4 prochains jours
Maladie antérieure, accompagnée de toxicose et d'hyperthermie (moins de 39 °C pendant 4 à 5 jours) Toux, diarrhée, confusion ou une combinaison de ces symptômes Lymphocytopénie (lymphocytes inférieurs à 10 x 10 9 /l) associée à une leucocytose (leucocytes non inférieurs à 15 x 10 9 /l) Hyponatrémie (sodium inférieur à 130 mmol/L)	Preuve radiographique d'une consolidation pulmonaire (malgré une antibiothérapie conventionnelle) Dysfonctionnement hépatique en l'absence d'hépatite évidente - taux de bilirubine ou d'aminotransférase plus de 2 fois supérieurs à la limite supérieure de la normale Hypoalbuminémie (taux d'albumine inférieur à 25 g/l)

Traitement de la pneumonie causée par la légionellose

La pneumonie à Legionella se caractérise par la localisation intracellulaire du pathogène (à l'intérieur des macrophages alvéolaires et d'autres cellules). Les médicaments optimaux pour le traitement de la pneumonie à Legionella sont ceux qui s'accumulent en fortes concentrations dans les phagocytes et pénètrent bien dans les sécrétions bronchiques. Legionella est très sensible aux macrolides (érythromycine et notamment aux nouveaux macrolides: azithromycine, roxithromycine, clarithromycine, etc.), aux tétracyclines, aux fluoroquinolones, à la rifampicine, au triméthoprime et au sulfaméthoxazole.

Le médicament de première intention est l'érythromycine. Elle peut être administrée par voie orale à raison de 0,5 g 4 fois par jour, mais son administration orale ne donne pas toujours de résultats stables et provoque souvent des troubles dyspeptiques (nausées, vomissements, douleurs abdominales). Par conséquent, il est préférable d'administrer par voie intraveineuse du phosphate d'érythromycine ou de l'ascorbate d'érythromycine en perfusion à raison de 1 g par jour (il est recommandé de le faire jusqu'à 2 à 4 g par jour) dans une solution isotonique de chlorure de sodium ou une solution de glucose à 5 % à une concentration ne dépassant pas 1 mg/ml.

L'administration intraveineuse d'érythromycine est poursuivie pendant 5 à 7 jours. Cependant, chez certains patients, le traitement par érythromycine peut s'avérer inefficace en raison de l'absence d'effet bactéricide. Dans ce cas, l'azithromycine (Sumamed), la roxithromycine et la clarithromycine peuvent être recommandées. Les tétracyclines, en particulier la doxycycline et la minocycline, ainsi que la rifampicine (0,15 à 0,3 g toutes les 6 heures par voie orale) sont assez efficaces. Ces médicaments peuvent être pris pendant 10 à 14 jours. L'activité la plus marquée contre les légionelles est observée avec les fluoroquinolones: ciprofloxacine, ofloxacine, néfloxacine, loméfloxacine, fléroxacine et sparfloxacine. Dans les cas particulièrement graves, l'imipénème (Tiénam) est recommandé.

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