Pneumonie causée par la légionellose: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Actuellement, plus de 30 espèces de légionelles sont décrites, dont 19 provoquent le développement d'une pneumonie chez l'homme. Le plus commun est Legionella pneumophila. Legionella pneumophila a été isolé pour la première fois en 1977. Le nom de la légion américaine a été donné à ce micro-organisme, parmi les participants à la conférence, une épidémie de pneumonie a éclaté.

Légionelles sont des bactéries Gram-négatives, ils ne font pas partie de la flore physiologique de l' être humain, largement répandu dans le milieu aquatique, vivent dans l' air conditionné, ventilation, plomberie dans la douche, baignoire, chauffe-eau, dans les lacs, les rivières, les cours d' eau. Les principales sources de foyers sont les aérosols contenant des légionelles, provenant des systèmes de climatisation, ainsi que dans les salles de bains et les douches. Il y a des indications que la légionelle peut être contenue dans l'eau potable circulant à travers les robinets infectés, ainsi que dans le système d'égouts. On les trouve également dans des réservoirs thermiques artificiels, des installations d'irrigation.

Legionella pneumophila pénètre dans les poumons par des gouttelettes aéroportées. L'infection à Legionella peut causer une pneumonie extrahospitalière et hospitalière.

Les groupes suivants sont les plus sensibles à la pneumonie à Legionella:

• souffrant d'alcoolisme chronique;
• les patients atteints d'une pathologie bronchopulmonaire chronique concomitante;
• fumer
• les patients atteints de diabète sucré;
• les patients présentant des états d'immunodéficience;
• recevoir des immunosuppresseurs;
• les personnes travaillant dans des locaux équipés de climatiseurs, ainsi que les travaux connexes liés à l'environnement aquatique, aux eaux usées industrielles, à l'assainissement, à la douche.

Les caractéristiques cliniques de la pneumonie causée par la légionelle

La pneumonie à légionellose affecte les personnes de tout âge, mais les hommes d'âge moyen sont plus souvent malades. La période d'incubation est de 2 à 10 jours (en moyenne 7 jours). La maladie débute par un malaise, une faiblesse générale, des maux de tête, des douleurs musculaires et articulaires.

À 2-3 jours de l'apparition de la maladie chez la plupart des patients il y a un refroidissement rapide, la température du corps augmente à 39-40 C et même plus élevé. De 4-7 jours il y a une toux d'abord sèche, puis avec la séparation des expectorations muqueuses, souvent avec un mélange de sang, de nombreux patients ont un mucus purulent-purulent. Un excès de souffle court peut être observé.

Dans la pneumonie à Legionella, dans la plupart des cas, les lobes inférieurs des poumons, en particulier le droit, sont affectés, ce qui, dans la recherche physique, se manifeste par un son de percussion émoussé, des crépitations et de petits râles bouillonnants.

Souvent, il y a une atteinte de la plèvre dans le processus inflammatoire, mais pas très prononcée. La pleurésie est principalement fibrineuse, se manifestant par une douleur dans la poitrine lors de la respiration et de la toux et par un bruit de frottement de la plèvre. Environ 50% des patients développent une pleurésie exsudative, qui se manifeste par un son contondant pendant la percussion et un manque de respiration vésiculaire dans la même zone. Cependant, la quantité d'exsudat dans la cavité pleurale n'est généralement pas importante.

La pneumonie à légionellose peut souvent prendre un cours sévère avec le développement d'une insuffisance respiratoire sévère, d'un choc infectieux-toxique, d'un œdème pulmonaire. Possible développement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée avec une violation de la microcirculation, infarctus du poumon, gastrique, intestinale, saignement utérin, hémoptysie, hématurie.

Avec la pneumonie à Legionella, d'autres organes et systèmes sont souvent affectés. Il peut y avoir des troubles gastro-intestinaux (vomissements, diarrhée); une atteinte hépatique (augmentation de celle-ci, hyperbilirubinémie, syndrome de cytolyse avec augmentation du taux sanguin d'alanine aminotransférase); reins (microhématurie, protéinurie, développement possible d'insuffisance rénale aiguë); défaite du système nerveux central (maux de tête, vertiges, panne d'électricité, paresthésie, dans les cas graves - délire, hallucinations, perte de conscience).

Les manifestations radiologiques de la pneumonie à Legionella sont diverses. Dans les premiers stades de la maladie, on identifie des ombres infiltrantes unilatérales, non homogènes, qui peuvent être focales ou prendre beaucoup de place. Les infiltrats inflammatoires peuvent être bilatéraux et souvent fusionnés.

Il convient de souligner que dans la plupart des cas, des lésions interstitielles peuvent être observées dans 15-25% des cas.

Des épanchements pleuraux sont souvent observés, parfois des abcès pulmonaires se forment.

Données de laboratoire. Lorsque l' analyse du sang périphérique a révélé une leucocytose (nombre de leucocytes augmente de 10 à 15 X 10 ⁷ l), un leucocyte à décalage à gauche, la lymphopénie, parfois thrombocytopénie, une forte augmentation de la vitesse de sédimentation (60 à 80 mm / h).

L'analyse sanguine biochimique est caractérisée par une hyponatrémie, une hypophosphatémie, une augmentation de l'activité des aminotransférases, de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et une diminution du taux d'albumine.

Maladie nosocomiale des légionnaires

La maladie intrahospitalière des légionnaires est une éclosion nosocomiale de la maladie avec une source commune d'infection, avec un taux de mortalité élevé (15-20%).

Il existe trois variantes de l'évolution clinique de la légionose hospitalière:

• pneumonie aiguë - caractérisée par un début aigu;
• L'alvéolite aiguë - dans l'évolution clinique ressemble à la pneumonie aiguë (début aigu, fièvre, mal de tête, myalgie, faiblesse générale, toux sèche, dyspnée croissante). Un signe auscultatif caractéristique est une crépitation forte bruyante bilatérale répandue. Possible évolution prolongée de l'alvéolite aiguë et le développement de l'alvéolite fibrosante avec insuffisance respiratoire progressive;
• bronchite aiguë ou chronique.

Comme indiqué ci-dessus, la létalité dans la maladie des légionnaires est grande. Les principales causes de décès sont une lésion pulmonaire subtotale bilatérale et une insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, un choc infectieux-toxique, une encéphalopathie toxique.

Critères diagnostiques de la maladie intrahospitalière des légionnaires

Lors de l'établissement du diagnostic de pneumonie à Legionella, les principaux points suivants sont pris en compte.

1. La prise en compte des facteurs épidémiologiques (présence de conditionneurs, travail dans les bains, douches, etc.).
2. Analyse de l'image clinique ci-dessus.
3. Utilisation des critères diagnostiques de Nottingham
4. Isolement de la légionelle par expectoration, aspiration transtrachéale, aspiration bronchoscopique, épanchement pleural, sang sur gélose avec extrait de levure et charbon de bois. La croissance de légionelles en culture est la caractéristique diagnostique la plus importante, car les légionelles ne sont pas des représentants de la microflore normale. Chez les légumineuses, les légionelles ne peuvent être détectées que dans 30 à 70% des cas.
5. Détermination de Legionella dans les crachats et d'autres matières biologiques à l'aide de la méthode d'immunofluorescence, sur la base des anticorps monoclonaux de coloration de frottis, qui sont soit directement conjugué à un colorant fluorescent (méthode directe) ou détecté dans un des antigènes marqués par la fluorescéine secondaire frottis (procédé indirect). Les frottis sont examinés sous un microscope à fluorescence.
6. Détermination de la légionelle dans les expectorations et d'autres matériels biologiques par réaction en chaîne par polymérase. La méthode est basée sur la détection dans le matériel biologique de fragments d'ADN ou d'ARN spécifiques de ce pathogène. La méthode a une sensibilité extrêmement élevée et exclut pratiquement les résultats faussement positifs, mais jusqu'à présent, elle est principalement utilisée dans les laboratoires de recherche. Détermination des anticorps anti-légionelles dans le sérum sanguin du patient. La confirmation du diagnostic est une augmentation quadruple du titre d'anticorps à un niveau d'au moins 1: 128. Un titre d'au moins 1: 128 dans un seul échantillon de sérum d'un patient convalescent confirme le diagnostic de pneumonie à Legionella en présence d'un tableau clinique correspondant. Cependant, une augmentation significative diagnostique du titre d'anticorps est le plus souvent observée 3-6 semaines après le début de la maladie. Une seule détermination des titres d'anticorps contre Legionella a une valeur diagnostique à une valeur supérieure à 1: 1024. Détermination des antigènes de Legionella dans l'urine.

Critères de diagnostic de Nottingham pour la pneumonie à Legionella

Dans les premières 24 heures suivant la réception du patient	Dans les 2-4 prochains jours
La maladie précédente, qui est survenue avec toxicose et hyperthermie (à moins de 39 C pendant 4-5 jours) Toux, diarrhée, troubles de la conscience ou une combinaison de ces symptômes Lymphocytopénie (lymphocytes inférieurs à 10 x 10 9 / L) en association avec une leucocytose (leucocytes d'au moins 15 x 10 9 / L) Hyponatrémie (sodium inférieur à 130 mmol / l)	Confirmation radiologique des phoques dans les poumons (malgré l'antibiothérapie conventionnelle) Violation de la fonction hépatique en l'absence d'hépatite évidente - le taux de bilirubine ou d'aminotransférase plus de 2 fois plus élevé que la limite supérieure de la norme Hypoalbuminémie (taux d'albumine inférieur à 25 g / l)

Traitement des pneumonies causées par la légionelle

Une caractéristique de la pneumonie à Legionella est la localisation intracellulaire du pathogène (à l'intérieur des macrophages alvéolaires et d'autres cellules). Les médicaments optimaux pour le traitement de la pneumonie à Legionella sont des médicaments qui s'accumulent à des concentrations élevées à l'intérieur des phagocytes et pénètrent bien dans la sécrétion bronchique. Legionella très sensible aux macrolides (érythromycine et en particulier aux nouveaux macrolides: azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, etc.), les tétracyclines, les fluoroquinolones, rifampine, triméthoprime, le sulfaméthoxazole.

Le médicament de première intention est l'érythromycine. Il peut être utilisé à l'intérieur de 0,5 g 4 fois par jour, mais l'administration par voie orale ne donne pas toujours des résultats cohérents et provoque souvent des troubles dyspeptiques (nausées, vomissements, douleurs abdominales). Par conséquent, la préférence est donnée à l'érythromycine par voie intraveineuse ou goutte à goutte de l'ascorbate de phosphate érythromycine à 1 g par jour (qui se trouve des recommandations à 2-4 g par jour) dans une solution de chlorure de sodium isotonique ou 5% de solution de glucose à une concentration de pas plus de 1 mg / ml.

L'administration intraveineuse d'érythromycine est poursuivie pendant 5-7 jours. Cependant, chez un certain nombre de patients, le traitement par l'érythromycine peut s'avérer inefficace en raison de l'absence d'effet bactéricide. Dans ce cas, il est possible de recommander l'azithromycine (sumamed), la roxithromycine, la clarithromycine. Les tétracyclines efficaces, en particulier la doxycycline et la minocycline, ainsi que la rifampicine (0,15-0,3 g toutes les 6 heures à l'intérieur). La prise de ces médicaments peut durer de 10 à 14 jours. L'activité la plus prononcée contre les légionelles observée dans les fluoroquinolones: ciprofloxacine, l'ofloxacine, nefloksatsina, Lomefloxacin, fléroxacine, sparfloxacine. Dans les cas particulièrement graves, il est recommandé d'imipénème (thiènes).

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