Métastases dans le foie
Le foie est la localisation la plus fréquente des métastases tumorales hématogènes, que la tumeur primaire soit drainée par le système de veine porte ou d'autres veines du système circulatoire.
Les métastases hépatiques sont caractéristiques de nombreux cancers, en particulier ceux provenant du tractus gastro-intestinal, du sein, du poumon et du pancréas. Les signes initiaux sont généralement non spécifiques (par exemple, perte de poids, inconfort dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), mais se manifestent parfois par des symptômes de cancer primaire. Des métastases hépatiques peuvent être attendues chez les patients présentant une perte de poids, une hépatomégalie et en présence de tumeurs primaires avec un risque accru de métastases hépatiques. Le diagnostic est généralement confirmé par des méthodes instrumentales d'investigation, le plus souvent par échographie ou TDM en spirale avec contraste. Le traitement, en règle générale, comprend la chimiothérapie palliative.
Épidémiologie
Les métastases dans le foie sont détectées chez environ un tiers des patients atteints de cancer, et avec le cancer de l'estomac, du sein, des poumons et du gros intestin, elles sont observées chez la moitié des patients. Suite à la fréquence des métastases dans le foie sont les cancers de l'oesophage, du pancréas et le mélanome. Les métastases dans le foie du cancer de la prostate et de l'ovaire sont extrêmement rares.
Le cancer du foie métastatique est plus commun que le cancer primitif et est parfois la première manifestation clinique d'une tumeur maligne dans le tractus gastro-intestinal, le sein, le poumon ou le pancréas.
Pathogénèse
L'invasion du foie par la croissance de tumeurs malignes des organes voisins, les métastases rétrogrades le long des canaux lymphatiques et la propagation le long des vaisseaux sanguins sont relativement rares.
Les emboles portales tombent dans le foie à partir de tumeurs malignes des organes du portail de la veine porte. Parfois, les tumeurs primaires de l'utérus et des ovaires, des reins, de la prostate ou de la vessie peuvent affecter les tissus adjacents, le sang qui s'écoule dans le système de veine porte, ce qui peut entraîner des métastases emboliques dans le foie; Cependant, les métastases au foie de ces organes sont extrêmement rares.
L'ensemencement métastatique à travers l'artère hépatique, qui apparaît apparemment souvent, est difficile à établir histologiquement, puisque le tableau est le même que pour les métastases intrahépatiques.
Image macroscopique
Le degré de dommages au foie peut être différent. Il est possible de détecter seulement microscopiquement 1-2 noeuds ou un foie considérablement élargi, "bourré" de métastases. Souvent, la masse du foie atteint 5000. Un cas est décrit où la masse du foie affectée par les métastases était de 21 500 g Les métastases ont habituellement la couleur blanche et les frontières claires. La consistance de la tumeur dépend du rapport entre le volume des cellules tumorales et le stroma fibrotique. Parfois on observe un ramollissement de la partie centrale de la tumeur, sa nécrose et son imprégnation hémorragique. La nécrose centrale des ganglions métastatiques est une conséquence d'un apport sanguin insuffisant; il conduit à l'apparition de la rétraction à la surface du foie. Les métastases périphériques sus-jacentes développent souvent une périhépatite. Les ganglions sont parfois entourés d'une zone d'hyperémie veineuse. L'invasion dans la veine porte est souvent observée. Les artères sont rarement affectées par les thrombus tumoraux, bien qu'elles puissent être entourées de tissu malin.
Les cellules tumorales se métastasent rapidement et impliquent des zones étendues du foie à la fois le long des voies lymphatiques circvasculaires et le long des branches de la veine porte.
Les résultats de l'angiographie indiquent que, contrairement au carcinome hépatocellulaire, l'apport sanguin artériel aux métastases hépatiques est mal exprimé. Cela est particulièrement vrai pour les métastases des tumeurs primaires du tractus gastro-intestinal.
Examen histologique
Les métastases hépatiques peuvent avoir la même structure histologique que la tumeur primaire. Cependant, ce n'est pas la règle; souvent, le foyer principal est une tumeur hautement différenciée, alors que ses métastases au foie peuvent être si mal différenciées qu'il est impossible d'établir leur origine par l'examen histologique.
Symptômes métastases dans le foie
Les métastases hépatiques précoces peuvent être asymptomatiques. Au début, les signes non spécifiques apparaissent le plus souvent (par exemple, perte de poids, anorexie, fièvre). Le foie peut être élargi, dense et douloureux; une hépatomégalie prononcée avec des ganglions facilement palpables montre une lésion progressive. Les symptômes rares mais caractéristiques sont la friction du péritoine au-dessus du foie et la douleur pleurétique dans la poitrine, la douleur dans le côté droit. Parfois, une splénomégalie se développe, en particulier dans le cas du cancer du pancréas. La dissémination d'une tumeur avec une lésion péritonéale peut provoquer une ascite, mais la jaunisse est habituellement absente ou exprimée seulement si la tumeur ne provoque pas d'obstruction biliaire. Au stade terminal, la jaunisse progressive et l'encéphalopathie hépatique sont des précurseurs de la mort.
Le tableau clinique peut comprendre des symptômes de métastases dans le foie et des symptômes de la tumeur primaire.
Les patients se plaignent de malaise, de fatigue accrue et de perte de poids. Le sentiment de raspiraniya et la lourdeur dans le haut de l'abdomen est dû à l'augmentation de la taille du foie. Douleur parfois aiguë ou paroxystique dans l'abdomen, qui simule la colique biliaire. Il peut y avoir de la fièvre et de la transpiration.
En cas de diminution significative du poids corporel, les patients semblent épuisés, une hypertrophie abdominale est constatée. Le foie peut avoir des dimensions normales, mais parfois il augmente tellement que dans le haut de l'abdomen, on voit ses contours. Les ganglions de métastases ont une consistance dense, parfois avec une traction ombilicale sur la surface. Au-dessus d'eux, le bruit de frottement peut être entendu. En raison de l'apport sanguin faible, le bruit artériel est absent. Il se produit souvent une splénomégalie, même avec une perméabilité normale de la veine porte. La jaunisse est légèrement exprimée ou absente. L'ictère intensif témoigne de l'invasion de larges canaux biliaires.
Le gonflement des membres inférieurs et l'élargissement des veines de la paroi antérieure de l'abdomen témoignent de la compression de la veine cave inférieure par le foie atteint.
Les ganglions lymphatiques supraclaviculaires à droite peuvent être affectés.
L'épanchement pleural avec quelques autres symptômes locaux peuvent indiquer des métastases pulmonaires ou la présence dans une tumeur primaire légère.
Le développement de l'ascite reflète l'implication du péritoine dans le processus, et dans certains cas - la thrombose de la veine porte. En raison de la thrombose de la veine porte et de l'hypertension portale, des saignements peuvent survenir. Une complication rare des métastases dans le foie du cancer du sein, du gros intestin ou du cancer du poumon à petites cellules est le développement de la jaunisse mécanique.
Les métastases sont la cause la plus fréquente d'une véritable hypertrophie du foie.
L'hypoglycémie est un symptôme rare de métastases dans le foie. La tumeur primaire dans ce cas est habituellement un sarcome. Dans de rares cas, une infiltration tumorale massive et des infarctus du parenchyme hépatique peuvent entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
Si les tumeurs carcinoïdes malignes de l'intestin grêle et des bronches sont accompagnées de troubles vasomoteurs et de sténoses bronchiques, le foie révèle toujours de multiples métastases.
La décoloration des fèces se produit uniquement avec une obstruction complète du canal cholédoque. Lors de la localisation de la tumeur primaire dans le tube digestif, l'analyse des fèces pour le sang latent peut être positive.
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Diagnostics métastases dans le foie
En cas de suspicion de métastases hépatiques, des tests hépatiques fonctionnels sont généralement réalisés, mais ils ne sont souvent pas spécifiques à cette pathologie. Augmentation caractéristique précoce de la phosphatase alcaline, la gamma-glutamyltranspeptidase, et parfois - dans une plus grande mesure que d'autres enzymes - les niveaux de LDP des aminotransférases varient. La recherche instrumentale est assez sensible et spécifique. L'échographie est généralement informative, mais la TDM en spirale avec contraste permet souvent d'obtenir des résultats plus précis. L'IRM est relativement précise.
La biopsie du foie fournit le diagnostic final et est effectuée en cas de contenu d'information insuffisant d'autres études ou si nécessaire vérification histologique (par exemple, le type de cellules métastases hépatiques) pour choisir une méthode de traitement. Il est préférable d'effectuer une biopsie sous surveillance d'échographie ou de scanner.
Indicateurs biochimiques
Même avec de grandes tailles de foie, sa fonction peut être préservée. La compression de canaux biliaires intra-hépatiques relativement petits peut ne pas s'accompagner d'un ictère. L'excrétion de la bile peut être réalisée à travers des canaux non protégés. Une augmentation du taux de bilirubine sérique au-dessus de 2 mg% (34 μmol / l) indique une violation de la perméabilité des gros canaux biliaires dans la région des portes du foie.
Les critères biochimiques pour les dommages au foie par les métastases comprennent une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline ou de la LDH. Une augmentation de l'activité des transaminases sériques est possible. Si la concentration sérique en bilirubine, ainsi que l'activité de la phosphatase alcaline, de la LDH et de la transaminase sont dans les limites normales, la probabilité d'absence de métastases est de 98%.
La concentration d'albumine dans le sérum est normale ou légèrement réduite. Le niveau de globulines sériques peut augmenter, parfois de manière significative. L'électrophorèse peut révéler une augmentation de la teneur en alpha 2 - ou y-globuline.
Une partie des patients dans le sérum présentent un antigène carcino-embryonnaire.
Dans le liquide ascitique, la teneur en protéines est augmentée, parfois l'antigène carcino-embryonnaire est présent; L'activité de la LDH est trois fois supérieure à celle du sérum.
Changements hématologiques
Très souvent il y a leucocytose neutrophile, parfois le nombre de leucocytes augmente à 40-50 • 10 9 / l. Une anémie facile est possible.
Ponction biopsie cuite
La signification diagnostique de la biopsie du foie est augmentée lorsqu'elle est réalisée sous contrôle visuel avec échographie, TDM ou péritonéoscopie. Le tissu tumoral a une couleur blanche caractéristique et une consistance lâche. Si vous ne pouvez pas obtenir une colonne de tissu tumoral, vous devez examiner tout caillot de sang ou détritus pour la présence de cellules tumorales. Même si les cellules tumorales ne peuvent pas être aspirés, la détection et des conduits biliaires pathologiques de prolifération et de neutrophiles dans les espaces portes thérapies anti-inflammatoires, ainsi que de dilatation focale de sinusoïdes indique la présence de métastases dans les zones adjacentes.
L'examen histologique des médicaments ne permet pas toujours d'établir la localisation de la tumeur primitive, notamment avec une anaplasie prononcée des métastases. L'examen cytologique du liquide aspiré et les empreintes de préparations obtenues par biopsie peuvent légèrement augmenter la valeur diagnostique de la méthode.
La coloration histochimique est particulièrement importante pour l'examen cytologique et les petites dimensions de l'échantillon de tissu résultant. Les anticorps monoclonaux, en particulier HEPPARI, qui réagissent avec des hépatocytes, mais pas avec l'épithélium des voies biliaires et les cellules non parenchymateuses hépatiques, permettent de distinguer un cancer métastatique du foie primaire.
La probabilité de détecter des métastases avec une biopsie de ponction hépatique est plus élevée avec une masse tumorale significative, une grande taille du foie et la présence de ganglions palpables.
Examen aux rayons X
La radiographie obstétricale de l'abdomen révèle une augmentation de la taille du foie. Le diaphragme peut être soulevé et avoir des contours inégaux. Occasionnellement, on observe une calcification du cancer primaire ou de l'hémangiome et des métastases du cancer du côlon, du lait, de la thyroïde et des bronches.
La radiographie thoracique peut révéler des métastases concomitantes aux poumons.
L'examen radio-opaque du tractus gastro-intestinal supérieur avec baryum permet la visualisation des varices de l'œsophage, le déplacement de l'estomac vers la gauche et la rigidité de la petite courbure. L'Irroscopie révèle l'omission de l'angle hépatique et du côlon transverse.
Numérisation
Le scanner révèle habituellement des lésions de plus de 2 cm de diamètre, il est important d'établir la taille des ganglions tumoraux, leur nombre et leur localisation, ce qui est nécessaire pour évaluer la possibilité d'une résection hépatique et surveiller le patient.
L'échographie est une méthode de diagnostic simple et efficace qui ne nécessite pas de coûts élevés. Les métastases avec échographie ressemblent à des foyers échogènes. Pour diagnostiquer les métastases dans le foie, l'échographie peropératoire est particulièrement efficace.
AH métastases ont la forme de foyers avec une faible absorption de rayonnement. Les métastases du côlon ont généralement un grand centre avasculaire avec accumulation de produit de contraste le long de la périphérie sous la forme d'un anneau. Environ 29% des patients qui ont subi une résection du côlon pour un cancer, avec un scanner, détectent des métastases latentes dans le foie. L'accumulation retardée d'agent de contraste augmente la fréquence de détection des métastases. Ils appliquent également CT avec l'iodolipol contrastant.
IRM en mode T1 est la meilleure méthode de détection des métastases du cancer du côlon dans le foie. Les images pondérées en T2 révèlent un œdème du tissu hépatique adjacent aux métastases.
L'IRM avec l'introduction de l'oxyde de fer ou du gadolinium a une plus grande sensibilité. L'échographie Doppler couleur duplex révèle une congestion moins prononcée dans la veine porte qu'avec la cirrhose et l'hypertension portale.
Difficultés diagnostiques
Chez un patient présentant une tumeur primitive diagnostiquée et des métastases hépatiques suspectées, la confirmation de la présence de métastases sur la base de données cliniques n'est généralement pas possible. Les lésions hépatiques métastatiques possibles sont indiquées par une augmentation des taux sériques de bilirubine, de la transaminase sérique et de l'activité de la phosphatase alcaline. Pour confirmer le diagnostic, on réalise une biopsie hépatique par aspiration, une scintigraphie et une péritonéoscopie.
Un autre problème de diagnostic, qui est généralement d'un intérêt purement scientifique, est la localisation inconnue de la tumeur primaire dans les lésions hépatiques métastatiques diagnostiquées. La tumeur primaire peut être le cancer du sein, le cancer de la thyroïde et le cancer du poumon. Les résultats positifs de l'étude des fèces pour le sang latent indiquent la localisation de la tumeur dans le tractus gastro-intestinal. Les indications dans l'histoire des tumeurs lointaines de la peau et la présence de naevus nous permettent de supposer un mélanome. La suspicion de cancer du corps pancréatique dicte la nécessité d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Habituellement, à la suite d'une biopsie du foie par ponction, la localisation de la tumeur primaire peut être établie. Cependant, parfois une biopsie ne peut détecter que des cellules squameuses, squirreuses, cylindriques ou anaplasiques, mais la localisation de l'objectif principal reste inconnue.
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Traitement métastases dans le foie
Le traitement dépend du degré de métastase. Avec des métastases uniques ou multiples avec cancer colorectal, la résection peut prolonger la vie du patient. Selon les caractéristiques de la tumeur primaire, la chimiothérapie générale peut réduire la tumeur et prolonger la vie, mais ne mène pas à la guérison; la chimiothérapie intra-artérielle atteint parfois les mêmes résultats avec des événements indésirables systémiques moins ou moins graves. La radiothérapie du foie allège parfois le syndrome douloureux avec des métastases communes, mais ne prolonge pas la vie. Une maladie courante est fatale, de sorte que la meilleure tactique dans ce cas est les soins palliatifs du patient et l'aide de la famille.
Les résultats du traitement restent insatisfaisants. Chez les patients ayant un pronostic plus favorable sans traitement (par exemple, chez les patients atteints d'un cancer du rectum avec métastases au foie), elle s'améliore avec un traitement spécifique, la plupart des résultats publiés étant obtenus dans des études non contrôlées. Néanmoins, un traitement doit être effectué dans tous les cas, afin de ne pas priver les patients et leurs proches des espoirs. Choisissez la méthode de traitement qui peut le plus probablement ralentir la croissance de la tumeur avec le moins d'effets secondaires.
La thérapie combinée est réalisée avec le 5-fluorouracile et la mitoxantrone en association avec le méthotrexate et la lomustine. Il s'accompagne d'effets secondaires graves et les résultats des études contrôlées ne le font pas. Les meilleurs résultats du traitement sont observés avec des métastases du cancer du sein.
Les métastases sont résistantes à la radiothérapie. Dans le syndrome carcinoïde, une intervention chirurgicale est indiquée, ce qui est associé à un risque élevé. Les nœuds métastatiques dans ce cas sont assez facilement extraits. Apparemment, l'embolisation des ganglions tumoraux alimentant les branches de l'artère hépatique est plus préférable. Aux métastases des autres tumeurs utilisent également l'embolisation des artères avec la mousse gélatineuse.
Introduction de la chimiothérapie dans l'artère hépatique
Les tumeurs hépatiques primaires et secondaires sont alimentées en sang principalement par l'artère hépatique, bien qu'un petit rôle soit également attribué à la veine porte. Les cytostatiques peuvent être ciblés dans la tumeur par cathétérisme de l'artère hépatique. Le cathéter est habituellement placé dans l'artère hépatique, en l'introduisant par l'artère gastroduodénale. La vésicule biliaire est enlevée. En tant que chimiopréparation, on utilise habituellement de la floxuridine dont 80 à 95% sont absorbés lors du premier passage dans le foie. Il est injecté à l'aide d'un implant à perfusion progressivement tous les mois pendant 2 semaines.
Ce traitement conduit à la régression de la tumeur chez 20% des patients et atténue la condition chez 50%. Dans le cancer du côlon et du rectum, la durée de vie avec un tel traitement a augmenté à 26 mois par rapport à 8 mois dans le groupe témoin. Selon l'une des études, les résultats de la chimiothérapie régionale étaient meilleurs que les résultats de la thérapie systémique. Dans une autre étude, quand la chimiothérapie a été administrée par l'artère hépatique chez 35 des 69 patients, une amélioration a été obtenue, chez 9 patients, la condition n'a pas changé et dans 25 la progression de la tumeur a été notée.
Parmi les complications figuraient le sepsis et le dysfonctionnement du cathéter, les ulcères peptiques, la cholécystite chimique et l'hépatite, ainsi que la cholangite sclérosante.
La perfusion de médicaments à travers l'artère hépatique peut être utilisée comme une méthode supplémentaire de traitement après la résection hépatique.
Il y a un rapport sur la combinaison de la cryothérapie avec la perfusion régionale de cytostatiques à travers l'artère hépatique.
Photocoagulation interstitielle au laser a également été réalisée sous la supervision de l'échographie. La TDM a révélé une diminution du volume tumoral de 50%.
Enlèvement des métastases du cancer du côlon
Les tumeurs métastatiques se développent lentement, peuvent être uniques, la plupart d'entre elles sont localisées sous-capsulaires. La résection de la zone affectée du foie peut être réalisée chez 5-10% des patients. Avant l'opération, le foie est scanné. Une sensibilité élevée est possédée par CT pendant la portographie artérielle. Il est également nécessaire échographie peropératoire. La résection du foie est indiquée dans les cas où il n'y a pas plus de quatre métastases et qu'il n'y a pas de lésions d'autres organes et de co-morbidités sévères. Chaque quatrième patient pendant l'opération doit augmenter le volume estimé de résection, et chaque huitième patient - l'abandonner. Effectue habituellement une lobectomie ou une segmentectomie.
Dans une étude multicentrique impliquant 607 patients présentant des métastases réséquées, métastases hépatiques rechute a été observée chez 43% des patients rechutent et des métastases pulmonaires - 31%. Chez 36% des patients, les rechutes sont survenues au cours de la première année. Sans signes de récidive tumorale, 25% des patients ont survécu à la période de 5 ans. Dans une autre étude, le taux de survie à 10 ans était assez élevé à 21%. Si la concentration de l'antigène carcino-embryonnaire chez les patients atteints de sérum ne dépasse pas 200 ng / ml, limite de résection passé à une distance d'au moins 1 cm de la tumeur et de la masse excisé du foie du tissu est inférieure à 1 000 g, la survie sans récurrence de 5 ans supérieur à 50%. Un risque accru de rechute est noté dans les cas où la résection ne peut pas se retirer de la tumeur à une distance suffisante et lorsque les métastases sont localisées dans les deux lobes. Dans une étude de 150 patients, une résection du foie (46% des patients) a augmenté la durée de vie de la moyenne jusqu'à 37 mois après la résection « non-radical » (12% des patients) survie était de 21,2 mois, et pour les tumeurs inopérables (42% des patients ) - 16,5 mois.
Cependant, pour l'évaluation finale de l'efficacité du traitement chirurgical des métastases dans le foie, des études contrôlées sont nécessaires.
Transplantation hépatique
La survie à deux ans après une transplantation hépatique avec un cancer métastatique est en moyenne de seulement 6%.
Plus efficace était la transplantation du foie chez les patients atteints de tumeurs pancréatiques endocrines et de métastases au foie, à condition que la tumeur primaire a également été enlevée.
Prévoir
Le pronostic dépend de la localisation de la tumeur primaire et du degré de malignité. En général, les patients meurent dans l'année suivant la détection de métastases dans le foie. Un pronostic relativement plus favorable est observé avec les tumeurs du rectum et du gros intestin. L'espérance de vie moyenne des patients atteints de métastases hépatiques après résection du côlon est de 12 ± 8 mois.
Last reviewed: 25.06.2018