Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique - Revue d'information

La glomérulonéphrite aiguë est l'une des formes de glomérulonéphrite aiguë. Elle se caractérise par l'apparition soudaine d'une hématurie, d'une protéinurie, d'une hypertension artérielle et d'un œdème, parfois associés à une insuffisance rénale transitoire. La glomérulonéphrite aiguë est souvent associée à des maladies infectieuses. Parmi ces néphrites post-infectieuses, on trouve la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique proliférative diffuse (GAPSD), qui se distingue des autres glomérulonéphrites aiguës par des signes sérologiques et histologiques typiques.

La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë survient de façon sporadique ou épidémique. La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë diffuse proliférative est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte; son incidence maximale se situe entre 2 et 6 ans, atteignant environ 5 % chez les enfants de moins de 2 ans et 5 à 10 % chez les adultes de plus de 40 ans. Les formes infracliniques sont détectées 4 à 10 fois plus souvent que les formes symptomatiques, avec un tableau clinique prononcé généralement observé chez l'homme. La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë se développe souvent en hiver, principalement après une pharyngite.

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Épidémiologie de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë est causée par les streptocoques du groupe A, en particulier certains types. Le typage des streptocoques du groupe A est effectué à l'aide d'antisérums spécifiques dirigés contre les protéines de la paroi cellulaire microbienne (protéines M et T). Les souches néphritogènes les plus connues sont les types M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 et 60. Cependant, de nombreux cas de glomérulonéphrite post-streptococcique proliférative diffuse aiguë sont associés à des sérotypes streptococciques dépourvus de protéines M ou T.

Le risque de développer une glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë après une infection par une souche néphritogène de streptocoque dépend de la localisation de l'infection. Par exemple, en cas d'infection par un streptocoque de sérotype 49, le risque de développer une glomérulonéphrite associée à une infection cutanée est cinq fois plus élevé qu'en cas de pharyngite.

Une diminution de l'incidence de la glomérulonéphrite post-streptococcique a été observée aux États-Unis, en Grande-Bretagne et en Europe centrale, où elle a pratiquement disparu dans certaines régions. La raison de ce phénomène n'est pas entièrement élucidée, mais on pense qu'il est lié à l'amélioration des conditions de vie et à une résistance naturelle accrue de la population. Cependant, la glomérulonéphrite post-streptococcique reste une maladie répandue dans d'autres pays: au Venezuela et à Singapour, plus de 70 % des enfants hospitalisés pour glomérulonéphrite aiguë ont une étiologie streptococcique.

Dans les cas sporadiques et épidémiques, la glomérulonéphrite post-streptococcique se développe après une infection des voies respiratoires supérieures ou cutanée. Le risque de développer une glomérulonéphrite après une infection streptococcique est en moyenne d'environ 15 %, mais en période épidémique, ce chiffre varie de 5 à 25 %.

Des cas sporadiques se manifestent en foyers dans les zones urbaines et rurales pauvres. Des flambées épidémiques se développent dans des communautés fermées ou dans des zones densément peuplées. Dans certaines zones aux conditions socio-économiques et d'hygiène précaires, ces épidémies deviennent cycliques; les plus célèbres sont les épidémies récurrentes de la réserve indienne de Red Lake, au Minnesota, à Trinidad et à Maracaibo. Des flambées limitées ont été signalées chez des membres d'équipes de rugby présentant des lésions cutanées infectées, la maladie étant alors appelée « rein du combattant ».

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Quelles sont les causes de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë?

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique a été décrite pour la première fois par Shick en 1907. Il a alors noté une période de latence entre la scarlatine et le développement de la glomérulonéphrite, suggérant une pathogénèse commune de néphrite après la scarlatine et la maladie sérique expérimentale. Après l'identification de la cause streptococcique de la scarlatine, la néphrite qui en a résulté a été considérée comme une réaction « allergique » à l'introduction de bactéries. Bien que les streptocoques néphritogènes aient été identifiés et caractérisés, la séquence des réactions conduisant à la formation de dépôts immunitaires et à l'inflammation des glomérules rénaux n'a pas encore été complètement étudiée. De nombreux chercheurs se sont concentrés sur la caractérisation de ces streptocoques néphritogènes et de leurs produits, ce qui a donné naissance à trois principales théories sur la pathogénèse de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.

Causes et pathogenèse de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Symptômes de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Les symptômes de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë due au streptocoque hémolytique du groupe A sont bien connus. Le développement de la néphrite est précédé d'une période de latence, qui dure en moyenne une à deux semaines après une pharyngite, et généralement trois à six semaines après une infection cutanée. Durant cette période de latence, certains patients peuvent présenter une microhématurie, précédant le tableau clinique complet de la néphrite.

Chez certains patients, le seul symptôme de la glomérulonéphrite aiguë peut être une microhématurie, tandis que d'autres développent une macrohématurie, une protéinurie, atteignant parfois des niveaux néphrotiques (> 3,5 g/jour/1,73 m2 ⁾, une hypertension artérielle et un œdème.

Symptômes de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Diagnostic de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique s'accompagne toujours de modifications pathologiques des urines. Le diagnostic de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique révèle la présence d'hématurie et de protéinurie, généralement accompagnées de cylindres.

Les échantillons d'urine fraîchement collectés contiennent souvent des cylindres de globules rouges, et la microscopie à contraste de phase peut révéler des globules rouges dysmorphiques (« altérés »), indiquant une origine glomérulaire de l'hématurie. Sont également souvent présents des cellules épithéliales tubulaires, des cylindres granulaires et pigmentaires, et des leucocytes. Des cylindres leucocytaires sont parfois observés chez les patients atteints de glomérulonéphrite exsudative sévère. La protéinurie est un symptôme clinique caractéristique de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë; cependant, un syndrome néphrotique n'est présent au début de la maladie que chez 5 % des patients.

Diagnostic de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

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Traitement de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Compte tenu du lien entre néphrite aiguë et infection streptococcique, le traitement de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique consiste à prescrire un antibiotique du groupe des pénicillines (phénoxyméthylpénicilline – 125 mg toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours) dès les premiers jours de la maladie et, en cas d'allergie à ces antibiotique, de l'érythromycine (250 mg toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours). Ce traitement est principalement indiqué si la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique survient après une pharyngite, une amygdalite ou des lésions cutanées, notamment en cas de culture cutanée et pharyngée positive, ainsi qu'en cas de taux élevés d'anticorps antistreptococciques dans le sang. Un traitement antibactérien à long terme de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est nécessaire en cas de développement d'une néphrite aiguë dans le contexte d'un sepsis, y compris une endocardite septique.

Traitement et prévention de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Pronostic de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

En général, le pronostic de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est plutôt favorable. Chez l'enfant, il est très bon; l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale survient dans moins de 2 % des cas. Chez l'adulte, le pronostic est bon, mais certains patients peuvent présenter des signes d'évolution défavorable de la maladie:

• insuffisance rénale à évolution rapide;
• un grand nombre de croissants dans la biopsie rénale;
• hypertension artérielle non contrôlée.

Le décès en phase aiguë ou l'insuffisance rénale terminale sont observés chez moins de 2 % des patients. Cela s'explique par l'évolution naturelle favorable de la maladie et les options thérapeutiques modernes pour les complications de la glomérulonéphrite poststreptococcique proliférative diffuse aiguë. Le pronostic est meilleur chez l'enfant que chez l'adulte.

Le pronostic est plus sombre chez les patients de plus de 40 ans présentant une insuffisance rénale évoluant rapidement et une glomérulonéphrite extracapillaire. Il ne semble pas y avoir de différence significative d'évolution entre les formes sporadiques et épidémiques. Des modifications persistantes des urines et des profils morphologiques sont assez fréquentes et peuvent persister plusieurs années. La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë évolue généralement favorablement et l'incidence de l'insuffisance rénale chronique est extrêmement faible. Cependant, dans une étude (Baldwin et al.), un pourcentage significatif de patients a développé une hypertension persistante et/ou une insuffisance rénale terminale plusieurs années après un épisode de glomérulonéphrite aiguë. Cette étude n'a pas permis d'établir si l'insuffisance rénale progressive était associée au développement d'une néphrosclérose due à un mauvais contrôle de la pression artérielle ou à un processus scléreux caché dans les glomérules rénaux.