Traitement et prévention de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Le traitement de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë comprend les éléments suivants:

• Impact sur le facteur étiologique - infection streptococcique (patients et leurs proches).
• Normalisation de la pression artérielle, réduction des gonflements.
• Maintenir l’équilibre hydrique et électrolytique.
• Traitement des complications (encéphalopathie, hyperkaliémie, œdème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë).
• Thérapie immunosuppressive - pour le syndrome néphrotique et l'évolution prolongée.

Compte tenu du lien entre néphrite aiguë et infection streptococcique, le traitement de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique nécessite l'administration d'un antibiotique du groupe des pénicillines dès les premiers jours de la maladie (par exemple, phénoxyméthylpénicilline – 125 mg toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours) et, en cas d'allergie à ces médicaments, d'érythromycine (250 mg toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours). Ce traitement est principalement indiqué si la maladie survient après une pharyngite, une amygdalite ou des lésions cutanées, notamment en cas de culture cutanée et pharyngée positive, ainsi que de taux élevés d'anticorps antistreptococciques dans le sang. Un traitement antibactérien à long terme de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est nécessaire en cas de développement d'une néphrite aiguë dans le contexte d'un sepsis, y compris d'une endocardite septique.

Glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë: régime et alimentation

Au cours des 3 à 4 premières semaines de la maladie, en cas d' œdème important, de macrohématurie, d'hypertension artérielle élevée et d'insuffisance cardiaque, il est nécessaire de respecter strictement le repos au lit.

En phase aiguë de la maladie, notamment en cas de signes prononcés de néphrite (apparition rapide avec œdème, oligurie et hypertension artérielle), il est nécessaire de limiter fortement la consommation de sodium (jusqu'à 1 à 2 g/jour) et d'eau. Au cours des premières 24 heures, il est recommandé d'arrêter complètement de boire, ce qui peut entraîner une diminution de l'œdème. Par la suite, l'apport en liquide ne doit pas dépasser son excrétion. Limiter l'apport en sodium et en eau réduit le volume de liquide extracellulaire, ce qui contribue au traitement de l'hypertension artérielle. En cas de diminution significative de la mucoviscidose et de l'oligurie, il est conseillé de limiter l'apport en protéines [jusqu'à 0,5 g/kg/jour].

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Traitement de l'œdème dans la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

En raison de la rétention hydrique primaire qui contribue au développement de l'œdème dans la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë, le traitement de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë implique une restriction du sodium et de l'eau:

• hypothiazide 50-100 mg/jour (inefficace avec une diminution significative de la mucoviscidose);
• furosémide 80-120 mg/jour (efficace même en cas de FC réduite);
• Les spironolactones et le triamtérène ne sont pas utilisés en raison du risque de développer une hyperkaliémie.

L'œdème pulmonaire, qui complique l'évolution du syndrome néphritique aigu, est généralement la conséquence d'une hypervolémie due à une rétention hydrosodée, et non d'une insuffisance cardiaque. Dans ce cas, la digitaline est inefficace et peut provoquer une intoxication.

Le traitement de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë comprend une restriction en sodium et en eau, de puissants diurétiques de l’anse, de la morphine et de l’oxygène.

Traitement de l'hypertension artérielle dans la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

• Un régime hyposodé et hypohydrique, le repos au lit et l'utilisation de diurétiques (furosémide) permettent généralement de contrôler l'hypertension modérée (PA diastolique < 100 mm Hg). Les diurétiques, intégrés au traitement antihypertenseur, réduisent le recours à d'autres médicaments antihypertenseurs.
• Les vasodilatateurs - inhibiteurs calciques (nifédipine 10 mg à plusieurs reprises au cours de la journée) sont préférables en cas d'hypertension plus sévère et persistante.
• Les inhibiteurs de l’ECA sont utilisés avec prudence en raison du risque d’hyperkaliémie.
• Le furosémide à fortes doses, l'hydralazine intraveineuse, le nitroprussiate de sodium, le diazoxide sont nécessaires comme mesures d'urgence en cas d'encéphalopathie hypertensive (maux de tête rebelles, nausées, vomissements) due à un œdème cérébral.
• Diazépam (contrairement à d'autres anticonvulsivants, il est métabolisé dans le foie et n'est pas excrété par les reins) par voie parentérale, intubation si nécessaire - si un syndrome convulsif se développe.

Insuffisance rénale aiguë et glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Une oligurie à long terme dans la polymérulonéphrite post-streptococcique aiguë survient chez 5 à 10 % des patients.

Le traitement de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë dans ces cas comprend une restriction drastique de l'apport alimentaire en sodium, en eau, en potassium et en protéines. En cas d'augmentation de l'azotémie, et surtout d'hyperkaliémie, une hémodialyse est indiquée.

Une hyperkaliémie modérée est souvent observée dans l’hypermérulonéphrite post-streptococcique aiguë; en cas d’hyperkaliémie sévère, des mesures d’urgence doivent être prises:

• furosémide à fortes doses pour stimuler la kaliurèse;
• insuline intraveineuse, glucose, bicarbonate de calcium et de sodium;
• hémodialyse d'urgence en cas de développement d'une hyperkaliémie mettant en jeu le pronostic vital.

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Traitement immunosuppresseur et glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

• Chez les patients présentant un syndrome néphrotique associé et de longue durée (plus de 2 semaines), une augmentation des taux de créatinine qui n'a pas tendance à augmenter davantage, mais qui ne revient pas non plus à la normale, et si une biopsie rénale ne peut pas être réalisée, la prednisolone est indiquée [1 mg/kg/jour].
• Les patients présentant une insuffisance rénale rapidement progressive nécessitent une biopsie rénale. Si des croissants sont détectés, un traitement pulsé de courte durée par méthylprednisolone (500 à 1 000 mg par voie intraveineuse par jour pendant 3 à 5 jours) est recommandé.

Prévention de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

Le diagnostic de pharyngite streptococcique chez les patients non atteints de néphrite et se plaignant de maux de gorge pose un problème particulier. Étant donné que seulement 10 à 15 % des infections pharyngées chez l'adulte sont d'origine streptococcique, et que l'isolement d'une culture streptococcique pharyngée donne 10 % de faux négatifs et 30 à 50 % de faux positifs (en particulier chez les porteurs de streptocoques), l'approche clinique suivante peut être utilisée pour décider de la prescription d'antibiotiques.

La fièvre, l'hypertrophie des amygdales et l'hypertrophie des ganglions cervicaux sont plus fréquentes en cas d'infection streptococcique. L'absence de ces trois symptômes rend l'infection streptococcique peu probable. En raison du taux élevé de faux positifs et de faux négatifs lors de l'isolement bactériologique des cultures streptococciques de la gorge, des antibiotiques doivent être prescrits à tous les patients présentant la triade clinique suivante: fièvre, hypertrophie des amygdales et hypertrophie des ganglions cervicaux. En l'absence de ces symptômes, l'antibiothérapie n'est pas indiquée, quels que soient les résultats des analyses bactériologiques. En présence de symptômes isolés, des antibiotiques sont prescrits si les analyses bactériologiques sont positives.

Étant donné que les proches des patients atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë présentent dans la plupart des cas des signes d'infection streptococcique dans les 2 à 3 semaines et que plus d'un tiers d'entre eux développent une néphrite, un traitement préventif de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë avec des antibiotiques pour les proches et les autres personnes à risque d'infection est justifié pendant les épidémies.