Symptômes de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Les symptômes de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë causée par le streptocoque hémolytique du groupe A sont bien connus. Le développement de la néphrite est précédé d'une période de latence, qui dure de 1 à 2 semaines après une pharyngite, et de 3 à 6 semaines après une infection cutanée. Durant cette période, une microhématurie est détectée chez certains patients, précédant le tableau clinique complet de la néphrite.

Chez certains patients, les symptômes de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique se limitent à une microhématurie, tandis que chez d'autres, une macrohématurie, une protéinurie, atteignant parfois des niveaux néphrotiques (> 3,5 g/jour/1,73 m²), une hypertension artérielle et un œdème se développent ^. Dans de rares cas, l'évolution clinique devient « rapidement progressive », avec une urémie en augmentation rapide, généralement associée au développement d'une prolifération extracapillaire étendue dans les glomérules et à la formation d'un grand nombre de « croissants » (néphrite extracapillaire). Cependant, le plus souvent, les symptômes de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique sont pratiquement absents. Lors d'épidémies, le nombre de patients présentant une forme infraclinique est 1,5 fois supérieur au nombre de patients présentant un tableau clinique complet. Dans une étude portant sur des enfants atteints d'une infection streptococcique des voies respiratoires supérieures, on a recensé 19 cas infracliniques pour chaque cas de néphrite avec manifestations cliniques. Dans les études prospectives menées auprès des familles, le rapport entre les cas subcliniques et les cas cliniques variait de 4,0 à 5,3.

Le syndrome néphritique aigu, manifestation de la scarlatine aiguë, a été décrit pour la première fois lors de l'épidémie du XVIIIe siècle. Il reste la manifestation la plus caractéristique de la glomérulonéphrite poststreptococcique proliférative diffuse aiguë et est généralement appelé glomérulonéphrite aiguë. 40 % des patients présentent un tableau clinique détaillé de syndrome néphritique aigu: œdème, hématurie, hypertension, oligurie, et 96 % présentent au moins deux de ces symptômes. Le tableau clinique typique d'un patient atteint de glomérulonéphrite poststreptococcique proliférative diffuse aiguë est celui d'un garçon âgé de 2 à 14 ans, qui développe soudainement un œdème des paupières et du visage, dont les urines deviennent foncées et moins abondantes, et dont la tension artérielle augmente. Dans la plupart des cas, le volume urinaire augmente après 4 à 7 jours, suivi d'une disparition rapide de l'œdème et d'une normalisation de la tension artérielle.

• L'hématurie est un signe obligatoire, qui peut être la seule manifestation de la néphrite; le diagnostic de glomérulonéphrite aiguë ne peut être posé que dans des cas exceptionnels, avec un sédiment urinaire normal. Une microhématurie est détectée chez 2/3 des patients; chez les autres, les urines sont brun foncé. La macrohématurie disparaît généralement après une augmentation de la diurèse, mais elle peut persister plusieurs mois après la phase aiguë.
• L'œdème est la principale plainte de la plupart des patients. Chez les adolescents, il est généralement limité au visage et aux chevilles, tandis que chez les jeunes enfants, il est plus généralisé. La cause de l'œdème dans la glomérulonéphrite aiguë est une diminution de la filtration glomérulaire, manifestation fonctionnelle d'une lésion des glomérules rénaux: la réaction inflammatoire des glomérules entraîne une diminution de la mucoviscidose, réduisant la surface de filtration des capillaires et provoquant un shunt sanguin entre les capillaires. Dans ce cas, le débit sanguin rénal est normal, voire augmenté. Une autre cause d'œdème est une rétention sodée importante, également observée chez les patients présentant une mucoviscidose modérément réduite, tandis que la diurèse peut augmenter spontanément avant même la restauration de la mucoviscidose.
• L'hypertension artérielle se développe chez plus de 80 % des patients, mais seulement la moitié d'entre eux nécessitent un traitement antihypertenseur; rarement, l'évolution de la glomérulonéphrite aiguë se complique d'une encéphalopathie hypertensive. Si des symptômes d'atteinte du SNC apparaissent – somnolence ou convulsions –, il faut envisager un lupus érythémateux disséminé ou un syndrome hémolytique et urémique. L'hypertension artérielle dans la glomérulonéphrite aiguë est due à une augmentation du volume sanguin circulant associée à une rétention hydrique, associée à une augmentation du débit cardiaque et des résistances vasculaires périphériques. L'évolution du syndrome néphritique aigu peut se compliquer d'une insuffisance cardiaque congestive due à une rétention hydrique et à une hypertension artérielle sévère.
• La protéinurie est un signe important de maladie glomérulaire, résultant d'une lésion de la paroi capillaire du glomérule. Une protéinurie de 3 g/jour ou plus, isolée ou associée à d'autres signes de syndrome néphrotique, n'est observée que chez 4 % des enfants présentant un tableau clinique de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, contrairement à la fréquence élevée de protéinurie « massive » chez les adultes atteints de cette maladie et d'autres maladies présentant la morphologie d'une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire (lupus érythémateux disséminé, néphrite de dérivation, néphrite des abcès viscéraux).

Les symptômes non spécifiques de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique - malaise général, faiblesse, nausées, parfois accompagnées de vomissements - complètent souvent les signes cliniques de la glomérulonéphrite aiguë.

Environ 5 à 10 % des patients ressentent une douleur sourde dans le bas du dos, due à un étirement de la capsule rénale dû à un œdème parenchymateux. L'évolution de la glomérulonéphrite aiguë diffère considérablement chez l'enfant et l'adulte (surtout âgé). Chez l'adulte, dyspnée, congestion pulmonaire, oligurie, protéinurie massive, azotémie et décès en phase aiguë de la maladie sont beaucoup plus fréquents. Un pronostic défavorable peut être associé à un diabète concomitant, à des maladies cardiovasculaires et hépatiques, ou à la gravité de l'insuffisance rénale elle-même.

Symptômes de la glomérulonéphrite poststreptococcique proliférative diffuse aiguë

Symptômes	Fréquence, %
Œdème	85
Macrohématurie	30
Douleurs lombaires	5
Oligurie (transitoire)	50
Hypertension	60-80
Syndrome néphrotique	5

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