Causes et pathogénie de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique a été décrite pour la première fois par Shick en 1907. Il a noté une période de latence entre la scarlatine et le développement de la glomérulonéphrite et a suggéré une pathogénèse commune de la néphrite après la scarlatine et la maladie sérique expérimentale. Après l'identification de la cause streptococcique de la scarlatine, la néphrite subséquente a été considérée comme une réaction « allergique » à l'introduction de bactéries. Bien que les streptocoques néphritogènes aient été identifiés et caractérisés, la séquence des réactions conduisant à la formation de dépôts immunitaires et à l'inflammation des glomérules rénaux n'a pas encore été totalement élucidée. L'attention de nombreux chercheurs s'est portée sur la caractérisation de ces streptocoques néphritogènes et de leurs produits, ce qui a donné naissance à trois principales théories sur la pathogénèse de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.

Premièrement, les streptocoques néphritogènes produisent des protéines, les endostreptosines, dont les déterminants antigéniques uniques ont une forte affinité pour les structures des glomérules rénaux normaux. Une fois en circulation, ils se lient à ces zones des glomérules et deviennent des antigènes « implantés » capables d'activer directement le complément et auxquels se lient les anticorps antistreptococciques, formant ainsi des complexes immuns.

La deuxième hypothèse suggère que les molécules d'IgG normales pourraient être endommagées par la neuraminidase sécrétée par les streptocoques, ce qui les rendrait immunogènes et les déposerait dans les glomérules intacts. Ces IgG cationiques, dépourvues d'acides sialiques, deviennent des antigènes « implantés » et, en se liant à l'anti-IgG-AT (un facteur rhumatoïde), forment des complexes immuns. Récemment, la possibilité d'un mimétisme antigénique entre les streptocoques néphritogènes et les antigènes des glomérules rénaux normaux a été évoquée. Cette hypothèse suggère la production d'anticorps antistreptococciques qui réagissent de manière croisée avec des déterminants antigéniques normalement situés dans les membranes basales glomérulaires. On pense qu'il pourrait s'agir d'anticorps dirigés contre les protéines M, car ces protéines distinguent les formes néphritogènes des streptocoques non néphritogènes.

Chez les patients atteints de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, des anticorps réagissant avec les antigènes membranaires du streptocoque M-12 ont été détectés. Étant donné leur absence chez les patients atteints de pharyngite streptococcique sans néphrite, ces anticorps ont été considérés comme responsables du développement de la glomérulonéphrite. On suppose également des propriétés néphritogènes pour les protéines de surface du streptocoque M-6, qui se lient sélectivement aux zones riches en protéoglycanes de la membrane basale glomérulaire. Un antigène de MB 40 000 à 50 000 Da et de pi 4,7, appelé endostreptosine ou antigène préabsorbant hydrosoluble (en raison de sa capacité à absorber les anticorps du sérum des convalescents), a été isolé à partir de streptocoques néphritogènes. Des titres élevés d'anticorps dirigés contre cet antigène ont été observés chez 70 % des patients atteints de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.

Enfin, une protéase streptococcique cationique a été isolée, partageant des épitopes avec la membrane basale glomérulaire humaine. Il s'agissait de l'endotoxine D pyrogène (érythrogène) streptococcique. Les antigènes cationiques sont très probablement néphritogènes, car ils pénètrent facilement la barrière de filtration chargée négativement et sont localisés dans l'espace sous-épithélial. Une réponse anticorps à la protéase streptococcique cationique (le plus souvent dirigée contre son précurseur, le zymogène, avec un MB de 44 000 Da et un pi de 8,3) a été détectée chez 83 % des patients atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë et constitue un bien meilleur marqueur de la maladie que les anticorps anti-ADNase B, hyaluronidase ou streptokinase.

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Modifications morphologiques dans la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë

En cas de diagnostic incertain, une biopsie rénale est réalisée pour clarifier la cause de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique. Chez les patients présentant une protéinurie néphrotique, la biopsie rénale révèle plus souvent une glomérulonéphrite mésangiocapillaire qu'une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique. Une différenciation précoce entre ces deux maladies est essentielle, car la glomérulonéphrite mésangiocapillaire, en particulier chez l'enfant, utilise une approche thérapeutique totalement différente: un traitement immunosuppresseur « agressif ».

Image morphologique de la glomérulonéphrite poststreptococcique proliférative diffuse aiguë

Inflammation	Prolifération	Dépôts immunitaires
Au début de la maladie, les glomérules sont infiltrés par des polynucléaires neutrophiles, des éosinophiles et des macrophages (« phase d'exsudation »). Au plus fort de la maladie, les macrophages	Intraglomérulaire: fréquent Demi-lunes: plus souvent focales, moins souvent généralisées	IgG, C3, properdine, type de dépôt granulaire diffus (ciel étoilé aux premiers stades; guirlandes aux stades ultérieurs), bosses sous-épithéliales, dépôts sous-endothéliaux et mésangiaux

Les modifications les plus typiques sont observées sur le matériel de biopsie réalisé au tout début de la maladie: hypercellularité des glomérules avec divers degrés d’infiltration des anses capillaires et de la région mésangiale par des leucocytes polynucléaires, des monocytes et des éosinophiles. En cas de prolifération prédominante de cellules mésangiales et endothéliales, on parle de « néphrite proliférative ». En cas d’infiltration prédominante par des leucocytes polynucléaires, on parle de « glomérulonéphrite exsudative ». En cas de prolifération prononcée de l’épithélium pariétal et d’accumulation de monocytes dans l’espace extracapillaire, on diagnostique une glomérulonéphrite extracapillaire (glomérulonéphrite en « croissants »). Dans ce cas, des croissants focaux et segmentaires sont généralement observés; une glomérulonéphrite extracapillaire diffuse avec formation de croissants dans plus de 50 % des glomérules est rare et de mauvais pronostic.