Glomérulonéphrite mésangioproliférative

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est caractérisée par une prolifération de cellules mésangiales, une expansion du mésangium et un dépôt de complexes immuns dans le mésangium et sous l'endothélium.

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est une forme morphologique assez fréquente de glomérulonéphrite. Contrairement aux variantes précédentes, elle répond à tous les critères de la glomérulonéphrite en tant que maladie immuno-inflammatoire. Les principaux symptômes de la glomérulonéphrite mésangioproliférative sont la protéinurie, l'hématurie et, dans certains cas, le syndrome néphrotique et l'hypertension artérielle. L'évolution de la glomérulonéphrite mésangioproliférative est relativement favorable. Lors de nos premières observations, le taux de survie à 10 ans (avant l'apparition de l'insuffisance rénale terminale) était de 81 %. Actuellement, on distingue différentes variantes cliniques et morphologiques selon la classe d'immunoglobulines prédominantes dans les dépôts glomérulaires.

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Causes et pathogenèse de la néphropathie à IgA

Les causes et la pathogénèse de la néphropathie à IgA font l'objet d'études approfondies. Une hypothèse suggère une glycosylation anormale des IgA, qui entraînerait leur dépôt dans les glomérules et provoquerait une activation leucocytaire et une cascade inflammatoire.

Les antigènes viraux (et autres antigènes infectieux), alimentaires et endogènes sont évoqués comme facteurs étiologiques possibles. Parmi les virus, le rôle éventuel des virus respiratoires, du cytomégalovirus et du virus d'Epstein-Barr est à l'étude. L'irradiation UHF des amygdales (pouvant stimuler les ARVI) entraîne une détérioration des analyses d'urine, en particulier chez les patients ayant des antécédents de macrohématurie.

Des études ont été menées sur le rôle étiologique des mycotoxines. On pense que la mycotoxine, en pénétrant dans l'intestin et en perturbant le fonctionnement du système immunitaire de la muqueuse, peut être à l'origine de l'IgA-H chez l'homme.

Parmi les antigènes alimentaires, le rôle du gluten a été démontré chez certains patients. Dans le sérum des patients IgA-H, les titres d'IgA-AT dirigés contre la gliadine et d'autres protéines alimentaires sont augmentés. Le rôle des antigènes endogènes, notamment des protéines de choc thermique, est possible.

Les facteurs génétiques jouent également un rôle important. Des associations ont été décrites entre la néphrite à IgA et l'antigène HLA-BW35, ainsi qu'avec l'antigène HLA-DR4. Des cas familiaux sont possibles. Il existe des indications d'un lien entre la progression de l'IgA-H et le polymorphisme du gène ACE.

L'atteinte rénale se caractérise par une glomérulonéphrite mésangioproliférative focale ou diffuse, ou par d'autres types de glomérulonéphrite proliférative. Actuellement, on a tendance à classer les autres types morphologiques de glomérulonéphrite avec dépôt d'IgA dans les reins comme des IgA-H. Sur le plan morphologique, l'activité des IgA-H est évaluée par les mêmes signes que celle des autres types morphologiques.

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Symptômes de la néphropathie à IgA

Les symptômes de la néphropathie à IgA se développent dès le plus jeune âge, plus souvent chez les hommes. Chez 50 % des patients, on observe une macrohématurie récurrente, qui survient lors de maladies respiratoires fébriles dès les premiers jours, voire les premières heures de la maladie (« macrohématurie synpharyngée »), plus rarement après d'autres maladies, une vaccination ou un effort physique intense. La macrohématurie s'accompagne souvent de douleurs sourdes et de faible intensité dans le bas du dos, d'une hypertension transitoire et parfois de fièvre. Les épisodes de macrohématurie peuvent s'accompagner d'une insuffisance rénale aiguë oligurique transitoire, vraisemblablement due à l'obstruction des tubules par des cylindres érythrocytaires.

Dans la plupart des cas, ces épisodes passent sans laisser de trace, cependant, il existe des descriptions de patients chez lesquels la fonction rénale n'a pas été complètement restaurée après une insuffisance rénale aiguë.

Chez d'autres patients, la néphrite à IgA est latente, avec microhématurie, souvent associée à une légère protéinurie. Chez 15 à 50 % des patients (généralement âgés et/ou présentant une microhématurie), un syndrome néphrotique peut survenir à un stade tardif (dans nos observations, chez 25 % des patients), et chez 30 à 35 % une hypertension artérielle. Parmi nos patients présentant une microhématurie, des symptômes systémiques ont souvent été notés: arthralgies, myalgies, syndrome de Raynaud, polyneuropathie, hyperuricémie.

Néphropathie à IgA

Parmi les variantes de la glomérulonéphrite mésangioproliférative, la glomérulonéphrite avec dépôt d'immunoglobuline A dans les glomérules – néphrite à IgA, néphropathie à IgA (IgA-H), maladie de Berger – occupe la place principale. Elle a été décrite par J. Berger et al. en 1967 comme une hématurie bénigne récurrente. Au cours des années suivantes, grâce à une observation à long terme, il a été établi que chez 20 à 50 % des patients adultes, la fonction rénale se détériore avec le temps. Elle est désormais considérée comme une maladie persistante ou à évolution lente.

Actuellement, le champ d'application des IgA-H s'élargit considérablement. Plusieurs chercheurs incluent dans ce groupe d'autres types de néphrites, dans lesquels les IgA sont détectées dans les glomérules. Parallèlement, les termes « néphrite à IgA » ou plus souvent « néphropathie à IgA » sont progressivement remplacés par celui de « glomérulonéphrite mésangioproliférative », bien qu'il soit mentionné que les IgA-H appartiennent à un large groupe de néphrites mésangioprolifératives, qui comprend la glomérulonéphrite avec dépôts de C3 et d'IgG, ainsi que la glomérulonéphrite avec dépôts d'IgM.

Le problème est encore compliqué par la relation floue entre l'IgA-H et la vascularite hémorragique (purpura de Schönlein-Henoch), dans laquelle les niveaux d'IgA sériques sont également élevés et des dépôts d'IgA sont trouvés dans les reins, ce qui conduit à la possibilité que l'IgA-H soit une forme mono-organique de vascularite hémorragique.

La fréquence de la néphrite à IgA parmi les autres types de glomérulonéphrite est d'environ 30 % en Asie et de 10 à 12 % en Europe et en Australie. Dans certains pays (Japon), la néphrite à IgA est devenue prévalente (25 à 50 %) parmi tous les cas de glomérulonéphrite chronique. Selon notre clinique, elle a été détectée dans 12,7 % des 1 218 cas de glomérulonéphrite confirmés morphologiquement (8,5 % de toutes les biopsies).

Diagnostic de la néphropathie à IgA

Dans le sérum sanguin de 35 à 60 % des patients, le taux d'IgA est élevé, avec une prédominance de ses formes polymériques. Le degré d'élévation des IgA ne reflète pas l'évolution clinique de la maladie et n'affecte pas le pronostic. Des titres élevés de complexes immuns contenant des IgA sont également détectés dans le sérum, lesquels contiennent parfois des anticorps dirigés contre des antigènes bactériens, viraux et alimentaires. Le complément sérique est généralement normal.

Le diagnostic différentiel de la néphropathie à IgA est réalisé avec la lithiase urinaire, les tumeurs rénales, la néphrite à IgA dans la vascularite hémorragique et l'alcoolisme chronique, le syndrome d'Alport et la maladie des membranes basales minces.

La maladie des membranes basales minces (hématurie familiale bénigne) est une maladie de bon pronostic, survenant avec une microhématurie; généralement héritée de manière autosomique dominante; il n'y a pas de dépôts d'IgA dans les reins; pour la confirmation définitive du diagnostic, il est nécessaire de mesurer l'épaisseur du GBM par microscopie électronique, qui est de 191 nm dans la maladie des membranes minces et de 326 nm dans l'IgA-H.

L'évolution des IgA-H est relativement favorable, notamment chez les patients présentant une macrohématurie. Une insuffisance rénale apparaît après 10 à 15 ans chez 15 à 30 % des patients, progressant lentement.

Facteurs qui aggravent le pronostic de la néphropathie à IgA:

• microhématurie sévère;
• protéinurie prononcée;
• hypertension artérielle;
• insuffisance rénale;
• gravité des modifications morphologiques (sclérose glomérulaire, interstitium);
• dépôt d'IgA dans les parois des vaisseaux périphériques;
• genre masculin;
• âge avancé au début de la maladie.

L. Frimat et al. (1997) ont identifié dans une étude prospective 3 principaux facteurs cliniques de mauvais pronostic: le sexe masculin, un taux de protéinurie quotidien supérieur à 1 g et un taux de créatinine sérique supérieur à 150 mmol/l.

Les IgA-H réapparaissent souvent dans le greffon, chez 50 % des receveurs dans les deux ans. Cependant, la transplantation rénale cadavérique offre une meilleure survie du greffon que les autres maladies rénales. La transplantation de greffons HLA identiques n'est pas recommandée.

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Traitement de la glomérulonéphrite mésangioproliférative et de la néphropathie à IgA

Actuellement, aucun traitement n'a été développé pour la glomérulonéphrite mésangioproliférative et la néphropathie à IgA. Cela s'explique en partie par la grande variabilité de l'évolution de la maladie (l'insuffisance rénale terminale ne se développe que chez certains patients, et à des rythmes variables) et par la difficulté d'établir un pronostic pour chaque patient, même en tenant compte des facteurs pronostiques cliniques et morphologiques déjà établis. La plupart des études réalisées à ce jour, concluant à une diminution de la protéinurie ou à une stabilisation fonctionnelle sous l'effet du traitement, reposent soit sur des observations individuelles, soit sur une analyse rétrospective des données.

Élimination des foyers d'infection, amygdalectomie

L'efficacité des autres mesures visant à prévenir les exacerbations de l'infection, notamment l'ablation de la source de l'infection (amygdalectomie) et l'antibiothérapie au long cours, fait encore l'objet de débats. L'amygdalectomie réduit le nombre d'épisodes de macrohématurie, et parfois aussi la protéinurie et le taux d'IgA sériques. Il existe des preuves d'un possible effet inhibiteur de l'amygdalectomie sur la progression du processus rénal. À cet égard, l'amygdalectomie peut être recommandée aux patients présentant des exacerbations fréquentes d'amygdalite.

Certains auteurs estiment qu'un traitement antibiotique à court terme d'une infection respiratoire ou gastro-intestinale aiguë est justifié, notamment lorsque l'infection provoque des épisodes de macrohématurie.

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Glucocorticoïdes et cytostatiques

Il n’existe aucune preuve d’un effet significatif des immunosuppresseurs (glucocorticoïdes ou leur association avec des cytostatiques) sur l’évolution des formes lentement progressives de la maladie.

Une grande étude multicentrique italienne qui a évalué l'efficacité des glucocorticoïdes (régime alterné) chez des patients présentant un risque élevé de progression - taux de protéinurie de 1 à 3,5 g/jour - a confirmé une réduction de la protéinurie et une stabilisation de la fonction rénale.

D'après nos observations, le traitement cytostatique s'est avéré efficace chez 59 % des patients atteints de glomérulonéphrite mésangioproliférative. Dans une étude prospective randomisée, l'efficacité du traitement par impulsions de cyclophosphamide était identique à celle de l'administration orale, mais les effets secondaires étaient significativement moins nombreux.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarine (phényline)

Cette méthode à trois composants (cyclophosphamide pendant 6 mois, les deux autres médicaments pendant 3 ans) a réduit la protéinurie et stabilisé la fonction rénale dans une étude contrôlée menée à Singapour. Cependant, une nouvelle évaluation des patients de l'étude singapourienne après 5 ans n'a révélé aucune différence dans la vitesse de progression de l'insuffisance rénale entre les patients traités et non traités.

Français La cyclosporine à une dose de 5 mg/kg x jour) dans une étude randomisée a réduit la protéinurie, la concentration sérique d'IgA et l'expression des récepteurs de l'interleukine-2 sur les cellules T. V. Chabova et al. (1997) ont traité 6 patients atteints de néphropathie à IgA avec une protéinurie supérieure à 3,5 g/jour (moyenne 4,66 g/jour) et un taux de créatinine inférieur à 200 μmol/l avec de la cyclosporine A; la protéinurie a diminué après 1 mois à 1,48 et après 12 mois à 0,59 g/jour. Complications: hypertension (4 patients), hypertrichose (2 patients), vomissements (1 patient). Dans nos études, la cyclosporine A a entraîné une rémission chez 4 des 6 patients atteints de MPGN résistant ou dépendant des stéroïdes avec syndrome néphrotique.

L'huile de poisson contenant des acides gras polyinsaturés oméga-3 (qui inhibent la synthèse des prostaglandines inflammatoires) s'est avérée inefficace chez les patients atteints de néphrite à IgA dans trois essais contrôlés et a ralenti la progression de l'insuffisance rénale dans un essai contrôlé chez des patients présentant une fonction modérément altérée (créatinine < 3 mg%) ayant reçu 12 g/jour d'huile de poisson pendant 2 ans.

Ainsi, en fonction de la gravité du pronostic des différentes variantes de la néphropathie à IgA, les approches thérapeutiques suivantes peuvent être recommandées:

• un traitement agressif n'est pas indiqué chez les patients présentant une hématurie isolée (en particulier avec des épisodes de macrohématurie synpharyngée), une protéinurie légère (< 1 g/jour) et une fonction rénale normale. Des inhibiteurs de l'ECA (à visée néphroprotectrice) et du dipyridamole peuvent être prescrits;
• Les patients à risque de progression (protéinurie > 1 g en 24 heures, hypertension artérielle, fonction rénale normale ou modérément réduite ou signes morphologiques d'activité de la maladie) peuvent se voir prescrire:
  • Inhibiteurs de l’ECA: utilisation à long terme même avec une tension artérielle normale;
  • huile de poisson: 12 g/jour pendant 2 ans (efficacité encore discutable);
  • corticoïdes: administration orale de prednisolone tous les deux jours, en commençant par 60 mg/jour pendant 3 mois avec une diminution progressive de la dose;
• les patients présentant une protéinurie sévère (> 3 g/jour) ou un syndrome néphrotique sont indiqués pour un traitement actif - glucocorticoïdes, cytostatiques (y compris sous forme de thérapie par impulsions CFA).

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