Glomérulonéphrite mésangioproliférative

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est caractérisée par la prolifération des cellules mésangiales, l'expansion du mésangium, le dépôt de complexes immuns dans le mésangium et sous l'endothélium.

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est un type morphologique assez fréquent de glomérulonéphrite, répondant (contrairement aux variantes précédentes) à tous les critères de la glomérulonéphrite comme maladie immuno-inflammatoire. Les principaux symptômes de la glomérulonéphrite mésangioproliférative: protéinurie, hématurie, dans certains cas - syndrome néphrotique, hypertension artérielle. L'évolution de la glomérulonéphrite mésangioproliférative est relativement favorable. Dans nos premières observations, la survie à 10 ans (avant l'insuffisance rénale terminale) était de 81%. Actuellement, il existe une tendance à identifier différentes options cliniques et morphologiques, en fonction de la classe des immunoglobulines qui prédominent dans les dépôts glomérulaires.

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Causes et pathogenèse de l'IgA-néphropathie

Les causes et la pathogenèse de l'IgA-néphropathie sont intensivement étudiées. Une hypothèse suggère une glycosylation anormale de l'IgA, qui conduit à son dépôt dans les glomérules et provoque l'activation des leucocytes et une cascade d'inflammation.

Comme facteurs étiologiques possibles, les antigènes viraux (et autres agents infectieux), alimentaires et endogènes sont discutés. Parmi les virus, le rôle possible des virus respiratoires, du cytomégalovirus et du virus d'Epstein-Barr est à l'étude . L'irradiation UHF des amygdales (éventuellement, stimulation des ARVI) provoque une aggravation des tests urinaires, en particulier chez les patients ayant des antécédents de macrohématurie.

Il existe des rapports sur le rôle étiologique de la mycotoxine. On pense que la mycotoxine, entrant dans les intestins et perturbant le système immunitaire de la muqueuse, peut être la cause de l'IgA-H chez l'homme.

Parmi les antigènes alimentaires chez certains patients, le rôle du gluten a été prouvé. Dans le sérum des patients avec IgA-H, les titres d'IgA-AT ont été augmentés en gliadine et d'autres protéines alimentaires. Le rôle des antigènes endogènes, y compris les protéines de choc, est possible.

Les facteurs génétiques comptent aussi. Des associations entre lgA-néphrite et HLA-BW35, ainsi qu'avec l'antigène HLA-DR4 sont décrites. Les cas familiaux sont possibles. Il existe des preuves d'un lien entre la progression de l'IgA-H et le polymorphisme du gène ACE.

Les lésions rénales sont caractérisées par une glomérulonéphrite mésangioproliférative focale ou diffuse ou d'autres types de glomérulonéphrite proliférative. À l'heure actuelle, il existe une tendance à se référer aux IgA-H et à d'autres types morphologiques de glomérulonéphrite avec un dépôt rénal d'IgA. Morphologiquement, l'activité des IgA-H est évaluée par les mêmes signes que l'activité d'autres types morphologiques.

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Les symptômes de la néphropathie à IgA

Les symptômes de la néphropathie IgA se développent à un jeune âge, plus souvent chez les hommes. Dans 50% des patients ont récurrent hématurie survenant dans les maladies respiratoires fébriles dans les premiers jours , voire quelques heures de la maladie ( « hématurie brut sinfaringitnaya »), parfois après d' autres maladies, la vaccination ou une activité physique intense. Souvent, la macrohématurie s'accompagne d'une douleur sourde inefficace dans le bas du dos, d'une hypertension transitoire, parfois accompagnée de fièvre. Les épisodes de brut hématurie peut être une insuffisance rénale aiguë oligurique transitoire, vraisemblablement causée par l'occlusion des tubules cylindres érythrocytaires.

Dans la plupart des cas, ces épisodes passent sans laisser de trace, mais les patients ont décrit chez ceux qui, après une insuffisance rénale aiguë, la fonction du rein n'a pas été complètement rétablie.

Chez d'autres patients, l'IgA-néphrite est latente, avec une microhématurie, souvent avec une petite protéinurie. Dans 15-50% des patients (souvent de hématurie personnes âgées et / ou microscopiques) dans les étapes ultérieures peuvent se joindre à un syndrome néphrotique (dans notre étude, 25% des patients), 30-35% - hypertension. Parmi les patients présentant une microhématurie, des signes systémiques ont été fréquemment observés: arthralgie, myalgie, syndrome de Raynaud, polyneuropathie, hyperuricémie.

IgA-néphropathie

Principale entre les modes de réalisation glomérulonéphrite mésangioproliférative occupent la glomérulonéphrite avec dépôt dans les glomérules IgA - IgA-néphrite, IgA-néphropathie (IgA-H), la maladie de Berger. Il a été décrit par J. Berger et al. En 1967 comme une hématurie bénigne récurrente. Au cours des années subséquentes, avec un suivi prolongé, on a constaté que chez 20 à 50% des patients adultes, la fonction rénale s'aggrave avec le temps. Maintenant, il est considéré comme une maladie persistante ou évoluant lentement.

Actuellement, le cadre d'IgA-H est en pleine expansion. Dans ce groupe un certain nombre de chercheurs et inclure d'autres types de néphrite, dans lequel les glomérules détectent IgA. En même temps, les termes «IgA-néphrite » ou plus «IgA-néphropathies » commence peu à peu à remplacer le terme « mésangioproliférative glomérulonéphrite », bien qu'il soit mentionné que IgA-H fait référence à un grand groupe mésangioproliférative néphrite, qui comprend et glomérulonéphrite avec des dépôts de C3 et IgG, et glomérulonéphrite avec des dépôts d'IgM.

Le problème est compliqué par la relation d'incertitude IgA-H avec vascularite hémorragique (purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), dans lequel également augmenté IgA sérique et les reins sont des dépôts d'IgA, et par conséquent, on suppose que est une vascularite hémorragique forme de monoorgannoy IgA-H.

L'incidence de la néphrite à IgA parmi les autres types de glomérulonéphrite est d'environ 30% en Asie et de 10 à 12% en Europe et en Australie. Dans certains pays (Japon), l'IgA-néphrite a prévalu (25-50%) parmi tous les cas de glomérulonéphrite chronique. Selon notre clinique, il a été détecté dans 12,7% des 1218 cas de glomérulonéphrite confirmés morphologiquement (8,5% de toutes les biopsies).

Diagnostic de l'IgA-néphropathie

Dans le sérum sanguin chez 35-60% des patients, la teneur en IgA est augmentée, ses formes polymériques prédominent. Le degré d'augmentation des IgA ne reflète pas l'évolution clinique de la maladie et n'affecte pas le pronostic. Le sérum révèle également des titres élevés de complexes immuns contenant des IgA, qui dans certains cas contiennent des anticorps contre des antigènes bactériens, viraux et alimentaires. Le complément de lactosérum est habituellement normal.

Diagnostic différentiel de l'IgA-néphropathie est effectué avec l'urolithiase, les tumeurs rénales, avec IgA-néphrite en vascularite hémorragique et l'alcoolisme chronique, le syndrome de Alport, la maladie fine de la membrane basale.

La maladie des membranes basales minces (hématurie familiale bénigne) est une maladie de bon pronostic, avec microhématurie; habituellement hérité par un type autosomique dominant; il n'y a pas de dépôts d'IgA dans les reins; pour la confirmation finale du diagnostic, il est nécessaire de mesurer l'épaisseur du GBM au microscope électronique, qui est de 191 nm pour la maladie de la membrane mince, et de 326 nm pour l'IgA-H.

L'évolution de l'IgA-H est relativement favorable, en particulier chez les patients atteints de macrogémurie. L'insuffisance rénale se développe dans 10-15 ans dans 15-30% des patients, progresse lentement.

Facteurs aggravant le pronostic de l'IgA-néphropathie:

• microhématurie prononcée;
• protéinurie prononcée;
• hypertension artérielle;
• insuffisance rénale;
• gravité des changements morphologiques (sclérose des glomérules, interstitium);
• dépôt d'IgA dans les parois des vaisseaux périphériques;
• sexe masculin;
• âge plus avancé au début de la maladie.

L. Frimat et al. (1997) dans une étude prospective a identifié 3 principaux facteurs cliniques de mauvais pronostic: les mâles, la protéinurie au-dessus de 1 g et le taux de créatinine sérique de plus de 150 mmol / l.

IgA-H revient souvent dans la greffe, chez 50% des receveurs - dans les 2 ans. Cependant, lors de la transplantation d'un rein cadavérique, la survie du greffon est meilleure qu'avec d'autres maladies rénales. Il n'est pas recommandé de transplanter des frères et sœurs HLA-identiques.

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Traitement de la glomérulonéphrite mésangioproliférative et de l'IgA-néphropathie

Actuellement, le traitement de la glomérulonéphrite mésangioproliférative et de l'IgA-néphropathie n'a pas été développé. Cela peut en partie être expliquée par une grande variabilité des résultats cliniques (insuffisance rénale terminale ne se développe que chez certains patients, et avec des vitesses différentes) et la difficulté de prédire le pronostic de chaque patient, même avec les facteurs pronostiques cliniques et morphologiques déjà établies. La plupart des études à ce jour qui ont conclu que la protéinurie a diminué ou stabilisé la fonction à la suite d'une thérapie sont fondées soit sur des observations individuelles, soit sur une analyse rétrospective des données.

Élimination des foyers d'infection, amygdalectomie

L'efficacité d'autres mesures visant à prévenir les exacerbations de l'infection, à savoir la suppression des foyers d'infection (amygdalectomie) et un traitement prolongé par des antibiotiques, est encore débattue. L'amygdalectomie réduit le nombre d'épisodes de macrogémorurie, et parfois aussi de protéinurie et d'IgA sérique. Il existe des preuves d'un effet inhibiteur possible de l'amygdalectomie sur la progression du processus rénal. Dans ce contexte, l'amygdalectomie peut être recommandée chez les patients présentant des exacerbations fréquentes d'amygdalite.

Certains auteurs estiment que le traitement à court terme par des antibiotiques d'infections respiratoires ou gastro-intestinales aiguës est justifié, notamment lorsque l'infection provoque des épisodes de macroscopie.

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Glucocorticostéroïdes et agents cytotoxiques

Preuve d'un effet significatif des immunosuppresseurs (glucocorticoïdes ou leur combinaison avec des cytostatiques) sur le cours des formes à progression lente de la maladie n'est pas.

Une vaste étude italienne multicentrique qui a évalué l'efficacité des glucocorticoïdes (mode alternatif) chez les patients présentant un risque élevé de progression - niveau de protéinurie 1-3,5 g / jour, a confirmé la diminution de la protéinurie et la stabilisation de la fonction rénale.

Dans nos observations, la thérapie cytostatique était efficace chez 59% des patients atteints de glomérulonéphrite mésangioproliférative. Dans une étude prospective randomisée, l'efficacité de la thérapie pulsée avec le cyclophosphamide était la même que pour l'administration orale, mais il y avait significativement moins d'effets secondaires.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarine (phényle)

Cette méthode à trois composants (cyclophosphamide pendant 6 mois, les 2 médicaments restants pendant 3 ans) dans une étude contrôlée de Singapour a réduit la protéinurie et stabilisé la fonction rénale. Cependant, une évaluation de suivi de 5 ans des patients dans l'étude de Singapour n'a pas révélé de différence dans le taux de progression de l'insuffisance rénale chez les patients traités et non traités.

Cyclosporine dans une dose de 5 mg / kghs) dans un essai randomisé réduit la protéinurie, la concentration sérique d'IgA et l'expression des récepteurs de l'interleukine-2 sur les lymphocytes T. V. Chabova et al. (1997) traités avec de la cyclosporine A 6 patients atteints de néphropathie à IgA avec une protéinurie supérieure à 3,5 g / jour (moyenne 4,66 g / jour) et un taux de créatinine inférieur à 200 μmol / l; la protéinurie a diminué après 1 mois à 1,48 et après 12 mois à 0,59 g / jour. Complications: hypertension (4 patients), hypertrichose (2 patients), vomissements (1 patient). Dans nos études, la cyclosporine A a provoqué une rémission chez 4 des 6 patients atteints de MSGN résistant ou cortico-dépendant avec syndrome néphrotique.

L' huile de poisson contenant des acides gras polyinsaturés oméga-3 (suppression de la production de prostaglandines inflammatoires) se sont révélées être inefficaces chez les patients atteints d' IgA-néphrite dans trois études contrôlées et la progression est ralentie d' une maladie rénale dans un essai contrôlé chez les patients ayant une fonction modérément diminuée (creatinine <3 mg %), qui a reçu de l'huile de poisson pour 12 g / jour pendant 2 ans.

Ainsi, en fonction de la sévérité du pronostic des différents variants d'IgA-néphropathie, les approches thérapeutiques suivantes peuvent être recommandées:

• les patients avec une hématurie isolée (en particulier avec une macrogématurie épisphantée), une petite protéinurie (<1 g / jour) et une fonction rénale normale, un traitement agressif n'est pas indiqué. Inhibiteurs de l'ECA (à des fins néphroprotectrices), le dipyridamole peut être prescrit;
• les patients présentant un risque de progression (protéinurie> 1 g pendant 24 heures, hypertension artérielle, fonction rénale normale ou modérément réduite ou signes morphologiques de l'activité de la maladie) peuvent être prescrits:
  • Inhibiteurs de l'ECA: utilisation prolongée même à pression artérielle normale;
  • huile de foie de morue: 12 g / jour pendant 2 ans (l'efficacité est encore douteuse);
  • corticostéroïdes: prendre de la prednisolone par voie orale tous les deux jours, en commençant à 60 mg / jour pendant 3 mois avec une diminution graduelle de la dose;
• Les patients présentant une protéinurie sévère (> 3 g / jour) ou un syndrome néphrotique sont montrés en thérapie active - glucocorticoïdes, cytostatiques (y compris sous la forme de CPA-thérapie par impulsions).

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