Lésions fermées et traumatismes de la vessie

En temps de paix, les blessures fermées et les traumatismes de la vessie représentent 0,4 % de tous les types de blessures et 15 % des personnes atteintes de lésions des organes génito-urinaires. En cas de blessures pelviennes, elles sont observées chez 7,5 % des victimes et chez 13,4 % des victimes en cas de traumatisme abdominal fermé. Les lésions extrapéritonéales isolées sont observées en moyenne dans 26 % des cas et les lésions intrapéritonéales dans 12 % des cas.

Le plus souvent, les lésions de la vessie sont associées à une fracture des os du bassin (40-42%), à une rupture de l'intestin (4-10%), à d'autres organes internes (8-10%) avec des lésions simultanées des os du bassin (12-36%).

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Quelles sont les causes des blessures et des traumatismes de la vessie fermée?

Les ruptures spontanées de la vessie, ses lésions lors des examens instrumentaux: cystolithotripsie, TUR et distension hydraulique pour augmenter la capacité sont décrites.

Le mécanisme de rupture dépend de la nature et de la force du choc traumatique, ainsi que du degré de remplissage de la vessie par l'urine. Une augmentation soudaine de la pression intravésicale se transmet avec la même force à toutes les parois de la vessie contenant l'urine. Dans ce cas, ses parois latérales, entourées d'os, et la base de la vessie, adjacente au diaphragme pelvien, contrecarrent l'augmentation de la pression intravésicale, tandis que la partie la moins protégée et la plus amincie de la vessie, tournée vers la cavité abdominale, se rompt. Les ruptures intrapéritonéales de la paroi vésicale résultant de ce mécanisme se propagent de l'intérieur vers l'extérieur: d'abord la muqueuse, puis la couche sous-muqueuse et musculaire, et enfin le péritoine.

Dans plusieurs observations, le péritoine est resté intact, entraînant une dissémination sous-péritonéale du contenu vésical. Une rupture hydrodynamique similaire peut résulter de la compression d'une vessie trop remplie par des fragments superposés de l'anneau pelvien lors de ses fractures, sans lésion directe de la paroi vésicale par des fragments osseux.

Un autre facteur d'influence est la tension des ligaments pubo-vésicaux lors de la divergence des fragments des os pubiens et de la symphyse pubienne. Dans ce cas, la partie extrapéritonéale de la vessie est le plus souvent sujette à rupture. Enfin, les lésions de la vessie près du col sont causées par des fragments déplacés des os pubiens et ischiatiques, bien qu'ils soient rarement détectés dans la plaie vésicale lors de l'intervention chirurgicale.

Ce fait explique l'élasticité de l'anneau pelvien, ce qui permet aux fragments osseux, ayant blessé la vessie au moment de la blessure, de sortir par la suite du canal de la plaie. Toutes les fractures des os du bassin, même en cas de rupture de l'anneau pelvien, ne s'accompagnent pas d'une rupture de la vessie. Apparemment, pour qu'une lésion se produise, une quantité suffisante d'urine est nécessaire, ce qui contribue à la proximité des parois avec les os du bassin et à un moindre déplacement de la vessie au moment de la blessure.

On distingue les contusions, ruptures incomplètes de la paroi vésicale (l'urine ne déborde pas) et les ruptures complètes avec fuite d'urine dans les tissus environnants ou la cavité abdominale. Une rupture incomplète devient complète suite à des modifications inflammatoires et nécrotiques de la plaie, à un débordement de la vessie et à une augmentation de la pression intravésicale lors de la miction. Ce mécanisme conduit à une rupture en deux temps.

Symptômes de blessures fermées et de traumatismes de la vessie

Les lésions vésicales fermées se caractérisent par une combinaison de symptômes de lésion de la vessie elle-même, de signes de lésions d'autres organes et des os du bassin, et de manifestations de complications précoces et tardives. Une hématurie, des troubles de la miction, des douleurs abdominales basses ou sus-pubiennes lors de l'examen initial d'un patient ayant des antécédents de traumatisme permettent de suspecter une lésion vésicale.

Les lésions isolées provoquent des douleurs sus-pubiennes, des troubles urinaires et une hématurie. Les troubles urinaires associés aux lésions vésicales varient. La nature du trouble est liée au degré de vidange de la vessie par l'ouverture de la plaie vers les tissus environnants ou la cavité abdominale. Les contusions et les ruptures incomplètes de la vessie entraînent des mictions fréquentes et douloureuses, et une rétention urinaire aiguë est possible.

Parfois, en cas de blessures mineures, la miction reste normale. Les ruptures complètes se caractérisent par l'absence de miction spontanée accompagnée d'envies fréquentes et douloureuses. Contrairement à la rétention urinaire, la tympanite est localisée au-dessus du pubis. En cas de lésion extrapéritonéale, elle évolue rapidement vers une matité croissante et indélimitée; en cas de rupture intrapéritonéale, la tympanite s'accompagne de la présence de liquide dans la cavité abdominale. En cas de rupture de la vessie sur fond d'envies insatisfaites d'uriner, l'écoulement de quelques gouttes de sang, une absence prolongée de miction et des envies d'uriner sont parfois possibles.

Un symptôme important des traumatismes vésicaux est l'hématurie, dont l'intensité dépend du type de lésion et de sa localisation. En cas de contusions, de ruptures intrapéritonéales incomplètes externes et internes, la macrohématurie est de courte durée, voire absente, tandis qu'en cas de ruptures importantes du triangle cervical et vésical, elle est prononcée. Cependant, les ruptures vésicales isolées s'accompagnent extrêmement rarement d'hémorragies importantes et d'un choc.

En cas de rupture intrapéritonéale de la vessie, les symptômes péritonéaux se développent lentement, augmentent progressivement (sur 2-3 jours), sont faiblement exprimés et inconstants, ce qui est souvent la raison du diagnostic tardif de la péritonite urinaire.

Initialement localisée dans la région sus-pubienne, la douleur devient diffuse et s'accompagne d'une parésie intestinale, d'une distension abdominale, d'une rétention de selles et de gaz, de nausées et de vomissements. Après un lavement purgatif, des selles et des gaz sont libérés. L'abdomen participe à la respiration, la tension musculaire de la paroi abdominale et la douleur à la palpation abdominale sont insignifiantes ou modérément prononcées, les symptômes péritonéaux sont faibles et le péristaltisme intestinal est perceptible pendant une longue période.

Après 24 heures, l'état du patient s'aggrave, des signes d'intoxication se manifestent, une leucocytose et une azotémie se développent. La pénétration d'urine infectée dans la cavité abdominale entraîne l'apparition précoce d'un tableau de péritonite diffuse, mais dans ce cas, le tableau clinique d'une occlusion intestinale dynamique apparaît, accompagné d'un fort ballonnement intestinal. En l'absence d'informations anamnestiques sur la blessure, un tel tableau clinique est considéré comme une intoxication alimentaire.

En cas de lésion extrapéritonéale, quelques heures après la blessure, l'intensité de l'hématurie diminue, mais la fréquence et la douleur des envies d'uriner augmentent. Dans les régions sus-pubienne et inguinale, un gonflement de la peau et du tissu sous-cutané apparaît sous forme de gonflement pâteux. L'état de la victime s'aggrave progressivement en raison de l'augmentation de l'intoxication urinaire et du développement de phlegmons ou d'abcès pelviens, comme en témoignent une température corporelle élevée, une leucocytose neutrophile avec déplacement vers la gauche, une anémie hypochrome et une augmentation des taux sériques d'azote, d'urée et de créatinine résiduels lors des analyses de laboratoire.

Dans 50 à 80 % des cas, les patients présentant des lésions vésicales combinées sont en état de collapsus et de choc, ce qui modifie considérablement la nature des manifestations cliniques et complique le diagnostic. Les fractures osseuses pelviennes isolées avec hématome périvésical peuvent également se manifester par des douleurs, une dysurie, une tension et une sensibilité à la palpation de la paroi abdominale antérieure, ainsi que des gaz, une rétention de selles et d'urine. Ces symptômes sont probablement associés à une irritation du péritoine pariétal par l'hématome et à une compression du col vésical.

La suspicion de lésion de la vessie est une indication pour des études spéciales qui nous permettent de confirmer le fait de lésion de la vessie, de déterminer son type et de planifier des tactiques de traitement.

Complications des blessures fermées et des traumatismes de la vessie

Les complications des lésions de la vessie surviennent le plus souvent en raison d’un diagnostic tardif des lésions ou d’un traitement intempestif.

Complications des lésions de la vessie:

• urohématome croissant:
• phlegmon pelvien;
• abcès localisés;
• péritonite urinaire;
• occlusion intestinale adhésive;
• septicémie.

Si le col de la vessie, le vagin et le rectum sont endommagés, sans élimination rapide, une incontinence urinaire, des fistules urinaires et des sténoses peuvent se développer. Une chirurgie plastique peut alors s'avérer nécessaire.

Un traumatisme important du sacrum, des racines sacrées ou des nerfs pelviens entraîne une dénervation de la vessie et un dysfonctionnement urinaire. Si le dysfonctionnement vésical est dû à un trouble de l'innervation, un sondage peut être nécessaire pendant un certain temps. Dans certaines lésions graves du plexus sacré, le dysfonctionnement urinaire peut persister en raison de la diminution du tonus musculaire de la vessie et de son dysfonctionnement neurogène.

Les complications des contusions et des ruptures incomplètes de la vessie sont rares: hématurie, infection des voies urinaires, diminution du volume de la vessie et, moins fréquemment, formation de pseudodiverticules de la vessie.

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Diagnostic des blessures fermées et des traumatismes de la vessie

Le diagnostic des lésions de la vessie fermée repose sur l’analyse des circonstances et du mécanisme de la blessure, des données d’examen physique, des méthodes de diagnostic en laboratoire et radiologiques.

Au stade préhospitalier, le diagnostic des lésions vésicales est difficile: seulement 20 à 25 % des victimes sont hospitalisées avec un diagnostic correctement établi, où la reconnaissance des ruptures extrapéritonéales ne pose pas de difficulté particulière. La fréquence élevée d'associations de lésions vésicales et de fractures des os du bassin alerte les médecins. En présence de symptômes correspondants, de troubles urinaires ou de sang dans les urines, des examens échographiques et radiographiques complémentaires sont nécessaires, permettant un diagnostic précoce et un traitement chirurgical dans les premières heures suivant l'hospitalisation.

La situation est tout autre pour le diagnostic des ruptures intrapéritonéales. Le tableau typique de lésion intrapéritonéale se présente chez environ 50 % des victimes, ce qui explique le retard de la prise en charge. Les signes cliniques de lésion (état général grave; pouls rapide, distension abdominale, présence de liquide dans la cavité abdominale, symptômes d'irritation péritonéale, troubles urinaires et autres signes) sont absents ou peu prononcés sur fond de choc et de perte de sang.

Des écorchures, des ecchymoses et autres signes de traumatisme abdomino-pelvien, la clarification du mécanisme de la blessure, l'évaluation de l'état du patient et du degré de remplissage de la vessie permettent de suspecter une lésion. La palpation rectale permet de déterminer la présence d'une lésion, d'un hématome et d'une fuite urinaire, de fractures osseuses et d'un surplomb du pli vésico-rectal.

Lors de l'examen d'un patient, il est nécessaire de prêter attention aux abrasions et aux hématomes sous-cutanés de la paroi abdominale antérieure, ainsi qu'aux hématomes du périnée et de l'intérieur des cuisses. Il est également nécessaire d'évaluer visuellement la couleur de l'urine.

Les symptômes les plus fréquents des lésions vésicales sont la macrohématurie (82 %) et une sensibilité abdominale à la palpation (62 %). Les autres symptômes sont la microhématurie, l'incapacité à uriner, un hématome sus-pubien, une tension des muscles de la paroi abdominale antérieure, une hypotension artérielle et une diminution de la diurèse.

Si le patient est intoxiqué, les symptômes ci-dessus n'apparaissent pas immédiatement. Si le diaphragme urogénital est intact, les fuites urinaires sont limitées à la région pelvienne. Si le fascia supérieur du diaphragme urogénital est déchiré, l'urine s'infiltre dans le scrotum, le périnée et la paroi abdominale. Si le fascia inférieur du diaphragme pelvien est déchiré, l'urine s'infiltre dans le pénis et/ou la cuisse.

La méthode la plus simple et la plus accessible pour diagnostiquer les lésions de la vessie, qui ne nécessite pas de qualifications élevées ni d'équipement spécial, est le cathétérisme diagnostique, réalisé avec précaution, à l'aide d'un cathéter souple, en l'absence de signes de lésions de l'urètre.

Signes indiquant des lésions de la vessie:

• absence ou faible quantité d'urine dans la vessie chez un patient qui n'a pas uriné depuis longtemps:
• une grande quantité d’urine, dépassant largement la capacité physiologique de la vessie;
• mélange de sang dans les urines (il faut exclure l'origine rénale de l'hématurie);
• divergence entre les volumes de liquide introduits et retirés par le cathéter (symptôme de Zeldovich positif);
• Le liquide libéré (un mélange d’urine et d’exsudat) contient jusqu’à 70 à 80 g/l de protéines.

Ces dernières années, l'échographie, la laparoscopie et la laparocentèse (ponction diagnostique de la paroi abdominale antérieure) ont été largement utilisées pour détecter la présence de sang et d'urine libres dans la cavité abdominale. Un cathéter inséré dans la cavité abdominale est alternativement dirigé sous l'hypochondre, dans les régions iliaques et dans la cavité pelvienne, prélevant le contenu de la cavité abdominale à l'aide d'une seringue. La présence de sang, de liquide mélangé à de la bile, de contenu intestinal ou d'urine permet de diagnostiquer une lésion des organes internes et de pratiquer une laparotomie en urgence. Si le liquide ne pénètre pas dans la cavité abdominale par le cathéter, 400 à 500 ml de solution physiologique de chlorure de sodium sont injectés, puis aspirés et examinés pour rechercher un mélange de sang, de diastase et d'urine. Un résultat négatif à la laparocentèse permet de renoncer à la laparotomie.

Pour détecter une petite quantité d'urine dans les sécrétions de plaie et le liquide intrapéritonéal prélevés lors d'une laparocentèse ou d'une intervention chirurgicale, on recherche des substances qui se concentrent sélectivement dans l'urine et en sont les indicateurs. La substance endogène la plus appropriée est l'ammoniac, dont la concentration dans l'urine est des milliers de fois supérieure à celle du sang et des autres fluides biologiques.

Méthode de détermination de l'urine dans le liquide d'essai Ajouter 5 ml de solution d'acide trichloracétique à 10 % à 5 ml de liquide d'essai (pour précipiter les protéines), mélanger et filtrer sur un filtre en papier. Ajouter 3 à 5 ml de solution d'hydroxyde de potassium (KOH) à 10 % et 0,5 ml de réactif de Nessler au filtrat transparent et incolore pour l'alcalinisation. Si le liquide d'essai contient plus de 0,5 à 1 % d'urine, il devient orange, devient trouble et un sédiment brun se forme, ce qui est considéré comme une lésion des organes urinaires. S'il n'y a pas d'urine dans le liquide d'essai, il reste transparent et légèrement jaune.

L’échographie, le cathétérisme vésical et la ponction abdominale sont les méthodes les plus acceptables pour diagnostiquer les lésions de la vessie dans les soins d’urgence.

Ces mêmes méthodes constituent les principales techniques de diagnostic au stade de la prestation de soins chirurgicaux qualifiés, qui n’incluent pas d’équipement à rayons X.

La valeur diagnostique de la cystoscopie en cas de rupture vésicale est limitée par la difficulté d'installation du patient sur le fauteuil urologique (choc, fractures des os du bassin), l'impossibilité de remplir la vessie en cas de rupture, et l'hématurie intense, qui empêche l'examen en raison d'une mauvaise visibilité. De ce fait, il est inutile de tenter une cystoscopie en cas de suspicion de lésion vésicale. Elle peut être utilisée au stade terminal si les données cliniques et radiologiques ne confirment pas, sans toutefois exclure avec une fiabilité suffisante, la présence de lésions, et si l'état du patient le permet.

Des analyses de sang et d'urine sont obligatoires pour évaluer la gravité de la perte sanguine (taux d'hémoglobine, d'hématocrite et de globules rouges). Des taux élevés d'électrolytes, de créatinine et d'urée dans le sérum sanguin font suspecter une rupture intrapéritonéale de la vessie (l'urine pénètre dans la cavité abdominale, forme une ascite urinaire et est absorbée par le péritoine).

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Macrohématurie

La macrohématurie est un symptôme constant et important, mais non indiscutable, qui accompagne tous les types de lésions vésicales. De nombreuses études montrent que la macrohématurie associée à une fracture de la hanche est étroitement corrélée à la présence d'une rupture vésicale. Lors d'une rupture vésicale, la macrohématurie survient dans 97 à 100 % des cas, et dans 85 à 93 % des cas de fracture de la hanche. La présence simultanée de ces deux pathologies constitue une indication stricte de cystographie.

Une hématurie isolée sans indication de traumatisme des voies urinaires basses n'est pas une indication de cystographie. D'autres facteurs permettent de suspecter une lésion vésicale: une hypotension artérielle, une diminution de l'hématocrite, un état général grave et une accumulation de liquide dans la cavité pelvienne. Si le traumatisme osseux pelvien ne s'accompagne pas d'hématurie macroscopique, le risque de lésion vésicale grave est réduit.

En cas d'urétrorragie, avant de réaliser une cystographie, il est nécessaire de réaliser une urétrographie rétrograde afin d'identifier d'éventuelles lésions de l'urètre.

Microhématurie

L'association d'une fracture de l'anneau pelvien et d'une microhématurie indique une atteinte des voies urinaires. Cependant, si l'analyse d'urine générale révèle moins de 25 globules rouges par champ d'observation à fort grossissement, le risque de rupture vésicale est faible. Tous les patients présentant une rupture vésicale présentent une hématurie (plus de 50 globules rouges par champ d'observation à fort grossissement).

La cystographie est conseillée si, selon l'analyse d'urine à fort grossissement, le nombre de globules rouges dépasse 35-50 et même 200 dans le champ de vision.

Il convient de faire preuve de prudence en cas de blessures chez l’enfant, car des études ont montré que si 20 globules rouges sont détectés dans le champ de vision à fort grossissement, jusqu’à 25 % des ruptures de vessie peuvent être manquées sans cystographie.

La radiographie simple permet de détecter des fractures osseuses, du liquide libre et du gaz dans la cavité abdominale.

L'urographie excrétrice avec cystographie descendante dans la plupart des lésions vésicales, notamment celles compliquées par un choc, est peu informative en raison de la concentration insuffisante du produit de contraste pour détecter les fuites urinaires. L'utilisation de l'urographie excrétrice dans les lésions de la vessie et de l'urètre donne un résultat faussement négatif dans 64 à 84 % des cas, ce qui rend son utilisation à des fins diagnostiques inappropriée. La phase cystographique habituelle lors d'une urographie excrétrice standard ne permet pas d'exclure une lésion vésicale.

Cystographie

La cystographie rétrograde est la référence absolue pour le diagnostic des lésions vésicales. Elle permet de détecter une atteinte à l'intégrité de la vessie, d'établir un diagnostic différentiel entre ruptures intra- et extrapéritonéales, et d'établir la présence et la localisation des fuites. Outre son caractère hautement informatif, cette méthode est sûre, n'aggrave pas l'état de la victime et n'entraîne pas de complications liées à la pénétration d'un produit de contraste dans la cavité abdominale ou les tissus périvésicaux. En cas de rupture, la cystographie est suivie d'une intervention chirurgicale avec drainage de la cavité abdominale ou des fuites. La cystographie rétrograde doit être associée au test de Ya.B. Zeldovich.

Afin de garantir un examen riche en informations, au moins 300 ml d'une solution de contraste hydrosoluble à 10-15 % dans une solution de novocaïne à 1-2 % avec un antibiotique à large spectre sont introduits lentement dans la vessie par un cathéter. Une série de radiographies de la vessie sont réalisées en incidences frontale (antéropostérieure) et sagittale (oblique). Une radiographie est obligatoirement réalisée après la vidange vésicale afin de préciser la localisation et la nature de la propagation des fuites dans les tissus périvésicaux et rétropéritonéaux, ce qui augmente l'efficacité de l'examen de 13 %.

Le principal signe radiographique d'une lésion vésicale est la présence (fuite) de produit de contraste au-delà de ses limites, et un signe indirect est sa déformation et son déplacement vers le haut ou vers le côté. Les signes indirects sont plus fréquemment observés en cas de rupture extrapéritonéale et d'hématomes périvésicaux.

Les signes radiographiques directs caractéristiques d'une rupture intrapéritonéale sont des bords latéraux nets et un contour supérieur concave et irrégulier de la vessie, du fait du chevauchement de l'ombre vésicale par le produit de contraste répandu. Lors des ruptures intrapéritonéales, les anses intestinales sont contrastées: le récessus recto-vésical (recto-utérin). Les ombres du produit de contraste répandu dans la cavité abdominale sont bien délimitées grâce à leur localisation entre les anses de l'intestin distendu.

Signes de rupture extrapéritonéale: contour flou de la vessie, flou: fuite de substance radio-opaque dans le tissu périvésical sous forme de bandes séparées (langues de flamme, rayons divergents) avec une petite ombre nuageuse - moyen; assombrissement continu sans contours nets - grandes ruptures.

Toutes les fuites se situent généralement sous le bord supérieur/ossa acétabulum.

Le non-respect des règles ci-dessus peut entraîner un résultat erroné. La classification des lésions vésicales selon le protocole de l'Association européenne des urologues (2006) est basée sur les données de la cystographie.

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Examen échographique

L’utilisation de l’échographie pour le diagnostic des lésions de la vessie n’est pas recommandée comme méthode d’examen de routine en raison du fait que son rôle dans l’identification des lésions de la vessie est faible.

L'échographie permet de détecter la présence de liquide dans la cavité abdominale, la formation de liquide (urohématome) dans les tissus pelviens, la présence de caillots sanguins dans la cavité vésicale ou l'absence de visualisation de la vessie lorsqu'elle est remplie par cathéter. Son utilisation est actuellement limitée, car les patients présentant des lésions multiples bénéficient plus souvent d'un scanner, une méthode diagnostique plus informative.

Tomodensitométrie

Bien que la TDM soit la méthode de choix pour l'exploration des lésions abdominales et fémorales fermées et pénétrantes, son utilisation systématique, même en cas de vessie pleine, est inappropriée, car il est impossible de différencier l'urine du transsudat. C'est pourquoi la TDM associée à une injection rétrograde de contraste vésical (cystographie par TDM) est utilisée pour diagnostiquer les lésions vésicales.

La cystographie par tomodensitométrie permet de diagnostiquer les lésions vésicales avec une précision allant jusqu'à 95 % et une spécificité de 100 %. Dans 82 % des cas, les données tomodensitométriques concordent parfaitement avec celles obtenues lors de l'intervention chirurgicale. Pour le diagnostic des lésions vésicales intrapéritonéales, la cystographie par tomodensitométrie présente une sensibilité de 78 % et une spécificité de 99 %. Lors de la réalisation d'une cystographie par tomodensitométrie, la réalisation d'un examen complémentaire après la vidange vésicale n'augmente pas la sensibilité de la méthode.

Ainsi, la TDM avec contraste de la vessie et la cystographie rétrograde ont le même contenu informatif en termes de diagnostic des lésions de la vessie, mais l'utilisation de la TDM offre également la possibilité de diagnostiquer des lésions combinées des organes abdominaux, ce qui augmente sans aucun doute la valeur diagnostique de cette méthode de recherche.

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Angiographie

Lors de l'angiographie, une source cachée de saignement est identifiée et, en même temps, une embolisation du vaisseau endommagé est réalisée pendant l'examen.

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Imagerie par résonance magnétique

L'IRM dans le diagnostic des lésions de la vessie est principalement utilisée pour diagnostiquer les lésions combinées de l'urètre.

En cas de signes cliniques de lésion des organes abdominaux, le diagnostic définitif du type de lésion vésicale est souvent posé lors de la révision chirurgicale. Après la révision de tous les organes abdominaux, l'intégrité de la vessie est vérifiée. Si la plaie vésicale est suffisamment grande, toutes les parois sont révisées afin d'exclure également toute rupture extrapéritonéale.

Traitement des blessures fermées et des traumatismes de la vessie

Une suspicion de lésion de la vessie est une indication d’hospitalisation d’urgence du patient.

Les stratégies thérapeutiques dépendent de la nature de la lésion vésicale et des lésions associées aux autres organes. En cas de choc, des mesures antichoc sont prises avant l'intervention. En cas de contusion et de rupture incomplète de la vessie, le traitement est conservateur: repos au lit, hémostatiques, analgésiques, antibactériens et anti-inflammatoires sont prescrits.

Pour prévenir une rupture en deux temps, une sonde urinaire permanente est insérée dans la vessie. La durée du drainage vésical est individuelle et dépend de la gravité de la blessure, de l'état du patient, de la nature de la blessure, de la durée de l'hématurie et de la durée de la résorption de l'hématome pelvien (en moyenne 7 à 10 jours). Avant de retirer la sonde urétrale, il est nécessaire de réaliser une cystographie et de s'assurer de l'absence de fuite de produit de contraste.

Le traitement des lésions fermées complètes est toujours chirurgical. Les meilleurs résultats sont observés dès les premiers stades de l'intervention. Avant toute intervention chirurgicale pour lésions de la vessie, la priorité est de stabiliser l'état général du patient.

Chez de nombreux patients présentant une rupture extrapéritonéale fermée de la vessie, le cathétérisme vésical est efficace, même en cas d'extravasation d'urine au-delà du péritoine ou dans la région génitale externe.

Selon les études de Corriere et Sandler, 39 patients présentant une rupture de vessie ont été guéris uniquement par drainage et de bons résultats ont été observés dans tous les cas. Cass, ayant guéri 18 patients présentant une rupture extrapéritonéale de vessie uniquement par drainage, n'a observé de complications que dans 4 cas.

Selon certains auteurs, le drainage transurétral de la vessie est préférable, car il entraîne moins de complications. La sonde urétrale, laissée en place pendant une période de 10 jours à 3 semaines, est retirée après la cystographie.

En cas de petites lésions extrapéritonéales de la vessie survenues lors d'interventions endo-urologiques, un traitement conservateur est possible, avec drainage vésical pendant 10 jours. À ce stade, dans 85 % des cas, les lésions vésicales guérissent spontanément.

Indications du traitement chirurgical des traumatismes contondants extrapéritonéaux:

• lésion du col de la vessie;
• fragments osseux dans l'épaisseur de la vessie et atteinte de la paroi vésicale entre les fragments osseux;
• incapacité à drainer correctement la vessie avec une sonde urétrale (formation de caillots, saignements continus);
• lésion associée au vagin ou au rectum.

L'expérience montre que plus l'intervention chirurgicale est réalisée tôt pour de telles lésions intra- et extrapéritonéales de la vessie, meilleurs sont les résultats.

Le but de l'opération est de réviser la vessie, de suturer ses défauts avec un fil à un seul rang en utilisant du matériel de suture résorbable, de détourner l'urine en plaçant une épicystostomie et de drainer les fuites urinaires paravésicales et les urohématomes du tissu pelvien.

En cas de lésion intrapéritonéale, une laparotomie médiane est réalisée. La cavité abdominale est soigneusement séchée. La plaie vésicale est suturée avec des fils simples ou doubles en catgut ou en fils synthétiques résorbables. Après suture de la lésion de la paroi vésicale, l'étanchéité de la suture est vérifiée. Un fin drain en polychlorure de vinyle est laissé dans la cavité abdominale.

Pour administrer les antibiotiques, la cavité abdominale est suturée au site du drainage installé. En cas de difficulté à détecter une lésion de la paroi vésicale pendant l'intervention et pour vérifier la solidité de la suture en fin d'intervention, une solution de bleu de méthylène à 1 % ou de carmin d'indigo à 0,4 % est injectée dans la vessie via un cathéter, en surveillant le point de pénétration du colorant dans la cavité abdominale. Si la suture de la plaie vésicale est difficile, une extrapéritonisation est réalisée.

Les ruptures extrapéritonéales facilement accessibles de la vessie sont suturées avec un matériau résorbable à l'aide d'un fil à deux ou un rang. En cas de lésion localisée au niveau du fond et du col de la vessie, en raison de leur inaccessibilité, il est possible d'appliquer des sutures par immersion depuis le côté de la cavité. Des drains sont introduits dans l'ouverture de la plaie depuis l'extérieur, puis retirés, selon la localisation de la plaie, par voie sus-pubienne; toutefois, il est préférable de passer par le périnée selon Kupriyanov ou par l'orifice obturateur selon Buyalsky-McWarger. Le cathéter est ensuite fixé à la cuisse sous tension pendant 24 heures et retiré au plus tôt 7 jours plus tard.

Lorsque le col vésical est arraché de l'urètre, la suture des parties séparées est pratiquement impossible en raison des difficultés techniques de suture dans cette zone et de l'infiltration urinaire qui s'est développée au moment de l'intervention. Pour rétablir la perméabilité de l'urètre et prévenir la formation de sténoses prolongées après l'évacuation de l'urohématome, un cathéter est inséré dans la vessie par l'urètre.

Ensuite, en reculant de 0,5 à 1,5 cm du bord de la plaie du col vésical, une ou deux ligatures de catgut sont appliquées à droite et à gauche, tandis que le détrusor vésical et la capsule prostatique sont suturés près de l'ouverture de l'urètre. Les ligatures sont nouées par étapes, la vessie est rapprochée et le diastasis entre le col vésical et l'extrémité proximale de l'urètre est éliminé. La vessie est fixée dans son lit anatomique. La vessie et l'espace périvésical sont drainés à l'aide de sondes en silicone (chlorure de vinyle).

La sonde urétrale est conservée 4 à 6 jours. S'il est impossible d'appliquer des ligatures convergentes et fixatrices, on utilise une sonde de Foley. Le ballonnet est rempli de liquide et le col de la vessie est rapproché de la prostate par tension sur la sonde. Des sutures sont placées entre les deux à des endroits facilement accessibles et la sonde est fixée à la cuisse sous tension. En cas d'état grave du patient et d'intervention prolongée, la mise en correspondance du col de la vessie et de l'urètre est reportée à une date ultérieure et l'opération est complétée par une cystostomie et un drainage de l'espace périvésical.

En cas de rupture, la vessie est drainée principalement par épicystostomie et il est préférable d'installer le drain le plus près possible du haut de la vessie.

Le tube est fixé à la paroi de la vessie avec du catgut. Après suture de la plaie vésicale sous le tube, la zone stromale est suturée à l'aponévrose des muscles droits. La position haute du tube de drainage prévient le développement d'une ostéomyélite pubienne. Seulement dans des cas isolés, en cas de lésion vésicale légère et isolée chez la femme, en l'absence de péritonite et de fuites urinaires, et si la suture de la plaie vésicale est bien serrée, un drainage par cathéter permanent pendant 7 à 10 jours est autorisé.

En période postopératoire, il est conseillé d'évacuer activement l'urine à l'aide d'un drainage par siphon, d'un dispositif de drainage UDR-500 et d'un vibro-aspirateur. Des dispositifs d'aspiration sous vide fixes sont également utilisés. Si nécessaire, un lavage vésical continu avec des solutions antibactériennes est réalisé, via un irrigateur intradrainant, un drainage à double lumière ou une sonde capillaire supplémentaire installée par voie sus-pubienne. L'amélioration des résultats des lésions vésicales fermées repose sur un diagnostic précoce et une intervention chirurgicale rapide. La mortalité dans plusieurs établissements a été réduite de 3 à 14 %. Les causes de décès sont
multiples: blessures graves, choc, hémorragie, péritonite diffuse et urosepsie.

Dans les cas extrêmement graves, une cystostomie est réalisée et le tissu périvésical est drainé. Une chirurgie reconstructive est pratiquée une fois l'état du patient stabilisé.

Chez les patients présentant une fracture du bassin, une chirurgie de reconstruction de la vessie doit être réalisée avant la fixation intramédullaire des fragments.

En période postopératoire, des antibiotiques à large spectre, des médicaments hémostatiques et des analgésiques sont prescrits. Dans la grande majorité des cas, cette méthode de traitement permet une guérison complète en moins de trois semaines.

La rupture intrapéritonéale de la vessie constitue une indication absolue de chirurgie d'urgence; la seule contre-indication est l'état agonique du patient. En cas de suspicion d'atteinte combinée des organes abdominaux, il est conseillé d'inclure un chirurgien abdominal dans l'équipe opératoire.

L'accès chirurgical se fait par laparotomie médiane inférieure. Après ouverture de la cavité abdominale, une révision complète des organes est réalisée afin d'exclure toute lésion associée. En cas de lésion associée, la phase abdominale de l'intervention est réalisée en premier.

Une rupture de la vessie est généralement observée au niveau du pli de transition péritonéal. Si le site de la rupture est difficile à détecter, il est conseillé d'administrer par voie intraveineuse du carmin d'indigo à 0,4 % ou du bleu de méthylène à 1 %, qui colorent l'urine en bleu et facilitent ainsi la détection d'une lésion de la vessie.

Après détection d'une lésion de la paroi vésicale, une épicystostomie est réalisée et la rupture est suturée avec un fil à deux rangs utilisant un matériau résorbable. Parfois, la vessie est également drainée à l'aide d'une sonde urétrale et un lavage vésical régulier avec des solutions antiseptiques est instauré pendant 1 à 2 jours.

En l'absence de lésion combinée des organes abdominaux, l'intervention est complétée par une hygiène et un drainage. Des drains sont installés par des incisions en contre-ouverture dans la cavité pelvienne et le long des canaux latéraux droit et gauche de la cavité abdominale. En cas de péritonite diffuse, une intubation naso-gastro-intestinale est réalisée.

Dans la période postopératoire, une thérapie antibactérienne, hémostatique, anti-inflammatoire, par perfusion, une stimulation intestinale et une correction des troubles de l'homéostasie sont effectuées.

La durée du drainage de la cavité abdominale et de la vessie est déterminée individuellement en fonction des caractéristiques de la période postopératoire. Dans ce cas, elle est guidée par les indicateurs d'intoxication, la durée de l'hématurie et la présence de complications infectieuses et inflammatoires.