Blessures ouvertes et traumatisme vésical

Les informations sur la fréquence des lésions ouvertes (lésions pénétrantes) sur la vessie sont assez contradictoires. Selon divers auteurs, des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie sont rencontrés chez 0,3-26% des blessés et des blessés. Pendant la Grande guerre patriotique, des blessures ouvertes (blessures) de la vessie sont survenues chez 6,4% des blessés dans la région pelvienne, 24,1% dans l'abdomen et 19,3% chez les combattants ayant subi des blessures aux organes génito-urinaires.

Les plaies intrapéritonéales représentaient 27,2% de toutes les plaies vésicales, et parmi celles-ci, seules 13,8% étaient isolées. Le plus souvent, les plaies intrapéritonéales ont été combinées avec des dommages à l'intestin. Les plaies extrapéritonéales ont été enregistrées dans 72,8% des cas, dont 32,8% ont été isolés.

Des données précises sur le nombre de blessures par balle vessie combinés lors des opérations de combat dans les conflits militaires locaux modernes ne sont pas en raison du fait, qui prennent en compte principalement dans les rapports statistiques dans une photo de groupe dans l'estomac, et ils ne sont souvent pas diagnostiquées. Cependant, selon certains auteurs, il y a une nette augmentation de cet indicateur comme le développement des équipements militaires, des armements et le niveau des mesures d'évacuation médicale. Les blessures de la vessie sont classées comme des blessures graves.

Facteurs déterminant la gravité des plaies vésicales combinées:

• type de blessure (balle, fragmentation, blessures par explosion minière);
• l'état fonctionnel des organes génito-urinaires au moment de la lésion (par exemple, le degré de remplissage de la vessie par l'urine);
• nature de la lésion (intrapéritonéale ou extrapéritonéale);
• la séquence de passage d'un projectile blessant à travers les tissus et les organes;
• blessures et maladies associées.

Par nature, les plaies combinées de la vessie sont uniques ou multiples.

Les groupes principaux avec diverses variantes des blessures des organes génito-urinaires.

• la prostate;
• partie postérieure de l'urètre;
• des uretères;
• organes génitaux;
• blessures à d'autres organes de l'abdomen et du bassin (rectum mince et chanté)
• organes d'autres régions anatomiques (tête, colonne vertébrale, cou, poitrine, abdomen, membres).

Les blessures par balle du rectum et de la vessie par rapport au péritoine sont divisées en lésions intra- et extrapéritonéales ou leur combinaison (mixte).

Types de blessures par balle de la vessie en termes de gravité:

• extrêmement lourd:
• lourd;
• d'âge moyen;
• lumière.

Types de dommages selon l'emplacement du canal de la plaie:

• tangentielle;
• coupe transversale;
• les aveugles.

Localisation des plaies de la vessie:

• paroi avant;
• paroi arrière;
• paroi latérale;
• pananampalataya;
• bas;
• le cou de la vessie;
• le triangle de la vessie.

Par la présence de complications:

• Compliqué:
  • choc;
  • perte de sang;
  • péritonite;
  • infiltration urinaire;
  • phlegmon urinaire;
  • urosepsis.
• Simple.

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Quelles sont les causes des blessures ouvertes et des traumatismes vésicaux?

Le mécanisme du traumatisme des blessures ouvertes et des blessures de la vessie

En temps de paix, plus stab commun et slash blessures ouvertes, y compris à la suite de fragments de la vessie de blessures dans les fractures du bassin, bien endommagement involontaire lors d'interventions chirurgicales (herniotomy, en particulier lorsque la hernie coulissante contenant la paroi de la vessie, les opérations obstétriques et gynécologiques, extirpation du rectum). En temps de guerre, les lésions ouvertes de la vessie sont dans la plupart des cas des balles ou une fragmentation.

Lorsqu'ils sont blessés par des éléments blessants modernes à grande vitesse possédant une grande énergie cinétique, en plus de leur action directe, des dommages indirects dus à l'impact latéral d'un projectile blessant et à la pression d'une cavité pulsatoire temporaire sont possibles.

Anatomie pathologique des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie

Les modifications pathologiques dépendent du calibre, la conception, le poids et la vitesse de vol en blessant caractère de transfert d'énergie du projectile (action directe et indirecte), le degré de remplissage de la vessie, de l'éloignement à partir du tissu du canal de blessure et d'autres facteurs. Le canal de la plaie dans les plaies modernes est rarement rectiligne en raison du vol instable des coquilles blessantes dans les tissus: en raison du déplacement des tissus, de la compression de l'hématome, de l'œdème, de l'infiltration urinaire.

Les changements nécrotiques et destructifs prévalent dans la région du canal de la plaie. Dans les heures qui suivent un traumatisme, un œdème traumatique apparaît dans les tissus environnants, aggravant la microcirculation, contribuant au développement d'une nécrose secondaire et de complications suppuratives ainsi qu'à une infiltration urinaire.

Des changements pathologiques dans les blessures ouvertes (par opposition à privé) manifestent encore plus de poids en raison de dommages importants aux os et des tissus mous, une combinaison de blessures de la vessie et du rectum, ou d'autres parties de l'intestin, infection des tissus après une blessure, y compris la flore anaérobie. Cela conduit au développement précoce de la péritonite, du phlegmon pelvien, de l'ostéomyélite avec une tendance mal exprimée à distinguer le processus inflammatoire.

L'utilisation d'armes à feu avec des obus blessants à haute vitesse a conduit à certaines caractéristiques des dommages. Les plaies intrapéritonéales et mixtes représentent 50% de toutes les plaies vésicales. La fréquence des chocs sévères et des pertes de sang massives a augmenté. Une destruction massive et multiple des organes pelviens, une perte de sang abondante chez plus de 85% des blessés provoquent un choc traumatique.

Ces caractéristiques contemporaines blessures de la vessie significativement complique le diagnostic, l'augmentation du volume et de la complexité des interventions chirurgicales ont fait leur vital et en même temps distancié l'occasion d'effectuer l'opération en raison de la nécessité de mesures de réanimation et antichocs.

Les symptômes des blessures ouvertes et des blessures de la vessie

Les principaux symptômes d'une lésion de la vessie ouverte sont similaires à ceux des blessures fermées. Le symptôme le plus fiable, caractéristique des lésions ouvertes de toutes les voies urinaires, est l'excrétion de l'urine de la plaie. L'hématurie est retrouvée dans près de 95% des cas.

Les symptômes d'une lésion de la vessie dans les premières heures après une blessure sont des signes de nature générale, des symptômes d'atteinte des organes intra-péritonéaux, des os pelviens et de la vessie. Les signes les plus fréquents de nature générale sont l'effondrement et le choc. Près de 40% des blessés vont au stade de l'assistance qualifiée en état de choc III ou en état terminal.

Les symptômes associés à des lésions de la cavité abdominale, comprennent la douleur autour de l'estomac, la tension musculaire paroi abdominale antérieure, une vive douleur à la palpation, émoussant en pente zones de la percussion de l' abdomen et de la saillie de la paroi avant du rectum avec ses travaux de recherche manuelle.

Avec le développement des symptômes péritonéaux, la tension de la paroi antérieure de l'abdomen est remplacée par un gonflement de l'intestin, la rétention des selles et des gaz et des vomissements. La péritonite associée à des lésions de l'intestin survient tôt et se manifeste par des symptômes sévères. C'est pourquoi les symptômes d'une lésion de la vessie sont souvent oubliés et les lésions diagnostiquées uniquement lors d'une intervention chirurgicale. Sur les dommages combinés de la vessie et du rectum indique la libération de gaz et de fèces avec l'urine.

Les symptômes de lésions de la vessie - miction de retard, fréquent, ténesme donnant une petite quantité ou de quelques gouttes d'urine en l'absence de vessie contours définis à percussion sanglante après un long intervalle entre miction: hématurie conservé pendant la miction et la sortie de l'urine de la plaie. Ces signes cliniques de lésion de la vessie dans certains des militaires blessés dans les premières heures ne révèlent pas, ou lissées manifestations de choc et la perte de sang.

Lorsque les lésions intra-péritonéales combinées de la vessie et de l'intestin, la douleur se propage dans tout l'abdomen et les symptômes d'irritation du péritoine ne sont révélés que chez 65% des blessés. Avec la même fréquence signes péritonéales montrent et blessures extrapéritonéaux, combiné avec des dommages à l'os du bassin, et donc le diagnostic différentiel des extra- et des blessures intra-abdominale est pratiquement impossible sans méthodes spéciales d'investigation.

Hématurie, miction avec facultés affaiblies et l'urine de la plaie sont remplies séparément ou en diverses combinaisons dans 75% des blessures, y compris la quasi-totalité extrapéritonéal ou mélangé avec des blessures de 60% - 50% et - intrapéritonéale bleus vessie.

Dans des blessures graves combinés dans le tableau clinique est dominé par des symptômes de choc hémorragique traumatique, les symptômes de saignements internes et des blessures de l'abdomen, du bassin et d'autres organes, masquant les manifestations cliniques de lésion de la vessie.

Complications des blessures ouvertes et des blessures de la vessie

Après un traitement qualifié, les complications sont rares. Ceux-ci comprennent les infections des voies urinaires, les abcès, les péritonites. En cas de traumatisme vésical, l'incontinence urinaire est possible.

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Diagnostic des blessures ouvertes et des blessures de la vessie

Le diagnostic des plaies de la vessie incisées et incisées n'est pas fondamentalement différent de celui des blessures fermées. Lorsque des blessures par balle et l'utilisation de méthodes instrumentales de diagnostic radiologique conditions limitées fournissant des soins chirurgicaux de la gravité guerrière de l'état et la nécessité d'effectuer l'opération assez souvent pour la santé (hémorragie interne et al.).

À cet égard, la principale méthode de diagnostic dans la période de la Grande Guerre patriotique - cathétérisation de la vessie réalisée dans 30,5% des blessés avec intrapéritonéale et 43,9% - les blessures de la vessie extrapéritonéaux. Un peu plus souvent (chez 55% des victimes) cette méthode est utilisée dans les guerres locales modernes. Le cathétérisme est informatif dans 75% des observations de son utilisation.

Si le cathéter est pas possible de recevoir l'urine (à la pénétration du cathéter dans la cavité abdominale du bec), ne doit pas essayer de laver le cathéter et la vessie: le liquide de lavage augmente avec des lésions combinaison de l'intestin abdominal obsemenonnost sans introduire de clarté substantielle des diagnostics.

La localisation de la plaie, le trajet du canal de la plaie, la nature de la plaie détachable et la macrohématurie permettent, lors d'un examen primaire, de suspecter des lésions vésicales. L'introduction intraveineuse de carmin indigo, colorant l'urine en bleu, permet de confirmer l'excrétion de l'urine de la plaie.

Les méthodes de diagnostic utilisées dans les cas de lésion de la vessie ouverte ne diffèrent pas fondamentalement des méthodes utilisées pour diagnostiquer leurs lésions fermées.

Le rôle principal appartient aux méthodes de diagnostic radiologique, ce qui permet de vérifier les dommages de la vessie et de déterminer son caractère. La principale méthode pour confirmer l'atteinte de la vessie est une cystographie ascendante (rétrograde). Les indications relatives à sa conduite et à la méthodologie de mise en œuvre sont décrites dans la section sur les blessures vésicales fermées.

Une autre méthode abordable et très fiable de diagnostic des lésions de la cavité abdominale, y compris les blessures de la vessie intraperitoneale, - ultrasons et paracentèse avec l'étude du liquide évacué lors du mélange de sang, l' urine, la bile et le contenu intestinal. Elle facilite le diagnostic de l' introduction de blessures de la vessie dans sa cavité une solution de carmin indigo bleu ou méthylène et leur coloration avec du liquide évacué de laparocentesis.

Laparocentèse dans un nombre significatif d'observations permet d'éviter une laparotomie erronée, dans 12% des cas menant à un écoulement mortel de sang dans les conditions de terrain militaires pendant la Grande Guerre patriotique. La cystographie rétrograde, si elle est réalisée correctement, permet dans la plupart des cas d'identifier la plaie de la vessie, d'en évaluer la localisation et la taille, de déterminer le rapport de la plaie à la cavité abdominale et aux écoulements urinaires dirigés. Cependant, la cystographie pour les blessures de la vessie est utilisée seulement dans 10-16% des victimes. Encore plus rarement utiliser l'urographie excréteur en raison de sa faible information en état de choc. Cette méthode, comme la cystoscopie, est utilisée principalement au stade des soins urologiques spécialisés pour diagnostiquer les complications, alors qu'au stade des soins chirurgicaux qualifiés, plus de 50% des plaies vésicales sont diagnostiquées avec une laparotomie.

La reconnaissance opportune de l'infiltration urinaire de la fibre pelvienne présente des difficultés significatives dues au fait. Que la réaction locale n'est pas toujours détectable et que la réaction générale est absente ou faiblement exprimée.

Il est particulièrement difficile de diagnostiquer des écouvillons urinaires chez les personnes atteintes de choc et de perte de sang, en relation avec quoi les phlegmons pelviens se développent dans leur bol et coulent plus lourdement.

Typique pour les symptômes de choc: abaissement de la température corporelle, pouls bas, pression artérielle basse, indifférence à l'état de santé et autres - sont combinés avec des symptômes d'infiltration urinaire. Les patients sont agités, parfois euphoriques se plaignent de la douleur et une sensation de lourdeur dans la profondeur du bassin, la soif. Une nouvelle détérioration de la maladie, survenant 3 à 5 jours après la blessure, se manifeste comme un signe de maladie septique et est due au développement du phlegmon urinaire, une complication majeure des lésions de la vessie extrapéritonéale. Les couvertures cutanées sont pâles, cendrées ou ictériques; l'appétit est absent; langue sèche, enduit d'un revêtement brun, avec des fissures.

Apparaît la pastosité des tissus dans la région inguinale, le périnée, sur la face interne de la cuisse; la peau de ces zones acquiert par la suite une couleur bleu-violet ou jaunâtre. Grâce à une étude ciblée, des infiltrats ou des excréments purulents sont découverts. Les bords de la plaie sont secs, les granulations sont lentes, le bas de la plaie est recouvert d'un enduit gris. Le pouls est fréquent, faible remplissage. La température du corps est élevée, avec des frissons et des sueurs gonflées, à l'avenir, à mesure que la sepsie se développe, elle diminue à la normale en raison de la non-réactivité de l'organisme. La survenue de complications suppuratives s'accompagne d'une leucocytose neutrophilique élevée avec décalage vers la gauche et granularité toxique, ESR élevée, anémie hypochrome croissante et hypoprotéinémie.

Abcès pelviens et bassin ostéomyélite caractérisent la détérioration progressive de l'état général, la faiblesse, la fièvre récurrente, des signes de toxicité, une réduction progressive du poids corporel et une atrophie des muscles squelettiques et des changements dégénératifs des organes internes.

Le diagnostic de lésion de la vessie ouverte est souvent complété avec sa révision peropératoire.

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Traitement des blessures ouvertes et des blessures de la vessie

Le traitement des plaies de la vessie est efficace. Le montant de l'aide dépend du type et de l'emplacement des dommages, des complications et des opportunités pour le stade des soins médicaux.

L'approche standard pour le traitement des blessures ouvertes de la vessie est une opération d'urgence - la révision et la restauration de l'intégrité de la vessie. Cystostomie, drainage du tissu péri-bulle et des espaces cellulaires du bassin. Indications et contre-indications à l'opération, ses principes de base ne diffèrent pas de ceux avec des lésions de la vessie pénétrantes fermées.

Si une suspicion de perforation de la vessie se produit pendant la chirurgie, une cystographie peropératoire est effectuée. Les petites contusions de produit de contraste n'ont pas une grande signification clinique: les patients ne sont guéris qu'en insérant un cathéter dans la vessie par l'urètre. Des perforations extrapéritonéales importantes peuvent nécessiter l'installation de drains. Les perforations intrapéritonéales conviennent mieux au traitement et à la restauration de l'intégrité de la vessie, surtout si elles sont significatives.

La particularité des tactiques thérapeutiques dans la plupart des lésions de la vessie ouvertes est que. Que ces lésions sont rarement isolées. À cet égard, s'il y a une combinaison soupçonnée de dommages aux organes abdominaux, l'accès opératoire principal est la laparotomie médiane inférieure.

Après la révision des organes abdominaux et la mise en place du stade abdominal, les opérations commencent à réviser la vessie. Ce dernier est ouvert par l'incision médiane de la paroi abdominale antérieure, l'état de ses parois et les divisions urétérales distales sont évaluées. L'évaluation de l'intégrité de l'uretère distal est une partie importante de l'opération avec un traumatisme pénétrant de la vessie. A cet effet, il est possible d'utiliser du carmin d'indigo intraveineux ou du bleu de méthylène, un cathétérisme urétéral rétrograde ou une pyélofafia rétrograde peropératoire.

En outre, un traitement doux de la paroi musculaire non viable sur le site de la lésion et une couture multicouche utilisant des filaments résorbables sont réalisés. Si les estuaires urétéraux ou les sections intra-muros des uretères sont affectés, ils considèrent la possibilité de leur réimplantation.

Dans une blessure concomitante grave est possible d'utiliser le concept de Traumatologie générale, le contrôle des dommages que l'on appelle (contrôle des dégâts), qui vous permet de reporter la réalisation de la chirurgie reconstructive pour des blessures qui ne constituent pas une menace pour la vie du patient, dont l'état est instable.

La tâche principale de l'opération initiale est l'arrêt du saignement, l'excrétion de l'urine et la prévention des complications infectieuses et inflammatoires.

Lorsque le patient est dans un état grave, une tamponnade temporaire du bassin est pratiquée afin d'arrêter le saignement et d'imposer une épicystostomie. Après la restauration des fonctions vitales, l'opération reconstructive finale sur la vessie est effectuée.

Les méthodes modernes d'endoscopie offrent la possibilité d'une restauration laparoscopique immédiate de l'intégrité de la vessie lors d'un traumatisme iatrogène.

Les principales dispositions du traitement opérationnel des blessés dans cette catégorie, élaborées pendant la Grande Guerre patriotique, n'ont pas perdu leur signification même maintenant.

Les principales dispositions du traitement chirurgical des blessures ouvertes et des blessures de la vessie.

• Dissection du canal de la plaie pour créer une bonne sortie du contenu de la plaie, de l'urine et du pus; excision du tissu nécrotique, élimination des corps étrangers et des fragments d'os. Le retrait obligatoire est soumis à des corps étrangers situés à proximité de la vessie en raison du fait qu'ils soutiennent son inflammation chronique et migrent souvent à l'intérieur de la vessie pour former des pierres.
• L'accès à la vessie est inférieur, quel que soit l'emplacement du canal de la plaie. L'examen obligatoire de la cavité de la vessie et l'enlèvement des coquilles blessantes, des fragments d'os, d'autres corps étrangers.
• La plaie intrapéritonéale est suturée avec du catgut ou un autre matériau absorbable en deux rangées du côté de la cavité abdominale, qui est drainée et suturée hermétiquement, laissant un mince tube en polychlorure de vinyle pour l'administration d'antibiotiques. Lorsque des changements bruts de dialyse péritonéale pour le traitement de la fraction péritonite dans la cavité pelvienne est en outre introduit le tube en PVC avec un grand nombre de trous d'un diamètre de 1-2 mm. Lorsque les lésions combinées des organes de la cavité abdominale, ils sont principalement réalisées par des interventions appropriées selon les mêmes principes qu'en l'absence de dommages à la vessie.
• Les plaies extrapéritonéales disponibles de la vessie sont suturées de l'extérieur avec un fil résorbable à double suture. Les plaies situées dans la région du fond, la vessie ou le col de la vessie sont suturées du côté de la muqueuse par un matériau résorbable. S'il est impossible de recouvrir la plaie d'une telle localisation, ses bords sont rapprochés et les drains sont amenés de l'extérieur.
• L'urine de la vessie est enlevée à travers un épicystostome, qui est placé près du sommet et suturé aux muscles et aponévrose avec des fils de catgut. Avec de grandes blessures et des difficultés dans leur suture épicystostomie est complétée par une aspiration active de l'urine.
• Le drainage du tissu pelvien, compte tenu de son infection après une blessure et une plus grande incidence des lésions associées de l'intestin, dans la plupart des cas effectuées en utilisant un canal de blessure, méthode d'accès suprapubique Buyalsky-McWhorter ou Kupriyanov. Lorsque les dommages rectaux combinés pour la prévention du phlegmon de l'œsophage urinaire, le plus efficace est l'application d'un anus non naturel au côlon sigmoïde.
• Lorsque des blessures par balle combinés de la vessie attachent une grande importance pour exécuter une séquence de certaines interventions opératoires (saignement d'arrêt, les interventions chirurgicales dans la cavité abdominale, un réajustement de la cavité pelvienne, et suturer le traitement chirurgical de blessures de la cystostomie de la vessie). Le non-respect de ce principe complique le traitement chirurgical et constitue l'un des principaux facteurs de risque d'infection de la plaie.

Le traitement des blessés de la vessie sur le champ de bataille et les étapes de l'évacuation médicale sont organisés comme suit. Premier soin pré-médical:

• l'application d'un pansement aseptique;
• immobilisation dans les fractures des os pelviens et dommages importants aux tissus mous;
• administration d'anesthésiques à partir d'un tube de seringue;
• utilisation d'un antibiotique à large spectre;
• évacuation primaire en position couchée.

Première aide médicale:

• contrôle et correction des pansements;
• arrêt temporaire du saignement avec une tamponnade serrée ou un chevauchement
• clampage sur un vaisseau saignant: o administration d'antibiotiques dans les tissus entourant la plaie et par voie intramusculaire;
• administration d'anatoxine tétanique et d'anatoxine tétanique;
• effectuer une thérapie anti-choc et de perfusion-transfusion afin de préparer l'évacuation.

Dans les conflits militaires modernes aux blessés avec des lésions combinées de la vessie et du bassin produisent nécessairement le blocage intrapelvien novocaïne sur Shkolnikov et Selivanov.

Les soins chirurgicaux qualifiés comprennent le traitement chirurgical de la plaie, l'arrêt définitif du saignement, l'opération sur la vessie et d'autres organes, en tenant compte des principes énumérés ci-dessus.

L'anesthésie générale moderne à multicomposants permet d'effectuer des opérations pour les signes vitaux (saignements continus, dommages aux organes internes, y compris les blessures de la vessie, etc.) aux blessés en état de choc lors d'une thérapie anti-choc.

Au stade des soins spécialisés, les blessés viennent pour le traitement et la correction des complications: fistule non cicatrisante de longue durée, fuite urinaire, phlegmon aigu et chronique de la graisse pelvienne et ostéomyélite des os pelviens.

Le traitement des complications des lésions de la vessie nécessite le choix d'un accès individuel pour le traitement chirurgical des plaies purulentes et les ulcères de drainage: une excision soigneuse du tissu cicatriciel et la mobilisation de la paroi de la vésicule biliaire, un certain nombre d'observations - l'utilisation des lambeaux musculaires sur le pédicule vasculaire pour la fermeture de la fistule non-guérison.

Dans le traitement des complications purulentes-septiques, les antibiotiques, les immunostimulants sont largement utilisés. Transfusion de solutions protéiques. Composants du sang, diverses méthodes de physiothérapie.

Les résultats des blessures de la vessie sont déterminés par la rapidité de l'intervention chirurgicale. L'excrétion précoce de l'urine, le drainage drainant, le traitement correct et rapide du tissu osseux et des plaies rectales peuvent réduire considérablement la létalité dans cette catégorie grave de blessés.