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Blessures ouvertes et traumatismes de la vessie
Dernière revue: 12.07.2025

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Les informations sur la fréquence des blessures ouvertes (pénétrantes) de la vessie sont assez contradictoires. Selon divers auteurs, les blessures ouvertes et les traumatismes de la vessie surviennent chez 0,3 à 26 % des blessés. Pendant la Grande Guerre patriotique, des blessures ouvertes de la vessie ont été observées chez 6,4 % des blessés au niveau du bassin, 24,1 % à l'abdomen et 19,3 % chez les soldats présentant des lésions des organes génito-urinaires.
Les plaies intrapéritonéales représentaient 27,2 % de l'ensemble des plaies vésicales, dont seulement 13,8 % étaient isolées. Le plus souvent, les plaies intrapéritonéales étaient associées à des lésions intestinales. Des plaies extrapéritonéales ont été observées dans 72,8 % des cas, dont 32,8 % étaient isolées.
Il n'existe pas de données précises sur le nombre de blessures combinées par balle à la vessie lors des opérations de combat dans les conflits militaires locaux modernes, car elles sont principalement prises en compte dans les rapports statistiques comme des blessures abdominales et ne sont souvent pas diagnostiquées. Cependant, selon certains auteurs, une augmentation de cet indicateur est clairement visible avec le développement des équipements militaires, des armes et du niveau des mesures d'évacuation médicale. Les blessures à la vessie sont classées comme des blessures graves.
Facteurs déterminant la gravité des lésions combinées de la vessie:
- type de blessure (balle, éclat d’obus, blessure par mine explosive);
- l'état fonctionnel des organes génito-urinaires au moment de la blessure (par exemple, le degré de remplissage de la vessie par l'urine);
- nature de la lésion (intrapéritonéale ou extrapéritonéale);
- la séquence de passage d'un projectile blessant à travers les tissus et les organes;
- blessures et maladies associées.
De par leur nature, les lésions combinées de la vessie peuvent être uniques ou multiples.
Principaux groupes présentant différents types de lésions des organes génito-urinaires.
- prostate;
- urètre postérieur;
- uretères;
- organes génitaux;
- lésions d'autres organes abdominaux et pelviens (intestin grêle, rectum)
- organes d'autres zones anatomiques (tête, colonne vertébrale, cou, poitrine, abdomen, membres).
Les plaies par balle du rectum et de la vessie par rapport au péritoine sont divisées en plaies intra- et extrapéritonéales ou une combinaison des deux (mixtes).
Types de blessures par balle à la vessie par gravité:
- extrêmement lourd:
- lourd;
- modéré;
- poumons.
Types de dommages en fonction de la localisation du canal de la plaie:
- tangentes;
- à travers;
- aveugle.
Localisation des lésions de la vessie:
- mur avant;
- mur du fond;
- paroi latérale;
- verzhushka;
- bas;
- col de la vessie;
- triangle de la vessie urinaire.
Par la présence de complications:
- Compliqué:
- choc;
- perte de sang;
- péritonite;
- infiltration urinaire;
- phlegmon urinaire;
- urosepsie.
- Simple.
Quelles sont les causes des blessures et des traumatismes de la vessie ouverte?
Mécanisme de lésion des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie
En temps de paix, les blessures ouvertes par arme blanche et par coupure sont plus fréquentes, notamment celles résultant de blessures à la vessie causées par des fragments de fractures des os du bassin, et de blessures accidentelles lors d'interventions chirurgicales (herniotomie, notamment en cas de hernie glissante contenant la paroi vésicale, interventions obstétricales et gynécologiques, extirpation du rectum). En temps de guerre, les blessures ouvertes à la vessie sont principalement causées par des balles ou des éclats d'obus.
En cas de blessure par des éléments de blessure modernes à grande vitesse et à énergie cinétique élevée, en plus de leur impact direct, des dommages indirects sont possibles en raison de l'impact latéral du projectile blessant et de la pression de la cavité pulsatoire temporaire.
Anatomie pathologique des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie
Les modifications pathologiques dépendent du calibre, de la conception, de la masse et de la vitesse du projectile blessant, de la nature du transfert d'énergie (action directe et indirecte), du degré de remplissage de la vessie, de la distance entre les tissus et le canal de la plaie, ainsi que d'autres facteurs. Dans les blessures modernes, le canal de la plaie est rarement rectiligne en raison de la trajectoire instable des projectiles blessants dans les tissus: déplacement tissulaire, compression du canal par un hématome, œdème, infiltration urinaire.
Des modifications nécrotiques et destructrices prédominent dans la zone du canal de la plaie. Dans les heures qui suivent la blessure, un œdème traumatique apparaît dans les tissus environnants, altérant la microcirculation et contribuant, avec l'infiltration urinaire, au développement d'une nécrose secondaire et de complications purulentes.
Les modifications pathologiques des lésions ouvertes (par opposition aux lésions fermées) sont encore plus graves en raison des lésions osseuses et des tissus mous, de la combinaison de plaies de la vessie et du rectum ou d'autres parties de l'intestin, et de l'infection tissulaire dès le moment de la blessure, notamment par la flore anaérobie. Cela conduit au développement précoce d'une péritonite, d'un phlegmon pelvien et d'une ostéomyélite, avec une faible tendance à limiter le processus inflammatoire.
L'utilisation d'armes à feu avec des projectiles à grande vélocité a entraîné des blessures particulières. Les plaies intrapéritonéales et mixtes représentent 50 % des plaies de la vessie. La fréquence des chocs graves et des pertes sanguines massives a augmenté. Des destructions multiples et étendues des organes pelviens et des pertes sanguines abondantes chez plus de 85 % des blessés provoquent un choc traumatique.
Les caractéristiques énumérées des lésions modernes de la vessie ont considérablement compliqué le diagnostic, augmenté le volume et l'intensité du travail des interventions chirurgicales, les ont rendues vitales et ont en même temps retardé la possibilité d'effectuer une intervention chirurgicale en raison de la nécessité de mesures de réanimation et antichoc.
Symptômes de blessures ouvertes et de traumatismes de la vessie
Les principaux symptômes des lésions vésicales ouvertes sont similaires à ceux des lésions fermées. Le symptôme le plus fiable des lésions ouvertes, toutes voies urinaires confondues, est l'écoulement d'urine par la plaie. Une hématurie est observée dans près de 95 % des cas.
Les symptômes d'une lésion de la vessie dans les premières heures suivant l'accident se composent de signes généraux, de symptômes de lésions des organes intra-abdominaux, des os du bassin et de la vessie. Les signes généraux les plus fréquents sont le collapsus et le choc. Près de 40 % des blessés arrivent au stade de l'assistance médicale qualifiée en état de choc du troisième degré ou terminal.
Les symptômes associés aux lésions des organes abdominaux comprennent des douleurs dans tout l'abdomen, des tensions dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, une douleur aiguë à la palpation, une matité dans les zones inclinées de l'abdomen à la percussion et un surplomb de la paroi antérieure du rectum lors de l'examen digital.
À mesure que les symptômes péritonéaux se développent, la tension de la paroi abdominale antérieure est remplacée par des ballonnements, une rétention de selles et de gaz, ainsi que des vomissements. La péritonite en cas de lésions intestinales combinées survient précocement et s'accompagne de symptômes prononcés. C'est pourquoi les symptômes d'une lésion vésicale passent souvent inaperçus et la lésion n'est diagnostiquée qu'au cours de l'intervention chirurgicale. Une lésion combinée de la vessie et du rectum se manifeste par la libération de gaz et de selles avec les urines.
Les symptômes d'une lésion vésicale comprennent une rétention urinaire, des envies fréquentes et douloureuses d'uriner, accompagnées d'une faible quantité ou de quelques gouttes d'urine sanglante, en l'absence de contours vésicaux déterminés par percussion après une longue pause entre les mictions; une hématurie avec miction continue et une fuite urinaire au niveau de la plaie. Chez certains blessés, les signes cliniques de lésion vésicale mentionnés ne sont pas détectés dans les premières heures, ou sont atténués par des manifestations de choc et de perte de sang.
Dans les plaies intrapéritonéales combinées de la vessie et de l'intestin, une douleur diffuse dans tout l'abdomen et des symptômes d'irritation péritonéale ne sont détectés que chez 65 % des blessés. Les symptômes péritonéaux sont détectés avec la même fréquence dans les plaies extrapéritonéales associées à des lésions des os du bassin, ce qui rend le diagnostic différentiel des plaies extra- et intrapéritonéales pratiquement impossible sans méthodes de recherche spécifiques.
L'hématurie, les troubles urinaires et les fuites urinaires au niveau de la plaie sont retrouvés séparément ou en combinaisons diverses chez 75 % des blessés, dont presque tous avec des plaies extrapéritonéales ou mixtes, 60 % avec des plaies intrapéritonéales et 50 % avec des contusions vésicales.
Dans les blessures combinées graves, le tableau clinique était dominé par des signes de choc traumatique ou hémorragique, des symptômes d'hémorragie interne et des lésions des organes abdominaux, des os du bassin et d'autres organes, masquant les manifestations cliniques de lésions de la vessie.
Complications des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie
Après un traitement adapté, les complications surviennent rarement. Il s'agit notamment d'infections urinaires, d'abcès et de péritonites. En cas de lésion du col de la vessie, une incontinence urinaire est possible.
Diagnostic des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie
Le diagnostic des plaies de la vessie par arme blanche et par coupure n'est pas fondamentalement différent de celui des blessures fermées. Pour les plaies par balle, le recours aux méthodes diagnostiques instrumentales et radiologiques est limité par les conditions de prise en charge chirurgicale sur le champ de bataille, la gravité de l'affection et la nécessité de recourir fréquemment à des interventions chirurgicales pour des indications vitales (hémorragie interne, etc.).
À cet égard, la principale méthode de diagnostic pendant la Grande Guerre patriotique était le cathétérisme vésical, pratiqué chez 30,5 % des blessés présentant des plaies intrapéritonéales et 43,9 % des blessés présentant des plaies extrapéritonéales. Cette méthode est un peu plus utilisée (chez 55 % des victimes) dans les guerres locales modernes. Le cathétérisme est instructif dans 75 % des cas observés.
S'il n'est pas possible d'obtenir de l'urine à travers le cathéter (lorsque le bec du cathéter pénètre dans la cavité abdominale), aucune tentative de rinçage du cathéter et de la vessie ne doit être effectuée: le liquide de rinçage augmentera la contamination de la cavité abdominale en combinaison avec des lésions intestinales, sans apporter de clarté significative au diagnostic.
La localisation de la plaie, le trajet du canal, la nature de l'écoulement et la macrohématurie permettent de suspecter une atteinte vésicale dès l'examen initial. L'administration intraveineuse de carmin d'indigo, qui colore l'urine en bleu, permet de confirmer l'écoulement urinaire de la plaie.
Les méthodes de diagnostic utilisées pour les lésions de la vessie ouverte ne sont pas fondamentalement différentes des méthodes utilisées pour diagnostiquer les lésions de la vessie fermée.
Le rôle principal revient aux méthodes de diagnostic radiologique, permettant de vérifier les lésions vésicales et d'en déterminer la nature. La principale méthode permettant de confirmer une lésion vésicale est la cystographie ascendante (rétrograde). Les indications et la technique de sa mise en œuvre sont décrites dans la section consacrée aux lésions fermées de la vessie.
Une autre méthode accessible et très fiable pour diagnostiquer les lésions des organes abdominaux, notamment les plaies intrapéritonéales de la vessie, est l'échographie et la laparocentèse, avec examen du liquide évacué pour rechercher du sang, de l'urine, de la bile et du contenu intestinal. Le diagnostic des lésions vésicales est facilité par l'introduction d'une solution de bleu de méthylène ou de carmin d'indigo dans la cavité et par la coloration du liquide évacué lors de la laparocentèse.
La laparocentèse permet, dans un nombre significatif de cas, d'éviter les laparotomies erronées, qui ont entraîné un décès dans 12 % des cas sur le terrain militaire pendant la Grande Guerre patriotique. La cystographie rétrograde, si elle est réalisée correctement, permet dans la plupart des cas d'identifier une lésion vésicale, d'évaluer sa localisation et sa taille, de déterminer sa proximité avec la cavité abdominale et la direction des fuites urinaires. Parallèlement, la cystographie pour les lésions vésicales n'est utilisée que chez 10 à 16 % des victimes. L'urographie excrétrice est encore moins utilisée en raison de son faible contenu informatif en cas de choc. Cette méthode, comme la cystoscopie, est principalement utilisée en urologie spécialisée pour le diagnostic des complications, tandis qu'en chirurgie spécialisée, plus de 50 % des lésions vésicales sont diagnostiquées par laparotomie.
La reconnaissance rapide de l'infiltration urinaire du tissu pelvien présente des difficultés importantes en raison du fait qu'une réaction locale ne peut pas toujours être détectée et qu'une réaction générale est absente ou faiblement exprimée.
Il est particulièrement difficile de diagnostiquer les fuites urinaires chez les victimes en état de choc et de perte de sang, c'est pourquoi les phlegmons pelviens se développent plus souvent et sont plus graves.
Symptômes typiques du choc: baisse de la température corporelle, pouls rapide, hypotension artérielle, indifférence à son propre état et à celui de son entourage, associés à des symptômes d’infiltration urinaire. Les patients sont agités, parfois euphoriques, se plaignent de douleurs et d’une sensation de lourdeur pelvienne, ainsi que de soif. Une aggravation supplémentaire de l’état, survenant 3 à 5 jours après la blessure, se manifeste par des signes d’infection et est causée par le développement d’un phlegmon urinaire, principale complication des lésions extrapéritonéales de la vessie. La peau est pâle, cendrée ou ictérique; l’appétit est absent; la langue est sèche, recouverte d’un enduit brunâtre et craquelée.
Une pâte tissulaire apparaît dans la région de l'aine, du périnée et de la face interne de la cuisse; la peau de ces zones prend ensuite une couleur bleu-violet ou jaunâtre. Un examen ciblé révèle un infiltrat ou des stries purulentes. Les bords de la plaie sont secs, la granulation est flasque et le fond de la plaie est recouvert d'un enduit gris. Le pouls est fréquent et faible. La température corporelle est élevée, avec des frissons et une transpiration abondante, puis redescend à la normale avec le développement d'un sepsis dû à l'absence de réaction de l'organisme. L'apparition de complications purulentes s'accompagne d'une hyperleucocytose neutrophile avec déplacement vers la gauche et granularité toxique, d'une VS élevée, d'une anémie hypochrome et d'une hypoprotéinémie croissantes.
Les abcès pelviens et l'ostéomyélite des os du bassin se caractérisent par une détérioration progressive de l'état général, une faiblesse, des augmentations périodiques de la température, des signes d'intoxication, une perte de poids progressive et une atrophie des muscles squelettiques et des modifications dystrophiques des organes internes.
Le diagnostic des lésions ouvertes de la vessie est souvent complété lors de sa révision peropératoire.
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Traitement des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie
Le traitement des lésions de la vessie est chirurgical. L'intensité des soins dépend du type et de la localisation de la blessure, des complications et des capacités du patient à prendre en charge.
L'approche standard du traitement des lésions vésicales ouvertes est une intervention chirurgicale d'urgence: révision et restauration de l'intégrité de la vessie. Cystostomie, drainage des tissus périvésicaux et pelviens. Les indications et contre-indications de la chirurgie sont les mêmes que celles des lésions vésicales pénétrantes fermées.
Si une perforation vésicale est suspectée pendant l'intervention, une cystographie peropératoire est réalisée. De petites fuites de produit de contraste ont peu de signification clinique: la guérison des patients se fait uniquement par l'insertion d'un cathéter dans la vessie via l'urètre. Les perforations extrapéritonéales importantes peuvent nécessiter un drainage. Les perforations intrapéritonéales sont plus faciles à traiter et à restaurer l'intégrité vésicale, surtout si elles sont importantes.
La particularité du traitement de la plupart des lésions ouvertes de la vessie réside dans le fait que ces lésions sont rarement isolées. De ce fait, en cas de suspicion de lésions combinées des organes abdominaux, la principale approche chirurgicale est la laparotomie médiane inférieure.
Après la révision des organes abdominaux et la fin de la phase abdominale de l'intervention, la révision de la vessie est entreprise. Celle-ci est ouverte par une incision médiane de la paroi abdominale antérieure, et l'état de ses parois et des uretères distaux est évalué. L'évaluation de l'intégrité des uretères distaux est une étape importante de l'intervention en cas de traumatisme pénétrant de la vessie. À cet effet, l'administration intraveineuse de carmin d'indigo ou de bleu de méthylène, le cathétérisme rétrograde de l'uretère ou la pyélographie rétrograde peropératoire peuvent être utilisés.
Ensuite, un traitement doux de la paroi musculaire non viable au niveau du site de la blessure et une suture multicouche à l'aide de fils résorbables sont réalisés. Si les orifices urétéraux ou les sections intramurales des uretères sont touchés, la possibilité de leur réimplantation est envisagée.
Dans les blessures combinées graves, il est possible d'appliquer le concept de traumatologie générale, appelé damage control, qui permet de reporter la chirurgie reconstructive pour les blessures qui ne constituent pas une menace pour la vie d'un patient dont l'état est instable.
L’objectif principal de l’opération initiale est d’arrêter le saignement, d’éliminer l’urine et de prévenir les complications infectieuses et inflammatoires.
Dans les cas graves, une tamponnade pelvienne temporaire est réalisée pour arrêter le saignement et une épicystostomie est pratiquée. Une fois les fonctions vitales rétablies, une intervention chirurgicale reconstructive définitive de la vessie est réalisée.
Les méthodes modernes d’endoscopie offrent la possibilité d’une restauration laparoscopique immédiate de l’intégrité de la vessie en cas de lésions iatrogènes.
Les principes de base du traitement chirurgical des blessés de cette catégorie, élaborés pendant la Grande Guerre patriotique, n'ont pas perdu leur importance même aujourd'hui.
Principes de base du traitement chirurgical des blessures ouvertes et des traumatismes de la vessie.
- Dissection du canal de la plaie pour assurer un bon écoulement du contenu de la plaie, de l'urine et du pus; excision des tissus nécrosés, retrait des corps étrangers et des fragments osseux. Les corps étrangers situés près de la vessie doivent être retirés, car ils favorisent son inflammation chronique et migrent souvent dans la vessie, entraînant la formation de calculs.
- L'accès à la vessie se fait par la ligne médiane inférieure, quel que soit l'emplacement du canal de la plaie. Une révision de la cavité vésicale et l'élimination des projectiles blessants, des fragments osseux et autres corps étrangers sont obligatoires.
- Une plaie intrapéritonéale est suturée avec du catgut ou un autre matériau résorbable sur deux rangées à partir de la cavité abdominale. La plaie est séchée et suturée hermétiquement, laissant un fin tube en PVC pour l'administration d'antibiotiques. En cas de modifications importantes du péritoine, un tube en PVC percé de nombreux trous de 1 à 2 mm de diamètre est également inséré dans la cavité pelvienne pour une dialyse fractionnée dans le traitement de la péritonite. En cas de lésion combinée des organes abdominaux, des interventions appropriées sont réalisées en premier lieu selon les mêmes principes qu'en l'absence de lésion vésicale.
- Les plaies extrapéritonéales accessibles de la vessie sont suturées de l'extérieur avec un fil à double rangée de fils résorbables. Les plaies situées au niveau du fundus, du triangle vésical ou du col vésical sont suturées du côté de la muqueuse avec un matériau résorbable. Si la suture d'une plaie de cette localisation est impossible, ses bords sont rapprochés et un drainage est assuré par l'extérieur.
- L'urine est drainée de la vessie par une épicystostomie, placée près de l'apex et suturée aux muscles et à l'aponévrose avec des fils de catgut. En cas de plaies importantes et de difficultés de suture, l'épicystostomie est complétée par une aspiration active des urines.
- Compte tenu de l'infection du tissu pelvien dès le traumatisme et de la fréquence élevée des lésions intestinales combinées, le drainage est réalisé dans la plupart des cas par un canal de plaie, un accès sus-pubien, la méthode de Buyalsky-McWhorter ou la méthode de Kupriyanov. En cas de lésion combinée du rectum, la méthode la plus efficace pour prévenir l'uroflegmon pelvien est l'implantation d'un anus artificiel sur le côlon sigmoïde.
- En cas de plaies combinées par balle de la vessie, une grande importance est accordée à la séquence de réalisation de certaines interventions chirurgicales (arrêt des saignements, interventions chirurgicales sur les organes abdominaux, assainissement de la cavité pelvienne, traitement chirurgical et suture des plaies de la vessie, cystostomie). Le non-respect de ce principe complique le traitement chirurgical et constitue l'un des principaux facteurs de risque de complications infectieuses des plaies.
La prise en charge des victimes de plaies de la vessie sur le champ de bataille et lors des évacuations sanitaires est organisée comme suit. Premiers secours:
- application d'un pansement aseptique sur la plaie;
- immobilisation en cas de fractures des os du bassin et de lésions étendues des tissus mous;
- administration d'analgésiques à partir d'un tube de seringue;
- utilisation d’un antibiotique à large spectre;
- Évacuation primaire en position couchée.
PREMIERS SECOURS:
- contrôle et correction des pansements;
- arrêt temporaire du saignement par tamponnement serré de la plaie ou application
- clampage du vaisseau qui saigne; o introduction d'antibiotiques dans les tissus autour de la plaie et par voie intramusculaire;
- administration de sérum antitétanique et d’anatoxine tétanique;
- effectuer une thérapie antichoc et une perfusion-transfusion afin de préparer l'évacuation.
Dans les conflits militaires modernes, tous les blessés présentant des lésions combinées de la vessie et des os du bassin doivent subir un blocage intrapelvien à la novocaïne, selon Shkolnikov et Selivanov.
Les soins chirurgicaux qualifiés comprennent le traitement chirurgical de la plaie, l’arrêt définitif du saignement, la chirurgie de la vessie et d’autres organes, en tenant compte des principes énumérés ci-dessus.
L'anesthésie générale multicomposante moderne permet de réaliser des opérations pour des indications vitales (saignements en cours, lésions des organes internes, y compris les lésions de la vessie, etc.) sur des patients blessés en état de choc tout en administrant simultanément une thérapie antichoc.
Les blessés sont admis au stade des soins spécialisés pour un traitement complémentaire et la correction des complications: fistules non cicatrisantes à long terme, fuites urinaires, phlegmon aigu et chronique du tissu pelvien et ostéomyélite des os du bassin.
Le traitement des complications des lésions de la vessie nécessite le choix d'un accès individuel pour le traitement chirurgical des plaies purulentes et le drainage des abcès: excision soigneuse du tissu cicatriciel et mobilisation de la paroi de la vessie, dans un certain nombre de cas - l'utilisation de lambeaux musculaires sur un pédicule vasculaire pour fermer les fistules non cicatrisantes.
Dans le traitement des complications purulentes-septiques, les antibiotiques, les immunostimulants, les transfusions de solutions protéiques, de composants sanguins et diverses méthodes physiothérapeutiques sont largement utilisés.
L'issue des lésions de la vessie dépend de la rapidité de l'intervention chirurgicale. L'élimination précoce des urines, le drainage des fuites, le traitement correct et rapide des tissus osseux et des plaies rectales peuvent réduire considérablement la mortalité dans cette catégorie de blessés graves.