Péritonite

La péritonite est caractérisée par des symptômes généraux sévères, y compris une intoxication endogène et une défaillance multiviscérale. La mortalité dans la péritonite était toujours l'une des plus élevées et atteint 55-90% dans la péritonite chirurgicale postopératoire. Malgré le fait qu'une telle complication grave péritonite après une césarienne, est maintenant relativement rare (0,2-0,8%), sous cette forme létalité de la maladie septique reste élevée et atteint 26-35%.

Péritonite - inflammation du péritoine, accompagnée par le développement d'une intoxication sévère du corps. Par péritonite on entend la diffusion diffuse de l'inflammation.

Les inflammations locales sont définies comme des abcès de la cavité abdominale (péritonite limite). La péritonite est un processus secondaire qui complique l'évolution de la maladie sous-jacente. Péritonite idiopathique (primaire), lorsqu'aucune source n'a été identifiée au cours des 20 dernières années, ne se produit pas du tout et est exclue de la classification.

Dans la péritonite diffuse, par prédominance le long du péritoine, distinguer: péritonite locale, quand une partie ou une région anatomique de la cavité est affectée; péritonite commune, lorsque le processus capture plusieurs zones, diffus (commun), avec la défaite de l'ensemble du péritoine. La gravité de l'intoxication est expliquée par l'énorme longueur du péritoine, près de 10 kilomètres carrés. M avec exsudation élevée feuille viscérale et résorption pariétale. Par conséquent, les toxines rapidement et en grandes quantités entrent dans la circulation sanguine.

Pour l'étiologie, la péritonite est divisée en bactérienne (infectieuse), se développant dans les maladies inflammatoires des organes internes ou des perforations d'organes creux, ainsi que dans les traumatismes; et péritonite aseptique, lorsque le processus inflammatoire du péritoine provoque des produits chimiques irritants, ou des fluides biologiques - bile, urine, sang. L'exsudat peut être: séreux, hémorragique, fibrineux, purulent, putride. L'évolution clinique est: aiguë, subaiguë et chronique. Dans la péritonite aiguë, les étapes réactives, toxiques et terminales de l'écoulement sont isolées.

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Causes de péritonite

Péritonite primaire - inflammation qui se développe sans rupture du corps creux, le résultat de la diffusion hématogène spontanée de micro-organismes dans la couverture péritonéale ou translocation spécifique mono-infection par d'autres organes.

Variétés de péritonite primaire:

• Péritonite spontanée chez les enfants.
• Péritonite spontanée des adultes (ascite-péritonite, péritonite de dialyse, etc.).
• Péritonite tuberculeuse

L'agent causal, en règle générale, est un certain type de micro-organisme. Péritonite secondaire est le type le plus commun de la maladie, il combine toutes les formes d'inflammation du péritoine, qui se sont développées à la suite de la destruction ou d'un traumatisme des organes de la cavité abdominale.

Types de péritonite secondaire:

• Péritonite causée par la perforation et la destruction des organes abdominaux.
• Péritonite post-opératoire.
• Péritonite post-traumatique:
  • avec des blessures à l'estomac fermées,
  • avec des plaies pénétrantes de l'abdomen

La péritonite tertiaire est une inflammation du péritoine de nature «récidivante» (péritonite «persistante» ou «récurrente»).

Il se développe en l'absence de sources d'infection et / ou après une chirurgie pour une péritonite secondaire réalisée en totalité, mais dans le contexte d'une déplétion prononcée des mécanismes de protection corporelle. L'évolution de cette forme se distingue par un tableau clinique effacé, un éventuel dysfonctionnement multiorganique et la manifestation d'une endotoxicose réfractaire au traitement administré. La source du processus pathologique est rarement établie.

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Structure microbiologique

Malgré la diversité des micro-organismes vivant dans l'intestin, seuls certains d'entre eux peuvent causer une péritonite. Cela est dû au fait qu'une partie importante des bactéries intestinales - anaérobies strictes (en train de mourir en présence d'oxygène), d'autres sont sensibles aux facteurs bactéricides du péritoine. En relation avec les différences dans la source de contamination bactérienne de la cavité abdominale et les conditions du développement du processus pathologique, plusieurs formes de péritonite (communautaire ou hospitalière) sont isolées.

Péritonite primaire

Péritonite primaire - infections causées par une espèce d'agent bactérien, en développement chez les patients souffrant d'une cirrhose du foie (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, streptocoque du groupe B, dans des cas rares, graves .. - S. Aureus) ou chez les patients en dialyse péritonéale (staphylocoques coagulase négative, sous les formes les plus sévères - S. Aureus (SARM), dans le cas des infections nosocomiales - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, rarement -. Candida spp) ..

Péritonite secondaire

L'agent causal principal de la péritonite secondaire - E. Coli (56-68%), moins Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens et Morganella morganii. Souvent, l'agent pathogène principal est associé aux streptocoques (26-35%) et aux entérocoques (10-50%). Presque toujours chez les patients atteints présentent une péritonite secondaire Groupe mixte de la flore et anaérobies (aérobie anaérobie) représentée principalement par Bacteroides spp., Dans une moindre mesure, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Les causes des infections intra-abdominales post-opératoires plusieurs autres, en premier lieu - entérocoques, staphylocoques à coagulase négative, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Avec le développement de complications dans le contexte de l'immunosuppression, la probabilité d'infections fongiques augmente, le principal agent pathogène est C. Albicans.

Les causes de la péritonite associée aux infections pelviennes chez les femmes sont le streptocoque du groupe B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Pathogènes avec localisation de l'infection dans les voies biliaires - Enterobactenaceae et Enterococcus spp.

péritonite tertiaire

Exciter avec péritonite déterminer tertiaire échoue souvent, cependant, par la recherche microbiologique prudent isolé habituellement mnozhestvennorezistentnye entérocoques, les staphylocoques coagulase-négatifs et C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa et moins entérobactéries. Le rôle des anaérobies dans la péritonite tertiaire n'est pas entièrement compris.

Comment se développe la péritonite?

La pathogénie de la péritonite est très compliquée, dépend de la cause, de la virulence, de la microflore, de l'état des processus réparateurs, de la présence de facteurs aggravants. Les principaux points qui déterminent la gravité du courant sont:

1. grande perte d'eau, de sels et de protéines dans la cavité abdominale et les intestins, qui est dans la parésie; un jour, la perte de liquide est jusqu'à 4-8 litres, ce qui conduit à la déshydratation, l'hypovolémie, le développement d'insuffisance cardiaque et respiratoire, l'acidose;
2. la vitesse et le volume de l'absorption des toxines de la surface du péritoine, qui est déterminée par la prévalence de la péritonite et l'état de la délimitation;
3. endointoxication causé anafilaksinom (il est formé par la liaison de sang des lipopolysaccharides microbiens avec de l'anticorps et de complément) et un point de départ de poliallergiyu non-formation pour le développement de l'intoxication.

Avec des processus réparateurs affaiblis ou une invasion massive, la délinéation ne se développe pas et la péritonite prend la forme d'une péritonite diffuse, avec un ralentissement de l'opération, le processus progresse. L'hyperperistaltisme, caractéristique des premières heures de la péritonite, de l'épiploon épuisé, de la présence de sang et d'exsudats dans la cavité abdominale, entrave également la délimitation.

Les symptômes de la péritonite

Les signes cliniques sont en grande partie déterminés par la cause de la péritonite, la localisation de sa source, ainsi que le moment de la maladie. À partir du moment du diagnostic et du moment de la laparotomie, l'issue du traitement et le résultat dépendent, il est donc important de connaître les premiers signes de cette maladie.

Les premiers signes et constants de péritonite - la douleur dans l'abdomen, il peut se produire soudainement, comme cela est typique pour la perforation des organes creux et à la violation de la circulation mésentérique, ou développer progressivement correspondant, les processus inflammatoires destructeurs de tout organe dans l'abdomen. La localisation de la douleur dépend de la place et de la nature du processus pathologique (causes de la péritonite), mais elle devient rapidement très répandue. Douleur dans l'abdomen est intense, augmente avec un changement de la position du corps, souvent accompagnée de vomissements du contenu gastrique, n'apportant pas de soulagement. La position du patient est forcée "contrainte", l'estomac ne participe pas à l'acte de respirer, sa paroi est tendue.

Avec la palpation, la douleur dans toutes les parties de l'abdomen, plus prononcée dans la projection du processus pathologique. Le symptôme positif de Shchetkin-Blumberg et les symptômes caractéristiques de la maladie sont les causes de la péritonite. Comme la progression du processus est amélioré tachycardie croître la langue de la sécheresse, la tension et des douleurs abdominales, une parésie intestinale se produit, et une chaise de retard flatulences possible, il y a des signes d'une réaction inflammatoire systémique, la déshydratation et endotoxémie.

Péritonite diffuse

Les symptômes de la péritonite diffuse sont polymorphes. Cela dépend de l'objectif principal et de l'étape du processus. Le volume et le type d'exsudat (à l'exception de l'hémopéritoine) n'ont pas d'effet significatif sur la clinique.

Dans les premières 24 heures (phase réactive), les principaux symptômes sont les suivants. La douleur est forte, constante, augmente en essayant de bouger, de la toux, de la respiration profonde, de la palpation. Pour secouer le ventre, le patient prend une position forcée: avec des douleurs locales, il presse le département affecté avec ses mains; avec douleur diffuse se trouve sur son dos avec les jambes serrées, pressant son estomac avec ses mains pendant une toux. Déshydratation: se manifeste par la soif, la sécheresse de la langue, la peau, la tachycardie. Les symptômes de la tension et l'irritation du péritoine: l'abdomen est dessiné, plat, ne participe pas à l'acte de la respiration, est tendu à un état «plat»; la palpation est rudement douloureuse sur l'organe affecté ou dans tout l'abdomen avec une péritonite diffuse; symptômes positifs d'irritation du péritoine - un symptôme de Shchetkin-Blumberg et d'autres, spécifiques à chaque organe affecté. L'hyperpéralité est visible à l'œil nu ou est déterminée par l'augmentation du bruit intestinal. Non obligatoire, mais peut être: vomissement, diarrhée, ténesme. Dans les tests sanguins, rapidement, à l'heure, augmenter: leucocytose, neutrophilie, ESR, LII, FSM. Ces indicateurs de laboratoire sont utilisés pour le diagnostic différentiel, conduisant des études en heures.

Si la chirurgie est pas effectuée dans les 2-3 prochains jours développe phase toxique de péritonite, qui est déterminée par la formation du syndrome d'intoxication, qui prévaut sur les manifestations locales. Intoxication développe rapidement et est très marquée: caractéristiques aiguisées, peau pâle, avec une nuance terreux, cyanose des lèvres, les yeux enfoncés (face hippocratique), langue sèche, comme une brosse, peut être laqué, augmente l'hypotension, hypovolémie, tachycardie, hyperthermie.

Les manifestations locales diminuent de gravité, mais le processus lui-même se développe et se propage dans toute la cavité abdominale. Les douleurs dans l'abdomen disparaissent, deviennent douloureuses, elles sont permanentes, mais répandues dans tout l'estomac. La tension protectrice de la paroi abdominale est lissée, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est moins prononcé, mais commun à tout l'abdomen. Peristalsis disparaît, la parésie de l'intestin se développe, ce qui dans l'auscultation du ventre est révélée par le symptôme de "silence de la mort", l'estomac se gonfle.

Au stade adynamique, le contact avec le patient est difficile à cause d'un bouchon ou est impossible à cause du coma. L'intoxication est prononcée, accompagnée du développement d'un choc hypovolémique. L'abdomen est enflé, l'intestin est parésie, les symptômes de la tension de la paroi abdominale et l'irritation péritonéale ne sont pas prononcés, avec une forte fluctuation du liquide de transpiration est déterminée. Vomissements incontrôlables, avec une odeur fecesome.

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circonscrites péritonite,

L'important dans la pathogénie est l'état des processus réparateurs, dont dépend la délimitation du processus. L'inflammation du péritoine développe une réaction vasculaire avec la transpiration du plasma et des cellules sanguines. Du plasma, la fibrine tombe, qui sert de colle, sécurisant la glande autour de l'organe affecté de la boucle intestinale. Les pointes, initialement lâches, sont densifiées et un infiltrat inflammatoire se forme dans la cavité abdominale, au centre de laquelle se trouve un organe douloureux. S'il y a une destruction de cet organe - dans la cavité abdominale se forme un abcès, appelé péritonite délimitée. La localisation la plus fréquente des abcès: abcès de Douglas, espaces sous-hépatiques et sous-diaphragmatiques, abcès inter-intestinaux. Si l'inflammation s'arrête, l'infiltrat se résout lentement.

Infiltration appendiculaire et abcès - se développe avec une appendicite aiguë non opérée, plus souvent avec un traitement tardif des patients, l'utilisation de réchauffeurs, etc.

Dans ce cas, la zone d'inflammation est d'abord délimitée par l'épiploon, dans les anses suivantes de l'intestin sont soudées, formant un infiltrat élastique, dense et douloureux. L'état des patients s'améliore, la douleur diminue, les symptômes d'irritation du péritoine disparaissent. De tels patients sont conservateurs: traitement anti-inflammatoire massif, rhume sur l'estomac; avec un suivi constant du déroulement du processus - les limites de l'infiltrat sont tracées autour du marqueur. Si le processus ne dégénère pas et que l'inflammation cesse, l'infiltrat se dissout en 2-3 semaines.

Lorsque la destruction de l'annexe au centre de l'infiltrat abcès formé: la douleur abdominale ne se résorbent pas, et commencent parfois à progresser, à montrer des signes d'intoxication, l'estomac devient serré, douloureux à la palpation sur l'infiltration, peut être un symptôme de Shchetkina-Blumberg, infiltrez augmentation de la taille. Dans ce cas, l'intervention opératoire est montré, dont le volume dépend des résultats

Abcès de Douglas - une accumulation limitée de pus dans le rectum-vésicule (chez les hommes) et rectale-vaginale (chez les femmes) l'approfondissement du bassin.

Un abcès peut se développer à une cavité péritonéale de pathologie, lorsque l'exsudat est déplacé vers un petit bassin, délimité et abcès, délimitation, en règle générale, est assez puissant, mais la percée de pus dans la cavité péritonéale avec péritonite peut être. Le tableau clinique a les caractéristiques suivantes: température corporelle élevée; la différence entre la température dans l'aisselle et le rectum est supérieure à 1 degré (symptôme de Lennander); douleur dans la région sus-pubienne sur la palpation profonde, surplombant la paroi du rectum ou bombée voûte vaginale postérieure, est déterminée par palpation dense, douloureux « fixe infiltrat avec ramollissement dans le centre. Caractéristique sont ténesme, miction fréquente. Les radiographies debout dans le gaz du bassin avec le niveau de liquide, pour détecter les ultrasons fluide dans le bassin, en cas de crevaison de doute par le vagin ou le rectum.

Abcès Mezhkishechny révèle assez difficile, les points de départ sont les cas d'intoxication, qui ne se réduit pas en dépit du traitement actif, de longue parésie intestinale, la douleur à la palpation de l'abdomen, la présence à des degrés divers de symptômes d'irritation peritoneale. Compte tenu de la faible délimitation de ces abcès, une péritonite diffuse se développe souvent, de sorte que la relocalisation précoce, plutôt que l'attentisme, est préférable.

L'abcès sous-diaphragmatique est un abcès intrapéritonéal situé dans l'espace sous-diaphragmatique.

L'espace sous-diaphragmatique est divisé en deux parties: intrapéritonéale et rétropéritonéale.

L'abcès est le plus souvent formé dans la partie intrapéritonéale - le côté gauche et le côté droit, qui communique avec l'espace sous-hépatique, où un abcès peut également se former. Les raisons sont diverses, elles peuvent être divisées en 4 groupes:

1. la pathologie de la cavité abdominale;
2. pathologie de la cavité pleurale;
3. pathologie rénale purulente;
4. forme mixte, principalement avec des blessures thoracoabdominales.

Le tableau clinique est polymorphe, a une forme effacée, atypique, en particulier avec un traitement antibactérien massif. Mais certaines manifestations sont caractéristiques: le traumatisme abdominal existant, la chirurgie ou la pathologie aiguë des organes internes de la cavité abdominale; intoxication persistante, malgré un traitement pro-inflammatoire actif; douleur dans l'hypochondre droit, les parties inférieures de la poitrine, le dos, l'abdomen droit, pire avec la toux, les mouvements du torse, l'inspiration profonde, accompagnée d'une toux sèche (symptôme de Troyanov). Les patients deviennent polusidja position forcée, la peau pâle, sclérotique subikterichnost, l'espace intercostal au fond de la cellule lissée difficile, la peau pâteuse, pli cutané peut être épaissie hyperémie de la peau. La même chose est notée dans la localisation rétropéritonéale de l'abcès, révélant souvent le «syndrome du psoas».

La paroi abdominale antérieure est en retard dans l'acte de respirer, est douloureuse à la palpation, la position du diaphragme est élevée, sa mobilité est limitée. La palpation des côtes XI-XII à droite, surtout au point de fusion à l'arc costal, est douloureuse (symptôme de Kryukov). Sur les radiographies, sur le fond d'un dôme surélevé du diaphragme, on voit parfois un gaz avec une limite horizontale du liquide. Un diagnostic précoce vous permet d'effectuer une échographie. Le traitement est rapide, la méthode dépend du type d'abcès.

Diagnostic de la pathologie péritonéale à la maison est basée sur la présence de: douleur permanente dans l'abdomen, au maximum dans la zone de l'organe affecté ou uniformément dans tout l'abdomen, sécheresse de la langue, tachycardie. Dans tous les cas, le patient doit être conduit dans un hôpital chirurgical dans l'ordre des soins d'urgence.

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Classification de la péritonite

Il y a péritonite primaire et secondaire.

Péritonite primaire (idiopathique) - infection du péritoine ou lymphogène voie hématogène (sans la présence de focalisation purulent dans la cavité abdominale).

La péritonite secondaire est la propagation de l'infection au péritoine à partir de foyers purulents-destructeurs de la cavité abdominale.

Selon l'étendue de la lésion péritonéale dans la péritonite et le degré d'atteinte des régions anatomiques, on distingue les types de péritonite suivants:

• local (lésion d'une zone anatomique);
• répandu (lésion de plusieurs régions anatomiques);
• général (diffus) - la défaite de toutes les parties de la cavité abdominale.

Selon une autre classification, en fonction des caractéristiques de la propagation du processus inflammatoire (la virulence de l'agent pathogène, la capacité de l'organisme à la délimitation foyer purulent en raison du système immunitaire organes adjacents, le péritoine, l'épiploon, les dépôts de fibrine) distinguent pas ayant une tendance à la délimitation de la péritonite diffuse (aka générale ou diffus) et péritonite délimitée (abcès essentiellement - enkystés de la cavité abdominale). Des exemples sont délimitées péritonite appendiculaire chirurgicale, sous-diaphragmatiques, sous-hépatique, abcès mezhkishechnye.

En gynécologie délimité exemples de péritonite sont les maladies suivantes: piosalpinks, piovar, purulent formation tubo-ovarien (abcès tubo-ovarien), abcès espace Douglas, et de l'utérus dans le développement de panmetrita abcès. Les symptômes, le diagnostic et le traitement de ces maladies, ainsi que les foyers purulents extragénitaux.

Dans la pratique clinique, le terme de péritonite signifie habituellement une lésion diffuse du péritoine, et à l'avenir, en utilisant ce terme, nous garderons à l'esprit exactement la péritonite diffuse.

Par le type d'évolution clinique distinguent la péritonite aiguë, subaiguë (chronique) et chronique, certains auteurs distinguent la forme fulminante de la maladie.

La péritonite aiguë est une maladie grave évoluant rapidement, habituellement avec un tableau clinique typique, alternant les phases de la maladie et, en l'absence de traitement chirurgical, entraînant rapidement la mort.

Subaiguë (lentement) péritonite caractéristique d'un processus purulent otgranichenie plus, plus fréquentes et la formation d'abcès enkystés, souvent avec des perforations ultérieures de corps creux adjacents.

La péritonite chronique est extrêmement rare, principalement avec une lésion spécifique du péritoine (par exemple, carcinose ou tuberculose).

La péritonite foudroyante est, en fait, une péritonite compliquée par un choc septique.

Au cours de la péritonite, trois étapes (phases) sont identifiées: réactive, toxique et terminale. étape réactive à une péritonite aiguë dure en moyenne environ un jour, la durée des étapes toxiques et terminales est variable et dépend de nombreux facteurs (l'invasion bactérienne massive et caractère, « volume » du purulente primaire se concentrer patient immunocompétent, la nature du traitement). Par la nature de l'exsudat péritonite est divisé en:

• séreux;
• fibrineuse;
• purulent;
• hémorragique;
• urinaire;
• fèces.

Il est impossible de ne pas distinguer séparément la péritonite postopératoire.

NA Efimenko (1999) pense que la péritonite postopératoire primaire survient après des interventions chirurgicales planifiées pour trois raisons principales:

• insuffisance des coutures des anastomoses,
• infection peropératoire de la cavité abdominale,
• erreurs techniques ou erreurs dans l'opération.

La péritonite postopératoire secondaire est la progression de la péritonite présente lors de la première intervention d'urgence.

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Le diagnostic de la péritonite

Dans l'histoire des patients atteints de péritonite noter des maladies inflammatoires de la cavité abdominale et petit bassin, un traumatisme abdominal, ulcères gastro-intestinaux de diverses localisation, cholélithiase, report des processus néoplasiques laparotomie.

Lors de l'interview d'un patient, il est nécessaire de connaître la prescription de la maladie, le changement dans la nature et la localisation de la douleur, la dynamique des manifestations, les signes de complications.

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Examen physique

Il est nécessaire de prêter attention à la gravité des signes de réaction inflammatoire systémique et la température de dysfonctionnement des organes, la fréquence cardiaque, la pression sanguine, la fréquence et la profondeur de la respiration, sur le niveau de conscience, l'état des membranes muqueuses. Chez les patients atteints de péritonite, la tachycardie est supérieure à 100-120 par minute, la TA peut être augmentée ou diminuée, la fréquence respiratoire est supérieure à 20 par minute. La manifestation de l'encéphalopathie toxique est l'inhibition, l'excitation du patient ou le délire.

L'abdomen est symétrique, ne participe pas à l'acte respiratoire, rudement douloureux à la palpation.

Lors de l'examen rectal et vaginal - arcs en surplomb et la douleur due à l'accumulation d'exsudats inflammatoires

Recherche en laboratoire

Dans une étude de laboratoire, la péritonite est caractérisée par des signes d'insuffisance hépato-rénale croissante, une réduction incontrôlée des taux de protéines, des signes d'azotémie, des modifications inflammatoires du sang blanc, l'anémie.

La plus simple et la méthode la plus fiable pour le diagnostic de laboratoire des maladies abdominales gnoynovospalitelnyh - Détermination de l'indice d'intoxication leucocytaire (LII) (à l'origine formule a été proposée pour le diagnostic de l'appendicite aiguë), qui sont utilisés lors du calcul de la formule modifiée YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norme 1,08 ± 0,45),

Où Pl - cellules plasmatiques, MI - myélocytes, Yu - jeunes neutrophiles, P - neutrophiles de couteau, C - neutrophiles segmentés, E - ly eozinofi-, B - basophiles, monocytes, Mo - A - lymphocytes B.

Un autre indicateur de laboratoire prometteur du diagnostic de septicémie abdominale et de péritonite est la concentration de procalcitonine dans le plasma sanguin. Cette figure - un marqueur dans le diagnostic différentiel de SIRS et d'origine abactérienne septique, en particulier des formes stériles et infectées par la nécrose pancréatique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, des accumulations de fluides infectés et non infectés intra-abdominales. Dépasser la concentration de procalcitonine dans le plasma au-dessus de 2 ng / ml est le critère pour le développement du processus septique. L'index est une aide précieuse pour décider de la tactique de traitement conservateur chirurgical ou intensif des complications purulentes-septiques en chirurgie abdominale.

Recherche instrumentale

Les méthodes instrumentales de recherche peuvent identifier les causes qui ont provoqué une péritonite. Ainsi, lors de la perforation de corps creux sur la bande de film brut est visible gaz libre en dessous du diaphragme, la cholécystite aiguë aux ultra-sons - augmentation de la vésicule biliaire contenu inhomogènes concrétions circuit de doublage et sa paroi. Cette même étude vous permet d'identifier un liquide libre dans la cavité abdominale ou de s'infiltrer dans la région iléo-caecale avec une appendicite aiguë.

L'augmentation de l'endotoxicose, de la tension et de la sensibilité de la paroi abdominale antérieure au cours de la palpation, exprimée par le symptôme de Shtetkin-Blumberg, ne nécessite pas de méthodes d'investigation supplémentaires. Avec une image clinique effacée, en particulier chez les personnes âgées, une laparoscopie diagnostique doit être effectuée pour clarifier le diagnostic et l'étendue du processus pathologique. Exsudat trouble visible dans la cavité abdominale, les brins de recouvrement de fibrine sur le péritoine viscéral, de l'expiration de la bile, la perforation ou le contenu de l'estomac ou de l'intestin dans la cavité abdominale libre et d'autres changements pathologiques.

Les premiers signes de péritonite secondaire (symptômes de la maladie de base) diagnostiquée par échographie abdominale et rétropéritonéale, l'examen radiologique de l'abdomen et du thorax, CT, et, comme dernière étape du diagnostic, une laparoscopie diagnostique a été réalisée.

Évaluation objective de la sévérité de l'affection et du pronostic chez les patients atteints de péritonite

Une évaluation objective de la gravité de l'état du patient prend en compte un grand nombre de facteurs.

Large échelle d'évaluation intégrée de la gravité (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), échelles, compte tenu de caractéristiques péritonite (Mannheim indice de péritonite - PIR - MPI, laparotomies index pronostique).

Les indices individuels d'homéostasie sont utilisés comme prédicteurs indépendants d'un résultat défavorable.

Le syndrome de la réaction inflammatoire systémique et l'estimation objective de la sévérité de l'état avec la péritonite

Réponse du courant de base de la compréhension de l'infection - notion septicémie abdominale (processus pathologique, basé sur la réaction de l'organisme sous la forme d'une inflammation générale, en réponse à l'infection dans la chirurgie de la cavité abdominale). L'interprétation clinique de ce point de vue de la pathogenèse de la septicémie (y compris abdominale) - les critères de diagnostic de SIRS et la classification de la septicémie proposée par la réunion de conciliation de l'American College of Chest Physicians et la Société des médecins spécialistes en médecine critiques - ACCP / SCCM.

Lorsque la septicémie abdominale, a provoqué une péritonite généralisée, il existe une corrélation entre la gravité de SIRS (trois longs SIRS - SIRS-3, quatre longs SIRS - SIRS-4, la septicémie sévère, choc septique) et la gravité du patient sur une échelle de gravité - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

L'indice de péritonite de Mannheim (IIP / MP1)

M Linder et un groupe de chirurgiens allemands à Mannheim ont développé un indice pour la prédiction et l'évolution de la péritonite purulente, incluant 8 facteurs de risque:

1. l'âge du patient,
2. étage,
3. défaillance d'organe,
4. la présence de néoplasme malin,
5. durée de la péritonite avant la chirurgie plus de 24 heures,
6. péritonite commune,
7. lieu de concentration principal,
8. type d'exsudat péritonéal.

Les valeurs de l'IIP peuvent aller de 0 à 47. L'IIP fournit trois degrés de gravité de la péritonite. À un indice de moins de 21 points (I degré de gravité), la létalité est de 2,3%, de 21 à 29 points (grade II) - 22,3%, plus de 29 points (III degré de gravité) - 59,1%. Une formule est également proposée pour le calcul de la létalité prédite sur la base de MPI.

Létalité (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Cependant, même avec l'aide de cette échelle spécialement développée, il était impossible de prédire l'issue d'un patient particulier et de déterminer la tactique de traitement.

L'indice de péritonite de Mannheim

Âge plus de 50 ans	1
Sexe féminin	5
La présence d'une défaillance d'organe	7th
La présence d'une tumeur maligne	4
Durée de la péritonite plus de 24 heures	4
Le gros intestin comme source de péritonite	4
Péritonite diffuse	6th
Exsudat (une seule réponse)
Transparent	0
Mutno-gnushnoy	6th
Calico-putréfaction	12ème

Pour évaluer l'état de l'objectivation index abdominale péritonéale utilisé Altona (PIA) et PIA II, mais ayant une valeur prédictive plus faible par rapport au MPI Au Département de chirurgie SMU a mené Acad VS Savelieva systèmes similaires développés pour optimiser le choix des tactiques de traitement avec une péritonite généralisée et une nécrose pancréatique (index abdominal - UPS).

Indice de la cavité abdominale pour la péritonite

Prévalence de la péritonite	Local (ou abcès)	1
	Renversé	3
La nature de l'exsudat	Serous	1
	Purulent	3
	Hémorragique	4
	Feces	4
La fibrine imposée	En forme de coquille	1
	Sous la forme de masses libres	4
Condition de l'intestin	Infiltration du mur	3
	Absence de péristaltisme spontané et stimulé	3
	Fistule intestinale ou incohérence de l'anastomose	4
Condition de la paroi abdominale	Suppuration ou nécrose de la plaie	4
	Événement	3
	Tissus dévitalisés non définis	3
Le nombre total de points est l'indice de cavité abdominale (UPS)

Traitement de la péritonite

Le traitement des patients avec la péritonite est effectué seulement dans les conditions de l'hôpital chirurgical. Tâches de traitement:

• Assainissement / élimination d'un foyer purulent-inflammatoire.
• Thérapie antibactérienne adéquate.
• Optimisation de la perfusion tissulaire et du transport de l'oxygène.
• Soutien nutritionnel
• Immunocorrection
• Prévention des complications
• Un traitement intensif efficace de la septicémie n'est possible que si le foyer d'infection est désinfecté et qu'une thérapie antimicrobienne adéquate est fournie.

Traitement chirurgical

Les étapes du traitement chirurgical:

• Accès rationnel
• Enlèvement du contenu pathologique.
• La révision des organes de la cavité abdominale, l'élimination ou la localisation de la source de la péritonite (comprend le choix de tactiques supplémentaires pour le patient - l'établissement d'indications pour le traitement terminal de la péritonite).
• Assainissement de la cavité abdominale.
• Drainage de l'intestin grêle.
• Drainage abdominal

Les variantes de l'étape finale de l'opération avec une péritonite avancée dépendent de la tactique supplémentaire du traitement chirurgical dans le mode "sur demande" ou "selon le programme".

Dans certains cas, l'opération est complétée par une suture couche par couche de la plaie de la paroi abdominale antérieure. Les indications de la laparotomie se produisent avec la progression du processus inflammatoire intra-abdominal ou de ses complications. Avec une parésie intestinale exprimée ou des signes d'inflammation du péritoine viscéral et pariétal, il est possible de suturer seulement le tissu sous-cutané et la peau. Avec cette technique de chirurgie, une hernie ventrale est formée, mais la mort du patient d'une péritonite progressive ou du syndrome d'hypertension intra-abdominale est évitée.

Indications pour la sélection de la méthode terminale de traitement:

• péritonite fibrineuse-diffuse ou fécale diffuse,
• des signes d'infection anaérobie de la cavité abdominale,
• l'impossibilité de l'élimination instantanée ou la localisation fiable de la source de la péritonite,
• l'état de la plaie laparotomique, qui ne permet pas de fermer le défaut de la paroi abdominale antérieure,
• un syndrome d'hypertension intra-abdominale,
• stade de la péritonite, correspondant à une septicémie sévère ou un choc septique.

Complications intra-abdominales post-opératoires de la péritonite et des conditions nécessitant un traitement chirurgical répété.

Ces états incluent:

• abcès de la cavité abdominale,
• INN,
• événement,
• incohérence des coutures des organes creux, anastomoses et stomie, la formation de la fistule intestinale,
• saignement postopératoire,
• syndrome d'hypertension intra-abdominale.

Pré-formation

Patients à haut risque:

• l'âge de plus de 60 ans,
• l'estimation pour ABA est 3-4,

Ischémie myocardique aiguë, a souffert au cours de la dernière année. La préparation préopératoire standard chez les patients atteints de péritonite ne doit pas dépasser 2 à 3 heures Dans des cas particuliers (hypovolémie sévère, insuffisance cardiovasculaire sévère), la préparation préopératoire peut être prolongée jusqu'à 4-5 heures.

L'impossibilité d'atteindre le niveau de correction requis pour la période spécifiée ne justifie pas un report supplémentaire de l'intervention chirurgicale.

Les tâches principales de la préparation préopératoire sont de prédire et de prévenir la détérioration possible des patients pendant l'anesthésie.

L'anesthésie peut provoquer une perturbation des mécanismes de compensation hémodynamique en raison des effets vasodilatateurs et négatifs inotropes des médicaments utilisés. À cet égard, un facteur extrêmement important pour le pronostic du traitement chirurgical dans son ensemble est une correction préopératoire minutieuse du statut vollémique du patient.

L'évaluation clinique de la déficience en liquide extracellulaire présente certaines difficultés. Lorsque la parésie de l'intestin dans sa lumière est 1500-3000 ml de liquide et plus. Chez les patients présentant de bonnes capacités compensatoires du système cardiovasculaire, les indicateurs de pression artérielle et de fréquence cardiaque sont des critères inadéquats pour l'état du flux sanguin pulmonaire. Les patients âgés souffrant réduit Infarctus capacité de compensation et la résistance vasculaire périphérique ont augmenté les signes cliniques de l'hypovolémie peut se produire lorsque le déficit de volume de fluide circulant d'au moins 15-20% en raison de la diminution liée à l'âge de la sensibilité de la tachycardie compensatoire baroréceptrice peut ne pas refléter la gravité de l'hypovolémie. En même temps, hypotension orthostatique - un signe certain de déficit de fluide important capable (si la correction inadéquate) conduisent à une réduction significative de la pression artérielle à l'étape induction de l'anesthésie.

Estimation du volume de perte de liquide extracellulaire

Degré	Le volume de perte de liquide en ml chez un patient pesant 70 kg	Caractéristiques cliniques
Le minimum	Plus de 2500	Soif, diminution de l'élasticité de la peau, diminution de la pression intraoculaire, sécheresse de la langue, diminution de la transpiration
Modéré	Plus de 4500	Tout ce qui précède, plus hypotension orthostatique, diminution du remplissage des veines périphériques, oligurie, nausées, diminution du PVC, apathie, hémoconcentration
Moyenne	Plus de 5500	Tout ce qui précède plus hypotension, pouls filiforme, peau froide
Lourd	7000-10 500	Choc, coma, mort

Préparation pré-opératoire et suivi

• Cathétérisme veineux central
• Cathétérisme de la vessie
• Installation d'un tube nasogastrique
• Oxygénothérapie à travers le masque
• Infusion de solutions cristalloïdes et colloïdales dans un volume d'au moins 1 500 ml

Administration de médicaments qui augmentent le pH du contenu gastrique des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole 40 mg par voie intraveineuse) ou des bloqueurs des récepteurs H ₂ (ranitidine 50 mg par voie intraveineuse).

Le problème de la régurgitation du contenu gastrique suivi de son aspiration dans l'arbre trachéo-bronchique est l'un des problèmes d'anesthésie les plus sérieux en chirurgie péritonéale. La menace de régurgitation et d'aspiration existe lorsque le volume résiduel du contenu de l'estomac dépasse 25 ml. L'aspiration d'un liquide de pH <2,5 provoque une brûlure de la muqueuse bronchique, des bronchioles et des alvéoles, entraînant le développement de l'atélectasie, de l'OL et une diminution de la compliance pulmonaire. En outre, un bronchospasme peut se développer. Dans un certain nombre de cas, la régurgitation est cachée et se manifeste seulement après une pneumonie ou une pneumonie par aspiration.La probabilité de reflux gastrique est déterminée par la différence de pression dans l'estomac et le tiers inférieur de l'œsophage.

Ne pas utiliser de médicaments qui réduisent le tonus du sphincter œsophagien, en particulier les cholinolytiques, les bloqueurs ganglionnaires, ce qui explique le refus d'utiliser l'atropine en prémédication chez les patients péritonéaux.

Thérapie antibactérienne préopératoire avant le début de l'opération, il est nécessaire de commencer une antibiothérapie empirique, dont le régime est déterminé par l'étiologie de la péritonite.

Schémas approximatifs de thérapie antibactérienne:

• La péritonite extra-hospitalière est la céfotaxime (2 g) + le métronidazole (500 mg) IV.
• Péritonite intra-hospitalière - céfépime (2 g) + métronidazole (500 mg) IV.
• Intrahospital sur le fond de l'antibiothérapie précédente - Méropénème (1 g) IV.

Préméditation

Il est effectué sur la table d'opération. L'administration intraveineuse recommandée de midazolam (5 mgs) et de metoclopramide (10-20 mgs). L'utilisation de l'atropine ou de l'iodure de métocinium pour les raisons ci-dessus est limitée à des indications strictes (bradycardie prononcée).

Les principaux problèmes de la première période peslooperational et les moyens de les résoudre

Recommandations:

• Hypothermie. Il est nécessaire de réchauffer les patients avec des milieux d'infusion chauds et des dispositifs de réchauffement modernes.
• Hypoxie. L'oxygénothérapie (ou ventilation prolongée) est nécessaire pendant 72 heures.
• Hypovolémie. Il est corrigé par une perfusion adéquate, l'état vollémique est surveillé en continu, l'évaluation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la diurèse, de la CVP, du drainage liquidien par drainage, de la stomie, etc.
• Parésie gastro-intestinale. Optimal - récupération précoce de la motilité gastro-intestinale avec l'aide d'un blocage péridural prolongé avec des anesthésiques locaux (au moins 72 heures).
• Syndrome de douleur. La technique optimale soulagement de la douleur post-opératoire - combinant l'analgésie péridurale prolongée 0,2% d'une solution de ropivacaïne (vitesse de 5,7 ml / h + fentanyl de 0,1 à 0,2 mg / jour), avec l'administration intraveineuse d'AINS - lornoxicam (jusqu'à 24 mg / jour ) ou du kétorolac (jusqu'à 90 mg / jour). La combinaison de l'anesthésie péridurale prolongée et AINS peut réduire la perte de la masse musculaire du patient en réduisant la dégradation des protéines provoquée par la surproduction de cortisol et de la prostaglandine E2.

Traitement antimicrobien de la péritonite

Le diagnostic de «péritonite» est une indication inconditionnelle de la nomination d'un traitement antibiotique. Le traitement doit être commencé à l'avance, car pendant l'opération, une contamination massive de la plaie opératoire est inévitable, et l'administration précoce d'antibiotiques réduira l'incidence des infections après la chirurgie.

Le choix des médicaments est basé sur la cause la plus probable du processus d'infection. Lorsque cela est antibiotiques Prescrire pratique ou une combinaison de ceux-ci, le spectre d'activité plus large que la liste des agents pathogènes possibles est pas pratique d'assigner des préparations actives contre les infections bactériennes mnozhestvennoustoychivyh causées par des souches sensibles.

Lors du choix des médicaments antibactériens, il est nécessaire de prendre en compte:

• localisation de la source,
• structure microbiologique probable,
• pharmacodynamique et pharmacocinétique des antibiotiques,
• la gravité de la maladie (APACHE II),
• réalités économiques.

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Traitement antimicrobien de la péritonite secondaire

Préparations et leurs combinaisons pour la sévérité légère et modérée de la péritonite acquise dans la communauté:

• aminopénicillines protégées (amoxicilline et ampicilline / sulbactam),
• combinaisons de générations de céphalosporines II-III (céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone) avec des médicaments antinéoplasiques,
• une combinaison de fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine, ofloxacine, péfloxacine, ciprofloxacine) avec des médicaments anti-anaérobies.

Parmi les médicaments anaérobies, le métronidazole est actuellement le plus utile, car la résistance à ce médicament est pratiquement absente. La clindamycine (lincomycine) et les céphalosporines anti-anaérobies (céfoxytine) augmentent de résistance.

Demande de traitement ambulatoire péritonite combinaisons moins chères de médicaments anti-bactériens (ampicilline / gentamicine, céfazoline / gentamicine, gentamicine / métronidazole ou gentamicine / clindamycine) est inefficace en raison de la forte incidence de la résistance à ces micro-organismes, en particulier E. Coli.

Si la source d'infection est le tractus biliaire ou le tractus gastro-intestinal supérieur, alors en l'absence d'obstruction ou de cancer, l'utilisation de médicaments sans activité anti-anaérobie est possible.

Dans le cas de patients externes péritonite grave avec symptômes d'OPA (sepsis sévère) et / ou le choc septique chez un traitement de première étape désignation garantit schémas antibactériens, la zone de superposition maximale d'agents pathogènes potentiels avec une résistance minimale pour les souches dangereuses de céfépime + métronidazole, ertapenem, lévofloxacine + métronidazole , la moxifloxacine.

Dans un groupe séparé doit être attribué péritonite, développé chez les patients présentant des maladies concomitantes ou des facteurs de risque, lourdement grevant le cours du processus infectieux et l'augmentation du rôle étiologique de la microflore hospitalière multi-résistante:

• rester longtemps à l'hôpital avant la chirurgie (il n'est pas possible d'établir une durée critique),
• traitement antibiotique antérieur (plus de 2 jours),
• états d'immunodéficience (maladies oncologiques, transplantation, traitement par glucocorticoïdes ou cytostatiques, infection par le VIH),
• nécrose pancréatique,
• les interventions chirurgicales transférées sur les organes de la cavité abdominale,
• impossibilité d'assainissement adéquat du foyer d'infection,
• diabète sucré.

Le spectre maximal des agents causaux potentiels de la péritonite postopératoire et de la péritonite chez les patients présentant ces facteurs de risque est couvert par les médicaments suivants ou leurs combinaisons:

• carbapénèmes (méropénem),
• céphalosporines protégées (céfopérazone / sulbactame),
• céphalosporines de la génération IV (céfépime) en association avec le métronidazole.

Dans les essais cliniques contrôlés, l'efficacité clinique élevée d'autres régimes pour le traitement de la péritonite sévère a été confirmée. Cependant, leur utilisation dans cette catégorie de patients peut être associée à un risque accru de traitement inefficace en raison de la fréquence élevée de la résistance des pathogènes des infections nosocomiales:

• une combinaison de fluoroquinolones avec le métronidazole,
• une combinaison de céphalosporines de la deuxième génération (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, céfopérazone) avec le métronidazole.

La possibilité d'utiliser pour le traitement de la péritonite nosocomiale fluoroquinolone, qui a une activité antianaerobic - moxifloxacine - n'a pas été pleinement confirmée.

La faisabilité d'une association de céphalosporines ou de carbapénèmes avec des aminoglycosides (amikacine, nétilmicine) n'est pas confirmée par des études contrôlées.

Malgré le fait que les staphylocoques - agents pathogènes rares de péritonite, sauf dans le cas de son développement dans le contexte de PD dans les hôpitaux avec des taux élevés de propagation de souches résistantes à la méthicilline exige la vigilance. Dans certains cas, il est possible d'inclure la vancomycine dans des schémas thérapeutiques empiriques.

Chez les patients immunodéprimés, la probabilité d'une étiologie fongique de la péritonite, en particulier Candida spp., Augmente. Avec l'isolement de Candida albicans, le médicament de choix est le fluconazole. D'autres espèces de Candida (C. Crusei, C. Glabrata) sont moins sensibles ou résistantes aux azoles (fluconazole), auquel cas il est conseillé d'utiliser le voriconazole ou la caspofungine.

Après la détermination en laboratoire de la sensibilité aux antibiotiques de l'agent pathogène, les ajustements nécessaires sont apportés à la thérapie.

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La voie d'administration des agents antimicrobiens

Avec la péritonite, les agents antibactériens sont administrés par voie intraveineuse, il n'y a pas de preuve concluante pour l'administration intra-artérielle ou endolymphatique

Intraluminal administration de médicaments antibactériens

Le principal médicament utilisé pour l'administration intracavitaire est la dioxidine. Lorsque l'administration intracavitaire est impossible de prédire quelle concentration médicamenteuse dans le sérum est possible et si la dégénérescence des réactions toxiques et la destruction du cortex surrénalien (dose-réponse), embryotoxique, des effets tératogènes et mutagènes. A cet égard, la principale raison de ne pas dioksidina administration endocavitaire et d'autres médicaments anti-bactériens - imprévisibilité leur pharmacocinétique et la capacité des antimicrobiens modernes et pénètrent dans les organes, les tissus et les cavités lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, y créant une concentration thérapeutique.

La durée de l'antibiothérapie est déterminée par l'efficacité, évaluée 48 à 72 heures après son apparition. La thérapie est corrigée en prescrivant des médicaments plus efficaces pour isoler une flore stable et appliquer des préparations d'un spectre d'action plus étroit dans l'isolement de pathogènes hautement sensibles (thérapie de désescalade).

Les critères d'efficacité (48-72 heures après le début) de la thérapie antibactérienne de la péritonite:

• dynamique positive des symptômes de l'infection abdominale,
• diminution de la fièvre (température maximale ne dépassant pas 38,9 ° C),
• réduction de l'intoxication,
• diminution de la sévérité de la réaction inflammatoire systémique.

En l'absence d'une réponse clinico-biologique persistante à l'antibiothérapie en cours pendant 5 à 7 jours, un examen supplémentaire (échographie, TDM, etc.) est nécessaire pour détecter des complications ou un autre foyer d'infection.

Critères de suffisance (cessation) de l'antibiothérapie:

• Absence de symptômes de réaction inflammatoire systémique.
• La température est <38 ° C et> 36 ° C
• Fréquence cardiaque <90 par minute.
• Taux respiratoire <20 par minute.
• Leucocytes <12x10 ⁹ / l ou> 4x10 ⁹ / l avec le nombre de trophils trophiques <10%.
• Absence de PON, si la cause était associée à une infection.
• Restauration de la fonction du tube digestif.
• Absence de conscience altérée.

Enregistrement juste un signe d'une infection bactérienne (fièvre ou leucocytose) - ne constitue pas une indication absolue pour la poursuite du traitement antibiotique. Isolé porté à la température subfébrile (température maximale quotidienne dans la plage 37,9 ° C) frissons et aucune modification dans le sang périphérique peut être affichage asthénie post - infection ou d'une inflammation non bactérienne après une intervention chirurgicale et ne nécessite pas la poursuite du traitement antimicrobien. Enregistrement d'une leucocytose modérée (9-12h10 ⁹ / l) en l'absence de décalage vers la gauche et d' autres signes d'infection bactérienne ne nécessite pas un traitement ultérieur par les antibiotiques.

La durée du traitement antimicrobien efficace dans la plupart des cas est d'environ 7-10 jours, plus souhaitable en raison du risque de complications possibles du traitement, la sélection de souches résistantes de micro-organismes et le développement de surinfection.

Preuve de l'efficacité des soins intensifs pour la septicémie abdominale

Méthodes qui ont été testées pour leur efficacité dans des études multicentriques d'un haut niveau de preuve:

• Utilisation d'antibiotiques
• Apporter un soutien nutritionnel.
• Utilisation de "Protéine C activée" * dans le traitement de la sepsie sévère.
• Utilisation d'immunoglobulines polyvalentes pour l'immunothérapie de remplacement.
• Utilisation de petits volumes de ventilation respiratoire.

Méthodes qui ont été testées dans un certain nombre d'études, mais pas dans des essais multicentriques:

• L'utilisation d'anticoagulants dans le traitement de la septicémie.
• L'utilisation de petites doses d'hydrocortisone (300 mg / jour) avec un choc septique réfractaire.
• Contrôle et correction du niveau de glycémie.
• Méthodes qui ne peuvent pas être recommandées pour une utilisation dans la pratique clinique générale comme n'étant pas suffisamment de preuves.
• L'irradiation ultraviolette et laser du sang.
• Hémosorption.
• Lymphoresorption.
• Plasmaphérèse discrète.
• Oxydation électrochimique du sang, du plasma, de la lymphe.
• Infusion de xénophorèse.
• Infusion de solutions ozonisées de cristalloïdes.
• Antibiothérapie endolymphatique.
• Immunoglobulines pour l'injection intramusculaire.

Les principales directions et les tâches du traitement des patients atteints de septicémie abdominale, confirmée par la preuve des niveaux I et II:

• HPC de support hémodynamique 8-12 mm RTST, BP _mer 65 mm RTST, diurèse 0,5 ml / kg par heure pendant plus de 30% d' hématocrite, de la saturation en oxygène du sang veineux mélangé ne soit pas inférieur à 70%.
• Appui respiratoire pression de pointe dans les voies respiratoires en dessous de 35 cm d'eau, fraction d'oxygène inspiratoire en dessous de 60%, volume respiratoire inférieur à 6 ml / kg, rapport inspiratoire / expiratoire non inversé.
• Glucocorticoïdes "petites doses" - 240-300 mg par jour.
• Protéine activée C 24 μg / kg par heure pendant 4 jours avec sepsis sévère (APACHE II plus de 25).
• Traitement de substitution par immunocorrection avec la pentaglobine.
• Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde.
• Prévenir la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal en utilisant des inhibiteurs des récepteurs H2 et des inhibiteurs de la pompe à protons.
• Traitement rénal de remplacement en cas d'insuffisance rénale aiguë due à un sepsis sévère.