Glomérulonéphrite extracapillaire (rapide-progressive)

Glomérulonéphrite extracapillaire est la présence de plus de 50% des glomérules de croissants cellulaires ou fibro-cellulaires extra-capillaires, cliniquement manifestée par glomérulonéphrite rapidement progressive. La glomérulonéphrite à progression rapide est considérée comme une situation néphrologique urgente nécessitant des mesures diagnostiques et thérapeutiques urgentes. La glomérulonéphrite à évolution rapide est cliniquement caractérisée par un syndrome du rhume aigu avec insuffisance rénale rapide-progressive (en quelques semaines ou mois). La fréquence de la glomérulonéphrite à progression rapide est de 2 à 10% de toutes les formes de glomérulonéphrite enregistrées dans les hôpitaux spécialisés en néphrologie.

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Pathogénèse

« Crescent » sont une conséquence de dommages prononcés à glomérulaire parois capillaires se rompent et la pénétration de protéines plasmatiques et de cellules inflammatoires dans l'espace de la capsule Shymlanskaya-Bowman. La composition cellulaire du «semilunium» est représentée principalement par la prolifération des cellules épithéliales pariétales et des macrophages. Evolution croissants - régression de la fibrose ou - en fonction du degré d'accumulation de macrophages dans l'espace de la capsule de Bowman-Shymlanskaya et son intégrité structurelle. La prédominance de la cellule macrophage accompagnée semi-lunaire par rupture de la capsule, suivi de la réception des fibroblastes interstitiels et myofibroblastes, ces cellules la synthèse de protéines de la matrice: le collagène de type I et III, la fibronectine, ce qui conduit à des croissants de fibrose irréversibles.

Rôle important dans les processus de régulation de l'attraction et l'accumulation de macrophages dans le sigmoïde enlevé chimiokines - type protéine monocyte chimiotactique 1 et la protéine inflammatoire macrophage la (MIP-1a). La haute expression de ces chimiokines dans les places de la formation des semilunums avec une haute teneur en macrophages est détectée avec glomérulonéphrite rapidement progressif avec l'évolution la plus sévère et le pronostic défavorable.

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Symptômes glomérulonéphrite extracapillaire (progressive rapide)

Les symptômes rapidement glomérulonéphrite progressive  comprend deux composants: le syndrome de ostronefritichesky (syndrome aigu de la néphrite) et l' insuffisance rénale rapidement progressive, qui , en termes de perte de la fonction rénale est intermédiaire entre l' insuffisance rénale aiguë et chronique, à savoir implique le développement de l'urémie dans l'année suivant les premiers signes de la maladie.

Ce taux de progression correspond à un doublement du taux de créatinine sérique tous les 3 mois de la maladie. Cependant, une perte de fonction souvent fatale survient en quelques semaines seulement (1 à 2 semaines), ce qui répond aux critères d'insuffisance rénale aiguë.

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Formes

Types immunopathogénétiques de glomérulonéphrite à évolution rapide

Selon le principal mécanisme de dommages, l'image clinique et les indicateurs de laboratoire, trois principales glomérulonéphrite à progression rapide de type immunopathogène ont été identifiées.

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Type I ("anti", "anti-BMC-jade")

En raison de l'effet néfaste des anticorps sur la membrane basale des glomérules. Il y a une maladie rénale isolée (idiopathique) ou une maladie avec des lésions pulmonaires et rénales (syndrome de Goodpasture). Caractérisé par le type "linéaire" de luminescence des anticorps dans la biopsie rénale et la présence d'anticorps circulants à la membrane basale des glomérules dans le sérum sanguin.

Type II ("immunocomplexe")

Appelé par des dépôts de complexes immuns dans divers départements de glomérules rénaux (dans le mésangium et la paroi capillaire). Dans la biopsie rénale, le type de luminescence «granulaire» est révélé, dans le sérum anti-BMC et les ANCA sont absents. Le plus typique pour la glomérulonéphrite rapidement progressive associée à des infections (glomérulonéphrite à progression rapide post-streptococcique), la cryoglobulinémie, le lupus érythémateux disséminé.

Type III ("faible immunité")

Les dommages sont dus aux réponses immunitaires cellulaires, y compris les neutrophiles et les monocytes activés par les ANCA. Préchauffage des réactifs immunitaires (immunoglobulines, complément) dans biopsie absent ou négligeable (pauci-immune, «maloimmunny » glomérulonéphrite), détectées dans le sérum ANCA, réalisé à la protéinase-3 ou la myéloperoxydase. Ce type EKGN - manifestation de vascularite associée aux ANCA (polyangéite microscopique, la granulomatose de Wegener) - ce mode de réalisation, du système localement ou rénale.

Parmi tous les types de glomérulonéphrite rapidement progressive, plus de la moitié (55%) sont dans la glomérulonéphrite associée aux ANCA, rapidement progressive (III Type), deux autres types de glomérulonéphrite rapidement progressive (I et II) sont distribués de manière approximativement égale (20% et 25%).

Par la présence de différents marqueurs sérologiques (et leurs combinaisons) peut prendre le type d'émission dans la biopsie rénale et, par conséquent, le mécanisme de dommages - le type pathogénique de glomérulonéphrite rapidement progressive, il est important de considérer lors du choix d'un programme de traitement.

Diagnostics glomérulonéphrite extracapillaire (progressive rapide)

Le diagnostic d'une glomérulonéphrite à progression rapide nécessite l'exclusion de conditions qui ressemblent (simulent) rapidement la glomérulonéphrite à progression rapide, mais qui sont de nature différente et nécessitent donc une approche thérapeutique différente. Il y a trois groupes de maladies:

• néphrite - aiguë post-infectieuse et aiguë interstitielle; en règle générale, avec un pronostic favorable, dans lequel les immunosuppresseurs ne sont utilisés que dans certains cas;
• nécrose tubulaire aiguë avec ses propres régularités bien sûr et traitement;
• maladie rénale vasculaire du groupe, lésion vasculaire combinant divers calibres et diverses natures (thrombose et embolie principaux vaisseaux rénaux, la sclérodermie rénale,  microangiopathie thrombotique ). Dans la plupart des cas, ces conditions peuvent être exclues cliniquement. D'autre part, les caractéristiques des symptômes extrarénale peuvent indiquer la présence d' une maladie dans laquelle se développe souvent rapidement glomérulonéphrite progressive ( lupus érythémateux systémique, vascularite systémique, une réaction médicamenteuse).

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Traitement glomérulonéphrite extracapillaire (progressive rapide)

Extracapillaires glomérulonéphrite (son équivalent clinique - rapidement glomérulonéphrite progressive) se produit le plus souvent comme une manifestation de maladies systémiques (lupus érythémateux systémique, vascularite systémique, cryoglobulinémies mixtes, etc.), au moins - comme la maladie idiopathique, mais extracapillaires de traitement (progression rapide) glomérulonéphrite même.

Le pronostic des patients atteints de glomérulonéphrite à évolution rapide est principalement déterminé par la gravité (prévalence) de la lésion - le nombre de glomérules avec une période semi-lunaire. En cas de lésion étendue (demi-lune dans 50% des glomérules ou plus), la glomérulonéphrite rapidement évolutive subit rarement une rémission spontanée et, en l'absence de traitement spécial, la survie rénale n'excède pas 6 à 12 mois.

Avec un faible degré de destruction (30% des glomérules et moins), en particulier si le croissant superposé à la glomérulonéphrite pré-existante (par exemple, IgA-néphrite, néphrite post-streptococcique), la fonction rénale altérée peut guérir spontanément, parfois même au niveau initial.

Avec des lésions modérées (30-50% des glomérules) la perte de la fonction rénale se produit lentement, mais sans traitement extracapillaires (rapidement progressive) développe encore l'insuffisance rénale terminale glomérulonéphrite, le traitement immunosuppresseur est donc tous les patients glomérulonéphrite crescentic rapidement progressive avec une vaste (dans les lésions de 50% ou plus glomérules ), à moins que les facteurs pronostiques cliniques et morphologiques ne parlent pas de l'irréversibilité du processus même si le traitement « agressif » et si immunosupre la thérapie sive ne comporte pas un risque élevé de complications.

S'il n'est pas possible d'effectuer une biopsie (ce qui est une situation trop fréquente), les approches du traitement sont les mêmes.

Principes de traitement de la glomérulonéphrite à progression rapide (glomérulonéphrite extracapillaire)

• Pour éviter une perte catastrophique irréversible de la fonction rénale est un besoin urgent de commencer le traitement immédiatement après l'établissement du diagnostic clinique de glomérulonéphrite rapidement progressive (syndrome de ostronefritichesky en combinaison avec une insuffisance rénale rapidement progressive rénale normale et l'exclusion de la taille des autres causes d'insuffisance rénale aiguë). Le traitement retardé pendant quelques jours peut réduire l'efficacité de, le développement du traitement de anurie est presque toujours sans succès. Ceci est la seule forme de glomérulonéphrite, le choix du traitement actif signifie qu'il ya moins besoin de penser à la possibilité d'effets secondaires, comme la toxicité du traitement chez les patients ne peut pas être plus lourd que le résultat naturel.
• Il est nécessaire (si possible) une étude d'urgence du sérum pour la présence d'anti-BMP-AT et d'ANCA; biopsie souhaitable pour le diagnostic (identification de glomérulonéphrite rapidement progressive et types d'anticorps GLOW - linéaire, granulaire, « maloimmunnogo ») et, dans une plus large mesure pour le pronostic et confirmer la nécessité d'un traitement agressif.
• Le traitement doit débuter sans délai avant les résultats des études diagnostiques (sérologiques, morphologiques) avec une thérapie par pulsations avec la méthylprednisolone, qui est maintenant considérée comme un standard international. L'expérience des médecins témoigne que de telles tactiques sont pleinement justifiées, notamment en raison de l'impossibilité de pratiquer une biopsie chez de nombreux patients. Les médicaments alkylants (meilleur cyclophosphamide à des doses ultra-élevées) sont un composant supplémentaire nécessaire aux glucocorticoïdes, en particulier chez les patients atteints de vascularite (localement rénale ou systémique) et d'ANCA circulante.
• Plasmaphérèse intensive en combinaison avec des immunosuppresseurs est précieuse:
  • avec anti-BMP-néphrite à condition que le traitement est commencé tôt, avant le besoin d'hémodialyse;
  • chez les patients atteints de néphrite non-anti-BMP qui ont déjà besoin d'hémodialyse, mais qui n'ont pas de signes morphologiques de l'irréversibilité de la maladie;
  • peut être utile dans d'autres situations - avant d'effectuer des "impulsions" avec le cyclophosphamide.
• Le pronostic à long terme dépend de la gravité des lésions rénales initiales, de la fréquence des rechutes, de la présence d'une maladie systémique. Une tâche importante de la poursuite du traitement est la prévention et le traitement des exacerbations (l'augmentation rapide de la dose d'immunosuppresseurs) et l'effet sur les mécanismes non-immuns de la progression de la glomérulonéphrite (inhibiteurs de l'ECA).

Recommandations pour le traitement de certaines formes de glomérulonéphrite à évolution rapide

Anti-BMP-néphrite (type I non Glassock, 1997), incluant le syndrome de Goodpasture. Lorsque la créatinine <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisone [60 mg / (kghsut) vers l'intérieur], le cyclophosphamide [2-3 mg / kghsut)] et la plasmaphérèse intensive par jour (10-14 sessions avec une session avant le retrait 2 l de plasma). Après une amélioration stable, la dose de prednisolone est progressivement réduite au cours des 12 semaines suivantes et le cyclophosphamide est complètement éliminé après 10 semaines de traitement. Les patients présentant une insuffisance rénale modérée stabilisée et une protéinurie montrent une prise à long terme d'inhibiteurs de l'ECA. Avec les exacerbations, les mêmes approches sont à nouveau utilisées.

Lorsque la créatinine> 600 un traitement agressif umol / L inefficace. Les patients nécessitant une hémodialyse, doivent être traités avec prudence, à l'exception des cas où la maladie a commencé récemment avec la progression rapide (1-2 semaines), et les changements dans la biopsie rénale (type de cellules en forme de croissant, la fibrose tubulaire ou doux hors ligne) potentiellement réversible.

Immunocomplex glomérulonéphrite à progression rapide (type II selon Glassock, 1997)

Le traitement de la glomérulonéphrite extracapillaire (progressive rapide) est le même, mais sans plasmaphérèse. Le plus souvent commencent par des impulsions intraveineuses de méthylprednisolone (1000 mg pendant 3-5 jours) avec un apport supplémentaire de prednisolone par voie orale [60 mg / kghsut]]. Tous les gens ne considèrent pas nécessaire d'ajouter cytostatiques (cyclophosphamide dans les impulsions ou à l'intérieur) avec glomérulonéphrite idiopathique rapidement progressive; les médicaments cytotoxiques sont certainement efficaces dans le lupus érythémateux systémique ou la cryoglobulinémie (après exclusion de l'hépatite causée par le VHC). L'infection par le VHC montre l'addition de l'interféron alfa. Les avantages de la plasmaphérèse n'ont été prouvés qu'avec une glomérulonéphrite à évolution rapide chez les patients atteints de cryoglobulinémie. En cas de réponse au traitement initial, l'utilisation à long terme de prednisolone est nécessaire, puis l'azathioprine [2 mg / kghsut] peut être remplacé par].

Maloimmune glomérulonéphrite à progression rapide associée aux ANCA (type III no Glassock, 1997)

Il s'agit le plus souvent de patients présentant une vascularite nécrosante - systémique ( granulomatose de Wegener  ou polyartérite microscopique) ou limitée uniquement par les reins. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec le cyclophosphamide (à l'intérieur ou par voie intraveineuse sous forme de légumineuses) en association avec des glucocorticoïdes (également à l'intérieur ou par voie intraveineuse). Différents modes de traitement initial suppressif et d'entretien sont proposés.

Les patients atteints de Wegener rapidement de la glomérulonéphrite progressive et des anticorps de type III à long protéinase-3 recommandé comme une technique pour supprimer l'activité de processus de cyclophosphamide et pour le traitement d'entretien. Les patients atteints de périartérite microscopique type glomérulonéphrite rapidement progressive III et anti-myéloperoxydase ont recommandé une courte durée de cyclophosphamide pour supprimer l'activité et la longue réception de l'azathioprine pour le traitement d'entretien. La plasmaphérèse est indiquée avec le développement rapide de l'insuffisance rénale et la présence de changements potentiellement réversibles dans la biopsie rénale. Assigner 7-10 séances de plasmaphérèse dans les 2 semaines. S'il n'y a pas d'effet positif pour ce temps, le PF est annulé.