La granulomatose de Wegener: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Granulomatose de Wegener (syn. Granulome gangrenestsiruyuschaya, granulome tsentrofatsialnaya) - lourd spontanément se produisant granulomatose auto-immune, qui est basé sur vascularite nécrosante des petits vaisseaux sanguins avec des lésions des voies respiratoires supérieures, en particulier la muqueuse nasale et les reins.

Epidémiologie de la granulomatose de Wegener

La granulomatose de Wegener est assez rare, dans la même mesure chez les hommes et les femmes (l'âge moyen est de 25 à 45 ans). L'incidence est de 0,05-3 pour 100 000 personnes.

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Causes de la granulomatose de Wegener

La cause du développement de la maladie de granulomatose de Wegener reste inconnue.

La granulomatose de Wegener se rapporte à une vascularite associée aux ANCA, de sorte qu'une détection dans le sérum d'ANCA, qui sert de facteurs pathogénétiques de la maladie, peut être considérée comme un marqueur spécifique de cette maladie. Lorsque la maladie est perturbée, la régulation de la production de cytokines (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Les modifications pathologiques sont présentés avec une nécrose fibrinoide avec le développement de la paroi vasculaire autour de foyers nécrotiques péri- infiltration leucocytaire vasculaire et la formation subséquente de granulomes contenant des macrophages, des lymphocytes et des cellules géantes multinucléaires.

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Pathomorphologie de la granulomatose de Wegener

Il y a deux types de changements: le granulome nécrotique et la vascularite nécrotique. Le granulome est un foyer de nécrose de différentes tailles, entouré d'un infiltrat polymorphonucléaire contenant des granulocytes neutrophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, parfois des granulocytes éosinophiles. Les cellules épithélioïdes sont peu nombreuses ou absentes. Il y a des cellules géantes multi-nucléaires comme des corps étrangers. La vascularite nécrosante affecte les petites artères et les veines, dans lesquelles se développent successivement des changements alternatifs, exsudatifs et prolifératifs. Caractérisé par la nécrose fibrinoïde des parois des vaisseaux, qui sont infiltrés principalement par les granulocytes neutrophiles avec la désintégration des noyaux ("poussières nucléaires"). La destruction des parois peut s'accompagner d'une thrombose du vaisseau avec formation d'anévrismes aigus, parfois rompus, ce qui conduit à des hémorragies. La vascularite du lit microcirculatoire, principalement de nature productive, localisée dans les reins, les poumons et la couche de graisse sous-cutanée, est particulièrement fréquente dans la granulomatose de Wegener. La peau détermine une vascularite nécrosante avec thrombose et ulcération centrale, y compris dans les foyers de purpura. Dans le domaine des lésions ulcératives, la peau et les noeuds sous-cutanés, en règle générale, des granulomes nécrotiques et des vascularites nécrotiques sont trouvés. La prolifération de la membrane interne des vaisseaux peut entraîner l'oblitération de leurs lumières.

Différencier la maladie de la périartérite nodulaire, qui affecte également les artères et les veines, principalement de calibre moyen, et des changements granulomateux nécrotiques sont observés. Cependant, avec la granulomatose de Wegener, les petites artères et les veines sont impliquées dans plus de périartérites, et les granulomes sont toujours nécrotiques. Dans les premiers stades de la différenciation, ces deux maladies sont très difficiles au granulome de la suite granulomatose de Wegener habituellement trouvé avec granulocytes éosinophiles, ainsi que disposés radialement autour de la zone nécrosée épithélioïdes et des cellules géantes.

Histogenèse de la granulomatose de Wegener

La plupart des auteurs pathogenèse associée à des troubles immunitaires granulomatose de Wegener, conduisant à hyperergique réaction vasculaire, comme en témoignent par immunofluorescence de détection fixe de complexes immuns (IgG) et des composants du complément (C3) dans les lésions, en particulier dans les reins. Dépôts de Revealed nature granulaire le long de la membrane basale, qui sont complexes immuns. Les complexes antigène-anticorps trouvés par microscopie électronique épidermiques. S.V. Gryaznov et al. (1987) croient que cette maladie a changé antibactérien cousu, peut-être en raison d'un défaut de neutrophiles, ce qui contribue au développement de l'infection. Trouvé autoanticorps cytophilous aux structures cytoplasmiques de polynucléaires neutrophiles (ANCA) et dans une moindre monocytes mesure, vu précédemment comme spécifique pour cette maladie, mais à l'heure actuelle leur spécificité est placé tout en étant remis en cause, étant donné que ces anticorps sont détectés par d'autres vascularite (la artérite de Takayasu, artérite Kawasaki et et al.).

Les symptômes de la granulomatose de Wegener

Il se développe souvent chez les adultes, mais il peut également se produire chez les enfants. Il existe des formes généralisées, borderline et localisées (granulome malin du visage). Certains auteurs considèrent la forme localisée comme une maladie indépendante. Dans une forme généralisée, à l'exception des lésions nécrotiques des muqueuses nasales, sinus, ses voies respiratoires supérieures, ce qui entraîne la destruction des changements observés des organes internes (poumon, du rein et de l'intestin) causé des lésions des petites artères et des veines. Dans les poumons il y a des foyers calcifiés, dans les reins - glomérulonéphrite focale ou diffuse. Avec la forme borderline, des changements pulmonaires et extrapulmonaires sévères (y compris la peau) se produisent, mais sans atteinte rénale marquée. Avec une forme localisée, les changements cutanés prédominent avec une destruction prononcée des tissus faciaux.

Les principaux symptômes cliniques comprennent la granulomatose de Wegener, les changements nécrotiques ulcéreuses des voies respiratoires supérieures (rhinite nécrosante, laryngite, sinusite), de la trachée et des bronches, du poumon et du rein.

Pendant longtemps, on a cru qu'avec la granulomatose de Wegener, les changements pathologiques du cœur sont assez rares et qu'ils n'affectent pas le pronostic. Cela est dû à l'évolution lente ou asymptomatique des maladies cardiaques: ainsi, la granulomatose de Wegener est caractérisée par l'évolution asymptomatique de l'artère coronaire; décrit des cas de développement de l'infarctus myocardique indolore. Cependant, il est montré que la lésion des artères coronaires survient chez 50% des patients (séries d'autopsies soumises). Un résultat plus typique de la maladie coronarienne peut être une cardiomyopathie dilatée (DCM). Occasionnellement, on note une myocardite granulomateuse, des anomalies valvulaires et une péricardite, ce qui peut s'expliquer par l'atteinte de petites valves artérielles et du péricarde. AH est noté chez les patients présentant une variante généralisée de la maladie lorsqu'il est impliqué dans le processus pathologique des reins.

La peau est de nouveau impliquée dans le processus chez environ 50% des patients. Il y a des lésions nécrotiques ulcéreuses étendues de la partie centrale du visage en conséquence de la propagation du processus de la cavité nasale; lésions ulcéreuses de la muqueuse buccale; principalement dans les étapes ultérieures du procédé peut être une éruption polymorphe: pétéchies, ecchymoses, eritemato-papuleuse, les éléments nodulaires nécrotiques type de lésion nécrotique hémorragique pyoderma gangrenosum sur le tronc et les extrémités distales des parties. Les perspectives sont défavorables. Le développement dans le contexte de la thérapie immunosuppressive de la maladie de la tumeur généralisée sous la forme d'une histiocytose maligne est décrit.

A lésions cutanées similaires, mais le plus souvent sans une composante hémorragique, on peut observer dans la soi-disant limfomatoide granulomatose différentes des lésions pulmonaires primaires de granulomatose de Wegener sans modification des voies respiratoires supérieures et peut-être les reins, un risque accru de développer un lymphome. Présence de lymphocytes atypiques dans les infiltrats polymorphes.

Classification de la granulomatose de Wegener

Selon le tableau clinique distinguons localisée (lésion isolée des voies respiratoires supérieures, des yeux), limitée (sans manifestations systémiques de glomérulonéphrite) et les formes généralisées. En 1976, il a été proposé ELK-classement (DE Remee R. Et al.), Selon laquelle émette « incomplète » (lésion isolée des voies respiratoires supérieures ou les poumons) et « total » (perte de deux ou trois corps: E - organes ORL , L - poumons, K - reins).

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Diagnostic de la granulomatose de Wegener

Les données de laboratoire ne présentent aucune granulomatose spécifique à Wegener.

• Test sanguin clinique (anémie normochromique de degré léger, leucocytose neutrophilique, thrombocytose, augmentation de la VS).
• Test sanguin biochimique (augmentation du taux de protéine C-réactive, qui est en corrélation avec le degré d'activité de la maladie).
• Étude immunologique (détection d'ANCA dans le sérum).

Pour confirmer le diagnostic morphologique des patients atteints de granulomatose de Wegener montre la muqueuse de biopsie des voies respiratoires supérieures, des tissus pulmonaires (ouvert ou transbronchique), les tissus péri-orbitaire, dans des cas rares - biopsie rénale.

Pour le diagnostic de la granulomatose de Wegener, les critères de classification suivants proposés par R. Leavitt et al. (1990):

• inflammation du nez et de la bouche (ulcères dans la bouche, purulents ou spotting du nez);
• détection sur le radiogramme de nodules lumineux, d'infiltrats ou de cavités;
• microhématurie (> 5 érythrocytes dans le champ visuel) ou accumulation d'érythrocytes dans les sédiments urinaires;
• biopsie - inflammation granulomateuse dans la paroi des artères ou dans l'espace périvasculaire et extravasculaire.

La présence de deux critères ou plus nous permet de diagnostiquer la «granulomatose de Wegener» (sensibilité - 88%, spécificité - 92%).

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Traitement de la granulomatose de Wegener

Monothérapie avec des glucocorticoïdes avec granulomatose Wegener n'est pas utilisé. L'utilisation combinée de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide est recommandée. Le traitement par cyclophosphamide doit être effectué pendant au moins un an après la rémission, ce qui est associé à la nécessité de surveiller les effets secondaires (complications infectieuses pulmonaires et cancer de la vessie). Le méthotrexate, mycophénolate mofétil peut être utilisé chez les patients sans néphrite évolutive rapide et sévère atteinte pulmonaire [avec intolérance au cyclophosphamide (cyclophosphamide), pour maintenir la rémission]. Dans les cas graves, une thérapie par pulsations est prescrite avec le cyclophosphamide et les glucocorticoïdes, plasmaphérèse.

Maintien de la rémission avec la granulomatose de Wegener et des formes limitées dans la phase précoce de la maladie et la prévention de la longueur des complications infectieuses prescrites cotrimoxazole (triméthoprime + sulfametokeazol).

Pronostic de la granulomatose de Wegener

En l'absence de traitement, le taux de survie moyen des patients est de 5 mois. Le traitement avec seulement des glucocorticoïdes augmente l'espérance de vie à 12 mois. Lors de la nomination de glucocorticoïdes et la combinaison de cyclophosphamide, ainsi que pendant la plasmaphérèse la fréquence des exacerbations de pas plus de 39% le taux de mortalité - 21%, et le taux de survie à cinq ans - 70%.

Contexte

La maladie a été isolée sous une forme nosologique distincte F Wegener au début des années 30. XX en 1954. G. Godman et W. Churg ont proposé une triade diagnostique de la maladie (vascularite pulmonaire et systémique, néphrite, granulomatose nécrosante du système respiratoire).

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