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Granulomatose de Wegener: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 04.07.2025
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La granulomatose de Wegener (syn.: granulome gangréneux, granulome centrofacial) est une maladie granulomateuse auto-immune grave, spontanée, qui repose sur une vascularite nécrotique avec atteinte des petits vaisseaux des voies respiratoires supérieures, en particulier de la muqueuse de la cavité nasale et des reins.
Causes de la granulomatose de Wegener
La cause de la maladie de Wegener granulomatose reste inconnue.
La granulomatose de Wegener est liée à une vascularite associée aux ANCA. Par conséquent, la détection d'ANCA dans le sérum sanguin, facteurs pathogéniques de la maladie, peut être considérée comme un marqueur spécifique de cette maladie. La maladie perturbe les processus de régulation de la production de cytokines (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).
Les changements pathomorphologiques sont représentés par une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire avec le développement d'une infiltration leucocytaire périvasculaire autour des foyers nécrotiques et la formation ultérieure de granulomes contenant des macrophages, des lymphocytes et des cellules multinucléées géantes.
Pathomorphologie de la granulomatose de Wegener
On observe deux types de modifications: le granulome nécrotique et la vascularite nécrotique. Le granulome est un foyer nécrotique de taille variable entouré d'un infiltrat polynucléaire contenant des granulocytes neutrophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, et parfois des granulocytes éosinophiles. Les cellules épithélioïdes sont peu nombreuses, voire absentes. On observe également des cellules géantes multinucléées de type corps étranger. La vascularite nécrotique affecte les petites artères et les veines, où se développent successivement des modifications altératives, exsudatives et prolifératives. La nécrose fibrinoïde des parois vasculaires est caractéristique, infiltrées principalement par des granulocytes neutrophiles avec désintégration nucléaire (« poussière nucléaire »). La destruction des parois peut s'accompagner d'une thrombose vasculaire avec formation d'anévrismes aigus, parfois rompus, entraînant des hémorragies. Les vascularites microcirculatoires, principalement productives, localisées aux reins, aux poumons et à la graisse sous-cutanée sont particulièrement fréquentes dans la granulomatose de Wegener. Une vascularite nécrotique avec thrombose et ulcération centrale, y compris dans les foyers de purpura, est observée au niveau de la peau. Au niveau des lésions ulcéreuses, de la peau et des ganglions sous-cutanés, on observe généralement des granulomes nécrotiques et des vascularites nécrotiques. La prolifération de la paroi interne des vaisseaux sanguins peut entraîner l'oblitération de leur lumière.
La maladie se distingue de la périartérite nodulaire, dans laquelle les artères et les veines sont également atteintes, principalement de calibre moyen, et des modifications granulomateuses nécrotiques sont observées. Cependant, dans la granulomatose de Wegener, les artères et les veines de petit calibre sont plus atteintes que dans la périartérite, et les granulomes sont toujours sujets à la nécrose. Aux stades précoces, il est très difficile de différencier ces deux maladies; plus tard, dans la granulomatose de Wegener, on observe généralement des granulomes à granulocytes éosinophiles, ainsi que des cellules épithélioïdes et géantes situées radialement autour de la zone de nécrose.
Histogenèse de la granulomatose de Wegener
Français La plupart des auteurs associent la pathogénèse de la granulomatose de Wegener à des troubles immunitaires entraînant une réaction vasculaire hyperergique, ce qui est prouvé par la détection de complexes immuns fixes (IgG) et de composants du complément (C3) dans les lésions, en particulier dans les reins, par la méthode d'immunofluorescence. Des dépôts granulaires ont été trouvés le long des membranes basales, qui sont des complexes immuns. Des complexes antigène-anticorps ont été trouvés sous-épidermiquement par microscopie électronique. SV Gryaznov et al. (1987) pensent que la défense antibactérienne est altérée dans cette maladie, peut-être en raison d'un défaut des neutrophiles, qui contribue au développement de l'infection. Des auto-anticorps cytophiles dirigés contre les structures cytoplasmiques des granulocytes neutrophiles (ANCA) et, dans une moindre mesure, contre les monocytes ont été détectés, qui étaient auparavant considérés comme spécifiques de cette maladie; cependant, leur spécificité est actuellement remise en question, puisque ces anticorps sont détectés dans d'autres vascularites (artérite de Takayasu, artérite de Kawasaki, etc.).
Symptômes de la granulomatose de Wegener
Elle se développe plus souvent chez l'adulte, mais peut également être observée chez l'enfant. On distingue les formes généralisée, borderline et localisée (granulome malin du visage). Certains auteurs considèrent la forme localisée comme une maladie indépendante. Dans la forme généralisée, outre les lésions nécrotiques des muqueuses du nez, des sinus et des voies respiratoires supérieures, entraînant une destruction étendue, on observe des modifications des organes internes (poumons, reins, intestins) causées par des lésions des petites artères et des veines. On observe des foyers calcifiés dans les poumons et une glomérulonéphrite focale ou diffuse dans les reins. Dans la forme borderline, on observe de graves modifications pulmonaires et extrapulmonaires (y compris cutanées), mais sans atteinte rénale prononcée. Dans la forme localisée, ce sont les modifications cutanées avec destruction prononcée des tissus du visage qui prédominent.
Les principaux symptômes cliniques de la granulomatose de Wegener comprennent des modifications ulcéreuses-nécrotiques des voies respiratoires supérieures (rhinite ulcéreuse-nécrotique, laryngite, sinusite), de la trachée et des bronches, ainsi que des lésions des poumons et des reins.
Pendant longtemps, on a cru que les modifications cardiaques pathologiques étaient rares dans la granulomatose de Wegener et qu'elles n'affectaient pas le pronostic. Cela s'explique par l'évolution peu ou pas symptomatique des lésions cardiaques. Ainsi, l'évolution asymptomatique de l'artérite coronaire est caractéristique de la granulomatose de Wegener; des cas d'infarctus du myocarde indolore ont été décrits. Cependant, il a été démontré que des lésions coronaires surviennent chez 50 % des patients (selon des séries d'autopsies). Une cardiomyopathie dilatée (CMD) peut être une conséquence plus fréquente de la coronarite. Une myocardite granulomateuse, des anomalies valvulaires et une péricardite sont parfois observées, ce qui peut s'expliquer par l'atteinte des petites aréoles de l'appareil valvulaire et du péricarde. Une hypertension artérielle est observée chez les patients présentant une variante généralisée de la maladie avec atteinte rénale.
La peau est secondairement atteinte chez environ 50 % des patients. On observe des lésions ulcératives-nécrotiques étendues de la partie centrale du visage, résultant de la propagation du processus depuis la cavité nasale; des lésions ulcératives de la muqueuse buccale; principalement, aux stades tardifs du processus, des éruptions cutanées polymorphes peuvent apparaître: pétéchies, ecchymoses, éléments érythémato-papuleux, nodulaires-nécrotiques, lésions ulcératives-nécrotiques telles qu'une pyodermite gangréneuse sur le tronc et les extrémités distales. Le pronostic est défavorable. Le développement d'un processus tumoral généralisé sous forme d'histiocytose maligne a été décrit sous traitement immunosuppresseur.
Des lésions cutanées similaires, mais généralement sans composante hémorragique, peuvent être observées dans la maladie lymphomatoïde dite granulomateuse, qui diffère de la granulomatose de Wegener par sa lésion prédominante des poumons sans modifications des voies respiratoires supérieures et, éventuellement, des reins, un risque accru de développer des lymphomes et la présence de lymphocytes atypiques dans des infiltrats polymorphes.
Classification de la granulomatose de Wegener
Selon le tableau clinique, on distingue les formes localisées (atteintes isolées des organes ORL, des yeux), limitées (manifestations systémiques sans glomérulonéphrite) et généralisées. En 1976, la classification ELK (De Remee R. et al.) a été proposée, selon laquelle on distingue les variantes « incomplètes » (atteintes isolées des organes ORL ou des poumons) et « complètes » (atteintes de deux ou trois organes: E – organes ORL, L – poumons, K – reins).
Diagnostic de la granulomatose de Wegener
Les données de laboratoire ne montrent aucune anomalie spécifique à la granulomatose de Wegener.
- Analyse sanguine clinique (anémie normochrome légère, leucocytose neutrophile, thrombocytose, augmentation de la VS).
- Biochimie sanguine (taux accrus de protéine C-réactive, qui est corrélée au degré d’activité de la maladie).
- Etude immunologique (détection d'ANCA dans le sérum sanguin).
Pour la confirmation morphologique du diagnostic de granulomatose de Wegener, on montre aux patients une biopsie de la muqueuse des voies respiratoires supérieures, du tissu pulmonaire (ouvert ou transbronchique), du tissu périorbitaire et, dans des cas plus rares, une biopsie rénale.
Pour diagnostiquer la granulomatose de Wegener, les critères de classification suivants proposés par R. Leavitt et al. (1990) sont utilisés:
- inflammation du nez et de la bouche (ulcères buccaux, écoulement nasal purulent ou sanglant);
- détection de nodules, d’infiltrats ou de cavités sur une radiographie thoracique;
- microhématurie (> 5 globules rouges dans le champ de vision) ou accumulation de globules rouges dans le sédiment urinaire;
- biopsie - inflammation granulomateuse de la paroi artérielle ou de l'espace périvasculaire et extravasculaire.
La présence de deux ou plusieurs critères permet de poser un diagnostic de granulomatose de Wegener (sensibilité - 88%, spécificité - 92%).
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Traitement de la granulomatose de Wegener
La monothérapie par glucocorticoïdes n'est pas utilisée dans la granulomatose de Wegener. L'administration combinée de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide par voie orale est recommandée. Le traitement par cyclophosphamide doit être poursuivi pendant au moins un an après l'obtention de la rémission, en raison de la nécessité de surveiller les effets secondaires (complications infectieuses pulmonaires et cancer de la vessie). Le méthotrexate et le mycophénolate mofétil peuvent être utilisés chez les patients sans néphrite à évolution rapide ni atteinte pulmonaire sévère [en cas d'intolérance au cyclophosphamide (cyclophosphamide)] afin de maintenir la rémission. Dans les cas graves, un traitement par cyclophosphamide et glucocorticoïdes, ainsi qu'une plasmaphérèse, sont prescrits.
Pour maintenir la rémission de la granulomatose de Wegener dans les formes limitées et dans la phase précoce de la maladie, ainsi que pour prévenir les complications infectieuses, le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) est prescrit.
Pronostic de la granulomatose de Wegener
En l'absence de traitement, la survie moyenne des patients est de 5 mois. Le traitement par glucocorticoïdes seuls augmente l'espérance de vie à 12 mois. Lors de la prescription d'associations de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide, ainsi que lors de la plasmaphérèse, la fréquence des exacerbations ne dépasse pas 39 %, la mortalité est de 21 % et la survie à cinq ans est de 70 %.
Historique du problème
La maladie a été identifiée comme une forme nosologique indépendante par F. Wegener au début des années 1930. En 1954, G. Godman et W. Churg ont proposé une triade diagnostique pour cette maladie (vascularite pulmonaire et systémique, néphrite, granulomatose nécrosante de l'appareil respiratoire).
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