Thoracocentèse

Si le liquide entre ou s'accumule dans la cavité pleurale, il peut provoquer des problèmes respiratoires dangereux qui peuvent entraîner la mort du patient. La thoracentèse, ou pleurocentèse, aide à éliminer le danger. La procédure est une perforation de la paroi thoracique avec une élimination supplémentaire du liquide. La thoracocentèse peut porter à la fois une charge thérapeutique et diagnostique - par exemple, pour retirer et prendre du liquide pour la recherche, pour l'introduction de solutions médicinales. L'accumulation de liquide dans la cavité pleurale est associée à une mauvaise santé, à la difficulté à respirer même dans un état calme. Après la thoracocentèse et l'élimination du liquide, la respiration s'améliore, le travail du système respiratoire et cardiovasculaire est restauré. [ 1], [ 2]

Indications pour la procédure

Quand une thoracentèse est-elle nécessaire?

La cavité pleurale est un espace dans le thorax délimité par la plèvre. À son tour, pleura est la membrane séreuse lisse des poumons, composée de deux feuilles: la feuille pariétale abrite le coffre à l'intérieur et la feuille viscérale adjacie les poumons. Normalement, un petit volume de liquide séreux est présent dans la cavité pleurale, agissant comme un lubrifiant pour réduire les frictions pendant la loi respiratoire. Si une maladie se développe, plus de liquide peut s'accumuler entre les feuilles pleurales - un soi-disant effusion pleural. Cependant, le liquide peut également avoir d'autres origines, comme:

• Le transudate est une humidité œdémateuse qui s'échappe dans la plèvre en raison d'une augmentation de la pression artérielle et d'une diminution de la pression plasmatique osmotique. Un tel épanchement est caractéristique de Échec de la fonction cardiaque ou cirrhosis.
• L'exsudat est une humidité inflammatoire qui pénètre dans la plèvre en raison de la perméabilité accrue des parois vasculaires. Dans le même temps, certaines cellules sanguines, protéines et autres substances s'infiltrent du plasma. L'épanchement exsudatif est un signe typique des processus oncologiques, inflammation pulmonaire, lésions virales.

Si le volume d'épanchement pleural est faible et qu'il n'y a aucune irritation des feuilles pleurales, la personne ne ressent généralement pas de symptômes suspects. Un tel problème est détecté accidentellement lors de mesures diagnostiques pour d'autres problèmes dans le corps ou lors d'un examen préventif.

Si le volume d'épanchement est suffisamment grand, le patient a des difficultés à respirer, une sensation d'inconfort et de pression dans la poitrine, de la douleur pendant l'inhalation, toux, faiblesse générale, fatigue.

Grâce à la thoracocentèse, le liquide est supprimé, l'état de la personne s'améliore, il est possible de mener des diagnostics de laboratoire de l'épanchement et de découvrir les causes de la violation.

Les principales indications de thoracocentèse:

• Les maladies pulmonaires accompagnées de l'écoulement du sang ou de la lymphe dans l'espace pleural;
• Pleuries exsudatives;
• L'air entrant dans l'espace pleural ( pneumothorax );
• Empyema pleural (accumulation de pus dans l'espace pleural).

La thoracentèse du pneumothorax est indiquée chez les patients de moins de 50 ans dans les nouveaux épisodes spontanés avec un volume de 15 à 30%, sans détresse respiratoire significative. Le drainage est effectué si la thoracentèse est inefficace, ainsi que dans le pneumothorax grand ou secondaire, les patients atteints d'insuffisance respiratoire et les patients âgés (plus de 50 ans).

La thoracocentèse dans hydrothorax n'est prescrite que pour des volumes massifs d'épanchement: les petits hydrothoraxes n'ont pas besoin d'un traitement spécial, car la résorption du liquide se produit indépendamment, à condition que le traitement compétent de la pathologie sous-jacente.

La pleurodèse peut être utilisée comme complément de la thoracentèse, c'est-à-dire l'injection d'agents sclérosiers dans l'espace pleural qui adhèrent les deux feuilles pleurales.

La thoracocentèse dans l'hémothorax est indiquée en cas de saignement intrapleural prolongé, en cas de dommages aux organes vitaux, ainsi que dans les cas où le sang coagulé empêche l'expansion pulmonaire. S'il y a des dommages aux grands vaisseaux ou aux organes thoraciques, la thoracotomie d'urgence avec ligature vasculaire, la suture de l'organe endommagé, l'élimination du sang accumulé est indiquée. Dans l'hémothorax coagulé, une vidéothoracoscopie ou une thoracotomie ouverte est réalisée pour éliminer les caillots sanguins et l'assainissement de l'espace pleural. Si l'hémothorax devient suppuratif, le traitement est le même que pour la pleurésie purulente.

Préparation

Avant la thoracentèse, le patient doit subir un examen, y compris un examen médical, une radiographie pulmonaire, une échographie, une tomodensitométrie. Prescrire des diagnostics de laboratoire obligatoires - en particulier, Étude de la fonction de coagulation sanguine. Si l'état du patient est instable, il existe des risques élevés de conditions décompensées, il peut être nécessaire de mener des études supplémentaires - par exemple, électrocardiographie et déterminer le degré de saturation sanguine.

Le médecin traitant consulte préliminairement le patient, clarifie des points importants concernant la procédure, les voix des risques et les effets secondaires possibles. Le patient doit signer son consentement à effectuer une thoracentèse (si le patient n'est pas en mesure de le faire, le document est signé par ses parents les plus proches, membres de la famille). Si le patient a pris des anticoagulants, s'il y a une tendance aux réactions allergiques, il est important d'en informer le médecin.

Immédiatement avant la manipulation de la thoracocentèse, un examen supplémentaire du patient est effectué, le pouls et la pression artérielle sont mesurés.

Ensemble d'instruments de thoracocentèse

La thoracocentèse nécessite cet ensemble d'instruments et de fournitures:

• Kit pour une anesthésie étape par étape locale (une paire de seringues stériles d'une capacité de 10 ml, des aiguilles stériles pour l'injection sous-cutanée et intramusculaire, des plateaux stériles et des matériaux de vinaigrette, une solution antiseptique et des anesthésiques, une colle médicale et un plâtre, plusieurs gants stériles, masks, médicaments contre les antichases);
• Une aiguille ou une aiguille de ponction stérile de Dufault mesurant 70 à 100 mm avec une coupe oblique nette et une dimension diamétrale interne de 1,8 mm;
• Tube d'extension stérile de 20 cm ou plus (réson ou chlorure de polyvinyle) avec des adaptateurs standard;
• Un clip de tube conçu pour empêcher l'air d'entrer dans l'espace pleural;
• Ciseaux stériles et pincements;
• Une grille avec des tubes bouchés stériles pour y placer le liquide retiré pendant la thoracentèse de la cavité pleurale pour un examen bactériologique supplémentaire.

Technique thoracentèse

Il est optimal d'effectuer une thoracentèse sous guidage échographique pour découvrir le point optimal pour l'insertion de l'aiguille.

Avant la procédure, le médecin détermine le niveau d'épanchement (de préférence par échographie), qui est marqué sur la peau avec des marques appropriées. Ensuite, le site de la perforation est déterminé:

• Afin d'éliminer le liquide - entre les côtes VII et VIII, adhérant à la ligne conditionnelle du bord scapulaire à l'aisselle;
• Pour éliminer l'air - dans la région sous-costale II sous la clavicule.

La zone de la thoracocentèse proposée est traitée avec une couche antiseptique et anesthésiée par couche. La ponction elle-même est réalisée à l'aide d'une aiguille, qui est remplacée par une aiguille de ponction après avoir pénétré dans l'espace pleural. Grâce à cela, le spécialiste libère de l'air ou de l'épanchement, puis traite la zone de ponction avec un antiseptique pour éviter le développement de complications infectieuses.

La thoracocentèse diagnostique implique une évaluation visuelle du biomatériau extrait avec une référence supplémentaire pour l'examen en laboratoire. Il est important de clarifier les paramètres physicochimiques, microbiologiques et cytologiques du contenu pleural, ce qui contribuera à clarifier les causes de la pathologie.

La thoracocentèse thérapeutique implique le traitement de la cavité pleurale avec des solutions antiseptiques pour empêcher le développement d'un processus infectieux purulent. L'utilisation simultanée de solutions antibiotiques, de substances enzymatiques, de médicaments hormonaux et antitumorales est possible.

La thoracocentèse de la cavité pleurale peut être effectuée à la fois en milieu hospitalier et en ambulatoire. Pendant la procédure, le patient est assis avec son dos redressé et légèrement penché en avant. Il est également possible d'effectuer des manipulations en position couchée - en particulier, si le patient est connecté à un dispositif de ventilation pulmonaire artificiel. Dans une telle situation, le patient est placé sur le bord du canapé, le bras sur le côté de la thoracentèse est placé derrière la tête, un rouleau (serviette) est placé sous la zone de l'épaule opposée.

La procédure est réalisée en utilisant l'anesthésie locale étapes (couche par couche): anesthésique (solution anesthésique) est infiltrée dans la peau, suivie par le tissu sous-cutané, le périoste des côtes, les muscles intercostaux et la plèvre pariétale. Dans certains cas, une sédation légère peut être nécessaire avec l'administration de médicaments pour aider le patient à rester calme et détendu tout au long de la procédure et après.

Thoracocentèse et puncture pleural sont des procédures peu invasives qui peuvent être à la fois diagnostiques et thérapeutiques et sont effectuées régulièrement ou d'urgence. Le biomatériau obtenu pendant la procédure est étiqueté et envoyé pour l'analyse en laboratoire. Si la quantité d'épanchement est petite et que le sang est présent, il est transporté avec un anticoagulant pour éviter la coagulation (coagulation).

Des tests de laboratoire sont effectués sur les indicateurs suivants:

• Niveau de pH;
• Coloration à gramme;
• Nombre de cellules et différenciation;
• Glucose, protéine, acide lactique déshydrogénase;
• Cytologie;
• Créatinine, amylase (si une perforation œsophagienne ou une inflammation pancréatique est suspectée);
• Index de triglycérides.

Le liquide transudatif est généralement clair, tandis que le liquide exsudatif est trouble, brun jaunâtre et parfois sanglant.

Si le facteur de pH est inférieur à 7,2, il s'agit d'une indication d'effectuer un drainage après la thoracentèse.

La cytologie est nécessaire pour identifier les structures tumorales dans l'espace pleural. Grâce à une analyse immunocytochimique, il est possible de déterminer leurs caractéristiques et de prescrire le traitement le plus optimal.

L'ensemble de microflore est important pour le diagnostic d'infection microbienne.

Contre-indications à la procédure

Il n'y a pas de contre-indications absolues pour effectuer la thoracentèse. Les contre-indications relatives comprennent les éléments suivants:

• Manque d'informations claires sur la zone de localisation des fluides;
• Troubles de la coagulation sanguine, traitement avec des anticoagulants;
• Déformations, changements anatomiques dans le thorax;
• Une quantité extrêmement petite de liquide (dans ce cas, la thoracentèse thérapeutique est inappropriée et la thoracentèse diagnostique est problématique);
• Pathologies infectieuses dermatologiques, zona dans le domaine de la ponction;
• Conditions décompensées, pathologies pulmonaires sévères;
• De graves ajustements incontrôlables de toux;
• Instabilité mentale qui empêche les performances adéquates de la procédure;
• Ventilation artificielle avec une pression positive (risque accru de complications).

Chaque cas de contre-indication est évalué individuellement, en tenant compte de l'urgence de la thoracentèse.

Complications après la procédure

Une telle conséquence de la thoracocentèse que la toux et la douleur thoracique est considérée comme normale et disparaît après quelques jours. Si le problème persiste pendant longtemps ou s'aggrave, il est nécessaire de consulter un médecin. La consultation avec un spécialiste sera également nécessaire si une dyspnée ou une douleur thoracique sévère se produit après la thoracocentèse. Dans certains cas, des anti-inflammatoires seront nécessaires.

Pour éviter le développement de conséquences défavorables après la thoracentèse, dans certains cas, la radiographie est effectuée. Ceci est nécessaire pour exclure le pneumothorax, pour déterminer le volume du liquide restant et l'état du tissu pulmonaire. La radiographie est particulièrement recommandée si:

• Le patient est sur un ventilateur;
• L'aiguille a été insérée deux fois ou plus;
• L'air a été retiré de l'espace pleural pendant la thoracentèse;
• Après la thoracentèse, il y avait des signes de pneumothorax.

Il convient également de comprendre que l'élimination mécanique de l'épanchement de la cavité pleurale pendant la thoracentèse n'a aucun effet sur la cause de son accumulation. Inversement, dans le cancer du sein ou de l'ovaire, le cancer du poumon à petites cellules et le lymphome, la chimiothérapie systémique dans près de la moitié des cas contribue à la normalisation de l'écoulement du liquide de l'espace pleural.

Les risques de problèmes pendant et après la thoracentèse dépendent de nombreux facteurs - tout d'abord, des qualifications et des connaissances du médecin. Si le spécialiste est prudent et a une expérience suffisante dans la réalisation de telles manipulations, la probabilité de complications est minimisée. Néanmoins, il est impossible d'exclure complètement une telle possibilité.

Les complications suivant une procédure de thoracentèse peuvent être menaçantes ou non menaçantes. Les complications menaçantes les plus courantes comprennent:

• Pneumothorax - Accumulation d'air dans l'espace pleural avec un effondrement pulmonaire ultérieur (observé dans 11% de toutes les complications);
• Hemothorax - Accumulation de sang dans l'espace pleural (moins de 1% des cas);
• Blessure à la rate ou foie (moins de 1% des cas);
• Processus purulents pleuraux, empyème;
• Métastases (dans les tumeurs malignes).

Complications non menaçantes de la thoracentèse:

• Douleur thoracique (plus de 20% des cas);
• Incapacité à aspirer l'épanchement pleural (dans 13% des cas);
• Toux (plus de 10% des cas);
• Hémorragies sous-cutanées (dans 2% des cas);
• Accumulation de liquide sous-cutanée - sérome (moins de 1%);
• Les évanouissements de stress à la suite d'arythmies et de baisse de la pression artérielle.

Pour minimiser les risques de complications après la thoracentèse, il est recommandé de confier la procédure à des spécialistes qualifiés ayant une expérience suffisante dans la réalisation de telles manipulations. L'approche professionnelle, la précision, les soins et la responsabilité envers chaque patient peuvent réduire au minimum la probabilité de problèmes.

Soins après la procédure

Immédiatement après la fin de la thoracentèse, la période de réhabilitation commence. Afin de rendre son cours facile et confortable, pour réduire le risque de complications, le patient doit être conscient des particularités de la phase de récupération. De plus, il est nécessaire d'adhérer à certaines recommandations:

• Pendant plusieurs heures après la fin de la thoracocentèse, vous ne devez pas quitter l'hôpital. Il est conseillé de s'allonger et de se reposer. Pendant 3 à 4 heures, il est nécessaire de surveiller les signes vitaux tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène sanguin.
• Si une toux apparaît, mais qu'elle ne dure pas longtemps et disparaît seule, vous ne devez pas vous inquiéter. Si la toux augmente, l'essoufflement, la douleur thoracique, vous devez voir un médecin dès que possible.
• Des analgésiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour réduire la douleur post-procédure.
• Un hématome peut se produire dans la zone de ponction. Il ne nécessite généralement aucun traitement spécifique et disparaît seul dans quelques jours.
• Il est important de limiter l'activité physique, de ne pas courir ou de sauter et de ne pas soulever d'objets lourds.
• Il est conseillé de revoir le régime alimentaire et la consommation du régime.
• La plaie après la thoracocentèse doit être traitée deux fois par jour, évitez le contact avec l'eau.
• Il n'est pas recommandé de visiter les piscines, les plages, le sauna, les bains.

Si les recommandations ci-dessus sont suivies, le développement de complications peut être évité.

La thoracocentèse est l'une des principales procédures pour les médecins de soins intensifs, les soins intensifs et le personnel des urgences. La manipulation présente beaucoup plus d'avantages que les risques possibles. Le développement des complications est extrêmement rare.