Thoracocentèse

Si du liquide pénètre ou s'accumule dans la cavité pleurale, cela peut provoquer des problèmes respiratoires dangereux pouvant entraîner la mort du patient. La thoracentèse, ou pleurocentèse, permet d'éliminer le danger. La procédure consiste en une ponction de la paroi thoracique avec élimination ultérieure du liquide. La thoracocentèse peut supporter à la fois une charge thérapeutique et diagnostique - par exemple, prélever et prélever du liquide pour la recherche, pour l'introduction de solutions médicinales. L'accumulation de liquide dans la cavité pleurale est associée à une mauvaise santé, à des difficultés respiratoires même dans un état calme. Après thoracocentèse et élimination du liquide, la respiration s'améliore, le travail du système respiratoire et cardiovasculaire est restauré. [1], [2]

Indications pour la procédure

Quand une thoracentèse est-elle nécessaire ?

La cavité pleurale est un espace du thorax délimité par la plèvre. À son tour,pleure est la membrane séreuse lisse des poumons, constituée de deux feuillets : le feuillet pariétal abrite la poitrine à l'intérieur et le feuillet viscéral jouxte les poumons. Normalement, un petit volume de liquide séreux est présent dans la cavité pleurale, agissant comme un lubrifiant pour réduire les frictions lors de l'acte respiratoire. Si une maladie se développe, davantage de liquide peut s'accumuler entre les feuillets pleuraux - ce qu'on appelleépanchement pleural. Cependant, le fluide peut également avoir d’autres origines, comme :

• Le transsudat est une humidité œdémateuse qui s'infiltre dans la plèvre en raison d'une augmentation de la pression artérielle et d'une diminution de la pression plasmatique osmotique. Un tel épanchement est caractéristique deinsuffisance de la fonction cardiaque oucirrhose.
• L'exsudat est une humidité inflammatoire qui pénètre dans la plèvre en raison de la perméabilité accrue des parois vasculaires. Dans le même temps, certaines cellules sanguines, protéines et autres substances s’échappent du plasma. L'épanchement exsudatif est un signe typiquedes processus oncologiques,inflammation pulmonaire, lésions virales.

Si le volume de l'épanchement pleural est faible et qu'il n'y a pas d'irritation des feuillets pleuraux, la personne ne ressent généralement pas de symptômes suspects. Un tel problème est détecté accidentellement lors de mesures de diagnostic d'autres problèmes corporels ou lors d'un examen préventif.

Si le volume d'épanchement est suffisamment important, le patient présente des difficultés respiratoires, une sensation d'inconfort et de pression au niveau de la poitrine, des douleurs lors de l'inhalation,toux,faiblesse générale, fatigue.

Grâce à la thoracocentèse, le liquide est éliminé, l'état de la personne s'améliore, il est possible d'effectuer un diagnostic de laboratoire de l'épanchement et de découvrir les causes de la violation.

Les principales indications de la thoracocentèse :

• Maladies pulmonaires accompagnées d'un écoulement de sang ou de lymphe dans l'espace pleural ;
• Pleurésies exsudatives;
• air entrant dans l'espace pleural (pneumothorax);
• Empyème pleural (accumulation de pus dans l'espace pleural).

La thoracentèse du pneumothorax est indiquée chez les patients de moins de 50 ans lors de premiers épisodes spontanés d'un volume de 15 à 30 %, sans détresse respiratoire significative. Le drainage est réalisé si la thoracentèse est inefficace, ainsi qu'en cas de pneumothorax important ou secondaire, de patients souffrant d'insuffisance respiratoire et de patients âgés (plus de 50 ans).

Thoracocentèse enhydrothorax n'est prescrit que pour des volumes massifs d'épanchement : les petits hydrothorax ne nécessitent pas de traitement particulier, car la résorption du liquide se produit de manière indépendante, à condition d'avoir un traitement compétent de la pathologie sous-jacente.

La pleurodèse peut être utilisée en complément de la thoracentèse, c'est-à-dire l'injection d'agents sclérosants dans l'espace pleural qui adhèrent aux deux feuillets pleuraux.

La thoracocentèse dans l'hémothorax est indiquée en cas de saignement intrapleural prolongé, en cas de lésions des organes vitaux, ainsi que dans les cas où le sang coagulé empêche l'expansion pulmonaire. En cas de lésions des gros vaisseaux ou des organes thoraciques, une thoracotomie d'urgence avec ligature vasculaire, la suture de l'organe endommagé, l'élimination du sang accumulé sont indiquées. En cas d'hémothorax coagulé, une vidéothoracoscopie ou une thoracotomie ouverte est réalisée pour éliminer les caillots sanguins et assainir l'espace pleural. Si l'hémothorax devient suppuratif, le traitement est le même que pour la pleurésie purulente.

Préparation

Avant la thoracentèse, le patient doit subir un examen comprenant un examen médical, une radiographie pulmonaire, une échographie, un scanner. Prescrire obligatoirement des diagnostics de laboratoire - notamment,étude de la fonction de coagulation sanguine. Si l'état du patient est instable, il existe des risques élevés d'états décompensés, il peut être nécessaire de mener des études supplémentaires - par exemple,électrocardiographie et déterminer le degré de saturation sanguine.

Le médecin traitant consulte au préalable le patient, clarifie les points importants concernant la procédure, évoque les risques et effets secondaires possibles. Le patient doit signer son consentement pour réaliser une thoracentèse (si le patient n'est pas en mesure de le faire, le document est signé par ses plus proches parents, membres de sa famille). Si le patient a pris des anticoagulants, s'il existe une tendance aux réactions allergiques, il est important d'en informer le médecin.

Immédiatement avant la manipulation de la thoracocentèse, un examen supplémentaire du patient est effectué, le pouls et la pression artérielle sont mesurés.

Ensemble d'instruments pour thoracocentèse

La thoracocentèse nécessite cet ensemble d'instruments et de fournitures :

• kit pour l'anesthésie locale étape par étape (une paire de seringues stériles d'une capacité de 10 ml, des aiguilles stériles pour injection sous-cutanée et intramusculaire, un plateau et du matériel de pansement stériles, une solution antiseptique et anesthésique, de la colle médicale et du plâtre, plusieurs gants stériles, des masques, médicaments antichocs);
• Une aiguille Dufault ou une aiguille de ponction stérile mesurant 70-100 mm avec une coupe oblique nette et une dimension diamétrale interne de 1,8 mm ;
• tube d'extension stérile de 20 cm ou plus (Reson ou polychlorure de vinyle) avec adaptateurs standards ;
• Un clip pour tube conçu pour empêcher l'air de pénétrer dans l'espace pleural ;
• ciseaux et pinces stériles;
• un portoir avec des tubes stériles bouchés pour y placer le liquide prélevé lors de la thoracentèse de la cavité pleurale pour un examen bactériologique plus approfondi.

Technique thoracentèse

Il est optimal d'effectuer une thoracentèse sous guidage échographique pour déterminer le point optimal d'insertion de l'aiguille.

Avant l'intervention, le médecin détermine le niveau d'épanchement (de préférence par échographie), qui est marqué sur la peau par des marques appropriées. Ensuite, le site de ponction est déterminé :

• afin d'éliminer le liquide - entre les côtes VII et VIII, en adhérant à la ligne conditionnelle allant du bord scapulaire à l'aisselle ;
• pour éliminer l'air - dans la région sous-costale II sous la clavicule.

La zone de la thoracocentèse proposée est traitée avec un antiseptique et anesthésiée couche par couche. La ponction elle-même est réalisée à l'aide d'une aiguille, qui est remplacée par une aiguille de ponction après avoir pénétré dans l'espace pleural. Grâce à lui, le spécialiste libère de l'air ou un épanchement, puis traite la zone de ponction avec un antiseptique pour éviter le développement de complications infectieuses.

La thoracocentèse diagnostique implique une évaluation visuelle du biomatériau extrait avec une orientation ultérieure vers un examen en laboratoire. Il est important de clarifier les paramètres physicochimiques, microbiologiques et cytologiques du contenu pleural, ce qui contribuera à clarifier les causes de la pathologie.

La thoracocentèse thérapeutique implique le traitement de la cavité pleurale avec des solutions antiseptiques pour empêcher le développement d'un processus infectieux purulent. L'utilisation simultanée de solutions antibiotiques, de substances enzymatiques, de médicaments hormonaux et antitumoraux est possible.

La thoracocentèse de la cavité pleurale peut être réalisée aussi bien en milieu hospitalier qu'ambulatoire. Pendant l'intervention, le patient est assis le dos droit et légèrement penché en avant. Il est également possible d'effectuer des manipulations en décubitus dorsal, notamment si le patient est connecté à un appareil de ventilation pulmonaire artificielle. Dans une telle situation, le patient est placé sur le bord du canapé, le bras du côté de la thoracentèse est placé derrière la tête, un rouleau (serviette) est placé sous la zone de l'épaule opposée.

L'intervention est réalisée sous anesthésie locale par étapes (couche par couche) : l'anesthésique (solution anesthésique) est infiltré dans la peau, suivi du tissu sous-cutané, du périoste costal, des muscles intercostaux et de la plèvre pariétale. Dans certains cas, une légère sédation peut être nécessaire avec l’administration de médicaments pour aider le patient à rester calme et détendu tout au long de l’intervention et après.

Thoracocentèse etponction pleurale sont des procédures mini-invasives qui peuvent être à la fois diagnostiques et thérapeutiques et sont réalisées en routine ou en urgence. Le biomatériau obtenu lors de la procédure est étiqueté et envoyé pour analyse en laboratoire. Si la quantité d'épanchement est faible et que du sang est présent, il est transporté avec un anticoagulant pour éviter la coagulation (coagulation).

Des tests en laboratoire sont effectués sur les indicateurs suivants :

• niveau de pH ;
• Coloration de Gram ;
• nombre de cellules et différenciation ;
• glucose, protéine, acide lactique déshydrogénase ;
• Cytologie;
• créatinine, amylase (si une perforation œsophagienne ou une inflammation pancréatique est suspectée) ;
• indice de triglycérides.

Le liquide transsudatif est généralement clair, tandis que le liquide exsudatif est trouble, brun jaunâtre et parfois sanglant.

Si le facteur pH est inférieur à 7,2, cela indique qu'il faut effectuer un drainage après une thoracentèse.

La cytologie est nécessaire pour identifier les structures tumorales dans l'espace pleural. Grâce à l'analyse immunocytochimique, il est possible de déterminer leurs caractéristiques et de prescrire le traitement le plus optimal.

L'ensemencement de la microflore est important pour le diagnostic de l'infection microbienne.

Contre-indications à la procédure

Il n’y a pas de contre-indication absolue à la réalisation d’une thoracentèse. Les contre-indications relatives sont les suivantes :

• manque d'informations claires sur la zone de localisation des fluides ;
• troubles de la coagulation sanguine, traitement par anticoagulants ;
• déformations, modifications anatomiques du thorax;
• une quantité extrêmement faible de liquide (dans ce cas, la thoracentèse thérapeutique est inappropriée et la thoracentèse diagnostique est problématique) ;
• pathologies dermatologiques infectieuses, zona au niveau de la ponction ;
• états décompensés, pathologies pulmonaires sévères ;
• des quintes de toux sévères et incontrôlables ;
• instabilité mentale qui empêche l'exécution adéquate de la procédure ;
• ventilation artificielle à pression positive (risque accru de complications).

Chaque cas de contre-indication est évalué individuellement en tenant compte de l'urgence de la thoracentèse.

Complications après la procédure

Une conséquence de la thoracocentèse telle que la toux et les douleurs thoraciques est considérée comme normale et disparaît après quelques jours. Si le problème persiste longtemps ou s’aggrave, il est nécessaire de consulter un médecin. Une consultation avec un spécialiste sera également nécessaire en cas de dyspnée ou de douleurs thoraciques sévères après une thoracocentèse. Dans certains cas, des anti-inflammatoires seront nécessaires.

Pour éviter le développement de conséquences défavorables après une thoracentèse, une radiographie est réalisée dans certains cas. Ceci est nécessaire pour exclure le pneumothorax, pour déterminer le volume de liquide restant et l'état du tissu pulmonaire. La radiographie est particulièrement recommandée si :

• le patient est sous respirateur ;
• l'aiguille a été insérée deux fois ou plus ;
• l'air a été retiré de l'espace pleural pendant la thoracentèse ;
• après la thoracentèse, il y avait des signes de pneumothorax.

Il faut également comprendre que l'élimination mécanique de l'épanchement de la cavité pleurale lors de la thoracentèse n'a aucun effet sur la cause de son accumulation. A l'inverse, dans le cancer du sein ou de l'ovaire, le cancer du poumon à petites cellules et le lymphome, la chimiothérapie systémique contribue dans près de la moitié des cas à normaliser l'écoulement du liquide de l'espace pleural.

Les risques de problèmes pendant et après la thoracentèse dépendent de nombreux facteurs, en premier lieu des qualifications et des connaissances du médecin. Si le spécialiste est prudent et possède une expérience suffisante dans la réalisation de telles manipulations, le risque de complications est minimisé. Il est néanmoins impossible d’exclure complètement une telle possibilité.

Les complications suite à une procédure de thoracentèse peuvent être menaçantes ou non menaçantes. Les complications menaçantes les plus courantes comprennent :

• pneumothorax - accumulation d'air dans l'espace pleural avec collapsus pulmonaire ultérieur (observé dans 11 % de toutes les complications) ;
• hémothorax - accumulation de sang dans l'espace pleural (moins de 1 % des cas) ;
• lésion de la rate ou foie (moins de 1 % des cas) ;
• processus purulents pleuraux, empyème;
• Métastases (dans les tumeurs malignes).

Complications non menaçantes de la thoracentèse :

• douleur à la poitrine(plus de 20 % des cas) ;
• incapacité à aspirer un épanchement pleural (dans 13 % des cas) ;
• toux (plus de 10 % des cas) ;
• hémorragies sous-cutanées (dans 2 % des cas) ;
• accumulation de liquide sous-cutané - sérome (moins de 1 %) ;
• Évanouissement de stress dû à des arythmies et à une diminution de la tension artérielle.

Pour minimiser les risques de complications après thoracentèse, il est recommandé de confier la procédure à des spécialistes qualifiés possédant une expérience suffisante dans la réalisation de telles manipulations. L'approche professionnelle, la précision, le soin et la responsabilité envers chaque patient peuvent réduire au minimum le risque de problèmes.

Soins après la procédure

Immédiatement après la fin de la thoracentèse, la période de rééducation commence. Afin de rendre son déroulement facile et confortable, afin de réduire le risque de complications, le patient doit être conscient des particularités de la phase de récupération. De plus, il est nécessaire de respecter quelques recommandations :

• Pendant plusieurs heures après la fin de la thoracocentèse, vous ne devez pas quitter l'hôpital. Il est conseillé de s'allonger et de se reposer. Pendant 3 à 4 heures, il est nécessaire de surveiller les signes vitaux tels que la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène du sang.
• Si une toux apparaît, mais qu'elle ne dure pas longtemps et disparaît d'elle-même, ne vous inquiétez pas. Si la toux augmente, l'essoufflement, les douleurs thoraciques, vous devez consulter un médecin le plus rapidement possible.
• Des analgésiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour réduire la douleur post-opératoire.
• Un hématome peut survenir au niveau de la zone de ponction. Elle ne nécessite généralement aucun traitement spécifique et disparaît d’elle-même en quelques jours.
• Il est important de limiter l’activité physique, de ne pas courir, sauter et de ne pas soulever d’objets lourds.
• Il est conseillé de revoir le régime alimentaire et le régime de consommation d'alcool.
• La plaie après thoracocentèse doit être traitée deux fois par jour, en évitant tout contact avec l'eau.
• Il n'est pas recommandé de visiter les piscines, les plages, les saunas et les bains.

Si les recommandations ci-dessus sont suivies, le développement de complications peut être évité.

La thoracocentèse est l'une des principales procédures utilisées par les médecins de soins intensifs, le personnel des soins intensifs et des urgences. La manipulation présente bien plus d’avantages que de risques possibles. Le développement de complications est extrêmement rare.