Hémothorax

L'hémorragie pleurale est une complication fréquente des traumatismes thoraciques fermés ou ouverts. Le plus souvent, l'hémothorax survient suite à une rupture des vaisseaux de la paroi thoracique ou pulmonaire. Le volume de l'hémorragie peut atteindre deux litres ou plus.

En cas d'hémothorax étendu, l'intégrité des artères intercostales est le plus souvent compromise, plus rarement celle de l'aorte ou d'autres gros vaisseaux thoraciques. Cette affection est considérée comme dangereuse, principalement en raison de la compression progressive du poumon et du développement d'une insuffisance respiratoire, ainsi que de la perte sanguine massive.

Code CIM 10

• J00-J99 Maladies de l'appareil respiratoire;
• J90-J94 Autres maladies pleurales;
• J94 Autres troubles pleuraux;
• J94.2 Hémothorax.
• S27.1 Hémothorax traumatique.

Causes de l'hémothorax

Sur le plan étiologique, l'hémothorax est divisé en plusieurs types:

• traumatique (survient à la suite de blessures pénétrantes ou après une blessure fermée à la poitrine);
• pathologique (se développe à la suite de diverses pathologies internes);
• iatrogène (survient à la suite d'une intervention chirurgicale, d'une ponction pleurale, de l'insertion d'un cathéter dans les vaisseaux veineux centraux, etc.).

Il existe toute une liste de maladies et de situations pouvant, dans la plupart des cas, provoquer un saignement dans la cavité pleurale. Parmi elles:

• blessures à la poitrine (par balle ou au couteau);
• blessures thoraciques;
• fracture des côtes;
• fractures par compression;
• anévrisme de l'aorte;
• tuberculose pulmonaire;
• oncologie du poumon, de la plèvre, des organes médiastinaux ou de la région thoracique;
• abcès pulmonaire;
• altération de la coagulation sanguine (coagulopathie, diathèse hémorragique);
• conséquences de la chirurgie pulmonaire;
• thoracocentèse;
• drainage de la cavité pleurale;
• mise en place d'un cathéter dans les vaisseaux veineux centraux.

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Symptômes de l'hémothorax

Un hémothorax mineur peut ne pas s'accompagner de symptômes particuliers. La percussion révèle un son raccourci sur la ligne Damoiseau. L'écoute révèle une faiblesse des mouvements respiratoires dans les parties postéro-inférieures du poumon.

En cas d'hémothorax sévère, des signes d'hémorragie interne aiguë sont présents:

• peau pâle;
• l'apparition de sueurs froides;
• augmentation du rythme cardiaque;
• abaisser la tension artérielle.

Les symptômes de l'insuffisance respiratoire aiguë s'aggravent progressivement. L'examen par percussion révèle un son sourd dans les régions moyenne et inférieure du poumon. L'écoute révèle un arrêt ou une faiblesse soudaine des bruits respiratoires. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur thoracique, d'un manque d'air et d'une incapacité à respirer pleinement.

Hémothorax chez l'enfant

Chez l'enfant, les lésions des gros vaisseaux sont extrêmement rares, car les blessures pénétrantes sont rares. Cependant, l'hémothorax peut également survenir à la suite d'une fracture des côtes avec atteinte des artères intercostales.

La modélisation expérimentale de l'hémothorax a montré qu'un saignement massif dans la cavité pleurale entraîne une baisse de la tension artérielle. Les parents doivent donc être particulièrement attentifs afin de ne pas passer à côté de symptômes importants et d'apporter une assistance rapide à leur enfant. Les premiers signes d'hémorragie interne peuvent être: difficultés respiratoires, peau pâle ou bleutée, respiration sifflante à l'inspiration. Que peuvent faire les proches dans cette situation? Appliquez du froid sur la poitrine et appelez immédiatement une ambulance.

Lors de l'assistance aux enfants, il est important de fournir rapidement un accès veineux, car le pompage rapide du sang de la cavité pleurale entraîne souvent une diminution du volume de sang circulant et même un arrêt cardiaque.

Si un enfant a subi une blessure à la poitrine, alors que la pression a commencé à diminuer et qu'il n'y a aucun symptôme de saignement visible, un hémothorax doit être suspecté et des mesures de réanimation appropriées doivent être mises en œuvre.

Classification

L'hémothorax peut être classé selon plusieurs critères. Par exemple, les degrés sont déterminés selon la gravité du saignement dans la cavité pleurale:

• saignement mineur (ou hémothorax mineur) – la quantité de sang perdue n'atteint pas 0,5 l, il y a une accumulation de sang dans le sinus;
• saignement modéré – perte de sang jusqu'à un litre et demi, le niveau sanguin est déterminé en dessous de la quatrième côte;
• degré sous-total – la perte de sang peut atteindre 2 litres, le niveau sanguin peut être déterminé jusqu'au bord inférieur de la deuxième côte;
• degré total de saignement – la quantité de sang perdue est supérieure à 2 litres, la radiographie montre un assombrissement total de la cavité du côté affecté.

La classification de la maladie selon son évolution est également connue.

• Coagulation – observée après une intervention chirurgicale, lorsque le patient suit un traitement anticoagulant. Ce traitement améliore la coagulabilité sanguine, ce qui entraîne la coagulation du sang pénétrant dans la cavité pleurale.
• Spontané – observé extrêmement rarement. Caractérisé par une hémorragie spontanée et inattendue dans la cavité pleurale. Les causes de cette pathologie n'ont pas encore été établies.
• Le pneumohémothorax est une pathologie mixte caractérisée par une accumulation de sang et d'air dans la cavité pleurale. Cette affection survient souvent lors de la rupture d'un poumon ou de la fusion d'une lésion tuberculeuse.
• Traumatique – se développe à la suite d'un traumatisme, après une blessure pénétrante ou un traumatisme thoracique fermé. On l'observe le plus souvent en cas de fracture des côtes.
• Côté gauche - il s'agit d'une hémorragie dans la cavité pleurale du lobe gauche du poumon.
• Hémothorax droit: il s'agit d'un écoulement de sang dans la cavité pleurale depuis le poumon droit. Par ailleurs, un hémothorax unilatéral, quel que soit le côté, entraîne une insuffisance respiratoire aiguë, menaçant directement la vie du patient.
• Bilatéral – implique une atteinte des poumons droit et gauche. Cette affection est extrêmement grave et est considérée comme absolument mortelle une à deux minutes après son apparition.

En fonction de la complexité de l'affection, on distingue l'hémothorax non infecté et l'hémothorax infecté, qui est déterminé par la présence d'une infection dans la cavité pleurale.

De plus, dans l'aspect dynamique, la maladie est divisée en deux types: évolution progressive et évolution stable de l'hémothorax.

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Diagnostic

Les examens diagnostiques utilisés en cas de suspicion de pneumothorax peuvent être de laboratoire ou instrumentaux. Les plus courants sont les suivants:

• examen radiographique;
• technique d'échographie de la cavité pleurale;
• techniques d'imagerie par ordinateur et par résonance magnétique;
• examen bronchoscopique avec biopsie simultanée;
• cytologie des expectorations;
• réalisation d'une thoracentèse avec tests de Petrov ou de Rivilois-Grégoire.

La ponction pleurale peut être utilisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques. La ponction pour hémothorax consiste à perforer la paroi thoracique et la membrane recouvrant les poumons. C'est l'une des interventions les plus simples et les plus accessibles, qui, dans de nombreuses situations, permet de sauver la vie de la victime.

La radiographie permet de détecter les symptômes d'une pathologie spécifique, généralement typique des patients présentant des lésions adhésives de la cavité pleurale. Un hémothorax isolé se caractérise par un assombrissement limité, de structure uniforme, au niveau des régions moyenne et inférieure du poumon.

Une procédure plus informative est la thoracentèse avec prélèvement du contenu de la cavité pleurale. Cet examen permet de mettre en évidence une hémorragie en cours ou des symptômes d'infection pleurale. Un test d'hémothorax est également réalisé:

• Le test de Petrov permet de détecter une détérioration de la transparence du sang prélevé, ce qui peut indiquer la présence d'une infection;
• Le test de Rivilois-Grégoire permet de détecter des signes de coagulation du sang prélevé.

Cependant, la méthode la plus instructive est la thoracoscopie, pratiquée uniquement en cas d'indication sérieuse. Il s'agit d'une procédure endoscopique permettant d'examiner la surface interne de la cavité pleurale.

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PREMIERS SECOURS

Les premiers soins en cas d’hémothorax doivent comprendre les actions suivantes:

• appeler une équipe d’urgence;
• placer la victime en position surélevée avec la tête du lit relevée;
• appliquer du froid sur la zone affectée de la poitrine.

Si possible, une solution à 50 % d'analgine peut être administrée à raison de 2 ml par voie intramusculaire, ainsi que des médicaments cardiovasculaires (cordiamine ou sulfocamphocaïne, 2 ml par voie sous-cutanée).

Les premiers soins à l'arrivée des médecins comprennent l'oxygénothérapie et des analgésiques. Des mesures antichoc peuvent être mises en œuvre:

• appliquer un bandage serré;
• blocage vagosympathique de la novocaïne;
• administration intraveineuse de solution de glucose (40 %), d'acide ascorbique (5 %);
• administration intramusculaire d'hydrocortisone en quantité allant jusqu'à 50 mg;
• administration intraveineuse de chlorure de calcium à 10 %.

En cas de symptômes d'hypovolémie, de la rhéopolyglucine est administrée en urgence à raison de 400 ml par voie intraveineuse en perfusion. Si l'hospitalisation est retardée, une ponction pleurale est pratiquée dans le 7e espace intercostal, le long du bord scapulaire, et le sang répandu est aspiré.

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Traitement de l'hémothorax

Le traitement de la victime peut être effectué par des spécialistes de diverses spécialités - chirurgiens, spécialistes en réadaptation, pneumologues, etc.

L'efficacité du traitement dépend directement de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge d'urgence. Bien entendu, le traitement doit être instauré le plus tôt possible, car, outre l'apparition d'une insuffisance respiratoire, une infection du sang répandu peut survenir, ce qui est considéré comme un facteur extrêmement défavorable.

Un traitement conservateur à base d'antimicrobiens et d'anti-inflammatoires n'est prescrit qu'en cas d'hémothorax léger, en l'absence de dysfonctionnement important des organes et systèmes du patient. Le traitement est réalisé exclusivement sous la surveillance d'un spécialiste, avec un contrôle radiologique constant. La période la plus acceptable, suffisante pour la résorption du sang, est considérée comme comprise entre 14 jours et un mois. Afin d'accélérer la résorption, je recommande aux patients de recevoir des injections d'enzymes protéolytiques (par exemple, 2,5 mg de chymotrypsine par voie intramusculaire par jour pendant 15 jours), ainsi qu'un traitement direct de la cavité pleurale par des liquides d'urokinase et de streptokinase.

Les patients présentant d'autres degrés d'hémothorax doivent être conduits en urgence vers un établissement médical où ils subiront une ponction pleurale. Cette manipulation est réalisée au niveau du sixième ou du septième espace intercostal, en respectant toutes les règles d'asepsie. Le sang répandu est aspiré et remplacé par une solution antimicrobienne.

Si la ponction pleurale n'améliore pas l'état du patient, une thoracoscopie ou une thoracotomie d'urgence est indiquée.

La thoracotomie pour hémothorax est une incision chirurgicale avec pénétration dans la cavité de l'empyème. Cette intervention peut être simple (avec incision dans l'espace intercostal) ou réséquée (avec ablation d'une partie de la côte). La thoracotomie simple est réalisée dans le 7e ou le 8e espace intercostal, au niveau de la ligne axillaire postérieure. Le drainage pour hémothorax est réalisé après résection d'une petite zone costale (environ trois centimètres), en pratiquant une ouverture spéciale dans la plèvre selon le diamètre du drainage installé.

Un tube de drainage suffisamment large est soigneusement inséré dans la cavité, dont la partie inférieure (extrémité libre) est plongée dans un récipient contenant du liquide. Cela permet de créer un système de siphon fermé, assurant l'écoulement du sang ou d'autres liquides. Chez la petite enfance, la thoracotomie peut être réalisée sans drainage.

Pronostic et prévention

Les mesures préventives comprennent la prévention des blessures thoraciques et la consultation obligatoire des victimes présentant des plaies thoraco-abdominales par un chirurgien pulmonaire. Il est nécessaire de contrôler l'hémostase lors des interventions chirurgicales pulmonaires et médiastinales, ainsi que de réaliser les interventions invasives avec compétence et prudence.

Le pronostic de l'hémothorax dépend de la gravité de la lésion du thorax et des organes adjacents, ainsi que du volume sanguin perdu et de la pertinence des mesures d'urgence. De plus, l'efficacité du traitement peut dépendre de la nature de la lésion (hémorragie unilatérale ou bilatérale). Un pronostic plus optimiste est établi en cas d'hémothorax léger ou modéré. La forme coagulée augmente le risque d'empyème pleural. Les conséquences d'un hémothorax, accompagné d'un saignement important prolongé ou ponctuel, sont les plus pessimistes, pouvant aller jusqu'au décès du patient.

Si le traitement est administré rapidement et avec compétence, le pronostic est généralement favorable. Pendant la période de rééducation, il est recommandé aux patients de commencer la natation, la marche athlétique et de pratiquer des exercices respiratoires spécifiques afin de prévenir la formation d'adhérences pleurales, susceptibles d'altérer significativement la fonction du dôme diaphragmatique. Il est important de comprendre que l'hémothorax est une affection très grave et que la convalescence peut être assez longue.