Causes de la pneumonie

Les agents responsables les plus fréquents de la pneumonie sont les bactéries Gram positives et Gram négatives, les agents pathogènes intracellulaires et, plus rarement, les champignons et les virus. Chez les jeunes, la pneumonie est souvent causée par un seul agent pathogène (monoinfection), tandis que chez les patients âgés et les personnes atteintes de maladies concomitantes, elle est souvent causée par des associations bactériennes ou virales (infection mixte), ce qui complique considérablement le choix d'un traitement étiotrope adapté.

Chaque forme de pneumonie (communautaire, nosocomiale, etc.) est caractérisée par son propre spectre d'agents pathogènes les plus probables. C'est sur ce spectre que se fondent la classification moderne des pneumonies et les principes du choix initial du traitement étiotrope empirique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pneumonie communautaire

Actuellement, plusieurs dizaines de micro-organismes capables de provoquer des pneumonies communautaires ont été décrits. Le rôle principal est attribué aux bactéries pathogènes suivantes:

• pneumocoques (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxelle (Moraxella catatrhalis);
• mycoplasmes (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila ou Chlamydia pneumoniae;
• Légionnelle (Legionella spp.).

Les agents pathogènes répertoriés représentent environ 70 à 80 % des cas de pneumonie communautaire, le pneumocoque occupant toujours la première place, provoquant une infection chez 30 à 50 % des patients atteints de pneumonie communautaire.

Les pneumocoques sont des bactéries à Gram positif (diplocoques) entourées d'une capsule polysaccharidique qui empêche l'opsonisation et la phagocytose ultérieure par les macrophages. Dans une partie importante de la population, les pneumocoques sont l'un des composants de la microflore normale des voies respiratoires supérieures. La fréquence du portage asymptomatique de pneumocoques chez les adultes atteint 2,5 % et chez les enfants scolarisés et en maternelle, 56 %. Les pneumocoques peuvent se propager par des gouttelettes en suspension dans l'air provenant de patients atteints de pneumonie et de porteurs de bactéries.

Des épidémies de pneumonie à pneumocoque sont observées en hiver et dans les lieux très fréquentés (jardins d'enfants, internats, prisons, casernes, etc.). Le risque de pneumonie à pneumocoque est le plus élevé chez les personnes âgées présentant des maladies concomitantes des organes internes.

Environ 5 à 10 % des pneumonies communautaires chez l'adulte sont causées par Haemophilus influenzae à Gram négatif, en particulier chez les fumeurs et les patients atteints de bronchite chronique obstructive. Chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans, l'incidence des pneumonies communautaires causées par Haemophilus influenzae atteint 15 à 20 %, voire plus. Haemophilus influenzae se transmet par des gouttelettes en suspension dans l'air. Comme les pneumocoques, Haemophilus influenzae fait souvent partie de la microflore normale du nasopharynx. L'incidence du portage asymptomatique est très variable, atteignant 50 à 70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) est un coccobacille Gram négatif, responsable relativement rare de pneumonie communautaire (dans 1 à 2 % des cas), principalement chez les personnes souffrant de bronchite chronique obstructive concomitante. Moraxella est également un hôte normal de la bouche et du nasopharynx. Ce pathogène se distingue par la prévalence importante de souches résistantes aux antibiotiques bêta-lactamases, en raison de leur production active.

Ces dernières années, l'importance épidémiologique des agents pathogènes dits « atypiques » – mycoplasmes, chlamydia, légionelles, etc. – a considérablement augmenté. Pathogènes intracellulaires, ils sont capables de se répliquer à l'intérieur de la cellule d'un macroorganisme, conservant ainsi une forte résistance aux antibiotiques.

L'infection à mycoplasmes provoque le plus souvent des pneumonies communautaires chez les enfants, les adolescents et les jeunes (de moins de 35 ans) vivant dans des communautés isolées ou partiellement isolées (jardins d'enfants, écoles, unités militaires, etc.). La proportion de pneumonies à mycoplasmes peut atteindre 20 à 30 %, voire plus, de tous les cas de pneumonies communautaires, provoquant souvent l'apparition d'épidémies d'infections à mycoplasmes au sein de ces communautés organisées. Chez les personnes plus âgées, les mycoplasmes sont moins souvent à l'origine de pneumonies communautaires (1 à 9 %).

Deux caractéristiques biologiques des mycoplasmes sont d’une importance pratique, expliquant la résistance de cette infection à certains médicaments antibactériens et la persistance à long terme des mycoplasmes dans le corps humain:

1. Les mycoplasmes sont dépourvus de membrane cellulaire externe rigide, qui est principalement ciblée par les pénicillines et autres antibiotiques bêta-lactamines.
2. Les mycoplasmes sont capables de se lier fermement à la membrane d'une cellule infectée et ainsi « d'éviter » la phagocytose et la destruction par les cellules des défenses naturelles du macroorganisme (macrophages).
3. À l’intérieur de la cellule d’un macroorganisme, les mycoplasmes sont capables de se répliquer (se reproduire).

La chlamydia fait également partie des pathogènes intracellulaires « atypiques ».

Chez l'adulte, la chlamydia est responsable d'environ 10 à 12 % des pneumonies communautaires, souvent modérées ou sévères. Les jeunes sont plus sensibles à la pneumonie à chlamydia. La chlamydia se transmet à l'homme par des gouttelettes en suspension dans l'air, et une colonisation asymptomatique des voies respiratoires supérieures par ces micro-organismes est peu probable. En pénétrant dans l'organisme et dans les cellules, la chlamydia y forme des inclusions cytoplasmiques, appelées corps élémentaires et réticulaires. Le cycle de reproduction intracellulaire de ces derniers se poursuit pendant 40 à 72 heures, après quoi la cellule hôte se rompt.

Les corps chlamydiens qui pénètrent dans l'espace intercellulaire sont capables d'infecter de nouvelles cellules, provoquant des lésions progressives des cellules du macroorganisme et une réaction inflammatoire correspondante des tissus et des organes. Une persistance prolongée de la chlamydia à l'intérieur des cellules est également possible, sans pour l'instant de manifestations cliniques de la maladie.

L'ornithose (psittacose), une forme particulière de pneumonie à Chlamydia, est causée par Chlamydia psittaci et se transmet à l'homme par contact avec des oiseaux infectés. L'incidence de la pneumonie à Chlamydia ne dépasse pas 1 à 3 %.

Les légionelles, responsables de pneumonies communautaires dans 2 à 8 % des cas, sont des bacilles aérobies à Gram négatif et sont classées comme des agents pathogènes intracellulaires « atypiques ». Lorsqu'elles pénètrent dans l'organisme humain, elles pénètrent dans les cellules et se multiplient rapidement, principalement dans les macrophages alvéolaires, les polynucléaires neutrophiles et les monocytes sanguins. Tout comme les mycoplasmes, les légionelles persistantes à l'intérieur des cellules du macroorganisme sont résistantes à l'action des bêta-lactamines et ne sont pas sujettes à la phagocytose.

Dans la nature, les légionelles sont courantes dans les plans d'eau douce, mais elles peuvent coloniser les systèmes d'eau artificiels: climatiseurs, conduites d'eau, compresseurs et douches, ainsi que divers systèmes d'aérosols industriels et domestiques, y compris les installations médicales fixes d'aérosols utilisées, par exemple, pour traiter les patients atteints du syndrome broncho-obstructif. L'infection se propage généralement par des gouttelettes en suspension dans l'air, mais une infection directe par une personne malade est quasiment impossible, car un aérosol fin est nécessaire à la transmission.

La pneumonie à Legionella touche le plus souvent les personnes d'âge moyen et les personnes âgées, en particulier celles qui présentent des maladies concomitantes et des facteurs de risque. Elle provoque généralement une pneumonie sévère difficilement traitable par les bêta-lactamines. La pneumonie à Legionella est la deuxième cause de décès (après la pneumonie à pneumocoque). Elle est assez rare chez les enfants et les jeunes qui ne présentent pas de maladies concomitantes.

L'agent pathogène le plus fréquent des pneumonies communautaires est le pneumocoque. Les pneumocoques, Haemophilus influenzae et Moraxella font partie de la microflore normale des voies respiratoires supérieures, ce qui explique une fréquence assez élevée de portage asymptomatique de bactéries.

Les agents pathogènes « atypiques » (mycoplasmes, chlamydia et légionelles), qui sont des agents pathogènes intracellulaires, ne font pas partie de la microflore buccale et nasopharyngée normale. Cependant, en infectant un macroorganisme, ils sont capables de persister à long terme à l'intérieur de la cellule, conservant ainsi une forte résistance aux traitements antibactériens. Les mycoplasmes et les chlamydias provoquent le plus souvent des pneumonies chez les jeunes, et les légionelles chez les patients d'âge moyen et les personnes âgées. Les épidémies de pneumonie communautaire sont le plus souvent observées chez des personnes appartenant à des groupes isolés ou partiellement isolés.

Les agents pathogènes mentionnés sont les causes les plus fréquentes de pneumonie communautaire. Plus rarement (dans 5 à 15 % des cas), certaines bactéries Gram négatives de la famille des Enterobacillus, Staphylococcus aureus, des bactéries anaérobies, Pseudomonas aeruginosa et d'autres agissent comme facteurs étiologiques. Leur rôle dans l'étiologie de la pneumonie communautaire augmente avec l'âge et chez les personnes atteintes de maladies chroniques concomitantes des organes internes.

Staphylococcus aureus est un agent pathogène relativement rare responsable de pneumonies communautaires (environ 3 à 5 %), mais les pneumonies qu'il provoque sont graves et ont tendance à détruire le tissu pulmonaire. Staphylococcus aureus est un cocci Gram positif qui forme des amas en forme de grappes de raisin. L'infection à staphylocoque est plus fréquente en hiver et, dans 40 à 50 % des cas, elle est associée à une infection virale (IRA, grippe). Les patients âgés, les toxicomanes, les patients atteints de mucoviscidose et les patients atteints de maladies chroniques concomitantes sont plus sensibles à la pneumonie à staphylocoque.

Les entérobactéries à Gram négatif de la famille des Enterobakteriaceae (Klebsiella et E. coli) sont très virulentes et peuvent provoquer des maladies graves avec un taux de mortalité de 20 à 30 %. On sait que les entérobactéries à Gram négatif sont également présentes dans la microflore normale des voies respiratoires supérieures, et cette présence augmente avec l'âge. La pneumonie communautaire causée par les entérobactéries se développe généralement chez les patients âgés et affaiblis, en maison de retraite, souffrant de maladies pulmonaires et cardiaques concomitantes graves (BPCO, insuffisance cardiaque chronique, etc.).

Klebsiella pneumoniae provoque souvent une pneumonie chez les hommes souffrant d’alcoolisme chronique.

Escherichia coli infecte le plus souvent les tissus pulmonaires, s'y propageant par voie hématogène à partir d'un foyer extrapulmonaire situé dans le tractus gastro-intestinal, le système urinaire, etc. Les facteurs prédisposants comprennent également le diabète sucré, l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque chronique, etc.

Les bactéries anaérobies (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.) font également partie de la microflore normale des voies respiratoires supérieures. La pneumonie causée par ces agents pathogènes se développe suite à l'aspiration massive du contenu des voies respiratoires supérieures chez les patients atteints de maladies neurologiques accompagnées de troubles de la conscience et de la déglutition, ainsi que chez les personnes souffrant d'alcoolisme, de toxicomanie, d'abus de somnifères et de tranquillisants. La présence de caries ou de maladies parodontales chez ces patients augmente significativement le risque d'aspiration de grandes quantités de bactéries anaérobies et de développement d'une pneumonie par aspiration.

Pseudomonas aeruginosa provoque rarement une pneumonie communautaire. L'infection peut se propager par aspiration et transmission hématogène. En règle générale, la pneumonie nosocomiale causée par Pseudomonas aeruginosa se développe chez les patients atteints de bronchectasie, de mucoviscidose et chez les personnes sous corticothérapie. La pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa se caractérise par une évolution sévère et une mortalité élevée.

Ainsi, la situation clinique et épidémiologique spécifique dans laquelle s'est développée la pneumonie communautaire - l'âge des patients, la présence de maladies concomitantes et certains facteurs de risque (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) déterminent en grande partie lequel des agents pathogènes est la cause communautaire de la pneumonie dans un cas spécifique donné.

Les agents responsables les plus probables de la pneumonie communautaire en fonction de la situation clinique et épidémiologique et de la présence de facteurs de risque

Situation clinique et épidémiologique et facteurs de risque	Agents pathogènes les plus probables
Enfants âgés de 6 mois à 6 ans	Pneumocoque. Staphylocoque. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratoires. Mycoplasmes.
Enfants de 7 à 15 ans	Pneumocoque. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virus respiratoires. Mycoplasmes. Chlamydia.
Âge de 16 à 25 ans	Mycoplasmes, Chlamydia, Pneumocoques
Âge supérieur à 60 ans	Pneumocoque. Haemophilus influenzae. Entérobactéries à Gram négatif.
Période hivernale de l'année, être dans un groupe isolé	Pneumocoque
Épidémie de pneumonie pendant une épidémie de grippe	Pneumocoque. Staphylocoque doré. Haemophilus influenzae. Associations viro-bactériennes.
Épidémie de pneumonie dans une unité militaire	Pneumocoque. Chlamydia. Adénovirus. Mycoplasmes. Associations viro-bactériennes.
Épidémie de pneumonie dans les refuges et les prisons	Pneumocoque. Mycobacterium tuberculosis
Épidémie de pneumonie dans les maisons de retraite	Chlamydia. Pneumocoque. Virus de la grippe A. Associations viro-bactériennes.
Patients en maison de retraite (cas sporadiques de pneumonie)	Pneumocoque. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaérobies. Chlamydia.
Séjour récent dans des hôtels utilisant la climatisation et des systèmes d'alimentation en eau fermés	légionellose
Tabagisme, présence de BPCO	Pneumocoque. Haemophilus influenzae. Mycoplasme. Légionelle.
Présence d'obstruction des voies respiratoires	Anaérobies. Pneumocoque. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus.
Bronchectasie et mucoviscidose	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcoolisme	Pneumocoque. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaérobies
Consommation de drogues par voie intraveineuse	Staphylococcus aureus. Anaérobies. Mycobacterium tuberculosis. Pneumocoque
Traitement antibactérien au cours des 3 derniers mois	Souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline. Pseudomonas aeruginosa
Contact récent avec des oiseaux	Chlamydia psittaci
Contact récent avec des chats, des bovins, des moutons, des chèvres	Chlamydia burnetii
Diabète sucré, acidocétose diabétique	Pneumocoque. Staphylococcus aureus
Maladies parodontales, caries	bactéries anaérobies
Risque accru d’aspiration (accidents vasculaires cérébraux, maladies neurologiques, troubles de la conscience, etc.)	Bactéries anaérobies

Remarque: * - virus respiratoires: PC, influenza, parainfluenza, adénovirus, entérovirus.

Les données présentées dans le tableau, malgré toute leur incertitude, peuvent être utiles pour sélectionner la thérapie étiotrope empirique initiale, ainsi que le choix optimal des tests diagnostiques nécessaires pour vérifier les agents responsables de la pneumonie.

Il convient d’ajouter qu’il existe également une certaine interdépendance entre le facteur étiologique de la pneumonie communautaire et la gravité de la maladie.

Chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère, les agents pathogènes les plus courants sont:

• pneumocoques,
• Staphylococcus aureus,
• légionellose,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneumonie nosocomiale

La pneumonie nosocomiale est dans la plupart des cas causée par la microflore autogène hautement virulente des patients, y compris ceux exposés aux antibiotiques, ou par des souches pathogènes de micro-organismes circulant dans l'hôpital:

• pneumocoque (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylocoque doré;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• protée (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Légionnelle (Legionella pneumophila);
• bactéries anaérobies (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Fréquence de détection des agents pathogènes individuels de la pneumonie nosocomiale.

Excitateur	Taux de détection, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Staphylococcus aureus	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Jusqu'à 23
Protée vulgaire	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Flore anaérobie	5-10

Le tableau montre que parmi les agents pathogènes des pneumonies nosocomiales, la proportion de microflore Gram négative et de bactéries anaérobies est très élevée, ce qui entraîne généralement le développement de pneumonies nosocomiales sévères, caractérisées par une mortalité élevée. Par exemple, la mortalité hospitalière des pneumonies à Klebsiella, Escherichia coli ou Staphylococcus aureus atteint 32 à 36 %, et celle des infections à Pseudomonas aeruginosa est de 51 à 70 %.

Comme pour la pneumonie communautaire, le type spécifique d'agent pathogène responsable de la pneumonie nosocomiale dépend largement du contexte clinique dans lequel la maladie se développe. Par exemple, les causes les plus fréquentes de pneumonie par aspiration survenant en milieu hospitalier chez des patients présentant des troubles de la conscience ou des maladies gastro-intestinales ou neuromusculaires dues à la pénétration de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures sont:

• micro-organismes anaérobies (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (souches souvent résistantes aux antibiotiques);
• eutérobactéries à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Protée vulgaire.

Il convient de rappeler que le spectre des agents pathogènes responsables de la pneumonie nosocomiale par aspiration diffère quelque peu de celui des agents pathogènes responsables des pneumonies nosocomiales développées suite à une aspiration. Ces dernières sont plus souvent causées, outre les agents pathogènes anaérobies, par Staphylococcus aureus et Pneumococcus.

Actuellement, on distingue également une forme particulière de pneumonie nosocomiale, qui se développe chez les patients sous ventilation artificielle (VA), appelée pneumonie sous ventilation assistée (PAV). Dans ce cas, on distingue la PAV précoce, qui se développe moins de 7 jours après le début de la VLA, et la PAV tardive, qui survient lorsque la VLA dure plus de 7 jours. La principale différence entre ces deux formes de pneumonie sous ventilation assistée réside dans leur hétérogénéité étiologique (RG Wunderik).

Les causes les plus fréquentes de pneumonie par aspiration sous ventilation mécanique précoce sont les pneumocoques, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et les bactéries anaérobies. Dans la pneumonie par aspiration sous ventilation mécanique tardive, les souches pharmacorésistantes d'entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) sont plus importantes.

Le spectre des agents pathogènes de la pneumonie nosocomiale dépend largement du profil de l'hôpital où le patient est hospitalisé, ainsi que de la nature de la pathologie pour laquelle le traitement hospitalier est effectué. Ainsi, les agents pathogènes de la pneumonie nosocomiale chez les patients présentant un profil urologique sont le plus souvent Escherichia coli, Proteus et les entérocoques, et chez les patients présentant un profil hématologique, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus. Chez les patients opérés, la pneumonie nosocomiale est le plus souvent causée par Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus et Pseudomonas aeruginosa. Chez les patients atteints de maladies chroniques du système bronchopulmonaire, la pneumonie nosocomiale est le plus souvent causée par les entérocoques, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella.

Les pneumonies « atypiques » qui se développent en milieu hospitalier sont le plus souvent causées par une infection à Legionella. Le risque de développer la maladie augmente chez les patients sous corticothérapie ou cytostatiques depuis longtemps, ainsi que chez ceux qui utilisent des sources d'eau autonomes à l'hôpital. Il convient de rappeler que les mycoplasmes et les chlamydias sont très rarement à l'origine de pneumonies nosocomiales.

Chez les patients recevant des antibiotiques ou des glucocorticoïdes à long terme, la pneumonie nosocomiale peut être causée par des champignons, tels qu'Aspergillus spp.

L'étiologie virale de la pneumonie nosocomiale est associée à une infection par les virus grippaux A et B, ainsi que par le virus respiratoire syncytial (VRS), bien que la probabilité d'une lésion « purement » virale du parenchyme pulmonaire soit discutable. Comme dans le cas de la pneumonie communautaire, les infections virales chez les patients hospitalisés semblent contribuer à la suppression des mécanismes de défense immunitaire et au développement d'une infection bactérienne caractéristique de la pneumonie nosocomiale.

Il convient de souligner que les recommandations concernant l'agent causal approximatif de la pneumonie nosocomiale sont de nature générale et probabiliste. Le spectre de ces agents pathogènes et leur sensibilité à l'antibiothérapie peuvent varier considérablement d'un établissement à l'autre, voire d'un service à l'autre d'un même hôpital, ce qui doit être pris en compte lors de la prescription d'un traitement étiotrope empirique.

Les agents pathogènes les plus probables des pneumonies nosocomiales dépendent de la situation clinique dans laquelle la pneumonie s'est développée.

Situations cliniques	Agents pathogènes les plus probables
Pneumonie réparatrice chez les patients présentant des troubles de la conscience, des maladies gastro-intestinales, des maladies neuromusculaires, etc.	Anaérobies: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Entérobacilles Gram négatifs: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
VAP précoce	Pneumocoque. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bactéries anaérobies.
VAP tardif	Entérobactéries. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus.
Séjour dans un hôpital urologique	Escherichia coli. Proteus. Entérocoques.
Patients hématologiques	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Période postopératoire	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Maladies bronchopulmonaires chroniques associées	Entérocoques. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
Pneumonie « atypique » chez les patients ayant reçu des glucocorticoïdes, des cytostatiques, etc. pendant une longue période.	Légionellose
Utilisation de sources d'approvisionnement en eau autonomes et de climatiseurs à l'hôpital	Légionellose
Patients ayant reçu des antibiotiques ou des glucocorticoïdes pendant une longue période	Champignons (Aspergillus spp.)

Pneumonie développée dans le contexte d'états d'immunodéficience

Les troubles du statut immunitaire sont extrêmement fréquents en pratique clinique. Outre le SIDA, les causes les plus fréquentes d'états d'immunodéficience sont:

1. Tumeurs malignes.
2. Transplantation d'organe ou de moelle osseuse.
3. Déficit immunitaire congénital ou acquis humoral ou à médiation cellulaire (myélomes multiples, hypogammaglobulipémie acquise, thymome avec hypogammaglobulipémie, déficit sélectif: en IgA ou IgG, leucémie lymphoïde chronique, lymphogranulomatose, déficit immunitaire humain acquis (VIH).
4. Maladies chroniques ou affections cliniques:
   • maladies diffuses du tissu conjonctif;
   • BPCO;
   • diabète sucré;
   • insuffisance rénale;
   • insuffisance hépatique;
   • amylose;
   • corticothérapie;
   • bérylliose;
   • vieillesse.

Dans divers états d'immunodéficience, y compris ceux associés à la prise de médicaments, tous les maillons du système de défense humain qui préviennent l'apparition de maladies pulmonaires sont perturbés. Cela implique une modification de la composition normale de la microflore buccale, une perturbation du transport mucociliaire des sécrétions trachéobronchiques, une atteinte des mécanismes de défense locaux non spécifiques (diminution des taux de complément et d'IgA sécrétoires, macrophages alvéolaires), ainsi que des mécanismes de défense spécifiques (humoral et à médiation cellulaire). Cela crée les conditions d'une colonisation des voies respiratoires inférieures par des micro-organismes pathogènes et opportunistes et d'une inflammation du parenchyme pulmonaire.

Les agents pathogènes les plus courants qui causent la pneumonie chez les personnes atteintes d’immunodéficience sont:

• Hémophilus influenzae;
• Espèces de Legionella;
• Staphylocoque doré;
• Pneumocystis carini;
• protozoaires;
• champignons;
• virus (virus de l’herpès, cytomégalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

La pneumonie à Pneumocystis carini est particulièrement mortelle. Chez les patients relativement jeunes et d'âge moyen, jusqu'à 20 à 30 % des pneumonies qui se développent dans un contexte d'immunodéficience sont dues à des agents pathogènes intracellulaires « atypiques »:

• Mycoplasme;
• Espèces de Legionella;
• Espèces de Chlamydia.

Cependant, chez les patients âgés, les mycoplasmes ne provoquent presque jamais le développement d'une pneumonie (EL Aronseu), et les agents pathogènes les plus pertinents restent les pneumocoques, Haemophilus influenzae et les virus.

Il convient de rappeler que l’utilisation à long terme de médicaments chimiothérapeutiques ou de doses élevées de corticostéroïdes augmente le risque de développer une pneumonie causée par Pneumocystis carina ou Nocardia astéroïdes.